El papel de los antiepilépticos
El dolor neurógeno está bien delimitado y definido, es intenso, de breve duración y generalmente brusco. Los antiepilépticos (AEP) están indicados en el tratamiento de los dolores que tienen un origen neurógeno o neuropático, lo que supone el 1% de los cuadros de dolor. En el presente trabajo se aborda el papel de los AEP, sus tipos y características farmacológicas.
El dolor neurógeno está bien delimitado y definido, es intenso, de breve duración y generalmente brusco. Los antiepilépticos (AEP) están indicados en el tratamiento de los dolores que tienen un origen neurógeno o neuropático, lo que supone el 1% de los cuadros de dolor. En el presente trabajo se aborda el papel de los AEP, sus tipos y características farmacológicas.
El dolor es una experiencia perceptiva sensitivo-emocional subjetiva displacentera que se asocia a una lesión tisular real o potencial, o que es vivida como tal daño, y cuya función biológica es alertar a la conciencia de esta alteración. Es el motivo más frecuente de consulta y es, además, el que mayor coste directo e indirecto ocasiona.
En toda percepción dolorosa debemos distinguir un componente tridimensional: sensorial (discriminativo; proporciona la información nociceptiva), afectivo (emocional) y finalmente, el cognoscitivo (evaluativo; interpreta, analiza y valora el dolor en función de las experiencias previas y la voluntad del sujeto). El tratamiento debe ser holístico, pero podríamos individualizarlo en función del componente que predomine y del mecanismo responsable del dolor.
Los AEP están indicados en los dolores de origen neurógeno o neuropático, es decir, el 1% de los cuadros de dolor. Este tipo de dolor se produce por anomalías funcionales (desaferenciación, irritación o por un defecto de inhibición del sistema nervioso), estructurales del mecanismo de información-transmisión, o de codificación del dolor en el sistema nervioso periférico (SNP) o sistema nervioso central (SNC), que ocasiona descargas espontáneas y paroxísticas que son interpretadas como dolor. Es un dolor bien delimitado y definido, intenso, de breve duración e inicio generalmente brusco (en ocasiones paroxístico) que se distribuye en el trayecto del nervio.
La patología dolorosa susceptible de tratamiento con AEP es la disestesia dolorosa, la neuralgia y la hiperestesia dolorosa. Los AEP pueden actuar en varios ámbitos de la transmisión del dolor, desde una acción en las estructuras centrales (núcleos laterales del tálamo y córtex somatosensorial) como en las vías de transmisión del dolor (periféricas o centrales). Toda sustancia que disminuya los neurotransmisores (NT) excitatorios (glutamato, aspartamo y sustancia P), bloquee sus receptores, o bien aumente los NT inhibidores (serotonina o ácido gammaaminobutírico [GABA]), o estimule sus receptores será inhibidora del dolor. El mecanismo fundamental de acción de los AEP, en los síndromes neurógenos, es su acción sobre el sistema de propagación de la descarga neuronal, ya que al bloquear los canales de Na dependientes del voltaje estabilizan la membrana neuronal y suprimen la hiperexcitabilidad neuronal anómala.
Tipos de AEP
Actualmente tenemos un arsenal más amplio de AEP eficaces en el control del dolor como son la gabapentina, lamotrigina, topiramato y oxcarbamazepina. Los AEP más usados en el tratamiento del dolor se muestran en las tablas 1 y 2.
Hidantoínas
La más importante es la fenitoína, aunque casi no se usa en la actualidad por sus múltiples efectos secundarios. Existe un profármaco que es la fosfenitoína destinado a uso parenteral. La dosis de inicio, por vía oral, es de 100 mg; la dosis media de 300 mg en 2-3 tomas al día.
Los efectos secundarios son: hiperplasia gingival (disminuye con masaje de encías y toma de vitamina C), hipertricosis, osteomalacia, insomnio, seudoLES (lupus eritematoso sistémico), hepatotoxicidad, anemia megaloblástica, osteomalacia resistente a vitamina D, temblor, vértigo, ataxia, coreoatetosis de cara y EE, nistagmus, linfadenopatía, depresión de médula ósea, dermatitis exfoliativa grave, encefalopatía aguda o subaguda (especialmente en niños con agresividad, sedación, deterioro memoria, depresión), atrofia cerebelosa, polineuropatía, alteración del tejido conectivo, disartria. Reduce la eficacia de anticoagulantes, corticoides, ciclosporina, anticonceptivos, teofilina y l-dopa. Presentan múltiples interacciones con otros AEP.
El mecanismo fundamental de acción de los AEP, en los síndromes neurógenos, es su acción sobre el sistema de propagación de la descarga neuronal, ya que al bloquear los canales de Na dependientes del voltaje estabilizan la membrana neuronal y suprimen la hiperexcitabilidad neuronal anómala
Carboxamidas
La más importante es la carbamazepina, que tiene parentesco con la amitriptilina (por ello, estos antidepresivos mejoran las alteraciones de la conducta de los epilépticos) y es, probablemente, el fármaco con el que se tiene más experiencia en el tratamiento del dolor. La dosis es de 800 a 1.600 mg/día en 3 tomas, iniciando con 200-400 mg/día. Tiene un metabolito intermedio activo, 10-11 epóxido de carbamazepina, al que se deben la mayor parte de sus efectos secundarios. Para evitar estos efectos se desarrolló la oxcarbazepina, ya que al no presentar ese metabolito se reducen significativamente los efectos secundarios y supone claramente una mejor alternativa a la carbamazepina.
