Causas y detección de problemas
El desarrollo del protocolo de dispensación activa en la oficina de farmacia tiene un apartado especial ante la dosificación de un medicamento. El paciente al que le han prescrito un tratamiento determinado necesita conocer todos los aspectos relacionados con la dosis que debe tomar. Estos factores son de especial importancia, sobre todo si se tiene en cuenta que de ellos depende la eficacia del medicamento y la seguridad del paciente.
Durante el servicio de dispensación activa, el farmacéutico verifica la información que tiene el paciente sobre el medicamento que va a tomar para, en caso de que sea errónea, corregirla. El primer paso consiste en averiguar si el paciente conoce o no para qué le han indicado un medicamento. Acto seguido, el farmacéutico centra su atención en la información que contiene la prescripción médica donde constan el nombre del principio activo, la forma farmacéutica, la dosis, la pauta terapéutica y la duración del tratamiento establecido. En el caso de que se trate de un medicamento de indicación farmacéutica debe, además, individualizar la dosificación.
La dosis es la cantidad de medicamento que contiene la medida exacta de principio activo para que éste sea eficaz, efectivo y seguro para el paciente y le resuelva el problema de salud para el que ha estado indicado.
El farmacéutico, durante la breve entrevista clínica a través de las preguntas protocolarias de dispensación activa, debe comprobar que la dosis indicada es correcta y adecuada para la persona que debe tomar aquel medicamento (tabla 1).
Dosis habituales. Márgenes terapéuticos
El médico realiza la prescripción de un régimen posológico en relación al paciente y las dosis habituales. Estas dosis de referencia son las que se contemplan, de manera teórica para cada principio activo, según las consideraciones que se observan en los ensayos fármacocinéticos y farmacodinámicos de cada molécula experimentada. En éstos se establece la correlación entre la eficacia y la toxicidad de las diferentes concentraciones en plasma y se determinan las dosis, teniendo en cuenta factores como la absorción, distribución y eliminación de los fármacos.
Los parámetros que se deben considerar son los siguientes:
* Biodisponibilidad.
* Excreción por la orina.
* Unión a proteínas plasmáticas.
* Depuración.
* Volumen de distribución.
* Vida media.
* Concentraciones eficaces.
* Concentraciones tóxicas.
Con estos datos farmacocinéticos se establecen las dosis teóricas recomendadas para cada principio activo (tabla 2), aunque es importante tener en cuenta las variaciones entre individuos en relación a la biotransformación de cada medicamento. Los márgenes terapéuticos establecen los límites de efectividad en la dosis mínima y los de seguridad con la dosis máxima permitida. Si ésta se excede se llega a valores de toxicidad que pueden perjudicar seriamente al paciente.
Individualización de las dosis
El tratamiento óptimo y el régimen de dosificación se establecen según los límites de prescripción habituales del fármaco, los márgenes terapéuticos, las características del individuo y la gravedad de la enfermedad que hay que tratar.
Las características del paciente que debe considerar el farmacéutico son la edad y el peso, así como alguna posible complicación en su estado de salud que implique previsiblemente una respuesta diferente ante las dosis habituales del fármaco prescrito. En caso de que las dosis prescritas sean diferentes de las recomendadas es preferible confirmar con el prescriptor la dosis establecida, para que el facultativo pueda, en su caso, ratificarla.
No debe olvidarse que la mayoría de ensayos clínicos descritos se realiza con la participación exclusiva de personas adultas, así que los resultados de un fármaco pueden presentar diferencias no descritas en niños y ancianos especialmente. En estos grupos de personas es imprescindible comprobar si la dosis es adecuada según edad, peso y tamaño coporal y, especialmente en ancianos, contemplar la posibilidad de que el metabolismo hepático o el funcionamiento renal puedan estar disminuidos.
En la tabla 3 se ofrecen ejemplos de diferentes presentaciones de un mismo principio activo. La conversión de unidades en líquidos se muestra en la tabla 4.
Las situaciones que causa una dosificación inadecuada pueden ser de muy diferente naturaleza y deben considerarse en el momento de la dispensación activa
Detección de problemas en la dosificación
Hay gran variedad de problemas relacionados con una incorrecta dosificación que pueden afectar a la relación que se da entre la dosis prescrita, la dosis administrada, la concentración en el sitio de acción y la intensidad del efecto.
