Introducción
La fascitis plantar es una causa común de dolor en la planta del pie de los adultos 1-4, puede provocar incomodidad significativa e incapacidad en los pacientes; ocurre en aproximadamente el 15 % de las personas con problemas en los pies 1. Es frecuente en las mujeres, generalmente obesas 4,5, a la edad de la menopausia 5, entre los 40 y los 60 años de edad 6.
Generalmente ocurre sin historia de trauma agudo 4 y el dolor es más pronunciado en los primeros pasos por la mañana 1,2,4,7-9. Esto puede explicarse por el hecho de que los tejidos se contraen durante la noche sin carga de peso y con el aumento de carga por la mañana se estiran 10, ocurriendo un estiramiento repentino, que tira el origen de la fascia y exacerba el dolor, pero ni todos los pacientes presentan esta señal 5,11. La mayoría de los pacientes reporta que el dolor aparece al iniciar alguna actividad, empeorando con largos períodos en bipedestación 7. La región de mayor sensibilidad se encuentra en el tubérculo medial del calcáneo, arco medial y la inserción distal de la fáscia plantar 7,8,12. El diagnóstico de la fascitis plantar se basa principalmente en la historia clínica del paciente y debe estar centrado en un examen físico completo 4,13,14, pero los estudios por imágenes pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de la fascitis, principalmente con los ultrasonidos 15,16. A la palpación presenta un punto-gatillo en la tuberosidad medial del calcáneo, relacionado con el origen de la fáscia plantar medial 11. Se produce la presencia de puntos-gatillo en el gemelo interno y sóleo, lo que demuestra una relación con el síndrome de dolor miofascial 5,17. Según lo demostrado por Imamura et al 17 los pacientes pueden tener también los puntos-gatillo miofasciales en el tibial posterior y flexor de los dedos 5,17. Algunos autores han desarrollado protocolos de estiramiento para el tratamiento de la fascitis plantar con buenos resultados 6,18-22. Además de estos protocolos de estiramiento, algunos autores describen el uso de ortesis como una intervención para reducir el dolor de la fascitis plantar 20,23-26. El objetivo del presente estudio es evaluar la influencia de la desactivación de los puntos-gatillo de la pantorrilla en el síntomas de dolor en pacientes con fascitis plantar.
Material y métodos
Hipótesis
Las técnicas de osteopatía de desactivación de puntos-gatillo en los músculos de la pantorrilla en los pacientes con fascitis plantar producen reducción del dolor y mejor calidad de vida de estas personas.
Objetivos
El objetivo principal de esta investigación es determinar si el tratamiento con técnicas osteopáticas para desactivar los puntos-gatillo en la musculatura plantiflexora proporciona una reducción en la intensidad del dolor y mejor calidad de vida tras 4 sesiones semanales de tratamiento.
Diseño
Se realizó un diseño de estudio analítico experimental. La estrategia de enmascaramiento empleada es el simple ciego con evaluador cegado, aleatorio, controlado y longitudinal. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado previo, explicando los beneficios, los posibles riesgos, el objetivo y la duración del tratamiento.
Pacientes
Para esta investigación fueron reclutados un total de 60 pacientes de cualquier sexo, diagnosticados con fascitis plantar, en espera por consulta en el Complexo Hospitalar Ouro Verde, Campinas, SP, Brasil, con edad comprendida entre 26 y 60 años (44,6 ± 10,3 años) que firmaron la hoja de consentimiento informado. A través de un programa de ordenador llamado Randon Generator for Microsoft Excel© (Ablebits, Homel, Belarus), los pacientes fueron aleatorizados y divididos en 2 grupos: 30 pacientes formaron el grupo control (23 mujeres y 7 varones), con una media de edad de 45,5 ± 9,84 años donde se realizaba un protocolo tradicional de estiramiento de los músculos de la pantorrilla, y 30 pacientes formaron el grupo experimental (22 mujeres y 8 varones), con una media de edad de 43,7 ± 10,83 años donde fue realizado un protocolo de inhibición de los puntos-gatillo de gemelo interno y sóleo, además de las técnicas neuromusculares para estos músculos.
