Introducción
En el campo de las ciencias de la salud, el creciente interés por el estudio de la postura ha sido objeto de múltiples investigaciones desde el prisma de distintas disciplinas. El cuerpo humano ha definido su funcionalidad anatómica y biomecánica condicionado por el paso de la posición cuadrúpeda a la bipedestación. Este hecho ha permitido, por un lado, la horizontalidad de la mirada, una mayor facilidad de desplazamiento y, consecuentemente, un mejor conocimiento del medioambiente circundante. Por otro, ha motivado la necesidad de adaptar y ajustar biomecánicamente las distintas estructuras anatómicas a una nueva organización en la estática y dinámica corporales 1-5.
La región cervicodorsal es una de las áreas corporales más propensas a sufrir traumas derivados de su uso incorrecto en las actividades de la vida diaria 6. Rocabado 7 la define como unidad cráneo cérvico mandibular (UCCM) "comprendida por la cabeza, cuello y mandíbula, considerando la interacción dinámica y la estrecha relación que existe entre sus componentes". Tanto la posición de la cabeza como la estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical repercuten en el conjunto de la UCCM.
En la literatura científica, la postura de la cabeza y el cuello se ha vinculado a aspectos tan dispares como el funcionamiento de los sistemas respiratorio y estomatognático, el apoyo de los pies en el suelo y las disfunciones de la articulación temporomandibular (ATM), entre otros 4,6,8-12. En el presente estudio centraremos nuestra atención en los factores relativos a la posición de descanso mandibular por su repercusión en la funcionalidad del sistema masticatorio. Para D'Attilio et al 13 una modificación del posicionamiento de los dientes incide en la mecánica mandibular y ésta, a su vez, en el conjunto de la UCCM.
La maloclusión se define como una alteración de la normal relación entre los sistemas masticatorio y neuromuscular, la ATM, los tejidos de sostén y el esqueleto craneofacial 14. Se considera como resultado final de una suma multifactorial en la que intervienen elementos medioambientales, genéticos y posturales 15. Proffit et al estiman que el 95 % de la población presenta alguna forma de maloclusión 16. Para Edward Angle, el abordaje de toda maldisposición dentaria "será difícilmente exitoso si los desórdenes funcionales subyacentes continúan y no son abordados" 15. Así, consideraremos el papel que juega la disposición craneocervical en relación a la ortodoncia como disciplina que atendiendo las necesidades de jóvenes y adultos pretende lograr una estética facial y dentaria mediante un abordaje terapéutico y preventivo de los problemas de oclusión y mordida 17,18.
El principal objetivo que se plantea el presente estudio de revisión es recopilar la información recogida en la literatura científica para definir el cuerpo de conocimiento que en la actualidad existe acerca de la relación entre la postura de la región cráneo cervical, la oclusión dental y el posible efecto de la aplicación de ortodoncia correctora de las maldisposiciones dentarias.
Material y métodos
Se ha realizado una revisión bibliográfica en la que diferentes bases de datos informatizadas fueron consultadas (Pubmed, Medline, Cochrane, Isi Web of Knowledge, Ovid Medline y Lilacs) haciendo uso de los siguientes descriptores: "head posture", "cervical posture, "spinal posture", "orthodontics", "occlusion" y "bite". La búsqueda se realizó en el período enero-septiembre de 2010. En la tabla 1 se reflejan de forma detallada los criterios seguidos en la recopilación de los estudios en relación a las combinaciones de los descriptores empleados, así como los resultados derivados de ésta. Las búsquedas se limitaron a artículos publicados en español, inglés y portugués, sin límites respecto a la fecha de su publicación. Los estudios cuyo título o resumen se considerara relevante para los objetivos de la investigación fueron incluidos. Se llevó a cabo un proceso de análisis independiente por parte de 2 de los investigadores para corroborar la relevancia de los trabajos incluidos y evitar la pérdida de algún contenido susceptible de ser considerado importante en ellos.
De forma adicional, la búsqueda se complementó revisando manualmente la bibliografía de los trabajos seleccionados a fin de encontrar posibles autores o revistas clave en el tema de búsqueda. En este sentido, 2 de los artículos se consideraron de especial relevancia 19,20 al tratarse de recientes estudios de revisión relacionados con campos muy cercanos al foco de atención del presente trabajo.