Algunos casos pueden conllevar problemas de seguridad, como todos los que comportan sobredosificación, puesto que se puede llegar a concentraciones plasmáticas de fármaco cercanas a la dosis máxima aconsejada, o incluso que la superen, llegando a concentraciones tóxicas.
En otras ocasiones, pueden ser problemas de efectividad los que se derivan de una infradosificación y conllevan fracaso terapéutico, puesto que la dosis es menor a la eficaz y no se llega a las concentraciones en sangre de fármaco suficientes para ser efectivas.
Causas de problemas de dosificación
Las situaciones que causa una dosificación inadecuada pueden ser de muy diferente naturaleza y deben considerarse en el momento de la dispensación activa para resolver la falta de información sobre la dosificación. En caso de que aparezca un problema relacionado con el medicamento, como la falta de resultados terapéuticos o sospecha de intoxicación farmacológica y aparición de efectos secundarios indeseados, hay que intentar corregir las causas.
Problemas con la dosis prescrita
* Incumplimiento voluntario o involuntario del paciente.
* Errores habituales de dosificación debidos a la lectura incorrecta de la dosis prescrita (tabla 5).
* Cálculo erróneo o ausente de la dosis según peso y edad
La actuación del farmacéutico en la dosificación.
Consejos de mostrador
El farmacéutico debe atender, en el momento de la dispensación activa, las cuestiones referentes a la dosificación, para poder intervenir en caso de que la información sobre ella no aparezca o esté equivocada.
Dosis prescrita
* Adecuación de la dosis al peso, talla y edad del paciente.
* Buscar información técnica sobre dosis habituales y márgenes terapéuticos permitidos.
Dosis administrada
* Explicar la mejor manera de preparar la forma farmacéutica.
* Entrenar sobre la correcta administración.
* Verificar la idoneidad de los dispositivos de dosificación (jeringuillas, goteros, cucharas, cucharillas, etc.).
* Marcarlos, si hace falta en el punto equivalente a la dosis prescrita.
* Aconsejar sobre los métodos de partición de comprimidos.
* Insistir sobre la necesidad de tomar la dosis prescrita: ni más ni menos.
* Informar sobre qué hacer en el caso de olvido de una toma.
* Recomendar estrategias adicionales, en casos de trastornos manuales o cognitivos del paciente, especialmente de memoria. Los pictogramas o los sistemas personalizados de dosificación (SPD), entre otros, permiten reducir el riesgo de olvido o equivocaciones por parte de los pacientes medicados.
* Informar y entregar pauta y dosis detalladas en los casos de instauración gradual de dosis o en los casos de retirada de medicación que requiera hacerlo paulatinamente.
Problemas relacionados con la dosis administrada
* Factores fisiológicos: rapidez y magnitud de la absorción, talla y composicón corporal, distribución de líquidos corporales, unión del fármaco en plasma y tejidos, y velocidad de eliminación.
* Sobredosificación: abuso de fármacos de manera voluntaria o involuntaria y duplicación de principios activos para una misma indicación.
Infradosificación o sobredosificación
* Falta de memoria, olvidar que se ha tomado una toma y repetirla o no realizarla.
* Utilización de medidas caseras de dosificación no equivalentes a las propuestas en el prospecto del medicamento o con los dispositivos indicados de dosificación.
* Mala preparación de las formas farmacéuticas: resuspensión con incorrecta proporción de polvo/líquido, no agitar las formas líquidas, jarabes y colirios; partir inadecuadamente comprimidos, masticar comprimidos entéricos o cápsulas, etc.
* Administración incorrecta de formas farmacéuticas: dejar medicamento en el fondo del vaso, jeringuilla de dosificación o cucharilla inadecuadas.
* Técnica incorrecta de administración de dispositivos de inhalación.
* No beber agua con los medicamentos en los que está indicado (en general, comprimidos, polvos, comprimidos efervescentes, etc.).
Problemas con la concentración en el sitio de acción
* Variables fisiológicas.
* Factores patológicos.
* Factores genéticos.
* Interacción con otros medicamentos.
* Interacción medicamento/alimentos o plantas medicinales que modifiquen la concentración de fármaco en sangre.
* Aparición de tolerancia.
* Interacción fármaco/receptor.
Bibliografía general
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