Ante la detección de un incremento considerable del consumo de fármacos para terapia tiroidea, la autora inicia un estudio en su municipio y propone la creación de un taller de atención farmacéutica en el COF de Madrid. Participan 11 farmacéuticos comunitarios* y 7 oficinas de farmacia, que realizan el estudio y seguimiento durante 9 meses sobre una muestra de 97 pacientes. Se investigan las causas del aumento real de pacientes tiroideos, se llevan a cabo el registro y censo de pacientes tiroideos que acuden a las farmacias participantes y se abre el camino de la atención farmacéutica en terapia tiroidea.
*Los farmacéuticos integrados en el estudio son: Rosario Astui, Ana Benítez, José Antonio Godos, Belén Muñoz, Francisco Pérez, M. Ángeles Vilumbrales, Pilar Villasante, Inmaculada Rivera, Celia Martínez y Katy Alhambra.
La implantación de la atención farmacéutica (AF) en las farmacias comunitarias está permitiendo desarrollar su indudable potencial científico, hasta ahora desaprovechado, dada su situación privilegiada de contacto directo y frecuente con los pacientes y con los medicamentos como objeto de estudio.
Las alteraciones funcionales de la glándula tiroides originan un alto porcentaje de incidencias relacionadas con la salud y con la medicación de los pacientes, por lo que el estudio y seguimiento de esta patología entra directamente en las competencias de un farmacéutico comprometido con la comunidad, a la que ofrece sus servicios de AF. Aplicando las pautas de la metodología Dáder con algunas variantes no significativas, en el estudio se abren caminos o esquemas de trabajo hacia una sistemática más precisa en el seguimiento de pacientes con afecciones tiroideas, habida cuenta de que no existen antecedentes, ni comunicaciones de experiencias similares, ni criterios establecidos en esta materia de AF.
Se inicia el estudio efectuando una revisión de la bioquímica de la glándula tiroides, causas, sintomatología, métodos de diagnóstico clínico y de laboratorio, detección temprana, y se profundiza en la farmacoterapia de las afecciones tiroideas.
Todos los pacientes que acuden a las farmacias participantes a retirar su medicación a partir de fármacos de prescripción médica para terapia tiroidea son persuadidos, sistemáticamente, a recibir el servicio de AF que se les ofrece, por tanto, el estudio es global y representativo para cada farmacia. La muestra de pacientes, población diana de nuestro estudio, corresponde al 100% de los enfermos, tomando en consideración que sólo el 65% de ellos se mantuvo fiel a las citas secuenciales de control y seguimiento. El otro 35% eran pacientes ocasionales o transeúntes, y por ello, sólo registramos sus datos en la primera y única entrevista.
Material y método
Cartel, en la puerta de la farmacia, anunciando el estudio que se va a realizar. Es fundamental hacer público que en la oficina de farmacia se está llevando a cabo una labor de investigación científica para que se afiance, más aún, el rol social de la farmacia para estimular el interés en el tema y divulgar las actividades que se emprenden y para que sirva de invitación a posibles pacientes a registrar.
Consentimiento oral de los pacientes y protección de datos, tal y como establece la Ley.
Todos los pacientes que acuden a las farmacias participantes a retirar su medicación a partir de fármacos de prescripción médica para terapia tiroidea son persuadidos, sistemáticamente, a recibir el servicio de AF que se les ofrece
Ficha de registro del paciente con historial farmacoterapéutico y otros datos (protegidos) de interés farmacéutico. Interesa al estudio analizar las circunstancias concretas que rodearon el diagnóstico de su enfermedad, las incidencias, síntomas, hábitos y medicación, y por ello, se anotan estos datos en las fichas.
Información farmacéutica a los pacientes y consejos para la prevención de problemas de salud. Se confecciona un folleto de divulgación para la informar a los enfermos del tiroides sobre la disfunción que sufren, sobre las particularidades de su medicación, detección temprana de signos de alarma y complicaciones.
Estudio y revisión de conocimientos relacionados con el tiroides y confección de resúmenes útiles para consulta rápida. Se toman en cuenta todos los aspectos y cuestiones relativas a la dispensación activa y se plasman en una ficha de AF en hipotiroidismo y otra de AF en hipertiroidismo. En estas fichas se puntualizan los signos clínicos, síntomas, uso racional de los fármacos prescritos en cuanto a cumplimiento y posología, farmacovigilancia de los tratamientos médicos en cuanto a efectos secundarios, contraindicaciones, interacciones con otros fármacos, todo ello para facilitar la labor del farmacéutico en su actividad profesional y tener presente todo lo fundamental en relación con la farmacología del tiroides.