Resultados
Postura y actitud postural
La Real Academia Española de la Lengua (RAE) define postura 21 (del latín positura) como "planta, acción, figura, situación o modo en que está puesta una persona, animal o cosa". La postura se refiere a la posición y orientación del cuerpo humano en el espacio, así como a la disposición que establecen los distintos segmentos corporales entre sí y con respecto a la fuerza de la gravedad 11,22. Se debe diferenciar entre postura y actitud postural, entendida por Campignion 23 como "la disposición externa del cuerpo, intrínsecamente relacionada con la forma de ser de cada persona y con el modo que tiene cada individuo de relacionarse con su entorno".
En referencia a la cabeza, Zepa et al 24 distinguen 2 conceptos. Por un lado, la posición de la cabeza o "hábito individual de mantener la cabeza en el espacio", es decir, la relación que establece el cráneo con la vertical. Por otro, la postura de la cabeza, definida basándose en el binomio craneocervical. No obstante, se trata de conceptos utilizados indistintamente en la literatura científica. Dentro de los desórdenes posturales no estructurados, la postura adelantada de la cabeza es uno de los síndromes posturales más habituales en la práctica clínica 1,25, habiéndose cuantificado su presencia en 2 de cada 3 sujetos que acuden a consulta 25.
Región craneocervical y oclusión dental
El análisis de la relación biomecánica entre cabeza, columna cervical y piezas dentarias ha generado en la comunidad científica un extenso debate que ha dado lugar a conclusiones diferenciadas y, en ocasiones, contrapuestas 7-9. Mientras que para Perinetti et al 10-26 no hay una relación clínicamente significativa entre estas variables, Rodríguez Romero et al 11 realizan una revisión sobre la influencia de los síndromes posturales en los trastornos temporomandibulares destacando la existencia de una creciente corriente de autores para los cuales una posición anormal de la cabeza altera los binomios craneocervical y craneomandibular, influenciando el crecimiento, la postura, la estática y la dinámica del individuo.
Así, por un lado, Sakaguchi et al 27, Gadotti et al 28, Rocabado 29, Visscher et al 30 y Mohl 31, entre otros, afirman que distintas actitudes posturales derivan en características diversas de oclusión, por lo que una modificación de la posición craneocervical afecta tanto a la oclusión dentaria de manera particular como de forma general a la biomecánica mandibular. Paralelamente, el fenómeno inverso puede igualmente inferirse para ellos. De manera más concreta, Korbmacher et al 32 vinculan cualquier maloclusión a una mayor incidencia de aparición de desórdenes ortopédicos en sujetos con una asimetría en la región cervical alta.
Por otro lado, Motoyoshi et al 33 subrayan el hecho de que si bien alteraciones de la oclusión inciden en el posicionamiento de la región cervical, la relación opuesta no puede concluirse con certeza. En un término intermedio se postulan Michelotti et al 34, para quienes de existir una correlación entre la postura y la disposición dental, ésta se limita a la región craneocervical y tiende a desaparecer en los segmentos dorsal y lumbar. De igual manera concluyen Perinetti et al 10,26, quienes mediante el uso de un posturógrafo certificaron una escasa correlación entre desequilibrios posturales globales y los distintos tipos de maloclusión.
Atendiendo a Solow y Sonnesen 35, el primer estudio en este ámbito data de 1926, de la mano de A.M. Schwartz quien en un grupo muestral constituido por niños con problemas obstructivos de las vías respiratorias altas asoció la presencia de hiperextensión cervical a una distoclusión u oclusión posnormal (clase II de Angle), que es aquella en la que se constata una relación distal del maxilar inferior respecto del superior 17,18.
Para Rocabado 29 la posición normalizada de la cabeza se encuentra asociada a una relación neutra de los molares. Tal hallazgo corrobora las conclusiones previas de Gresham, Smithells y Balters en las décadas de los cincuenta y sesenta del pasado siglo, recogidas por Huggare 36.
En otro sentido, D'Attilio et al 13, Gadotti et al 28, Capurso et al 37 y Nobili et al 38 concluyen que cuanto mayor es el posicionamiento anterior de la cabeza, mayor es la incidencia de aparición de maloclusiones clase II. Rocabado 29 define tal correlación como "la evidencia más notable y significativa de la asociación entre la postura de la cabeza y las maloclusiones". Sin embargo, Sonnesen y Solow 35 se oponen a esta visión y, en línea con lo establecido previamente por Huggare y Harkness 39, hablan de una tendencia a la posición en flexión de la cabeza ante la presencia de una maloclusión clase II.
