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Guía SEPAR de las terapias respiratorias domiciliarias, 2020
Aerosolterapia
Aerosol Therapy
Eusebi Chiner Vivesa,
Autor para correspondencia
chiner_eus@gva.es

Autor para correspondencia.
, Estrella Fernández Fabrellasb, Ramón Agüero Balbínc, Miguel Ángel Martínez Garcíad
a Unidad Multidisciplinar de Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España
b Servicio de Neumología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, España
c Servicio de Neumología, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, España
d Servicio de Neumología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
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Los factores principales que lo determinan son el tama&#241;o de las part&#237;culas y otros dependientes del paciente&#44; como la edad&#44; el patr&#243;n respiratorio al efectuar la inhalaci&#243;n&#44; y las condiciones del pulm&#243;n subyacente&#46; Entre ellos&#44; el m&#225;s f&#225;cil de controlar es el tama&#241;o de las part&#237;culas&#44; si bien es muy importante tener en cuenta que existen diferencias significativas &#40;hasta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 10 veces&#41; entre los nebulizadores actualmente disponibles en Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de la aerosolterapia nebulizada&#44; valorado de forma exclusiva en t&#233;rminos de dep&#243;sito pulmonar es escaso&#44; ya que aproximadamente solo un 10-20&#37; de la medicaci&#243;n se deposita en el pulm&#243;n&#44; incluso con los mejores nebulizadores disponibles&#46; Existen estudios que han analizado un grupo amplio de combinaciones de compresor&#47;nebulizador en Gran Breta&#241;a y mostraron que solo el 39&#37; de ellos cumpl&#237;an criterios adecuados para el uso que se pretend&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al sistema de nebulizaci&#243;n&#44; no solo influyen las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas del equipo&#44; sino tambi&#233;n todos los componentes necesarios para nebulizar un f&#225;rmaco determinado &#40;conexiones&#44; filtros&#44; pieza bucal&#44; mascarillas&#44; etc&#46;&#41;&#46; Todos estos factores condicionan una gran variabilidad inter- e intraindividual en el dep&#243;sito de una sustancia en el &#225;rbol bronquial&#46; Por ello&#44; antes de comenzar un tratamiento nebulizado&#44; debe elegirse preferentemente&#44; el sistema de nebulizaci&#243;n que haya probado su eficacia en la administraci&#243;n del preparado que se trate de nebulizar&#46; Solo deber&#237;an utilizarse las combinaciones de sistemas de nebulizaci&#243;n y f&#225;rmacos que hayan demostrado su eficacia y seguridad en ensayos cl&#237;nicos adecuados &#40;grado de recomendaci&#243;n B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muchos pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas reciben tratamiento nebulizado&#44; tanto en el hospital como en el domicilio&#44; gran parte de estas pr&#225;cticas no est&#225;n basadas en la evidencia cient&#237;fica&#46; Muchos trabajos publicados no proporcionan detalles sobre los nebulizadores empleados&#44; el volumen nebulizado&#44; el tiempo de nebulizaci&#243;n o la velocidad de flujo del gas&#44; lo que hace dif&#237;cil reproducir los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen evidencias de que el uso de nebulizadores en domicilio como terapia &#171;de respaldo&#187; o de &#171;urgencia&#187; puede reducir la morbilidad y el uso de los recursos de servicios de salud en pacientes asm&#225;ticos&#44; siempre que se acompa&#241;en de planes de educaci&#243;n&#44; consistentes en recomendaciones por escrito y gu&#237;as de autocontrol&#44; de acuerdo con el especialista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un reciente metaan&#225;lisis mostr&#243; que la administraci&#243;n de broncodilatadores en el asma aguda con nebulizador no produjo resultados significativamente mejores que los inhaladores presurizados administrados con espaciador en adultos y ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Si bien la mayor parte de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; pueden ser tratados con dispositivos presurizados con c&#225;mara o con inhaladores de polvo seco&#44; un n&#250;mero significativo de pacientes requiere de forma regular o intermitentemente usar aerosoles en domicilio porque son incapaces de utilizar eficazmente otros sistemas&#44; y algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> han demostrado disminuir el n&#250;mero de asistencias a urgencias y los ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; los datos acerca del n&#250;mero de equipos instalados de aerosolterapia&#44; y otras terapias minoritarias&#44; son muy poco conocidos&#44; aunque se estima que constituye el 10-14&#37; de las terapias respiratorias domiciliarias &#40;TRD&#41;&#44; que sobre un 1&#46;000&#46;000&#44; supondr&#237;a entre 100 000 y 140 000&#46; De hecho&#44; el estudio sobre la eficiencia y beneficios de las terapias respiratorias domiciliarias publicado por la Federaci&#243;n Espa&#241;ola de empresas de tecnolog&#237;a sanitaria &#40;FENIN&#41; en 2011 no incluy&#243; esta modalidad de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Conviene destacar que aunque el coste diario de la aerosolterapia domiciliaria no es alto&#44; el elevado n&#250;mero de pacientes que lo tienen prescrito&#44; su falta de retirada cuando es indicada en el domicilio en fase de exacerbaci&#243;n y el proceso agudo ya ha cedido&#44; y el uso de este recurso sanitario de forma mantenida sin claros criterios de prescripci&#243;n&#44; ocasiona gastos elevados e ineficiencia&#44; con una gran variabilidad en su prevalencia entre &#225;reas sanitarias&#46; Aunque en los &#250;ltimos a&#241;os los costes principales de las TRD se atribuyen al ascenso en las prescripciones de CPAP&#44; el gasto por aerosolterapia domiciliaria supone un elevado volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; con los nuevos sistemas de financiaci&#243;n de las TRD en las comunidades aut&#243;nomas&#44; como el pago capitativo&#44; puede darse la paradoja de que la aerosolterapia se equipare a otras terapias m&#225;s complejas&#44; como la ventilaci&#243;n domiciliaria&#44; sin distinguir el grado de complejidad de la patolog&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; la aerosolterapia con frecuencia va acompa&#241;ada de otras prescripciones&#44; como la oxigenoterapia continua domiciliaria&#44; por lo que tampoco puede considerarse como un mero sistema t&#233;cnico de nebulizaci&#243;n de medicamentos&#44; sino como una parte m&#225;s de los paquetes integrados de provisi&#243;n de servicios de salud&#46;</p></span></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones y contraindicaciones cl&#237;nicas de la terapia&#46; Criterios actualizados de indicaci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Indicaciones de nebulizaci&#243;n en asma y EPOC</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n m&#225;s com&#250;n de la terapia nebulizada es la administraci&#243;n de f&#225;rmacos broncodilatadores a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Esta terapia se sit&#250;a en el extremo de mayor facilidad de administraci&#243;n pero mayor dificultad de preparaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Repasamos a continuaci&#243;n las recomendaciones de su uso en situaci&#243;n aguda y estable&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de f&#225;rmacos broncodilatadores nebulizados en las exacerbaciones agudas de asma del adulto y la EPOC</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nebulizadores son ampliamente utilizados en las situaciones de exacerbaci&#243;n por la conveniencia de emplear menos personal hospitalario para administrarlo y porque evita la dificultad de la t&#233;cnica inhalatoria&#44; especialmente en pacientes muy disneicos &#40;grado C&#41;&#46; Sin embargo&#44; los inhaladores manuales&#44; cuando se utilizan con los espaciadores