Ficha de seguimiento y farmacovigilancia para enfermos tiroideos o registro de visitas y actuaciones profesionales en pacientes tiroideos. Cada vez que los pacientes acuden a las farmacias se toma nota en las fichas de seguimiento de las informaciones que ofrecen sobre su salud, cambios de posología, visitas médicas, pruebas analíticas o funcionales, aparición de efectos secundarios por incidencias farmacológicas, alarmas o sospechas de reacciones adversas, y por supuesto, se deja constancia de la actuación del farmacéutico. Cumplimentar estas fichas nos permite apreciar el panorama real de la evolución del tratamiento y de la salud de cada paciente en el tiempo transcurrido.
Detección y evaluación de problemas relacionados con los medicamentos (PRM). Cuando se detecta o se sospecha de una implicación farmacológica en un problema de salud del paciente, se procede al estudio, búsqueda y resolución de PRM, mediante la secuencia de planteamientos de la metodología Dáder.
Acceso y consulta a las fuentes de información. Ante un PRM manifestado se consulta la bibliografía disponible para su confirmación y si es necesario, se realiza una búsqueda en fuentes primarias o secundarias de información o en el CIM del colegio farmacéutico.
Valoración e intervenciones. Una vez analizado el caso y valorado su grado de importancia para la salud del paciente se procede, si es oportuno, a emitir el correspondiente informe para el médico prescriptor. La emisión de informes por el farmacéutico es a veces polémica, pero cuando el farmacéutico no invade competencias ajenas y se limita a exponer técnicamente la situación del paciente, es decir desde el punto de vista farmacéutico al médico, no aparece la más mínima fricción, si bien al contrario, la relación entre ambos sanitarios se estrecha y se reconoce la labor social del farmacéutico.
Análisis de los resultados obtenidos
En una tabla adjunta se ofrecen los resultados obtenidos en el estudio y seguimiento de enfermos tiroideos realizado por el grupo de farmacéuticos del Taller de Atención Farmacéutica del COF de Madrid. A continuación realizamos un comentario pormenorizado de estos datos:
Sexo de los pacientes tiroideos.
La proporción entre mujeres y varones es claramente femenina: 87/10.
El grado de fidelización de los pacientes es del 65% (hay que considerar que en algunos casos eran transeúntes o pacientes temporales en las farmacias participantes).
Entre las enfermedades metabólicas asociadas consideramos HTA, hiperlipidemias e hiperglucemia. Son pacientes con tratamientos concomitantes a la terapia tiroidea.
Como afecciones asociadas se encuentran las siguientes: anemia, obesidad, alergia, depresión, menopausia y artrosis.
En tratamiento combinado incluimos los pacientes cuya medicación consistía en tiroxina y tioamidas.
Son pacientes cuyo hipertiroidismo inicial se ha invertido (inducido) a hipotiroidismo.
Los signos de alarma más frecuentes en nuestros pacientes tiroideos han sido llagas, nerviosismo, insomnio y sequedad ocular.
El 28% de los pacientes en seguimiento están en fase de ajuste posológico por reciente diagnóstico de la enfermedad o por cambios en su tratamiento.
En el 100% de los casos se ha realizado prevención de PRM a través de la sistemática y metodología de AF.
Se ha llevado a cabo la evaluación y búsqueda de PRM en todos los casos en que aparecían evidencias o sospechas, es decir, en 26 pacientes.
En 9 casos se ha considerado necesario consultar el caso al médico, y así se le indicó al paciente.
Encontramos 19 PRM manifestados, de los cuales el 3% es PRM1 (necesidad), el 2% del tipo PRM2 (innecesarios), el 1% son PRM4 (infradosis) y el 13% restante son PRM de seguridad, detectados y manifestados, como erupción cutánea, llagas en la boca, ganglios inflamados, diarrea, insomnio, sequedad ocular, y otros medicamentos implicados). En el 17% de los casos no fue necesaria la intervención farmacéutica porque el paciente acudió al médico y resolvió la situación ajustando la posología o sustituyendo el fármaco.
Los signos faríngeos con abultamiento o inflamación en la garganta representan el 24% de los casos, seguidos de la imposibilidad para adelgazar en un 19%, por nerviosismo el 15%, por cansancio y debilidad el 16% y el 11% por adelgazamiento injustificable
Se efectuaron dos intervenciones farmacéuticas a través del correspondiente informe al médico.