Con relación a este último apartado hay varias teorías que explican cómo la variabilidad de la disposición de la región craneocervical está en estrecha relación con el desarrollo de la mandíbula y los dientes 40. Acorde con la teoría del equilibrio de Proffit 41, la alineación dental y la morfología facial necesitan de un constante equilibrio entre fuerzas externas provenientes de la musculatura labial y de la mejilla, y fuerzas internas originadas desde la musculatura lingual. Así, una modificación de la posición de reposo de la mandíbula, como la que acontece en la postura adelantada de la cabeza, supone una alteración suave, pero constante en el tiempo, que rompe el mencionado equilibrio. Otra posible explicación la desarrollan Solow y Kreiborg en 1977 42 bajo el nombre de "hipótesis de la tensión del tejido blando perioral". La tensión constante generada cuando la cabeza se mantiene en hiperextensión del segmento cervical alto origina una fuerza de tracción caudal del tejido blando que envuelve el esqueleto facial. Debido a la convexidad de la cara, el resultado final es una fuerza dorsal contra los dientes, induciendo en el tiempo una pérdida de su correcta alineación. En resumen, el normal desarrollo de las arcadas dentoalveolares es impedido por un incremento en la presión de los tejidos blandos (fig. 1).
Figura 1 Teorías que vinculan la disposición dentaria y postura craneocervical. Adaptada de Sonnesen y Solow 35. En caso de un aumento del ángulo craneovertebral, se produce una tracción caudal sobre el tejido blando que cubre el esqueleto facial (flechas amarillas) que debido a la convexidad facial se traducen en fuerzas dirigidas a los dientes (flechas rojas).
Región craneocervical y uso de ortodoncia
Dada la relación que la bibliografía describe entre la disposición de los dientes y el conjunto de la UCCM, como apuntan Poveda Roda et al 43, son diversos los estudios que han evaluado la posible influencia del tratamiento ortodóncico en la prevalencia de disfunciones de la ATM; concluyendo, en su mayoría, una ausencia de correlación positiva o negativa entre ambos aspectos. Sin embargo, son escasos los trabajos científicos que han analizado los posibles nexos de asociación entre la postura cefálica y la aplicación de material de ortodoncia.
De hecho, las primeras investigaciones en este ámbito surgen de un campo en principio ajeno a las ciencias de la salud. Fue el profesor Raymond Dart 44, un eminente antropólogo, quien publica en 1946 "The postural aspect of malocclusion" ("Los aspectos posturales de la maloclusión"). Una de las conclusiones de su material de trabajo es que tras el tratamiento con ortodoncia, la "concavidad constituida por la región cervical se convertía en más larga y estrecha" tendiendo a una posición erecta y corregida.
Mertensmeier y Diedrich 45, haciendo uso de radiografías laterales en un grupo muestral constituido por 126 sujetos, observan que el conjunto del raquis vertebral tiende a una posición más erguida tras el empleo de tratamiento ortodóncico en los casos en que existía una disposición mandibular clase I o clase II. Tal tendencia al enderezamiento vertebral tras terapia oclusal se verifica por lo expuesto posteriormente por Huggare y Raustia 46. Igualmente, Kondo y Aoba 47 en un trabajo a propósito de 2 casos clínicos evidenciaron que el tratamiento conjunto con material de ortodoncia y procedimientos de fisioterapia encaminados a equilibrar la musculatura de la región craneocervical generaba cambios positivos, tanto en la oclusión mandibular como en la posición de la cabeza.
Más recientemente, Strini PJ et al 48 en un grupo muestral constituido por 20 sujetos con disfunción de la ATM constatan que tras el uso de una férula oclusiva, el 100 % de los sujetos mostró un cambio estadísticamente significativo en el sentido de una modificación del posicionamiento inicial de la región craneocervical hacia una postura normalizada. Está por demostrar, concluyen, si estos cambios son o no circunstancialmente temporales, pues tras la retirada del material corrector puede producirse una vuelta progresiva a las condiciones iniciales.
En definitiva, todos los trabajos anteriormente mencionados coinciden con las conclusiones definidas por D'Attilio et al 13, para quienes tanto el tamaño como la posición de la mandíbula son elementos fuertemente vinculados a la postura cervical. De ahí que definan la relación craneocervical como un aspecto a considerar necesariamente en el ámbito de la ortodoncia.