mediante una buena t&#233;cnica de inhalaci&#243;n son igualmente eficaces para conseguir la broncodilataci&#243;n en el asma aguda o las exacerbaciones de la EPOC &#40;grado A&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen estudios controlados&#44; los agonistas &#223;2 de acci&#243;n corta inhalados&#44; con o sin anticolin&#233;rgicos de corta duraci&#243;n&#44; son generalmente los broncodilatadores preferidos para el tratamiento de la exacerbaci&#243;n de la EPOC &#40;evidencia C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la v&#237;a de administraci&#243;n de estos broncodilatadores de acci&#243;n corta en la exacerbaci&#243;n aguda de adultos con obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo no encontr&#243; diferencias significativas en el FEV1 entre utilizar inhaladores de tipo MDI &#40;con o sin un c&#225;mara espaciadora&#41; y los nebulizadores&#44; si bien estos &#250;ltimos pueden ser m&#225;s convenientes para los pacientes m&#225;s graves o fr&#225;giles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la forma de administrar el tratamiento en el asma aguda en el entorno hospitalario&#44; el gas impulsor debe ser ox&#237;geno para pacientes gravemente enfermos&#44; o aire comprimido para pacientes estables&#44; si bien esto &#250;ltimo no suele llevarse a cabo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC deben recibir oxigenoterapia controlada a&#241;adida si existe insuficiencia respiratoria&#44; mientras que se deber&#237;a utilizar un sistema de nebulizador con aire para evitar as&#237; empeorar la hipercapnia&#44; aunque no existen evidencias al respecto de la influencia del alto flujo de ox&#237;geno en la aerosolterapia de pacientes hiperc&#225;pnicos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de f&#225;rmacos broncodilatadores nebulizados en el asma grave y EPOC estables</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes con asma o EPOC&#44; la aerosolterapia con nebulizador es muy &#250;til si el tratamiento del paciente implica la necesidad de modificar la concentraci&#243;n del f&#225;rmaco o de combinar f&#225;rmacos compatibles en soluci&#243;n nebulizada&#44; y es el dispositivo de elecci&#243;n para los pacientes que no pueden coordinar&#44; cooperar o realizar las maniobras inspiratorias necesarias requeridas para el uso de otros dispositivos &#40;ni&#241;os&#44; ancianos o enfermos con dificultades cognitivas o f&#237;sicas&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n ideal para la terapia inhalada ser&#237;a la que utiliza el dispositivo m&#225;s simple y m&#225;s conveniente para administrar la dosis efectiva m&#225;s baja para cada paciente&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes se benefician de dosis m&#225;s altas de f&#225;rmacos broncodilatadores&#44; que podr&#225; darse de forma m&#225;s conveniente utilizando un nebulizador&#46; Dosis de salbutamol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o de bromuro de ipratropio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 160-240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se pueden administrar c&#243;modamente usando un dispositivo nebulizador tipo jet &#40;grado C&#41;&#46; La terapia de alta dosis solo debe considerarse en los pacientes con obstrucci&#243;n grave al flujo a&#233;reo tal como esta viene definida en las gu&#237;as de asma y EPOC &#40;grado C&#41;&#46; La terapia nebulizada tambi&#233;n puede ser necesaria para algunos pacientes adultos que&#44; despu&#233;s de su conveniente evaluaci&#243;n&#44; no pueden usar un inhalador de mano&#44; incluso con c&#225;maras espaciadoras apropiadas &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC sufren una grave limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo espiratorio&#44; una disminuci&#243;n de la capacidad inspiratoria e hiperinflaci&#243;n&#44; lo que reduce el flujo inspiratorio&#46; La incapacidad para generar flujo inspiratorio suficiente &#40;&#62; 40-60 l&#47;m&#41; elimina la posibilidad de utilizar correctamente algunos dispositivos&#44; tales como algunos inhaladores de polvo seco&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes geri&#225;tricos suelen tener una fuerza f&#237;sica disminuida&#44; peor destreza y coordinaci&#243;n y una merma de sus capacidades cognitivas&#59; por lo tanto&#44; es muy importante hacer una evaluaci&#243;n completa del paciente con el fin de procurar que coincidan sus capacidades cognitivas y f&#237;sicas con los requisitos operacionales de un determinado dispositivo de aerosol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el tratamiento mediante nebulizadores para un paciente con asma o EPOC deber&#237;a considerarse bas&#225;ndose principalmente en cuatro motivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requerimiento de dosis muy altas de broncodilatadores inhalados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad de indicar medicamentos inhalados que no pueden ser administrados con ning&#250;n otro dispositivo &#40;como ser&#237;a el caso de la desoxirribonucleasa humana recombinante &#8211;Dnasa hr&#8211; o un antibi&#243;tico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapacidad por parte de los pacientes para el uso de otros dispositivos &#40;pacientes con deterioro cognitivo y ancianos&#44; que pueden tener dificultades para sincronizar la inhalaci&#243;n con el funcionamiento del dispositivo de inhalaci&#243;n o pueden ser incapaces de generar una tasa de flujo inspiratorio suficiente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de crisis grave de asma o exacerbaci&#243;n grave de EPOC&#44; donde la cooperaci&#243;n del paciente con otros dispositivos puede resultar imposible o muy dif&#237;cil&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas del tratamiento con nebulizadores en asma y EPOC</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nebulizadores se pueden utilizar a cualquier edad&#44; y para cualquier gravedad de la enfermedad&#44; en especial en situaci&#243;n de exacerbaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos es posible mezclar m&#225;s de un medicamento en un nebulizador y dispensarlos simult&#225;neamente&#44; aunque esto alarga el tiempo de administraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los beneficios subjetivos de un nebulizador es que parece fomentar la confianza en el paciente &#40;o de sus padres en el caso de los ni&#241;os&#41; porque genera una neblina visible durante varios min&#44; lo que &#171;garantiza&#187; que se est&#225; administrando la medicaci&#243;n&#44; aunque no hay datos objetivos que apoyen esta idea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los nebulizadores no contienen propelentes que pueden da&#241;ar el ambiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconvenientes de los nebulizadores en asma y EPOC</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nebulizadores utilizan m&#225;s tiempo que cualquier otro dispositivo manual para administrar f&#225;rmacos inhalados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de nebulizador&#47;compresor cl&#225;sico es menos port&#225;til que un <span class="elsevierStyleItalic">Metered Dose Inhaler</span> &#40;MDI&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Dry Power Inhaler</span> &#40;DPI&#41;&#44; aunque ya hay disponibles nuevos dispositivos m&#225;s peque&#241;os que funcionan con bater&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nebulizadores son dispositivos &#171;abiertos&#187; que pueden dispersar al medio ambiente las part&#237;culas de una serie de medicamentos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia en el desempe&#241;o de diferentes nebulizadores es muy variable y depende de numerosos factores &#40;por ejemplo&#44; la conducci&#243;n del flujo de gas&#44; el volumen de llenado&#44; las caracter&#237;sticas del f&#225;rmaco administrado&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la cantidad de f&#225;rmaco disponible para el dep&#243;sito pulmonar no es predecible&#44; a menos que ese