Telitromicina: contraindicación en pacientes con miastenia grave
La telitromicina es un antibiótico semisintético derivado de la eritromicina A que pertenece a la familia de los ketólidos, familia relacionada con los macrólidos.
La telitromicina inhibe la síntesis de proteínas por unión a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Presenta una afinidad diez veces superior a la eritromicina A.
Las indicaciones de telitromicina son neumonía leve o moderada adquirida en la comunidad, reagudización de bronquitis crónica, sinusitis aguda, amigdalitis y faringitis. En estas dos últimas indicaciones sólo se debe administrar cuando los beta lactámicos no son adecuados.
La posología para adultos es de 800 mg al día, pudiéndose ingerir con o sin alimentos. La telitromicina presenta metabolismo hepático y se elimina en mayor cantidad por heces y, en una menor fracción, por orina. Se recomienda ajustar la posología en caso de insuficiencia hepática y renal grave.
La telitromicina es un inhibidor de la CYP3A4 y de la CYP2D6. En los estudios realizados se ha observado que es un potente inhibidor de la isoenzima CYP3A4 intestinal y un débil inhibidor de la misma isoenzima que se encuentra en el hígado. Este hecho dificulta el grado de inhibición sobre los distintos sustratos del CYP3A4, por tanto, no debería utilizarse la telitromicina cuando el paciente esté en tratamiento con fármacos que sean sustrato de la isoenzima CYP3A4. Por tanto, estará condicionado el uso de algunos fármacos como pueden ser cisaprida, pimozida, astemizol y terfinamida (arritmias cardíacas); ergotamina y dihidroergotamina (vasocontricción grave con necrosis de las extremidades); simvastatina, atorvastatina y lovastatina (riesgo de miopatía); ciclosporina, tacrolimus y sirolimus; digoxina (intoxicación digitálica) porque su uso concomitante con telitromicina incrementa las concentraciones sanguíneas de los fármacos citados produciendo efectos adversos. En cambio, el tratamiento concomitante con inductores enzimáticos (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, hierba de San Juan) podría producir una disminución de las concentraciones plasmáticas de telitromicina y, en consecuencia, una pérdida del efecto terapéutico. No existe interacción farmacocinética clínicamente relevante cuando telitromicina se administra con teofilina; no existen interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas con warfarina, y no se disponen estudios con ritonavir.
Recientemente se han notificado ocho casos de exacerbación del cuadro de miastenia gravis en pacientes tratados con telitromicina. Los síntomas descritos son debilidad muscular, disnea o insuficiencia respiratoria aguda a las horas de la primera administración de telitromicina.
El mecanismo de acción por el cual se produce este empeoramiento de los síntomas de miastenia gravis se desconoce. Parece ser que este empeoramiento de la patología también ocurre con otros antibióticos como los aminoglucósidos, macrólidos y algunas fluoroquinolonas.
Con la información disponible se han emitido las siguientes recomendaciones:
No tratar con telitromicina a un paciente cuya patología de base sea miastenia gravis, puesto que supone un riesgo fatal para el paciente.
Sólo se deberá utilizar en caso de no disponer otra alternativa terapéutica y, de no ser así, deberá realizarse una monitorización farmacoterapéutica exhaustiva.
Si el paciente ya se está tratando con telitromicina y observa algún síntoma de deterioro de la enfermedad debe acudir inmediatamente al médico.
Si aparecen síntomas de exacerbación de la enfermedad, se recomienda suspender el tratamiento inmediatamente y acudir a su médico.
Esta reacción adversa descrita se ha incluido de forma urgente en la ficha técnica y el prospecto de la especialidad farmacéutica. En el ámbito europeo se han adoptado las mismas medidas ante la sospecha de este posible efecto adverso.
Bibliografía general
Comunicado de la Agencia Española del Medicamento. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: abril, 2003.
Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de COF, 2003.
Micromedex inc. Englewood: Micromedex Healthcare Series. Vol. 116.
Avance Informativo del COF de Barcelona. Abril, 2003.
Ergotamina y casos de isquemia periférica
La especialidad farmacéutica Cafergot, cuyos principios activos son cafeína y tartrato de ergotamina, ha sido noticia estos días porque se han notificado casos de isquemias cerebrales y/o isquemias de las extremidades.
La ergotamina es un antimigrañoso alcaloide derivado del cornezuelo de centeno. Su mecanismo de acción es por vasoconstricción de las arterias craneales, debido al bloqueo alfa-adrenérgico. La acción antimigrañosa está mediada por la disminución de la actividad serotoninérgica a escala central.
La cafeína aumenta la velocidad y el grado de absorción de la ergotamina, por tanto, acelera el comienzo de la acción y aumenta el efecto de la ergotamina.
La dosis inicial es de 2 comprimidos (cada comprimido corresponde a 100 mg de cafeína y 1 mg de tartrato de ergotamina) al aparecer los primeros síntomas, si en media hora no han remitido, puede repetirse a intervalos de media hora hasta un máximo de 6 comprimidos al día. La eficacia de esta especialidad aumenta cuando se administra al aparecer los primeros síntomas.
Las notificaciones hacen referencia a las posibles interacciones con potentes inhibidores de la CYP3A4, isoenzima común que interviene en el metabolismo de la gran mayoría de los medicamentos como ocurre con la ergotamina.
Parece que la administración concomitante de ergotamina con inhibidores de la CYP3A4 como ritonavir e indinavir (inhibidores de la proteasa); eritromicina, claritromicina, josamicina y troleandromicina (antibióticos macrólidos) se ha asociado a casos de toxicidad aguda, caracterizada por vasoespasmo e isquemia de las extremidades.
En EE.UU. se han notificado casos de isquemia cerebral en pacientes que estaban en tratamiento con antirretrovirales inhibidores de la proteasa y Cafergot.
Como norma general, se puede decir que las especialidades farmacéuticas Cafergot, Cafergot PB y Hemicraneal contienen ergotamina como principio activo y, por tanto, se deben utilizar de forma precavida cuando se administran juntamente con medicamentos inhibidores de la isoenzima CYP3A4, como los antibióticos macrólidos en general, excepto la azitromicina (porque no inhibe esta isoenzima); o los antirretrovirales del grupo de inhibidores de la proteasa como ritonavir, nelfinavir e indinavir; o los antifúngicos imidazólicos como ketoconazol, itraconazol y fluconazol, o el zumo de pomelo.
Con toda esta información se han revisado las diferentes secciones (contraindicaciones, precauciones, advertencias y farmacología clínica) de la ficha técnica de esta especialidad. Aprovechando esta modificación, también se ha incluido la información de que no debe utilizarse Cafergot diariamente de forma crónica o prolongada, porque la especialidad farmacéutica sólo está indicada para el tratamiento de ataques agudos de migraña.
Bibliografía general
Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de COF, 2003.
Micromedex inc. Englewood: Micromedex Healthcare Series. Vol. 116.
PAM 2003;25(249):959-60
www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2002/safety02.htm