Introducción
El tratamiento manipulativo vertebral (TMV) ha demostrado su eficacia en el alivio de la lumbalgia aguda y puede contribuir a mejorar el dolor cervical, la ciática y la lumbalgia crónica1,2. Las diversas especialidades (osteopatía, quiropráctica), al igual que la medicina convencional, no se ponen de acuerdo en la definición del TMV. El término, en ocasiones se usa para designar todos los tratamientos manuales, incluidas las técnicas aplicadas a los tejidos blandos, la movilización (o manipulación de baja velocidad y alta amplitud) y la manipulación mediante impulso (o manipulación de alta velocidad y baja amplitud). Otros reservan el término de TMV para la manipulación mediante impulso, definida como un movimiento pasivo que tiene tendencia a movilizar los componentes de una articulación o grupo de articulaciones hasta rebasar los límites fisiológicos habituales del movimiento articular, pero sin sobrepasar el límite anatómico3. En las manipulaciones con brazo de palanca corto (o técnicas directas), el impulso se distribuye directamente a la vértebra, mientras que en las manipulaciones con brazo de palanca largo se distribuye en otro lugar, por ejemplo en la cintura escapular o pélvica. Los quiroprácticos desarrollaron las técnicas con brazo de palanca corto, mientras que los osteópatas desarrollaron las técnicas con brazo de palanca largo. Su mecanismo de acción sólo se comprende en parte y es claramente más complejo que un simple "reajuste" de las vértebras, un concepto erróneo que sigue influyendo poderosamente en el público general. Revisamos los estudios publicados que describen los efectos de las manipulaciones sobre cada uno de los componentes del segmento de movimiento vertebral. Las conclusiones ponen en duda una serie de opiniones ampliamente sostenidas sobre esta técnica.
Efectos sobre el segmento del movimiento vertebral
Efectos sobre los cuerpos vertebrales
El impulso se aplica a una parte del cuerpo del paciente que actúa como palanca, o directamente a una apófisis transversa o espinosa. Una parte considerable del impulso es absorbida por los tejidos blandos paraespinales y el resto se transmite a las vértebras4, movilizándolas entre sí. Esto se ha demostrado en los estudios efectuados en cadáveres utilizando agujas insertadas en las vértebras torácicas5, o acelerómetros fijados en las vértebras lumbares6. La amplitud máxima del movimiento se alcanza al cabo de 0,1-0,5 s del impulso4. Aunque en los libros de texto se describe la manipulación como dirigida a un nivel vertebral individual, los estudios han demostrado que se movilizan simultáneamente varios niveles, es decir, los niveles adyacentes al nivel manipulado después de la manipulación de palanca corta7, o toda la columna vertebral lumbar después de aplicar una manipulación con brazo de palanca corto a las vértebras lumbares6. El movimiento inducido es complejo porque se produce una combinación de diversos movimientos vertebrales y la manipulación aplica fuerzas no fisiológicas que pueden producir desplazamientos poco habituales6. Cuando se relajan suficientemente, los músculos no parecen oponer una resistencia evidente, porque el impulso de alta velocidad no permite que transcurra el tiempo suficiente para que se desarrolle una reacción de separación4,7,8. Al contrario, el espasmo de los músculos paraespinales puede hacer imposible la manipulación.
Efectos sobre las carillas articulares
Pruebas experimentales
El sonido de crujido característico del TMV se relaciona con la cavitación de la carilla articular. La cavitación se ha estudiado en las articulaciones metacarpofalángicas9. Cuando se aplica tracción a una articulación que no "emite un crujido", las superficies se separan gradualmente y a una velocidad constante. Con las articulaciones que emiten un crujido, por el contrario, las fuerzas de cohesión impiden la separación hasta que la tracción es lo suficientemente fuerte para crear una disminución de la presión dentro de la articulación; esto da lugar a la formación de burbujas de gas y vapor y a la separación súbita de las superficies articulares a una velocidad muy alta, con el desplazamiento del líquido articular hasta las áreas de presión baja. La disminución consiguiente de la fase gaseosa dentro de la cavidad articular produce el sonido de crujido. Esta secuencia puede trasponerse a las vértebras. Al principio del impulso, las superficies de la carilla articular se adhieren entre sí y las vértebras siguen siendo independientes. Durante la rotación fisiológica, no se produce una separación de las superficies de la carilla articular10. Cuando la fuerza del impulso supera un cierto umbral, súbitamente se produce la separación, con la cavitación de la articulación y un sonido de crujido. Esta separación es visible en los cadáveres (fig. 1). Por lo tanto, inicialmente se acumula energía antes de que pueda liberarse súbitamente como separación de alta velocidad de las superficies articulares. La velocidad de separación es mayor que la del impulso. La cavitación articular, que puede compararse con aflojar de modo brusco un muelle tensado enérgicamente, es característica del TMV.