dispositivo en particular se haya estudiado con ese f&#225;rmaco espec&#237;ficamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nebulizadores ultras&#243;nicos han sido demasiado caros para considerarlos como opci&#243;n inicial en el tratamiento del asma y la EPOC&#44; pero est&#225;n empezando a ser m&#225;s baratos y port&#225;tiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay mucha literatura respecto a los problemas que refieren los pacientes con EPOC con el uso de nebulizadores&#44; probablemente porque de todos los tipos de inhaladores&#44; los nebulizadores ofrecen la forma m&#225;s simple de tratamiento para estos pacientes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso correcto del nebulizador requiere solo respirar normalmente&#44; sin apnea&#44; y entre 60-90 inhalaciones se adquiere la dosis del f&#225;rmaco&#46; Los problemas habituales citados con los nebulizadores de peque&#241;o volumen no son precisamente los referidos por el paciente&#44; sino m&#225;s bien las propias desventajas de estos sistemas&#44; como es el tama&#241;o de los equipos y el ruido que pueden generar&#44; la necesidad de compresor o fuente de gas&#44; la necesidad de una fuente de alimentaci&#243;n externa&#44; y el tiempo invertido para inhalar el f&#225;rmaco&#46; Adem&#225;s&#44; se a&#241;ade la gran variabilidad en el rendimiento y la capacidad del compresor para nebulizar diferentes soluciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Contraindicaciones de la aerosolterapia nebulizada en asma y EPOC</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen contraindicaciones para la administraci&#243;n de aerosoles&#44; excepto si hay hipersensibilidad conocida al f&#225;rmaco&#44; sus conservantes y&#47;o sus excipientes&#46; Como norma general&#44; no se recomienda utilizar nebulizadores en el manejo de estas enfermedades en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica si el f&#225;rmaco puede administrarse con otros dispositivos&#44; como el cartucho presurizado tipo MDI con o sin c&#225;mara espaciadora&#44; o de polvo seco &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pressured Metered Dose Inhaler</span> &#91;pMDI&#93;&#41; &#40;grado A&#41;&#46; La excepci&#243;n a esta regla es cuando el paciente no puede o no sabe utilizar estos dispositivos de inhalaci&#243;n &#40;grado C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dado que por medio de la aerosolterapia suele administrarse al paciente una mayor dosis efectiva del f&#225;rmaco que con los inhaladores convencionales&#44; es necesario un buen conocimiento de las equivalencia de las dosis administradas por ambos sistemas para evitar o controlar la aparici&#243;n de efectos secundarios correspondientes a una mayor dosis del f&#225;rmaco&#46; La edad&#44; el estado cognitivo&#44; la agudeza visual&#44; la destreza manual&#44; la fuerza manual y la capacidad para coordinar el funcionamiento del inhalador con la inhalaci&#243;n pueden ser tan importantes como la gravedad de la enfermedad para determinar el enfoque correcto a la hora de prescribir cu&#225;l es el mejor dispositivo para administrar la medicaci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aerosolterapia en bronquiectasias&#44; fibrosis qu&#237;stica y otros procesos patol&#243;gicos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bronquiectasias &#40;BQ&#41; son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios con alteraci&#243;n del epitelio ciliar&#44; y son el resultado final de distintas enfermedades&#46; Tanto en las BQ debidas a fibrosis qu&#237;stica &#40;FQ&#41; como en las BQ del adulto por cualquier otra etiolog&#237;a&#44; el tratamiento converge en la prevenci&#243;n de las infecciones bronquiales y el tratamiento broncodilatador o antiinflamatorio adicional&#44; que en algunos aspectos no difiere del expresado en el apartado correspondiente al asma o la EPOC&#46; Con independencia de su etiolog&#237;a&#44; los pacientes con BQ son susceptibles de contraer infecciones bronquiales y desarrollar una respuesta inflamatoria que favorece la progresi&#243;n de la lesi&#243;n pulmonar&#44; ya que las BQ son una afecci&#243;n cr&#243;nica&#44; irreversible y progresiva cuyo pron&#243;stico depende de la enfermedad subyacente&#44; la extensi&#243;n de las lesiones&#44; la repercusi&#243;n en la funci&#243;n respiratoria y el n&#250;mero y gravedad de las agudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#44; especialmente por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa &#40;P&#46; aeruginosa&#41;</span>&#44; las agudizaciones graves&#44; su frecuente asociaci&#243;n a otras enfermedades de la v&#237;a a&#233;rea como la EPOC&#44; y la inflamaci&#243;n sist&#233;mica se asocian con progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El diagn&#243;stico precoz de las BQ y de su etiolog&#237;a&#44; el tratamiento adecuado de la infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica&#44; los controles cl&#237;nicos y las medidas preventivas pueden retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad y mejorar la supervivencia en el contexto de un manejo multidimensional y multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos inhalados no est&#225;n indicados en las agudizaciones leves&#44; que deben tratarse por v&#237;a oral&#44; ni en las graves&#44; que deben tratarse por la v&#237;a intravenosa&#46; En los pacientes con colonizaci&#243;n bronquial inicial &#40;primer aislamiento&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en BQ debidas a FQ&#44; se recomienda la administraci&#243;n de ciprofloxacino oral junto a un antibi&#243;tico inhalado &#40;tobramicina libre de aditivos o colistimetato de sodio&#41; durante 3 semanas y continuar con el inhalado de 3 a 12 meses&#46; En el caso de BQ debidas a otras etiolog&#237;as&#44; el tratamiento antibi&#243;tico nebulizado durante 3 meses se recomienda en el caso de alergia o intolerancia al ciprofloxacino&#44; o junto con este tratamiento en el caso de BQ graves o pacientes inmunodeprimidos en los que el riesgo de cronificaci&#243;n de la infecci&#243;n es m&#225;s elevado&#46; No se recomienda el tratamiento para la primoinfecci&#243;n por otros microorganismos&#44; salvo en casos especiales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilin resistente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las recientes normativas de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; sobre el tratamiento de las BQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; el tratamiento antibi&#243;tico aerosolizado de forma prolongada est&#225; indicado como primera l&#237;nea de actuaci&#243;n ante la presencia de una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#46; Para la situaci&#243;n de infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por otros microorganismos el tratamiento con antibi&#243;ticos aerosolizados debe de individualizarse y utilizarse solo en el caso de progresi&#243;n r&#225;pida cl&#237;nico-funcional de la enfermedad o la presencia de m&#250;ltiples agudizaciones&#46; En la actualidad&#44; los &#250;nicos antimicrobianos aprobados y espec&#237;ficamente formulados para la nebulizaci&#243;n son la soluci&#243;n de tobramicina libre de aditivos para inhalaci&#243;n&#44; el colistimetato de sodio&#44; y m&#225;s recientemente&#44; el aztreonam lisina&#46; Otros antibi&#243;ticos para su uso nebulizado est&#225;n en fases m&#225;s o menos avanzadas de su desarrollo cl&#237;nico como el ciprofloxacino&#44; levofloxacino&#44; amikacina&#44; vancomicina&#46; En algunos de los antibi&#243;ticos nebulizados las formulaciones en polvo seco ya han sido comercializadas&#46; En no pocas ocasiones&#44; y ante la falta de alternativa terap&#233;utica&#44; algunos antibi&#243;ticos han sido preparados para su nebulizaci&#243;n desde las presentaciones intravenosas &#40;vancomicina&#44; ceftacidima&#44; gentamicina&#44; etc&#46;&#41; si bien es necesario recordar que deben extremarse las precauciones como consecuencia de las diferentes