Fueron incluidos en este estudio pacientes: a) con diagnóstico médico de fascitis plantar; b) con edad entre 18 y 60 años; c) que presenten dolor durante más de 4 semanas; d) que presenten puntos-gatillo en los músculos gemelo interno y soleo. Fueron excluidos todos los pacientes que mostrasen alguno de los siguientes criterios: a) embarazo; b) que se negaron a participar en el estudio; c) inyección de esteroides en los últimos 3 meses; d) diagnóstico conocido de tendinitis del calcáneo; e) diagnóstico conocido de tenosinovitis; f) diagnóstico conocido del síndrome del túnel del tarso; g) fracturas del calcáneo y de los miembros inferiores; h) enfermedades autoinmunes conocidas; i) uso de marcapaso; j) diagnóstico conocido de arritmias cardíacas; k) presión arterial inestable; l) neoplasias que afectan a las extremidades inferiores; m) tratamiento para la fascitis plantar en los últimos 2 meses 17,22,27.
Evaluaciones
Para las evaluaciones del grado de dolor se utilizó un algómetro digital (modelo FPX 50, Wagner Instruments, Greenwich, USA).
Cuestionario de calidad de vida SF-36
El paciente fue informado sobre el cuestionario de calidad de vida SF-36 y antes de la primera sesión se sugirió que respondieran a este cuestionario 23,28-31. El cuestionario SF-36 fue validado 30,32, traducido al idioma portugués por Ciconelli et al 31, está compuesto de varios dominios con uno específico para el dolor. Este dominio se utiliza para comprobar la intensidad del dolor antes y después de la intervención. El SF-36 es un parámetro reproducible y válido para evaluar la calidad de vida de pacientes brasileños 31,33.
Este cuestionario fue contestado por el paciente en el inicio del estudio y después de la última sesión.
Grado de dolor (escala visual analógica)
Debido a que es una evaluación sencilla de la percepción del dolor por el paciente y frecuente herramienta en investigación, hemos utilizado en nuestro estudio una escala visual analógica (EVA) de 10 cm para la medición del dolor antes y después de la intervención entre los grupos y estandarizado con un algómetro de presión a 3 kg/cm2. La medición se realizó con el individuo en decúbito supino, donde realizamos el marcado de los puntos evaluados, en cada punto fue presionado el algómetro con 3 kg/cm2 y entonces el paciente señaló en la EVA cómo fue su dolor en cada punto presionado. En la bibliografía 34 se encontró un índice muy alto de fiabilidad intraevaluador (coeficiente de correlación intraclase [CCI]: 0,992-0,998) para la evaluación con una EVA.
Intervenciones
Para el grupo control se realizaron ejercicios de estiramiento de los músculos de la pantorrilla propuestos en la bibliografía actual 6,10,18,23,24,27. Primero el paciente realizaba el autoestiramiento de los gemelos y sóleo, de pie contra la pared. Después de la serie de estiramientos el paciente se dirigía a una tabla de estiramientos para realizar el estiramiento del tríceps sural bilateralmente. También se realizó una simulación del tratamiento de puntos-gatillo y técnicas neuromusculares en este grupo, con la misma duración del tratamiento entre ambos grupos (1 y 2). Para el grupo 2 se realizaron las mismas técnicas del grupo 1, además de las técnicas de inhibición de puntos-gatillo del punto 1 de gemelo interno 35-37 donde el paciente se colocó en decúbito prono, el osteópata realizó una presión en el punto-gatillo del gemelo interno y mantenía por 90 s una posición de comodidad del paciente, con la reducción del dolor entre el 70-80 %, y punto 1 del sóleo 35,36 con el paciente en decúbito prono, el osteópata realizó una presión en el punto-gatillo del sóleo y mantenía por 90 s una posición de comodidad del paciente, con la reducción del dolor entre el (como se describe por Travel y Simons 35). Además se realizó las técnicas neuromusculares de acuerdo con Chaitow 38 para la musculatura plantiflexora.