Figura 1 Separación de la carilla articular L4-L5 inducida por la manipulación tras la incisión de la cápsula. Esta separación no se obtiene durante la rotación fisiológica.
Aplicaciones clínicas
Con frecuencia, el TMV se describe como una técnica que actúa principalmente sobre el dolor de la carilla articular11, aunque no hay pruebas de que sea verdad. La separación de la superficie articular puede liberar los pliegues sinoviales atrapados12,13 o las adherencias intraarticulares que limitan el movimiento14. Estos mecanismos son hipotéticos y no hay pruebas de que las adherencias provoquen dolor. Al contrario, la distensión de la cápsula articular (mediante la inyección de suero fisiológico intraarticular) inhibe el espasmo del músculo paraespinal (v. más adelante)15.
Efectos sobre el disco intervertebral
Hallazgos experimentales
Se ha demostrado que, durante el TMV, se producen cambios de la presión intradiscal. Al principio del impulso, la presión aumenta a medida que los 2 cuerpos vertebrales adyacentes se aproximan entre sí, probablemente porque el componente rotacional de la manipulación ejerce tracción en las fibras anulares oblicuas. Al término del impulso predomina la tracción, que separa los platillos vertebrales y disminuye la presión intervertebral por debajo del valor basal6. La presión recupera los valores basales en menos de 1 min. Estos datos, que se obtuvieron a partir de 2 cadáveres, deben confirmarse con estudios efectuados en personas vivas.
Aplicaciones clínicas
Estos hallazgos sugieren que el TMV puede producir un alivio del dolor en algunos pacientes con dolor vertebral discal. El atrapamiento de un fragmento del núcleo en una fisura radial del anillo podría explicar algunos casos de lumbalgia aguda o de dolor discal16,17. El TMV puede restablecer la posición central del fragmento separando los platillos vertebrales, con una tracción del ligamento longitudinal posterior y una disminución de la presión intradiscal12,13,18. Este mecanismo, que es hipotético, puede hacer que el material del disco que protruye recupere su posición normal, o como mínimo recupere una posición alejada de la raíz nerviosa3. Por desgracia, esto no se ha documentado después del TMV18,19. La observación efectuada por Adams et al20 de que se producen máximos de concentración de tensión en los discos lumbares podría proporcionar una explicación más convincente de los efectos de esta técnica sobre los discos. Una carga sostenida de un disco genera picos de presión, en particular en el anillo posterior, correspondiente a áreas de alta concentración de tensión. Estos picos pueden causar dolor activando las terminaciones nerviosas del anillo y de los platillos vertebrales. Esta breve disminución de la presión intradiscal inducida por el TMV puede disminuir la amplitud de los picos de presión6. Se necesitan estudios de personas vivas.
Efectos sobre los músculos paraespinales
Datos experimentales
Desde hace mucho tiempo se sospecha un efecto del TMV sobre los músculos paraespinales3. En general, a partir de las técnicas con brazo de palanca largo3 se obtiene una distensión de los músculos paraespinales más marcada que con las de brazo de palanca corto. Por ejemplo, durante la manipulación con brazo de palanca largo la carga produce el estiramiento de los músculos paraespinales y el psoas del lado apoyado en la mesa y relaja los del lado contrario (fig. 2)21. El impulso va seguido de la separación de las carillas articulares y de las vértebras, lo que aumenta aún más la distensión. Esto puede inducir una relajación de los músculos paraespinales a través de 3 mecanismos documentados.
Figura 2 Manipulación de las vértebras lumbares mientras el paciente permanece en decúbito lateral izquierdo. Arriba: en la posición de partida, la tensión es simétrica en los 2 músculos erectores espinales. Abajo: tras la manipulación, el músculo izquierdo se distiende y el derecho se relaja.
El primer mecanismo se localiza a nivel lumbar y parece relacionado con la distensión del músculo psoas. La distensión de un músculo flexor (en este caso el psoas), en particular cuando es lenta y gradual, inhibe las neuronas motoras que inervan los músculos antagonistas (en este caso, los músculos paraespinales) a través de una inhibición Ia recíproca22. Además, el estiramiento enérgico activa las fibras Ib del músculo flexor, lo que, por tanto, induce la inhibición presináptica de las fibras Ia aferentes de los agonistas23, lo que contribuye a reducir la actividad de las neuronas motoras a de los músculos extensores. Consideramos que esto podría explicar la atenuación a corto plazo de la actividad de las neuronas motoras a responsables de la disminución de la amplitud del reflejo H del nervio tibial, observada tras manipulación sacroilíaca o lumbar24,25. Este efecto inhibidor se produce 1,5-2 s después del impulso y se prolonga durante menos de 1 min.