caracter&#237;sticas qu&#237;micas de los productos &#40;pH&#44; osmolaridad&#44; excipientes&#44; etc&#46;&#41; y la posibilidad de romper la asepsia&#44; lo que podr&#237;a provocar un exceso de efectos secundarios&#46; Otros antimicrobianos como ceftazidima&#44; polimixina B&#44; anfotericina B y pentamidina tambi&#233;n han sido administrados a trav&#233;s de aerosol&#46; Estos agentes han sido probados en una variedad de patolog&#237;as&#44; incluidos los pacientes con FQ y las BQ no FQ infectadas por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; la prevenci&#243;n de la neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la profilaxis contra las infecciones pulmonares f&#250;ngicas en los pacientes con trasplante de pulm&#243;n y la profilaxis de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii &#40;P jirovecii&#41;</span>&#46; Los antibi&#243;ticos inhalados deben administrarse con nebulizadores espec&#237;ficos para este fin&#44; como los compresores de alto flujo con nebulizador a chorro o con nebulizadores electr&#243;nicos o de malla&#46; Pueden producir broncoespasmo&#44; aumento de la disnea o molestias tor&#225;cicas que deben controlarse por lo que se recomienda que las primeras dosis del mismo sean administradas en un medio hospitalario bajo supervisi&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones sobre el tratamiento con antibi&#243;ticos nebulizados son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del f&#225;rmaco se realizar&#225; por antibiograma&#46; La elecci&#243;n del antibi&#243;tico inhalado frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> no se efect&#250;a respecto a los resultados del antibiograma&#44; sino en base a los resultados cl&#237;nicos y purulencia del esputo&#44; debido a que la concentraci&#243;n bronquial del antibi&#243;tico al administrarlo por v&#237;a nebulizada es mucho mayor a la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria analizada in vitro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras dosis deber&#237;an administrarse en un centro hospitalario para la monitorizaci&#243;n inicial de efectos adversos o intolerancia&#47;alergias al f&#225;rmaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo el colistimetato de sodio que se administra de forma continua&#44; tanto tobramicina libre de aditivos como aztreonam lisina se administran en ciclos <span class="elsevierStyleItalic">on-off</span> de 28 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento en situaci&#243;n de infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica por PA es indefinida o al menos mientras el cociente riesgo&#47;beneficio sea favorable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben utilizarse preferentemente los antibi&#243;ticos nebulizados comercializados para este uso&#46; En el caso de necesidad de utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos nebulizados desde soluciones intravenosas debe extremarse la precauci&#243;n en su preparaci&#243;n y supervisar estrechamente la administraci&#243;n en al menos una sesi&#243;n previa realizada en el hospital&#44; ante un posible aumento del n&#250;mero y&#47;o gravedad de efectos adversos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a su administraci&#243;n se recomienda la inhalaci&#243;n de un broncodilatador de acci&#243;n r&#225;pida&#44; el suero fisiol&#243;gico hipert&#243;nico y el drenaje de secreciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La soluci&#243;n salina hipert&#243;nica nebulizada y la desoxirribonucleasa pueden reducir las agudizaciones en la FQ con afectaci&#243;n pulmonar leve o moderada&#44; aunque la desoxirribonucleasa no se ha demostrado efectiva en otra etiolog&#237;a distinta de la FQ&#46; En estos casos puede emplearse la soluci&#243;n salina hipert&#243;nica nebulizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La adici&#243;n de &#225;cido hialur&#243;nico al suero salino nebulizado puede mejorar la tolerancia en pacientes con intolerancia al suero salino inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis muestra que el uso regular de soluci&#243;n salina hipert&#243;nica nebulizada en adultos y ni&#241;os mayores de 12 a&#241;os con FQ puede mejorar la funci&#243;n pulmonar reduciendo la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida en adultos&#46; Adem&#225;s es un complemento eficaz de la fisioterapia durante las exacerbaciones agudas en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras indicaciones menos frecuentes de la antibioterapia inhalada ser&#237;an la prevenci&#243;n de algunos tipos de infecciones f&#250;ngicas en pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas y en los trasplantados de pulm&#243;n&#46; La pentamidina en aerosol es una alternativa relativamente bien tolerada a los agentes orales para la profilaxis primaria y secundaria de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jiroveccii</span> en pacientes apropiados con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana o pacientes con enfermedades inmunosupresoras&#44; como los receptores de trasplante de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia inhalada con vasodilatadores tambi&#233;n se ha empleado en la hipertensi&#243;n pulmonar grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Equipos y sistemas de administraci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente todos los equipos nebulizadores se componen de una c&#225;mara de nebulizaci&#243;n&#44; donde se va a depositar el l&#237;quido y donde se generar&#225; el aerosol&#44; y de una fuente de energ&#237;a para hacerle funcionar&#46; Las part&#237;culas producidas llegar&#225;n al individuo a trav&#233;s de una interfase&#44; la cual es habitualmente una m&#225;scara nasobucal o una pieza bucal&#44; aunque se pueden emplear tambi&#233;n para ciertos casos una m&#225;scara traqueal&#44; una conexi&#243;n en T a la tr&#225;quea&#44; un acoplamiento a los circuitos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; etc&#46; Estos sistemas deber&#225;n ser cuidadosamente elegidos en relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas del paciente y de la sustancia a emplear&#46; La boquilla es la m&#225;s recomendada&#46; El uso de una m&#225;scara aumenta la cantidad de aerosol depositado en la cara&#44; en los ojos y en las fosas nasales&#44; con efectos secundarios en algunos casos &#40;esteroides&#59; anticolin&#233;rgicos&#41;&#46; Tanto si se utiliza una boquilla o una mascarilla&#44; es importante indicar al paciente que inhale a trav&#233;s de la boca durante todo el tratamiento&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dep&#243;sito del f&#225;rmaco en la v&#237;a a&#233;rea var&#237;a en general entre un 5-12&#37; aunque existen factores que van a determinar que la nebulizaci&#243;n sea m&#225;s efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Equipos de nebulizaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen fundamentalmente tres tipos de nebulizadores dependiendo de la fuente de energ&#237;a que empleen&#58; 1&#41; nebulizadores de chorro&#44; 2&#41; nebulizadores ultras&#243;nicos y 3&#41; nebulizadores de malla o electr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;36&#8211;38</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nebulizadores neum&#225;ticos de chorro son los m&#225;s empleados&#46; Utilizan como fuente de energ&#237;a un gas comprimido &#40;aire u ox&#237;geno&#41; o un compresor mec&#225;nico de aire &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nebulizador neum&#225;tico entrega gas comprimido a trav&#233;s de un chorro&#44; causando una regi&#243;n de presi&#243;n negativa&#46; La soluci&#243;n que va a ser aerosolizada es arrastrada hacia la corriente del gas y es disuelta en una pel&#237;cula l&#237;quida&#46; Esta pel&#237;cula es inestable y se rompe en gotitas debido a las fuerzas de tensi&#243;n superficial&#46; Un <span class="elsevierStyleItalic">bafle</span> o deflector en la corriente del aerosol produce part&#237;culas m&#225;s peque&#241;as&#46; Las