La cervicalgia mecánica afecta al 45-54% de la población general a lo largo de su vida1, pudiendo desembocar en gran discapacidad2. Sin embargo, la naturaleza exacta de los síntomas no está clara, siendo achacada a disfunciones en diversas estructuras, como el nervio, el disco, el músculo, la articulación, etc. Existen estudios que han observado la relación entre segmento vertebral en disfunción y cambio de tono en la musculatura profunda3-5. Sin embargo, no hemos encontrado en la bibliografía osteopática estudios orientados a objetivar la asociación entre los tests de hipomovilidad analítica segmentaria y los cambios morfológicos de la musculatura profunda del raquis en patología recidivante o crónica.
Objetivaríamos la posibilidad de asociación entre hipo-movilidad y cambios morfológicos de los multífidos mediante el test diagnóstico validado de deslizamiento lateral o test de Mitchell6, junto a la monitorización de los multífidos cervicales, con un ecógrafo7-9, a través del cual mediremos el área de sección transversa en ese segmento cervical en disfunción. Complementaremos el estudio objetivando la hiperalgesia mecánica entre los distintos niveles cervicales, a través de la medición del umbral de dolor a la presión con un algómetro en ambas articulaciones inter-apofisarias.
MATERIAL Y MÉTODOSSujetosSe incluyeron 40 sujetos, 38 mujeres y 2 varones, de edades comprendidas entre 23-45 años. El grupo de pacientes presenta cuadro de cervicalgia mecánica de carácter crónico, con un índice de incapacidad de cuello de grado medio. Se definió cervicalgia mecánica como aquella cuyos síntomas se precipitan por posturas prolongadas, palpación de los músculos o movimiento cervical. Los criterios de exclusión establecidos fueron haber padecido el síndrome de latigazo cervical, cervico-artrosis severa, fibromialgia10, y el padecer patologías o intervenciones quirúrgicas que entorpezcan o alteren los tests de movilidad y las mediciones ecográficas, además de las enfermedades graves o terminales.
Procedimiento ecográficoUtilizamos un ecógrafo portátil SONOSITE TITÁN, equipado con una sonda multi-frecuencia L38/10-5 MHz. Las imágenes obtenidas son capturadas y registradas por el software del ecógrafo, de tal forma que medimos el área de sección y la circunferencia de los multífidos trazando los límites y los contornos de la musculatura con la ayuda de este mismo software.
Las mediciones fueron realizadas con el sujeto en decúbito prono, el raquis cervical con 20º de flexión para delordosar y la cabeza del paciente con apoyo frontal en agujero facial. Medimos con sonda ecográfica el tamaño de los multífidos derecho e izquierdo del nivel vertebral hipomóvil y niveles adyacentes (desde C3 a C6). Las mediciones se realizan de la siguiente forma: colocamos la sonda en el nivel vertebral a explorar y localizamos la apófisis espinosa desde el punto de vista ecográfico, de forma que fijamos la imagen cuando podemos observar los músculos multífidos, rotadores y semi-espinal cervical. Los contornos anatómicos en los que podemos delimitar y medir el músculo multífido son: inferiormente por la ecogenicidad de la lámina vertebral; supero-medial por la ecogenicidad del proceso espinoso, y superiormente por la capa ecogénica que forma la fascia que divide el semi-espinal cervical con el músculo multífido cervical; medialmente podemos apreciar una pequeña fascia que lo separa de los rotadores (fig. 1). Este procedimiento ha sido empleado en estudios previos7,11.
Figura 1. Medición ecográfica del músculo multifidus cervical.
A continuación, con el software del equipo ecográfico, trazamos unas líneas antero-posteriores y laterales del contorno del músculo medidas en ángulo recto entre ellas, que van a representar el diámetro anteroposterior y lateral de éste. Para medir el área de sección transversa, una vez establecidos los diámetros, con el software imitamos al máximo posible la forma y el tamaño del músculo, y el ecógrafo nos da la medición del área de sección transversa y el perímetro del músculo multífido (fig. 2).
Figura 2. Medición del área de sección transversa y del perímetro del músculo multifidus cervical.