Se desconoce aún si esto también afecta a las neuronas motoras de los músculos paraespinales, pero la inervación procede del mismo nivel de la médula espinal.
El segundo mecanismo es la distensión o estiramiento de los nervios paraespinales, que puede producir 2 efectos. Los impulsos directos de alta velocidad (de menos de 200 ms de duración) van seguidos tan sólo después de 50-200 ms de la contracción refleja de varios músculos lumbares, con frecuencia a distancia del área manipulada26. La incidencia precoz de este efecto descarta la participación voluntaria del paciente. Esta breve contracción refleja (de menos de 400 ms) después de la distensión del músculo puede contribuir a disminuir el espasmo muscular26. Además, también puede intervenir una depresión postactivación. Este fenómeno, descrito por primera vez después del estiramiento pasivo del tríceps sural, incluye la estimulación de fibras Ia y II, que activan las neuronas motoras a través de un neurotransmisor químico. Acto seguido, tiene lugar el agotamiento transitorio del neurotransmisor, de modo que durante 12-15 s después del estiramiento se produce una disminución de la excitabilidad de las neuronas motoras27-29. Este fenómeno también se ha documentado en las extremidades superiores y es probable que ocurra en los músculos paraespinales porque contienen abundantes husos neuromusculares. El estiramiento de los músculos paraespinales durante la manipulación, en relación con la posición del paciente y la aplicación del impulso, puede ir seguido de relajación.
El tercer mecanismo puede guardar relación con el estiramiento de las cápsulas de las carillas articulares, que se ha demostrado que reduce el potencial de acción de la unidad motora de los músculos paraespinales15.
Aplicaciones clínicas
En pacientes con lumbalgia son frecuentes el aumento de tono y la tensión de los músculos paraespinales. La consecuencia es una disminución de la amplitud de la curvatura anterior de la columna vertebral. En pacientes con lumbalgia, después del TMV, se ha documentado una disminución persistente de esta tensión dolorosa de los músculos paraespinales, utilizando una diversidad de técnicas30-32. Esto indica que los efectos a corto plazo del TMV sobre el tono muscular se traducen en cambios a largo plazo, un aspecto que se describe más adelante.
Efecto sobre el dolor
Datos experimentales
Mediante la distensión súbita de los ligamentos, discos, cápsulas articulares o músculos, el TMV puede activar el sistema inhibidor descendente difuso del dolor, cuyas neuronas se localizan en la sustancia gris periacueductal33,34. Este mecanismo central, inespecífico explica la razón de que pueda aliviarse el dolor mediante la estimulación nociceptiva en otro lugar35. Además, el estiramiento muscular enérgico induce la inhibición presináptica de las aferentes de la piel28, lo que podría explicar la razón de que el umbral del dolor cutáneo local aumente tras manipulación vertebral pero no después de una placebo36. Por último, 5 minutos después de TMV cervical se han detectado aumentos modestos pero significativos de las concentraciones plasmáticas de betaendorfina37.
Aplicaciones clínicas
Un efecto analgésico inespecífico es beneficioso pero deben evitarse 2 problemas. Se ha descrito que el TMV produce un alivio transitorio del dolor en pacientes con metástasis vertebrales no diagnosticadas38. Esta técnica aplicada a pacientes con metástasis puede dar lugar a complicaciones graves. Además, el alivio del dolor en el hombro, codo o rodilla después de TMV no es una prueba de que se origine en la columna vertebral.
Efecto sobre el flujo sanguíneo
El aumento del flujo sanguíneo a los órganos es uno de los principales objetivos del tratamiento osteopático original39. El aumento del flujo sanguíneo puede favorecer la eliminación de las sustancias tóxicas, lo que induce beneficios en muchas enfermedades. En pacientes con ciática relacionada con un disco40 o dolor crónico cervical-del hombro41, se ha documentado la disminución del flujo sanguíneo en la región afectada, y se ha descrito aterosclerosis asociada a enfermedad discal degenerativa42. No obstante, no hay pruebas de que el TMV aumente el flujo sanguíneo o de que dicho aumento sea beneficioso. En un estudio aleatorizado, controlado, esta técnica careció de efectos sobre el flujo arterial vertebral43.
Efectos placebo y efectos psicológicos
Al igual que con todos los tratamientos, con el TMV se produce un efecto placebo. La sensación de que la vértebra ha regresado a su posición normal, una percepción de que el ruido de crujido indica eficacia y el contacto manual previo a la manipulación contribuyen a dicho efecto placebo. Además de este efecto psicológico, muchos síndromes de dolor vertebral mejoran espontáneamente. Por último, los pacientes pueden percibir que las explicaciones ofrecidas por los médicos que proporcionan TMV son más satisfactorias que las ofrecidas por los médicos que ejercen la medicina convencional44.