Los efectos secundarios de este grupo son: fenómenos anticolinérgicos, náuseas, vómitos, diarrea, somnolencia, astenia, nistagmus, alteración hematológica (trombocitopenia, leucocitosis, leucopenia, anemia aplásica), diplopía (la toma en la mitad de la comida retrasa su absorción y la aparición de diplopía), alteración hepática, a altas dosis inhibe la hormona antidiurética (ADH) ocasionando retención de agua e hiponatremia (30%), alteración del movimiento (temblor, distonía, mioclonías, discisesias orofaciales).
Ácidos grasos
Destaca especialmente el ácido valproico. Actúa en el dolor mediante la inhibición de los canales de Na dependientes del voltaje, el bloqueo de los canales de Ca tipo T (a dosis altas) y por estímulo de la glutamil D-carboxilasa que aumenta la producción de GABA. Los efectos secundarios son: alteración de lípidos, adelgazamiento o pérdida del cabello, inflamación del tobillo, encefalopatía, hepatotoxicidad, molestias gástricas, náuseas y vómitos, hiperamonioemia (20%) con valores bajos de carnitina (no se modifica al darla oral), alteración de la secreción de testosterona (hiperandrogenismo), ovarios poliquísticos, inhibe la agregación plaquetaria (petequias), temblor, sedación (infrecuente), trombocitopenia, tendencia a engordar (aumenta el apetito), pancreatitis, hepatopatía (puede ser fulminante en relación con un defecto en la conjugación del glutatión), ataxia y se ha descrito algún caso de parkinson-demencia. Se debe realizar una valoración de carnitina y de amonio.
Benzodiazepinas
Son poco usadas en el tratamiento del dolor. La más útil es el clonazepan. Se inicia con 0,25 mg/día, se aumenta 0,25 mg/semana, hasta un máximo de 5-20 mg/día. El tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que pasen 4 semanas.
Sus efectos secundarios son: dependencia, sequedad de boca, disminución de la memoria, tolerancia, pérdida de eficacia, cansancio, somnolencia, incoordinación. Está contraindicado en la miastenia gravis.
Otros
* Lamotrigina. Se debe empezar con 25 mg/día la primera y segunda semanas (si toma ácido valproico [AVP], empezar con 25 mg/día a días alternos), luego
pasar la tercera y cuarta semanas a 50 mg/día (si toma AVP 25 mg/12 horas) y posteriormente ir aumentándola 50 mg/semana hasta 200-400 mg/día. Su mecanismo de acción en el dolor tiene lugar mediante el bloqueo de los canales de Na dependientes del voltaje y la disminución de la liberación de glutamato. Sus efectos secundarios son: diplopía, exantema cutáneo (es el efecto secundario más frecuente, aparece entre los 7-10 días, especialmente en niños), inestabilidad/ agresividad, alteración hepática, cefalea, nistagmus, anemia aplásica, naúseas, vómitos, astenia, borrosidad visual, vértigo y somnolencia. Se puede usar en ancianos.
* Gabapentina. Es uno de los AEP más usados en la actualidad para el tratamiento del dolor por sus escasos efectos secundarios e interacciones que facilitan su utilización incluso en ancianos con pluripatología. En el dolor actúa a través de los siguientes mecanismos: aumenta la concentración y síntesis de GABA. Al potenciar la actividad de la descarboxilasa del ácido glutámico, potencia la acción de la enzima succinil-semialdehído-deshidrogenasa que cataboliza el glutamato, se une al receptor de los canales de Ca tipo L (al bloquear la entrada de Ca inhibiría los receptores NMDA) y finalmente, aumenta las concentraciones de serotonina. Se empieza por 300 o 400 mg/día preferentemente por la noche (por la sedación que puede producir al principio) y se asciende 300-400 mg/día cada 3-5 días hasta alcanzar 900-2.400 mg/día
repartidos en 3 dosis. Si toma antiácidos, hay que tomarlos separados unas 2 horas, dado que disminuyen la absorción de gabapentina. Sus efectos secundarios son: diplopia, vértigo, inestabilidad, disartria, estreñimiento, somnolencia, nistagmo, ataxia, temblor, vómitos, leucopenia, borrosidad visual, sequedad de boca, astenia, edema, hipertensión, impotencia.
* Topiramato. Se inicia con 25-50 mg/día (por la noche) durante 1 semana y luego aumentos de 25 mg cada 7-15 días (en dos tomas) hasta 300-400 mg/día. Es un fármaco de gran potencia, dado que su mecanismo múltiple de acción en el dolor bloquea los canales de Na dependientes del voltaje y los canales del Ca tipo L; es un agonista de los receptores GABA; es un antagonista del receptor kaínico del glutamato, e inhibe los tipos II y IV de la anhidrasa carbónica. Sus efectos secundarios son: cálculos renales (hacer controles de orina), encefalopatía o enlentecimiento psicomotriz, hipercinesia, dolor abdominal, astenia, nistagmus, vértigo, cefalea, somnolencia, inestabilidad, parestesias, anorexia y disminución de peso. Está contraindicado en casos de glaucoma de ángulo cerrado, miopatía aguda e insuficiencia hepato-renal.
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