Protocolo
Después de firmar el formulario de consentimiento informado, los criterios de selección para la inclusión y exclusión y la asignación al azar a uno de los grupos, el paciente fue remitido a continuación al inicio de las evaluaciones e intervenciones. El estudio se realizó de la siguiente manera: a) el paciente respondió al cuestionario de calidad de vida SF-36 sin la ayuda del evaluador; b) el evaluador realizó una presión de 3 kg/cm2 en el punto-gatillo del gemelo interno, sóleo y la misma presión en la tuberosidad del calcáneo. Con esta presión aplicada, se le pidió al paciente que señalase el grado de dolor en cada punto; c) el investigador señaló a que grupo pertenecía el paciente y se iniciaba la serie de estiramientos; d) con el paciente en bipedestación realizó la serie de autoestiramiento del gemelos según la bibliografía 6,18,24; e) con el paciente en bipedestación se realizó el autoestiramiento del músculo sóleo según la bibliografía 6,18,24,39; f) el paciente se dirigía a una tabla de estiramientos para realizar el estiramiento del tríceps sural bilateralmente según Young y Radford 18,24; g) si el paciente pertenece al grupo 1, sólo está posicionado en decúbito prono y el terapeuta realiza una técnica de simulación de la inhibición con flexión plantar y también son simulados las técnicas neuromusculares con el miembro inferior extendido con flexión dorsal del tobillo; h) si el paciente pertenecía al grupo 2, se aplicó la técnica de presión en los puntos-gatillo de los músculos gemelo interno y sóleo, además de la técnica neuromuscular en la pantorrilla.
Análisis estadístico
Para los cálculos estadísticos se utilizó el SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, III), donde se presentan los valores de la desviación media y/o desviación típica o intervalo de confianza (IC) del 95 %. Se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la distribución normal de los datos.
Para medir la prueba de esfericidad se utilizó el Mauchly. La prueba de Bonferroni para el análisis post-hoc se utilizó cuando fue necesario.
Se aplicó el modelo de ANOVA con el grupo (1 y 2), lateralidad (derecha e izquierda) y el sexo (masculino y femenino) con el factor inter e intraindividuales con el fin de analizar los efectos principales de la intervención sobre los resultados en el dominio dolor del cuestionario SF-36, score del SF-36 y EVA de la tuberosidad del calcáneo.
Resultados
Para el análisis del cuestionario de calidad de vida SF-36 se aplicó el modelo de ANOVA mixto de medidas repetidas con 4 factores. Interacción grupo-tiempo, interacción grupo-tiempo-lado. Se encontró un valor de p = 0,033 (p < 0,05) para la interacción grupo-tiempo, lo que demostró que hubo una mejoría estadísticamente significativa en el cuestionario SF-36 en comparación con el dolor antes y después del grupo experimental respecto al grupo control.
Hubo también un valor de p < 0,001 (p < 0,05) para el factor principal tiempo, lo que demuestra la eficacia de ambos protocolos de tratamiento (tabla 1; fig. 1).
Figura 1 Gráfico comparativo de la variable "dolor" del cuestionario de calidad de vida SF-36 intragrupo.
Para comprobar la fiabilidad de nuestras evaluaciones utilizando una EVA se realizó el CCI, con un grado de fiabilidad de 0,917 (CCI: 0,874-0,948).
Se encontró un valor de p = 0,006 (p < 0,05) para la tiempo x grupo x lado que demuestra que hubo una mejoría estadísticamente significativa en comparación con la escala antes y después de las intervenciones. Un análisis post-hoc mostró diferencias en todos los pares de medias (tabla 2; fig. 2).
Figura 2 Gráfico comparativo de la variable EVA de la tuberosidad del calcáneo intergrupos.