Estudiamos los motivos por los que cada paciente acudió a la consulta del médico y supuso el descubrimiento de la enfermedad tiroidea. Los signos faríngeos con abultamiento o inflamación en la garganta representan el 24% de los casos, seguidos de la imposibilidad para adelgazar en un 19%, por nerviosismo el 15%, por cansancio y debilidad el 16% y el 11% por adelgazamiento injustificable.
Analizamos las circunstancias por las que se llegó a un diagnóstico temprano de la alteración tiroidea y descubrimos que en el 12% de los casos el hallazgo fue casual o puesto de manifiesto en un análisis rutinario y un 2% en el nacimiento.
Gráfico comparativo del número de pacientes por edades.
Farmacoterapia tiroidea.
Problemas relacionados con los medicamentos en los enfermos estudiados.
Conclusiones
No encontramos causa relacionada con el incremento en la dispensación de fármacos para terapia tiroidea. Creemos que se debe a un aumento de la eficacia en la detección precoz de la enfermedad, que en otro tiempo pasaba desapercibida, dada la inespecificidad de la sintomatología.
Hemos abierto el camino de la AF en patologías tiroideas mediante fichas específicas de farmacovigilancia y seguimiento farmacoterapéutico y hemos aplicado la metodología de prevención, detección y resolución de problemas de salud.
En el estudio de las especialidades farmacéuticas comercializadas detectamos: que los prospectos no son coincidentes aunque se trate del mismo principio activo; que las pautas posológicas son confusas y que las interacciones que se citan no son completas ni se informa de todas las advertencias, precauciones o contraindicaciones que se recogen en otras fuentes fidedignas, y que algunas contienen lactosa como excipiente y esto representa una posible confusión de la intolerancia con la sintomatología y episodios de diarrea que puede presentar un enfermo tiroideo en sus complicaciones o agravamiento de síntomas.
Que las enfermedades tiroideas son eminentemente femeninas.
Que el tratamiento es farmacológico en la mayoría de los casos.
Que se instaura paulatinamente y con los adecuados ajustes en la dosificación. Que los pacientes siguen los controles médicos periódicos y que por lo general están bien controlados.
Que el levothroid es la especialidad más prescrita, con diferencia sobre las demás.
Que en el 27% de los casos encontramos motivos de sospecha de PRM; que en el 19% los encontramos, y que los PRM6 son los más frecuentes.
Que los signos faríngeos (inflamación, abultamiento, dolor al tragar) son los que con mayor frecuencia aparecen en nuestros pacientes (24%) seguidos de la imposibilidad para adelgazar o perder peso.
Que los signos faríngeos (inflamación, abultamiento, dolor al tragar) son los que con mayor frecuencia aparecen en nuestros pacientes (24%) seguidos de la imposibilidad para adelgazar o perder peso
Protocolo de dispensaciÓn activa en pacientes tiroideos
Verificar la información que el paciente posee sobre su enfermedad y tratamiento
Ratificar un buen grado de adhesión y cumplimiento de las pautas establecidas por el médico en cuanto a dosis y tiempo del tratamiento. Uso racional del medicamento
Identificar los signos o síntomas de agravamiento o descompensación del funcionalismo tiroideo
Controlar la automedicación y sustituirla por consejo farmacéutico evitando fármacos estimulantes (alfa-adrenérgicos) o depresores del SNC (alcohol), jarabes para la tos con yoduros, y sustancias bociógenas
Comprobar que no concurren incompatibilidades o interacciones farmacológicas con otros medicamentos
Vigilar la posible aparición de efectos secundarios al fármaco
Cuando se estime necesario derivar al servicio de AF o al médico
Para saber mÁs...
Interacciones farmacológicas de tiroxina
Anticoagulantes orales, antidepresivos, antidiabéticos orales, digitálicos, levostatina, fenitoína, amiodarona, antiácidos, calcio, hierro, contraceptivos orales, catecolaminas y simpaticomiméticos
Sustancias bociógenas
Nitratos, coles, almejas, langosta, sardinas, litio, sulfamidas, tolbutamida, percloratos, tiocianatos
Efectos secundarios de las tioamidas
Artralgias, cefaleas, erupción cutánea, alteraciones gastrointestinales, miopatías, mialgias, ictericia, agranulocitosis y trombocitopenia, edema, fiebre, úlceras bucales, prurito, inflamación de encías
Bibliografía general
Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. El ejercicio de la atención farmacéutica. Madrid. McGraw-Hill Interamericana, 2000.
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