m&#225;s grandes vuelven de nuevo al dep&#243;sito y las de un tama&#241;o adecuado pueden ser inhaladas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compresor es un aparato el&#233;ctrico que succiona el aire ambiente&#44; lo comprime&#44; lo pasa por un sistema de filtrado y lo dirige a la c&#225;mara nebulizadora&#46; Dependiendo de la potencia del motor el flujo que se consigue ser&#225; mayor o menor&#44; pero lo que importa es el flujo din&#225;mico de cada modelo&#44; esto es&#44; el flujo real del mismo cuando est&#225; conectado a un determinado nebulizador y que siempre ser&#225; menor que el est&#225;tico&#46; Cuanto mayor sea ese flujo din&#225;mico&#44; las part&#237;culas que se generen ser&#225;n m&#225;s peque&#241;as&#44; el tiempo de nebulizaci&#243;n menor y se conseguir&#225; mayor dep&#243;sito pulmonar&#46; En la actualidad disponemos de compresores de flujo alto &#40;flujo din&#225;mico mayor de 8 l&#47;m&#41; y de flujo bajo &#40;flujo din&#225;mico menor de 8 l&#47;m&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n su funcionamiento durante la fase respiratoria&#44; existen varios modelos de nebulizadores de chorro&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De liberaci&#243;n constante&#46; Generan el aerosol de manera continuada&#44; tanto en inspiraci&#243;n como en espiraci&#243;n&#46; Durante la fase espiratoria se va a perder hacia el ambiente casi un 70&#37; del volumen de l&#237;quido a nebulizar&#44; lo que presenta un claro perjuicio econ&#243;mico y un riesgo de contaminaci&#243;n para las personas cercanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con efecto Venturi activo en la fase inspiratoria&#46; Durante esta fase estos sistemas son capaces de conseguir que el flujo inspiratorio se sume al flujo generado por el compresor&#44; aportando adem&#225;s un sistema de v&#225;lvulas que impiden la salida al ambiente del aerosol durante la espiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosim&#233;tricos&#46; Son los m&#225;s efectivos&#44; pues se regulan seg&#250;n el flujo respiratorio de cada paciente&#44; administrando el aerosol &#250;nicamente durante la inspiraci&#243;n&#44; reduciendo totalmente la salida del mismo hacia el ambiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nebulizadores ultras&#243;nicos&#46; En estos casos la fuente de energ&#237;a es la vibraci&#243;n a alta frecuencia de un cristal piezoel&#233;ctrico&#46; Las vibraciones del cristal producen oscilaciones en el l&#237;quido&#44; dando lugar a la nebulizaci&#243;n del mismo&#46; Los flujos que se consiguen oscilan entre 2 y 20 l&#47;m&#46; Pueden nebulizar grandes cantidades de l&#237;quido&#44; y se emplean fundamentalmente con el suero salino isot&#243;nico y con los broncodilatadores&#44; pero no son apropiados para nebulizar f&#225;rmacos en suspensi&#243;n ni antibi&#243;ticos&#44; porque el calor que generan puede afectar la estabilidad de los mismos al desnaturalizar los componentes proteicos de los preparados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 y 8</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nebulizadores de malla o electr&#243;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#44; en estos aparatos se genera el aerosol al pasar el l&#237;quido mediante una presi&#243;n determinada por los orificios de una malla &#40;malla est&#225;tica&#41;&#44; o utilizando una placa de abertura unida a un material piezoel&#233;ctrico que vibra a alta frecuencia creando una acci&#243;n de bombeo para producir el aerosol desde la soluci&#243;n l&#237;quida &#40;malla din&#225;mica&#41;&#44; sin precisar de compresor&#46; Son m&#225;s peque&#241;os&#44; menos pesados y ruidosos que los anteriores y pueden funcionar adem&#225;s con bater&#237;as&#46; Algunos liberan el aerosol en la fase inspiratoria&#44; al detectar el patr&#243;n respiratorio del paciente sobre varias respiraciones y lanzar despu&#233;s los pulsos del aerosol durante una predeterminada porci&#243;n en la fase inspiratoria&#44; optimizando con ello el tratamiento y evitando contaminaci&#243;n ambiental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Consiguen un mayor dep&#243;sito del f&#225;rmaco en los pulmones y son m&#225;s r&#225;pidos&#44; lo que favorece el cumplimiento terap&#233;utico por parte del paciente&#46; Son los m&#225;s utilizados para la nebulizaci&#243;n de antibi&#243;ticos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso un an&#225;lisis coste eficacia de los equipos de aerosolterapia de malla prescritos&#46; Se recomienda esta terapia principalmente en pacientes con FQ y BQ&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales ventajas e inconvenientes de todos estos tipos de nebulizadores se resumen a continuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#44; as&#237; como los principales par&#225;metros que deben ser estandarizados en la utilizaci&#243;n de todos los sistemas de nebulizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener muy en cuenta la influencia de todos y cada uno de los componentes de estos dispositivos en su conjunto para los resultados esperados de la nebulizaci&#243;n&#44; incluyendo la propia sustancia a inhalar&#44; por lo que el cambio o la modificaci&#243;n en alguno de ellos podr&#237;a intervenir en la eficacia de la liberaci&#243;n de dicho producto&#44; haciendo necesaria una redefinici&#243;n del sistema nebulizador&#46; Es por ello que en muchas ocasiones se tenga que emplear el nebulizador especificado por el fabricante para alg&#250;n f&#225;rmaco en concreto&#44; al haber sido probada la eficacia del dispositivo para esa sustancia en ensayos previos&#46; No se recomienda el uso de nebulizadores con medicamentos no probados previamente&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Mascarillas y boquillas</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las boquillas son la forma m&#225;s adecuada de administrar los f&#225;rmacos inhalados mediante dispositivos manuales &#40;MDI o DPI&#41;&#44; sin embargo las mascarillas pueden ser necesarias para el tratamiento de pacientes con disnea aguda o pacientes que no cooperan&#44; como beb&#233;s y ni&#241;os peque&#241;os o para el tratamiento de una sinusitis concomitante&#46; La mascarilla no es solo un conector entre el dispositivo y el paciente&#44; sino que su dise&#241;o de la mascarilla es diferente en funci&#243;n del dispositivo para el que va a utilizarse&#46; Por ejemplo&#44; una c&#225;mara espaciadora con mascarilla facial debe tener un sello herm&#233;tico para lograr un &#243;ptimo dep&#243;sito pulmonar&#46; En contraste&#44; la mascarilla facial para un nebulizador no debe incorporar un sello herm&#233;tico&#44; sino que debe tener orificios de ventilaci&#243;n para reducir el dep&#243;sito del f&#225;rmaco en la cara y en los ojos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Elecci&#243;n del tipo de nebulizador</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la frecuencia respiratoria&#44; el flujo inspiratorio y el patr&#243;n respiratorio son las caracter&#237;sticas m&#225;s importantes que hay que tener en cuenta a la hora de decidir cu&#225;l es la mejor forma de administrar el f&#225;rmaco en aerosol de manera que se asegure la eficacia y los resultados esperados con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n eficaz de los medicamentos en aerosol depende de la edad del paciente&#44; su capacidad f&#237;sica y cognitiva&#44; el sistema de administraci&#243;n y la interfase paciente-dispositivo&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En indicaciones cr&#243;nicas y edad pedi&#225;trica&#44; se prescribir&#225; el tipo de nebulizador de mayor velocidad de flujo y adecuaci&#243;n a las necesidades escolares y de autonom&#237;a del paciente&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad f&#237;sica hace referencia a la capacidad de los pacientes para utilizar un determinado dispositivo&#44; y depende de factores tales como el volumen y flujo inspiratorio&#44; la coordinaci&#243;n