En un sentido opuesto, Tecco et al 49 observaron que el empleo de un de dispositivo corrector dental denominado regulador funcional Frankel (FR-2), motiva cambios en la posición del segmento cervical, pero en sentido contrario a los mencionados anteriormente. Así, concluyen, que tras la finalización de un período de tratamiento de 2 años, los sujetos que emplearon el FR-2 presentaron un aumento de la lordosis cervical debido a una mayor extensión del tracto cervical alto y a una leve tendencia de la región mandibular hacia el prognatismo. Un hallazgo similar se deriva de otro estudio de estos autores con un grupo de 55 niñas que presentaban respiración bucal y fueron sometidas a un tratamiento encaminado a la expansión maxilar. Seis meses después del inicio de la terapia, Tecco et al 50 verificaron no sólo un aumento de la extensión en la región cervical alta sino paralelamente una flexión global de la cabeza en comparación al grupo control.
Región craneocervical y fuerza de mordida
Por último, consideramos de gran importancia hacer mención tanto a la amplitud de apertura bucal como a la fuerza de mordida (FM) al ser parámetros muy susceptibles de modificarse por la mecánica dentaria. Hellsing y Hagberg 51, en un estudio con 15 sujetos sanos, determinaron que salvo en 1 de ellos, la FM se incrementaba a medida que lo hacía la extensión de la cabeza. Atendiendo a su discusión, uno de los elementos que pudo motivar tal cambio fue la modificación de la posición del hueso hioides con relación a la mandíbula y a la vía aérea faríngea.
En este sentido, debemos considerar, por un lado, la sinergia establecida entre los músculos elevadores y depresores mandibulares. En posición de extensión cefálica se requiere una establización activa del hueso hioides por parte de la musculatura suprahioidea, con lo cual su poder de inhibición sobre la musculatura depresora mandibular (músculos maseteros, esencialmente) disminuye enormemente. Este desajuste de tensiones produce una mayor probabilidad de aparición de disfunciones temporomandibulares 11,52,53. Por otro lado, Hellsing y Hagberg mencionan también la importancia del equilibrio entre la musculatura masticatoria y el complejo muscular suboccipital que mantiene el soporte de la cabeza 51. Tal conclusión se desprende del trabajo de Huggare y Raustia 46 en el ámbito de sujetos con disfunciones en la esfera craneomandibular.
Recientes estudios confirman que incluso en pacientes que presentan alteraciones funcionales del complejo temporomandibular, la máxima apertura bucal se produce en posición protruida de la cabeza 54, algo que coincide con lo establecido por Higbie et al 55 en sujetos sanos (fig. 2).
Figura 2 Equilibrio sinérgico de la musculatura del complejo craneocervical con relación a la apertura bucal y la fuerza de mordida.
Kovero et al 56 valoran no sólo la posible asociación entre la postura cervical y la FM máxima, sino también entre la FM y el posicionamiento de los segmentos dorsal y lumbar. Sin embargo, y en contraposición a los estudios citados anteriormente, no encontraron en general una correlación estadísticamente significativa entre estas variables. Del mismo modo, Sonnesen y Bakke 57 en un estudio con niños que iban a ser sometidos a tratamiento ortodóncico no hallaron relación alguna entre la FM y la posición cefálica. Ahora bien, como ellos mismos señalan, éste continúa siendo un tema de debate y objeto de controversia dado que si tanto la FM como la posición cabeza son variables que tienen una relación con el aspecto craneomorfológico de los sujetos, sería lógico pensar que debe existir paralelamente una relación entre ellas.
Discusión y conclusiones
Siguiendo las recomendaciones de Argimón y Jiménez 58, en este apartado discutiremos los resultados de nuestro trabajo y estableceremos unas conclusiones basándonos en los objetivos previamente propuestos.
En primer lugar, debemos señalar que a pesar del creciente interés por la relación entre la esfera craneocervical y la posición de descanso mandibular dada su importancia en el ámbito terapéutico, actualmente hay una carencia de estudios construidos con una base metodológica sólida. Éste puede ser uno de los motivos por los que, como apuntan Hanke et al 19, ciertos resultados extraídos de los mismos señalan conclusiones contrapuestas. Del mismo modo, la amplia variedad metodológica seguida en los artículos en lo relativo a la evaluación del posicionamiento de la cabeza y el cuello, puede tener repercusión tanto en los resultados obtenidos como en las ulteriores conclusiones derivadas de éstos.
