El papel de la farmacia comunitaria en la enfermedad arterial isquémica es fundamental. La realización de un cribaje oportunístico a los individuos que se acerquen a la oficina de farmacia permitirá identificar los principales factores de riesgo, que se valorarán cuidadosamente y marcarán las pautas de la intervención a ejecutar finalmente.
La enfermedad cardíaco coronaria, la expresión más habitual de la enfermedad cardiovascular en el varón, provoca más muertes que ninguna otra causa. En el mundo mueren anualmente más de 12 millones de personas debido a este conjunto de procesos patológicos. El cáncer, la segunda causa de mortalidad, produce solamente la mitad de casos fatales. En España, la situación no es diferente, siendo las enfermedades cardiovasculares la primera causa de muerte en el conjunto de la población española: el 38% de todas las defunciones en nuestro país, durante 1995, fueron por enfermedades cardiovasculares1.
Por otra parte, esta enfermedad conlleva una tasa de hospitalizaciones superior a 1.000 por cada 100.000 habitantes, motivo por el cual una cifra próxima al medio millón de personas ingresa anualmente en los centros hospitalarios originando aproximadamente 5 millones de estancias. De este modo, teniendo en cuenta el elevado coste de cada estancia, especialmente el derivado de las unidades de cuidados intensivos, se comprenderá fácilmente que la enfermedad cardiovascular es subsidiaria de un inmenso coste sociosanitario.
La presencia o ausencia de ciertas entidades, los llamados factores de riesgo cardiovascular (tabla 1), marcan la escala de gravedad de los episodios futuros, pues cuanto mayores son el número y la intensidad de estos factores, mayor es la probabilidad de que se produzca un episodio cardiovascular importante que puede incluso conllevar la muerte, siendo además un proceso multiplicativo en el que la probabilidad final es superior a la suma de cada una de ellas individualmente.
Por este motivo, cualquier intervención farmacéutica dirigida a la reducción del riesgo cardiovascular conllevará implícitamente, una vez que se hayan alcanzado los objetivos planteados, una disminución significativa en la morbilidad y mortalidad y, por tanto, una reducción de los costes.
Cuantificación de los factores de riesgo
A la vista de lo expuesto, la primera acción radica en la investigación de los diferentes factores asociados a cada individuo, pues los de mayor relevancia pueden ser modulados mediante adecuadas intervenciones.
La población española posee una prevalencia significativa de los factores de riesgo modificables (tabla 2) por lo que el objetivo principal de las intervenciones mencionadas debe ser la disminución del porcentaje de individuos que se halle en tales circunstancias, especialmente con tabaquismo, hipertensión y hipercolesterolemia.
Un estudio de detección oportunística de factores de riesgo cardiovascular4 mostró que sólo un 21,8% de los individuos españoles de 35 a 65 años no presentaba ninguno de ellos (tabla 3), por lo que aproximadamente 4 de cada 5 personas precisan de su inclusión en programas de educación sanitaria, tratamiento farmacológico o no farmacológico, además de ser susceptibles de seguimiento terapéutico y de una evaluación de sus factores de riesgo. El riesgo medio coronario estimado en la población analizada fue de 5,1%. Un mayor riesgo, con un 14%, se halló en aquellos que presentaban tabaquismo junto con los otros dos factores asociados, seguido de un 10,4% cuando se observaba la asociación entre tabaquismo e hipercolesterolemia, o un 6,4% cuando se asociaba con hipertensión arterial.
El estudio DRECE II5 ha estimado unos valores poblacionales medios en España para los factores de riesgo colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicéridos, los cuales no se hallan dentro los valores óptimos recomendados en la actualidad, con lo que se refuerza la idea de que existe una gran proporción de la población en la que es preciso realizar un variado tipo de intervenciones (tabla 4).
Identificación
Cualquier actuación comenzaría por la identificación de hábito tabáquico en el individuo que acude a la farmacia, así como de la determinación de su presión arterial y de sus valores de colesterol y sus fracciones. Si se observara la presencia de uno o más de los factores de riesgo citados, se procederá a su evaluación, así como al cálculo del riesgo cardiovascular.
La inclusión o no en la valoración posterior dependerá del cumplimiento de las características que definen cada caso:
Tabaquismo, clasificando al individuo como fumador o no fumador. Un ex fumador sería clasificado igual que una persona no fumadora, es decir, aquella que llevase al menos 12 meses sin fumar7. Fumador, según el criterio de la OMS, sería la persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno9.
Hipertenso sería el individuo que, en 3 ocasiones consecutivas, presenta unas cifras de presión arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg8.
Dislipémico correspondería a aquél que presenta, al menos en dos ocasiones, un valor de colesterol total igual o superior a 250 mg/dL8.
Valoración
Posterior a la identificación que se puede realizar mediante un cribaje oportunístico en la farmacia comunitaria se realiza la valoración de cada factor observado.
Tabaquismo
Ante el individuo que fuma, la primera valoración es la del número de paquetes por año, esto es, el número de cigarrillos que fuma diariamente multiplicado por el número de años que presenta tabaquismo activo y dividido por 20. (tabla 5).
Más importante aún es la evaluación de la motivación para el abandono del tabaquismo, así como de su dependencia.
La motivación se estima mediante el test de Richmond10 que mide en un rango de 0 a 10 el interés para abandonar el hábito en un futuro muy próximo (tabla 6). El COF de Barcelona dispone en Internet de una calculadora on line11 muy útil para su utilización en la misma entrevista con la persona que se evalúa.
La importancia de la estimación de la motivación del sujeto es extraordinaria pues es preciso su grado mínimo antes de emprender, con cierta probabilidad de éxito, cualquier acción dirigida a la erradicación del hábito tabáquico.
La dependencia se evalúa mediante el test de Fagerström para la dependencia a la nicotina12, en una escala de 0 a 10. Este cuestionario, del que se hallan también útiles versiones on line13, es definitivo en la fase previa de intervención (tabla 7). Su estimación ofrece datos fundamentales acerca de la intensidad que se deberá ejercer en la intervención posterior.