mano-respiraci&#243;n&#44; o la capacidad de utilizar una boquilla&#46; La capacidad cognitiva indica la comprensi&#243;n del paciente sobre c&#243;mo y cu&#225;ndo usar el dispositivo con su medicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n del generador de aerosol est&#225; limitada por la disponibilidad de los medicamentos para un dispositivo espec&#237;fico o por el tipo de generador de aerosol&#44; adem&#225;s del coste&#44; que depende del tipo de dispositivo&#44; la marca&#44; la formulaci&#243;n de los f&#225;rmacos prescritos y la dosis a administrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones generales de indicaci&#243;n y uso</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes recomendaciones se realizan atendiendo a los criterios de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones de la evaluaci&#243;n&#44; desarrollo y evaluaci&#243;n &#40;GRADE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58;</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la selecci&#243;n adecuada del generador de aerosol y la interfaz se haga en base a la edad del paciente&#44; su capacidad f&#237;sica y cognitiva&#44; el coste y la disponibilidad del f&#225;rmaco prescrito para su uso con un dispositivo espec&#237;fico &#40;1B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan medicamentos de dosis unitarias para reducir el riesgo de infecci&#243;n &#40;2C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que los profesionales de la salud conozcan el uso correcto de los generadores de aerosoles&#44; y que ense&#241;en y revisen peri&#243;dicamente el uso correcto de los dispositivos de aerosol a los pacientes &#40;1A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que se emplee un nebulizador o un dispositivo pMDI para el tratamiento con aerosoles durante la VNI &#40;1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones para los prescriptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p></li></ul></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los prescriptores deben&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elegir un nebulizador basados en las recomendaciones dadas para el medicamento que se prescribe&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elegir un compresor que haya sido probado con la marca de nebulizador recetado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicar a los pacientes que tienen que limpiar sus nebulizadores despu&#233;s de cada uso&#44; de acuerdo con las instrucciones del fabricante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicar a los pacientes que deben tener cuidado de no tocar la malla al limpiar nebulizadores de malla&#44; si es el que utilizan&#44; ya que esto podr&#237;a da&#241;ar el aparato&#46;</p></li></ul></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un inhalador perfecto&#44; y cada uno tiene ventajas y desventajas&#44; pero hay un creciente reconocimiento de que un resultado cl&#237;nico exitoso viene determinado tanto por elecci&#243;n de un dispositivo inhalador adecuado como por los f&#225;rmacos que van a utilizarse en ellos&#46; El dep&#243;sito de medicamentos de cualquier dispositivo de terapia inhalada depende de c&#243;mo el paciente es capaz de prepararlo&#44; y a continuaci&#243;n&#44; c&#243;mo inhala de &#233;l&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades entre dispositivos de terapia inhalada para completar estos dos pasos correctamente puede ilustrarse gr&#225;ficamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; pMDI es el m&#225;s f&#225;cil de preparar y el m&#225;s dif&#237;cil de inhalar correctamente&#44; mientras los nebulizadores se sit&#250;an en el extremo opuesto&#46; El mejor dispositivo para los pacientes con EPOC es&#44; sin duda&#44; uno para el que estos pasos se pueden realizar con &#233;xito y sin problemas importantes&#46; Por lo tanto&#44; la elecci&#243;n de un dispositivo inhalador debe tener en cuenta la probabilidad de que los pacientes ser&#225;n capaces de utilizar un determinado dispositivo de forma correcta&#44; la rentabilidad&#44; la preferencia y la expectativa de la adherencia del paciente al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Peligros y complicaciones del uso de nebulizadores</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contaminaci&#243;n bacteriana del aparato por limpieza y desinfecci&#243;n deficiente entre dosis administradas&#46; Cuando esta contaminaci&#243;n se produce&#44; aumenta el riesgo de infecci&#243;n&#44; con lo que ello implica en estos pacientes con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidadores y los &#171;espectadores&#187; del tratamiento nebulizado tienen tambi&#233;n riesgo de infecci&#243;n debido a la inhalaci&#243;n de pat&#243;genos dispersados por los aerosoles generados por el propio paciente que est&#225; recibiendo su tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mal funcionamiento del dispositivo y&#47;o su inadecuado manejo puede resultar en la infradosificaci&#243;n o sobredosificaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento durante la nebulizaci&#243;n continua&#44; por lo que se requiere una evaluaci&#243;n frecuente de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidad de prescripci&#243;n</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de aerosolterapia es una competencia de Neumolog&#237;a&#44; aunque la realidad es que tambi&#233;n otras especialidades como Atenci&#243;n Primaria&#44; Medicina Interna&#44; servicios de Urgencias&#44; ORL o Pediatr&#237;a intervienen en el proceso de prescripci&#243;n&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se contempla la prescripci&#243;n mantenida en el tiempo por parte de Atenci&#243;n Primaria salvo si esta surgiera en el contexto de programas protocolizados y coordinados con otras unidades o modalidades asistenciales de cuidados paliativos distintos de los servicios prescriptores &#40;oncolog&#237;a&#44; UHD&#44; geriatr&#237;a&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Reevaluaci&#243;n y seguimiento</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control cl&#237;nico y el seguimiento terap&#233;utico de estos pacientes se llevar&#225;n a cabo por los especialistas prescriptores &#40;al primer mes&#44; y si la prescripci&#243;n es cr&#243;nica&#44; al menos cada 6 meses&#41; para asegurarse que el tratamiento contin&#250;a siendo efectivo y seguro&#44; as&#237; como para reevaluar la pertinencia de continuar con su indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tratamiento administrado mediante nebulizadores se haya indicado por una exacerbaci&#243;n de la enfermedad de base o infecci&#243;n aguda &#40;ej&#46; crisis de asma o bronquiolitis en ni&#241;os&#41;&#44; la indicaci&#243;n debe reevaluarse una vez resuelto el episodio agudo y contemplar la retirada del nebulizador&#46; La empresa prestadora del servicio debe establecer un protocolo de control t&#233;cnico del dispositivo de nebulizaci&#243;n con una cadencia m&#237;nima semejante a la del control m&#233;dico&#44; as&#237; como cuando el paciente o el personal &#171;prescriptor&#187; lo requieran&#46; Este control debe maximizarse durante los primeros meses de tratamiento&#44; momento en el que suelen aparecer los principales problemas de incumplimiento&#44; efectos adversos y dificultades en la administraci&#243;n de un tratamiento nebulizado cr&#243;nico&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Suspensi&#243;n del tratamiento</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con aerosolterapia domiciliaria podr&#225; suspenderse en las siguientes circunstancias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A juicio del m&#233;dico prescriptor&#44; cuando el paciente no cumpla los criterios de indicaci&#243;n&#44; o haya superado la situaci&#243;n aguda que motiv&#243; su prescripci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones repetidas atribuibles a deficiente limpieza del aparato&#44; cuando&#44; tras la evaluaci&#243;n del prescriptor&#44; se constate la