Consideraciones sobre el mecanismo de acción de la manipulación
¿Hay una lesión "manipulable" específica?
Los efectos beneficiosos del TMV sugeridos por los estudios publicados invitan a una discusión del objetivo de esta técnica. Históricamente, se consideraba que la manipulación se destinaba a una lesión "manipulable" específica, aunque este concepto varió a través de escuelas y con el tiempo. Los términos usados con más frecuencia son los de "subluxación", "fijación", "lesión osteopática", "disfunción somática" y "alteración intervertebral". Ninguna de estas lesiones se ha documentado de modo convincente. En función de los hallazgos experimentales45, una hipótesis formulada más recientemente implica la recuperación de la posición anatómica normal del segmento de movimiento vertebral distorsionado como respuesta a la carga14. Sin embargo, en un estudio efectuado sobre las articulaciones sacroilíacas se encontró que la manipulación no alteró la posición del sacro en relación con el ilion46. Otra hipótesis se origina de los hallazgos de que las carillas articulares de la unión toracolumbar son ligeramente asimétricas en algunos pacientes. Esto podría afectar a la rotación y bloquear el nivel vertebral afectado en una posición anómala47,48. Sin embargo, si estas lesiones específicas existen, sólo están presentes en una minoría de pacientes que experimentan beneficios de la técnica. Por lo tanto, la presencia de lesiones "manipulables" no puede explicar por completo el efecto del TMV.
Otra explicación puede incluir el efecto del TMV sobre el dolor discal. En pacientes con este proceso, la norma es una tensión dolorosa de los músculos paraespinales. No obstante, los efectos musculares de esta técnica perduran durante menos de 1 min, lo que indica que es probable que en los efectos a largo plazo participe la interrupción del ciclo dolor-espasmo-dolor. Este mecanismo podría ser de particular importancia cuando la tensión muscular paraespinal dolorosa persiste en un paciente con una lesión discal menor (p. ej., desgarro mínimo del anillo) que ha empezado a curarse. Los estudios efectuados en animales han demostrado que la activación intensa de un reflejo medular simple (tan simple como el dolor-espasmo) puede dar lugar al condicionamiento de la sinapsis de la fibra aferente sobre la neurona motora. Este condicionamiento explica la persistencia de una respuesta de la neurona motora anormalmente intensa, durante hasta varios meses, aunque el estímulo inicial sea mínimo o ya no esté presente49. Por lo tanto, el TMV puede ser de especial eficacia cuando la lesión original es leve o se ha curado, siendo el mecanismo el alivio de la tensión muscular paraespinal dolorosa. Coincidiendo con esta posibilidad se ha encontrado que el tratamiento manual de la coccidinia es más eficaz en pacientes con radiografías cuyas imágenes son normales que en aquellos con lesiones radiológicas51.
El impulso (thrust)
No hay pruebas experimentales de que la manipulación con impulso sea mejor que la movilización simple. Una distensión gradual lenta puede producir una elongación destacada del psoas y de los músculos paraespinales. Sin embargo, la mayoría de estudios clínicos se han centrado en la manipulación con impulso, cuya mayor eficacia destaca la mayoría de quiroprácticos. Están justificados estudios comparativos.
Normas de aplicación
Las indicaciones del TMV y sus diversas técnicas varían a través de las escuelas de pensamiento. De acuerdo con la lesión que se considera responsable del dolor, el TMV trata de devolver la vértebra a su posición normal o restablecer la movilidad perdida. Más que las lesiones específicas, la escuela francesa utiliza una norma empírica basada en la ausencia de dolor y el movimiento contrario50: la manipulación se efectúa en dirección opuesta al movimiento que causa dolor. Los progresos en los conocimientos sobre el mecanismo de acción del TMV sugieren que deben examinarse como mínimo 3 efectos anatómicos: desde un punto de vista del dolor (determinado por la exploración física), deben separarse las superficies de las carillas articulares, deben distenderse los músculos paraespinales (y el músculo psoas a nivel lumbar) y debe reducirse la presión intradiscal. La selección del tipo óptimo de manipulación para un paciente dado se basará en estos objetivos. Es probable que las técnicas manipulativas tengan una capacidad variable para distender los músculos paraespinales, reducir la presión intradiscal (aumentando la lordosis lumbar) y separar las carillas articulares, y es probable que hayan profundas diferencias entre técnicas quiroprácticas y osteopáticas51. Los investigadores que examinan las técnicas manuales deben tratar de esforzarse en aclarar las consecuencias biomecánicas de cada técnica manipulativa sobre el segmento del movimiento vertebral.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jy.maigne@htd.ap-hop-paris.fr (J.Y. Maigne).
Recibido el 9 de abril de 2002;
aceptado el 15 de noviembre de 2002