Coincidimos con la línea argumental defendida por Makofsky 59 para quien si bien la asociación entre la postura adelantada de la cabeza y una anormal oclusión está aceptada de forma general en la práctica clínica, es ésta una cuestión aún pendiente de una sólida base científica. Así, desde que en la década de los cuarenta del pasado siglo, Raymond Dart 44 pusiera de manifiesto tal correlación, han sido muy numerosos los estudios que han vinculado de forma clara distintas actitudes posturales con características diversas de oclusión 27-31. No obstante, se han constatado ciertas divergencias relativas al sentido de esa correlación. Mientras algunos trabajos concluyen que una posición tendente a la flexión cefálica se asocia a la maloclusión clase II 35,39, para la mayoría de autores es la posición adelantada de la cabeza la que favorece este tipo de maloclusión 13,28,29,37,38. Del mismo modo, debemos cuestionarnos si es la postura craneocervical la que influencia el funcionamiento del aparato estomatognático o si, por el contrario, el tipo de oclusión es el resultado de una actitud postural concreta.
En nuestro conocimiento, Perinetti 10,26 es el principal autor que, en distintos trabajos, ha concluido una ausencia de correlación entre la postura y el funcionamiento del sistema estomatognático. Ahora bien, sus estudios no se encuadran de manera específica en la región craneocervical sino que hacen referencia a la postura corporal global. Además, hacen uso de una herramienta de medida, las plataformas de estabilometría, no empleada en general por el resto de trabajos encontrados en este campo, lo cual podría explicar las divergencias respecto al resto de autores. Aun así, sus conclusiones merecen ser reflejadas.
A pesar de las distintas teorías que explican la estrecha relación existente entre la postura de la región craneocervical y el desarrollo de la mandíbula y los dientes 41,42, son escasos los trabajos que han concretado de algún modo esa relación clínica en el ámbito de la ortodoncia. Igualmente, dado que hay una gran variabilidad de aparatos correctores dentales, resulta muy complejo homogeneizar los resultados y conclusiones de los estudios evaluados, pues en todos ellos el tipo de terapia seguida fue diferente.
Como conclusión principal, y en consonancia con Huggare y Raustia 46, entendemos que hay base científica suficiente para afirmar que de forma general todo tratamiento con ortodoncia modifica el equilibrio que se establece en la musculatura masticatoria, afectando tanto a la posición habitual de reposo de la cabeza como a la amplitud de apertura bucal y a la fuerza de mordida. La totalidad de estudios revisados con relación a la fuerza de mordida vinculan ésta al equilibro establecido entre la musculatura suprahioidea, la musculatura elevadora mandibular y el complejo muscular suboccipital. Así, distintos posicionamientos cefálicos generan alteraciones en la relación de equilibrio entre estos planos musculares afectando a la fuerza de mordida. Debemos destacar el hecho de que salvo en uno de los estudios recopilados 49, la región cervical se endereza en personas que han hecho uso de terapia oclusal correctora. No obstante, entendemos que se debe continuar indagando en las consecuencias concretas del uso de aparatos de ortodoncia en la postura para continuar construyendo una sólida base que permita determinar de forma científica la importancia de estos signos clínicos en la práctica diaria.
Por último, el aspecto multidisciplinar es tenido en cuenta por la gran mayoría de los trabajos recopilados. Para Kondo y Aoba 47 una visión interdisciplinar encaminada a la mejora de la morfología y de la postura de la región cervical, repercutirá en un desarrollo mandibular más fisiológico y como resultado en una equilibración de la función masticatoria. Todo ello conduce a una normalización de la sintomatología de la ATM e incluso a una mejoría "significativa" de aspectos relativos a la estética facial.
En esa misma línea, Martín Palomino 60 concluye que en el abordaje odontológico y ortodóncico del paciente deben considerarse de forma especialmente significativa elementos relativos a la disposición biomecánica del tracto craneocervical. Así, el complejo de la UCCM debe entenderse como un sistema coordinado en el que la intervención en cualquiera de los niveles repercute en la totalidad del mismo. Por tanto, no sólo cambios inducidos en la postura pueden repercutir en los dientes y en la actividad de la musculatura masticatoria, sino que inversamente la corrección de la alineación dentaria parece tener influencia en la alineación de la región cervicocraneal y en la FM. El papel del complejo musculofascial resulta clave para lograr equilibrio y funcionalidad en esta región. Por ello, la fisioterapia es una disciplina imprescindible en este ámbito terapéutico 47,60, en coordinación con otras, caso de la odontología y la ortodoncia, para proporcionar un abordaje y una visión integral del paciente.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico:amheredia@us.es (A.M. Heredia Rizo).
Recibido el 2 de noviembre de 2010;
aceptado 30 noviembre 2010.