imposibilidad de soluci&#243;n &#40;pacientes o cuidadores de edad avanzada&#44; gran dependencia&#44; institucionalizados&#44; h&#225;bitos higi&#233;nicos deficientes&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por rechazo del paciente o comprobaci&#243;n de su ineficacia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por imposibilidad de manejo correcto por parte del paciente o sus cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de incumplimiento manifiesto del tratamiento y ante la inasistencia a las revisiones programadas&#44; la unidad prescriptora podr&#225; proceder a la suspensi&#243;n del tratamiento y retirada del equipo por la empresa prestadora del servicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por caducidad de la prescripci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se produzca el fallecimiento del paciente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estratificaci&#243;n del perfil de aerosolterapia</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del impacto de las caracter&#237;sticas del paciente en el cumplimiento se ha centrado en los dispositivos y equipos&#46; Los esfuerzos han ido encaminados a identificar las barreras del empleo de los mismos que tienen dos consecuencias negativas&#58; el uso incorrecto o el abandono&#46; La edad del paciente&#44; su dependencia&#44; la posolog&#237;a &#40;horarios y duraci&#243;n&#41;&#44; etc&#46; son algunas de estas caracter&#237;sticas&#46; En TRD la segmentaci&#243;n de pacientes atendiendo a estas caracter&#237;sticas implica poder proporcionar una mejor atenci&#243;n al paciente&#44; al adaptar el proceso asistencial &#40;tratamiento&#44; seguimiento y control&#41;&#44; tanto a nivel de educaci&#243;n y formaci&#243;n&#44; como en frecuencias de visitas y uso de canales asistenciales &#40;consulta&#44; domicilio&#44; telef&#243;nico&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dispensaci&#243;n de los dispositivos se realizar&#225;&#44; por regla general&#44; en los centros de atenci&#243;n de las empresas de TRD en el caso de que el paciente pueda desplazarse&#44; siendo su personal asistencial cualificado el responsable de dotar el equipamiento adicional &#40;mascarillas&#44; pipetas&#41; y la forma de administraci&#243;n&#44; seg&#250;n las indicaciones del facultativo&#46; En pacientes de edad avanzada y cuando no pueda desplazarse&#44; la dispensaci&#243;n se efectuar&#225; a domicilio&#44; siendo el personal especializado el responsable de la educaci&#243;n al paciente y el adiestramiento a los familiares y cuidadores&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las empresas de TRD deben reportar&#44; al menos anualmente&#44; el n&#250;mero de equipos no empleados de forma regular en el domicilio&#44; con el fin de proceder a su validaci&#243;n o suspensi&#243;n de la terapia por el facultativo prescriptor&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">No hacer en aerosolterapia&#58;</span></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; no debemos hacer en aerosolterapia&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prescribir aerosolterapia en el domicilio de pacientes con asma y EPOC sin revisar su indicaci&#243;n m&#225;s all&#225; de 30 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suspender y retirar los dispositivos si el tratamiento ya no est&#225; indicado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No conocer el tipo de nebulizador prescrito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No indicar a los pacientes que tienen que limpiar sus nebulizadores despu&#233;s de cada uso&#44; de acuerdo con las instrucciones del fabricante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No indicar a los pacientes que deben tener cuidado de no tocar la malla al limpiar este tipo de nebulizadores&#44; ya que esto podr&#237;a da&#241;ar el equipo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben emplearse nebulizadores en general&#44; en aquellos pacientes que puedan beneficiarse de tratamiento con inhaladores convencionales&#44; preferiblemente de polvo seco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se debe utilizar el ox&#237;geno como gas para nebulizar&#46; En pacientes con oxigenoterapia continua domiciliaria &#40;OCD&#41;&#44; se deben mantener las gafas nasales con ox&#237;geno al flujo prescrito mientras dura la nebulizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe utilizarse la primera dosis de f&#225;rmacos inhalados o nebulizados sin supervisi&#243;n hospitalaria en aquellos casos que pudieran provocar alergia o importantes efectos adversos&#44; en especial el suero hipert&#243;nico y los antibi&#243;ticos nebulizados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prescribir antibi&#243;ticos inhalados en bronquiectasias no colonizadas&#46; Los antibi&#243;ticos inhalados no est&#225;n indicados en las agudizaciones de pacientes con bronquiectasias&#44; tanto por fibrosis qu&#237;stica como de otra etiolog&#237;a&#44; sino en el contexto de la colonizaci&#243;n cr&#243;nica por microorganismos espec&#237;ficos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> o en la infecci&#243;n por microorganismos resistentes a los antibi&#243;ticos orales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No utilizar nebulizadores con sustancias que no est&#233;n contempladas para su uso en las especificaciones t&#233;cnicas del equipo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrella Fern&#225;ndez Fabrellas declara haber realizado labores de asesoramiento cient&#237;fico para Roche Pharma y Boheringer Ingelheim&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel &#193;ngel Mart&#237;nez Garc&#237;a declara que ha recibido becas&#47;financiaci&#243;n de Zambon&#44; Grifols&#44; Praxis&#44; TEVA&#44; Chiesi&#44; Vitalaire&#44; y Philips&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Cuanto m&#225;s alto sea mayor es la fragmentaci&#243;n y las part&#237;culas ser&#225;n m&#225;s peque&#241;as&#44; 50&#37; de ellas entre 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; por lo que debe de oscilar entre 6-8 l&#47;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Conseguir que el 50&#37; de las part&#237;culas sean &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A mayor viscosidad menor es el ritmo de salida por ello las soluciones se fragmentan mejor que las suspensiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen del f&#225;rmaco a nebulizar y residual&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda entre 3-4 ml con un volumen residual entre 0&#44;5-1&#44;5 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de dispositivo para aspirar el medicamento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las boquillas aportan m&#225;s f&#225;rmaco que las mascarillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entre 8 y 25 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Conexi&#243;n el&#233;ctrica disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">230 V-50 Hz 130 VA&#47;115-60 Hz 2 A M&#225;x220V-60 Hz 180 VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dimensiones de la carcasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducidas para su portabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel de ruido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;n m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aproximadamente 1&#44;4 bar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo din&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">230 V-50 Hz 130 VA&#47;115-60 Hz 2 A M&#225;x220V-60 Hz 180 VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducidas para su portabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 - 8 l&#47;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuo &#40;inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#8211; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Porcentaje de part&#237;culas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de nebulizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entre 