Con objeto de establecer la fiabilidad de las mediciones ecográficas, realizamos un estudio de fiabilidad con 5 sujetos no incluidos en el estudio y con 2 examinadores para calcular la fiabilidad intra- e inter-observador mediante el cálculo del coeficiente de correlación intra-clase (ICC). Los resultados de este estudio mostraron una fiabilidad in-tra-examinador de ICC = 0,96, y una fiabilidad inter-exa-minador de ICC = 0,88.
Medición algométricaSe analizó el umbral de dolor a la presión con un algómetro de presión analógica distribuido por la casa comercial Pain
Diagnosis and Rehabilitation (Nueva York). El umbral de dolor a la presión se define como la cantidad mínima de presión necesaria para provocar molestia sobre un pun-to12,13. El algómetro consiste en un disco de caucho de superficie 1 cm2 unido a un polo de presión calibrado en kilogramos, de tal manera que las mediciones de presión se expresan en kg/cm2. El rango de presión va desde 0 hasta 11 kg/cm2, registrando valores cada 0,1 kg14. La fiabilidad y la validez de la medición algométrica ha sido evaluada previamente, obteniendo una fiabilidad intra-examinador e interexaminador con valores entre 0,46 y 0,9815,16. No obstante, nosotros realizamos un estudio de fiabilidad para las medidas algométricas, obteniendo una fiabilidad intra-exa-minador de ICC = 0,90 y una inter-examinador de ICC = 0,85.
Procedimiento de actuaciónLos datos demográficos de los pacientes se recogieron mediante historia clínica, dentro de la cual se incluyó una escala analógica visual17 (EAV). La EAV consiste en una línea de 10 cm, cuyos extremos representan el estado de no dolor (valor 0) y el estado de máximo dolor posible (valor 10). El paciente realiza una marca sobre la línea donde cree se encuentre su dolor. Para la medición de la discapacidad se empleó el índice de incapacidad de cuello, el cual se valora de 0 a 50, donde valores más altos indican mayor discapacidad18. El índice de incapacidad de cuello ha mostrado ser un instrumento de medición fiable en pacientes con cervicalgia mecánica19.
El paciente fue examinado para la presencia de disfunción articular mediante el test de Mitchell6. Posteriormente, el paciente fue colocado en prono y se realizaron las mediciones ecográficas tal y como se ha descrito anteriormente. Finalmente, un segundo evaluador realizó las mediciones algométricas de forma ciega en niveles adyacentes y del mismo nivel en disfunción cervical.
Análisis estadísticoLos datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS versión 13.0. Se calcularon las medias y las desviaciones estándar de cada una de las variables. El test de Kol-mogorov-Smirnov se empleó para ver la distribución normal de las variables cuantitativas (p > 0,05). Aquellas variables que siguieron una distribución normal (área de sección transversal y umbral de dolor a la presión en todos los niveles) fueron analizadas con pruebas paramétricas; mientras que aquellas variables que no siguieron una distribución normal (dolor, años con dolor e índice de incapacidad de cuello) fueron analizadas con pruebas no para-métricas. Las características demográficas iniciales de ambos grupos fueron comparadas con la t de Student para muestras independientes para las variables de continuidad, y la prueba de chi cuadrado (test χ2), para las variables categóricas. Las diferencias entre lados (lado en disfunción o lado contra-lateral) del área de sección transversal y del umbral de dolor a la presión en cada grupo (paciente o control) fueron analizadas con un análisis de la varianza “two-way ANOVA test” (lado disfunción o contra-lateral; paciente o control). En caso de significación estadística se aplicó la corrección de Bonferroni como análisis a posteriori (post hoc). Debido a que no existieron diferencias significativas entre ambos lados en los dos grupos (ver resultados), se empleó la media del área de sección transversal y la media del umbral de dolor a la presión en cada nivel para el resto de las comparaciones. La comparación del área de sección transversal y del umbral de dolor a la presión entre los diferentes niveles cervicales (nivel en disfunción, nivel C4, nivel C5, etc.) en ambos grupos se analizó de nuevo con un análisis de la varianza “two-way ANOVA test” (nivel disfuncional; paciente o control). De nuevo se empleó la corrección de Bonferroni como análisis a posteriori (post hoc) en caso de significación estadística. El test de correlación de Spearman (rs) fue usado para analizar la asociación entre el umbral de dolor a la presión o el área de sección transversal con cada uno de los parámetros clínicos recogidos (dolor, años con dolor e índice de incapacidad de cuello). El análisis estadístico se realizó con un intervalo de confianza del 95%, de tal forma que se consideraron valores estadísticamente significativos aquellos cuya p fuese menor de 0,05.