Discusión
En cuanto a la hipótesis de que las técnicas de osteopatía de desactivación de los puntos-gatillo de la musculatura de la pantorrilla mejoran el dolor del paciente, los resultados del estudio indican que esta reducción se produce sin el tratamiento de puntos-gatillos, aunque sumándolo el resultado es superior. Esta situación se corresponde con lo encontrado en la bibliografía 23 que se obtuvieron mejoras en los resultados del cuestionario SF36 después de 12 semanas utilizando las ortesis nocturnas como tratamiento para la fascitis plantar.
No se encontró prevalencia en relación con el lado afectado en la muestra estudiada, pero en relación con el sexo, la prevalencia fue en las mujeres obesas, en similitud con la bibliografía estudiada 4,5,17,27.
Identificamos en nuestro estudio similitud con la fiabilidad presentado en la bibliografía 34 por la excelente fiabilidad de evaluación mediante una EVA. En este estudio se encontró un CCI de 0,917 (IC del 95 %, 0,874-0,948) y es compatible con la literatura actual y presentada por la ausencia de diferencias entre las mediciones individuales.
En comparación con un trabajo con utilización de vendajes 40, el estudio mostró un incremento medio en la evaluación de la tuberosidad medial del calcáneo entre la pre y la postintervención de 2,99 cm en la EVA, en comparación con 1,23 cm obtenidos con el uso de los vendajes.
En similitud con los resultados encontrados 39 en los que concluía que el uso de ortesis prefabricadas en combinación con el estiramiento es más eficaz que simplemente ejercicios de estiramiento, en nuestro estudio se observó una diferencia estadísticamente significativa en el grupo experimental y el grupo que realizó sólo el estiramiento. Así como,en la literatura actual que algunos autores observaron una reducción en el dolor de la tuberosidad del 50 % después de 15 sesiones, en nuestro estudio encontramos similitud con estos datos con un 54,6 % de reducción en el dolor, pero con 4 sesiones.
En comparación con un estudio de manipulación quiropráctica 9 en pacientes sometidos a manipulación y estiramiento, encontramos similitud con los resultados encontrados en este estudio, diferencias estadísticamente significativas en el grupo experimental con respecto a la reducción de la graduación de la EVA en comparación con el grupo control.
Encontramos similitud con el trabajo de punción seca 17 para la reducción del dolor con diferencias estadísticas entre los grupos para el variable dolor en la tuberosidad del calcáneo. Hemos observado que la desactivación manual de los puntos-gatillo en la pantorrilla resultó tan eficaz como la punción seca.
Así, el tratamiento osteopático propuesto se presenta como una reducción más rápida y eficaz en el dolor en comparación con los tratamientos actuales propuestos en la bibliografía para los pacientes con fascitis plantar. Por materiales científicos escasos relacionados con el tratamiento de osteopatía para la fascitis plantar, este estudio apoya la evidencia científica, demostrando la eficacia de las técnicas de osteopatía en los síndromes de dolor miofasciales.
Para futuras investigaciones y para superar las limitaciones de nuestro estudio, proponemos: una muestra más amplia nos daría otras perspectivas acerca de otros factores importantes como el sexo o el lado afectado; un protocolo longitudinal más extenso puede facilitar más informaciones sobre la duración de las diferencias significativas halladas en este estudio tras intervenciones; evaluaciones inmediatas al tratamiento pueden proporcionar más informaciones sobre los efectos del protocolo experimental utilizado en este estudio.
Conclusiones
Las técnicas de desactivación de puntos-gatillo dentro de un protocolo de estiramientos en los pacientes con fascitis plantar reducen significativamente los síntomas de dolor comparadas con la aplicación aislada de estiramientos. Las técnicas osteopáticas de tratamiento de dolor miofascial se pueden aplicar en entidades clínicas conocidas, como la fascitis plantar.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Normas éticas
Se han seguido las recomendaciones de la Declaración de Helsinki sobre investigación clínica y la Declaración de Edimburgo del año 2000.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico:romulo.ordine@osteopatiamadrid.com.br (R. Renan Ordine).
Recibido el 05 de julio de 2010;
aceptado el 30 de noviembre de 2010