10 y 15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#8211; 8 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Flujo de aerosol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con disponibilidad de efecto Venturi o doble Venturi dosim&#233;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#8211; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Porcentaje de part&#237;culas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de nebulizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entre 10 y 15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Capacidad de la c&#225;mara nebulizadora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#8211; 8 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Conexi&#243;n el&#233;ctrica disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">230 V-50 Hz 130 VA&#47;115-60 Hz220V-60 Hz 180 VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adaptador el&#233;ctrico &#47; bater&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 V &#8211; 12 VDC 1&#44;5 A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dimensiones del dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducidas para su portabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de ruido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 dB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo de aerosol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En inspiraci&#243;n &#40;y&#47;o seg&#250;n patr&#243;n respiratorio del paciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro de la masa media aerodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#8211; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje de part&#237;culas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de nebulizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entre 1 y 15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volumen residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capacidad de la c&#225;mara nebulizadora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#8211; 20 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosificaci&#243;n de la medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema de grabaci&#243;n del cumplimiento de las sesiones de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Programaci&#243;n de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descarga de informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conexi&#243;n el&#233;ctrica disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">230 V-50 Hz 130 VA&#47;115-60 Hz220V-60 Hz 180 VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bater&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seg&#250;n modelo &#40;posibilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dimensiones del dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducidas para su portabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia ultras&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#8211; 3 MHz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo de aerosol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Continuo &#40;inspiraci&#243;n &#47;espiraci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro de la masa media aerodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#8211; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje de part&#237;culas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de nebulizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&#44; entre 1 y 30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volumen residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capacidad de la c&#225;mara nebulizadora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conexi&#243;n el&#233;ctrica disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">230 V-50 Hz 130 VA&#47;115-60 Hz220V-60 Hz 180 VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adaptador el&#233;ctrico &#47; bater&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 V &#8211; 12 VDC 1&#44;5 A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dimensiones del dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducidas para su portabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel de ruido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 dB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo de aerosol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto Venturi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro de la masa media aerodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#8211; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Porcentaje de part&#237;culas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de nebulizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable entre 1 y 15 min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Capacidad de la c&#225;mara nebulizadora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#8211; 8 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nebulizadores ultras&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nebulizan grandes vol&#250;menes de l&#237;quido&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desnaturalizan algunos f&#225;rmacos por el calor&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s silenciosos que los de chorro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No nebulizan suspensiones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No adecuados para ni&#241;os &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nebulizadore de chorro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporcionan altos flujos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compresores pesados y ruidosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s r&#225;pidos que los ultras&#243;nicos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pueden nebulizar suspensiones &#47; soluciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nebulizadores de malla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pueden funcionar con bater&#237;as y pilas &#40;adem&#225;s de electricidad&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menos resistentes que los de chorro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poco voluminosos y silenciosos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Faltan estudios de equivalencia con algunos f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pueden nebulizar suspensiones &#47; soluciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s r&#225;pidos que los de chorro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de nebulizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Llenado de c&#225;mara nebulizaci&#243;n &#40;recomendado por cada fabricante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Accesorios &#40;pieza bucal&#59; m&#225;scara facial&#59; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Volumen residual del l&#237;quido &#40;cantidad de f&#225;rmaco que queda en la c&#225;mara&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 26596636
Idioma original: Español
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2023 Agosto 736 127 863
2023 Julio 555 113 668
2023 Junio 800 140 940
2023 Mayo 942 206 1148
2023 Abril 768 212 980
2023 Marzo 813 242 1055
2023 Febrero 587 156 743
2023 Enero 408 97 505
2022 Diciembre 378 70 448
2022 Noviembre 608 129 737
2022 Octubre 440 89 529
2022 Septiembre 418 76 494
2022 Agosto 316 89 405
2022 Julio 219 67 286
2022 Junio 258 64 322
2022 Mayo 276 87 363
2022 Abril 219 57 276
2022 Marzo 263 86 349
2022 Febrero 158 72 230
2022 Enero 167 76 243
2021 Diciembre 130 49 179
2021 Noviembre 164 64 228
2021 Octubre 207 114 321
2021 Septiembre 117 51 168
2021 Agosto 115 55 170
2021 Julio 82 39 121
2021 Junio 98 57 155
2021 Mayo 117 50 167
2021 Abril 459 142 601
2021 Marzo 154 60 214
2021 Febrero 112 48 160
2021 Enero 84 38 122
2020 Diciembre 115 49 164
2020 Noviembre 62 32 94
2020 Octubre 45 35 80
2020 Septiembre 161 38 199
2020 Agosto 138 49 187
2020 Julio 159 160 319
2020 Junio 1 9 10
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