RESULTADOSSe estudiaron 20 pacientes con dolor cervical, 1 hombre y 19 mujeres, de edades comprendidas entre 26 y 45 años (media: 34; desviación estándar: 5 años). Los pacientes presentaban una historia de dolor cervical desde 1 hasta 13 años (media: 5,5; desviación estándar: 3,7 años). El índice de incapacidad de cuello mostraba una media de 27,6 (DE: 5,6). La intensidad del dolor cervical de nuestra muestra, en una escala analógica visual de 10 cm, fue de 7 (DE: 0,7). Veinte sujetos sin dolor cervical previo, 1 hombre y 19 mujeres, de edades comprendidas entre 23 y 45 años (media: 33; DE: 6 años), sirvieron como grupo control. No existieron diferencias significativas de la distribución de sexos ni en edad entre ambos grupos. En el grupo de pacientes, ninguna de las variables clínicas (dolor, años con dolor o índice de incapacidad de cuello) mostró relación alguna con el área de sección transversa ni con el umbral de dolor a la presión en cada uno de los niveles analizados (P > 0,05).
Catorce (70%) de los pacientes mostraron disfunción articular en el lado derecho, mientras que los 6 (30%) restantes la mostraron en el lado izquierdo. Por otro lado, 7 (35%) de los controles mostraron disfunción en el lado derecho, y los restantes 13 (65%), en el lado izquierdo. Esta diferencia en la distribución del lado en disfunción fue estadísticamente significativa (χ2 = 4,912; P = 0,04). A su vez, la distribución de los niveles cervicales en disfunción también fue estadísticamente diferente (χ2 = 21,8; P < 0,001) entre ambos grupos (fig. 3).
Figura 3. Distribución de la presencia de disfunción articular en sujetos con dolor cervical y sujetos sanos.
El análisis de la varianza demostró que no existieron diferencias significativas tanto en el área de sección transversal como en el umbral de dolor a la presión entre el lado en disfunción y su contra-lateral a todos los niveles en ambos grupos (P > 0,05). La tabla 1 muestra el área de sección transversa y el umbral de dolor a la presión en cada lado para cada nivel analizado en los dos grupos. Además, los pacientes mostraban menores áreas de sección transversa y menores umbrales de dolor a la presión que los sujetos sanos en todos los niveles (fig. 4). La tabla 2 detalla la comparación inter-grupal de las medias del área de sección transversa y del umbral de dolor a la presión en cada nivel analizado.
Tabla 1. Área de sección transversa y umbral de dolor a la presión en cada lado para ambos grupos
Figura 4. Área de sección transerval del multifidus cervical en sujetos con dolor cervical y sujetos sanos.
A su vez, el análisis de la varianza también mostró una menor área de sección transversa en el nivel cervical en disfunción comparada con el resto de los niveles, en el grupo de pacientes (tabla 3), pero no en el grupo de sujetos sanos (tabla 2). El análisis posterior reveló que las diferencias en el área de sección transversa fueron significativas entre el nivel en disfunción y los niveles C5 y C6, y no entre el nivel en disfunción y el nivel más próximo (C3 en caso de disfunción en C4, o C4 en caso de disfunción en C3). En el caso de los sujetos sanos, el área de sección transversa permaneció homogénea en todos los niveles, independientemente de la presencia o no de disfunción articular.
Tabla 2. Comparación inter-grupal del área de sección transversa y del umbral de dolor a la presión entre ambos grupos
Tabla 3. Comparación intra-grupal del área de sección transversa y del umbral de dolor a la presión teniendo en cuenta el nivel de disfunción Los valores expresan la media (desviación estándar) de ambos lados (en disfunción y contra-lateral), debido a que no existieron diferencias significativas entre ambos lados (tabla 1). Área de sección transversa significativamente más grande que el área de sección transversa del nivel en disfunción (P < 0,01). *Se han normalizado los datos en los pacientes, de tal forma que, en aquellos que presentaban disfunción en C3, se refleja el área de sección transversa infrayacente (C4), y en aquellos que presentaban disfunción en el nivel C4, el área de sección transversa suprayacente (C3).
Respecto al umbral de dolor a la presión en los pacientes, el análisis mostró una tendencia a un menor umbral de dolor a la presión en el nivel en disfunción, pero no alcanzó la significación estadística (tabla 3). Por el contrario, el umbral de dolor a la presión en el grupo control no mostró relación alguna con la presencia de disfunción articular a nivel cervical (tabla 2).
DISCUSIÓNNuestros resultados manifiestan que los pacientes con dolor cervical muestran menores áreas de sección transversa y menores umbrales de dolor a la presión que los sujetos sanos en todos los niveles vertebrales cervicales. De tal forma, se confirma la hipótesis del estudio, al demostrar que existe una menor área de sección transversa en el nivel cervical en disfunción, comparada con el resto de los niveles, en el grupo de pacientes con cervicalgia mecánica, pero no en el grupo de sujetos sanos. El estudio muestra que las diferencias en el área de sección transversa fueron significativas entre el nivel en disfunción y los niveles C5 y C6, pero no entre el nivel en disfunción y el nivel más próximo (C3 en caso de disfunción en C4, o C4 en caso de disfunción en C3). En los sujetos sanos, el área de sección permaneció homogénea en todos los niveles cervicales, independientemente de la presencia o no de disfunción.
Por otro lado, el umbral de dolor a la presión mostró en los pacientes una clara tendencia a ser menor en el nivel en disfunción; sin embargo, no alcanzó la significación estadística, probablemente debido al pequeño tamaño muestral. Estos datos podrían tener significación estadística en una muestra mayor de sujetos de estudio, sobre todo si observamos cómo, en el grupo control, el umbral de dolor no mostró relación alguna con la presencia de disfunción cervical. De esta forma, el estudio demuestra que el nivel en disfunción presenta una hiperalgesia secundaria, es decir, un menor umbral de dolor a la presión, y una atrofia muscular de los multífidos, probablemente secundaria al reflejo nociceptivo aferente provocado por la disfunción articular.
Debemos reconocer las limitaciones de este estudio. La primera es el tamaño muestral, el cual puede haber influido en el poder estadístico del estudio. Esta limitación puede haber sido la responsable de no encontrar significación estadística para los umbrales de dolor a la presión entre ambos grupos. Segunda: el estudio estuvo dirigido a pacientes con cervicalgia mecánica, no pudiendo ser extrapolados los resultados a otro tipo de pacientes, como aquellos que sufren un accidente de tráfico. A su vez, debido a que nuestro trabajo ha sido un estudio transversal, futuros estudios son ahora necesarios con objeto de analizar la evolución natural de la cervicalgia en relación con la presencia de atrofia muscular e hiperalgesia secundaria en las articulaciones inter-apofisarias cervicales.
CONCLUSIONESParecer ser que existe una asociación entre los segmentos hipomóviles cervicales en disfunción y la presencia de atrofia en los multífidos cervicales en pacientes con cervicalgia mecánica crónica, pero no en sujetos sanos. También encontramos una tendencia a una hiperalgesia secundaria, es decir, una disminución del umbral de dolor a la presión, en las articulaciones inter-apofisarias, correspondiendo con el nivel cervical en disfunción. Futuros estudios son necesarios con objeto de evaluar la repercusión clínica de estos hallazgos.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses
Correspondencia:Joan Carles Albert i Sanchis. Escuela de Osteopatía de Madrid. Jorge Juan, 3.° 1.° 46004 Valencia. Correo electrónico: piter.sil@terra.es
Recibido el 6 de agosto de 2007. Aceptado el 8 de octubre de 2007.