Introducción
Es frecuente que a la consulta acudan pacientes con inestabilidad de tobillo, sin dolor espontáneo en el músculo tibial anterior (TA) ni en la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar (AEL5), pero con dolor manifiesto a la presión sobre estas estructuras.
A la palpación se percibe una banda tensa en el músculo, donde está descrito su punto gatillo miofascial (PGM) en la bibliografía 1.
Considerando la relación metamérica de L5, TA y la vejiga, induce a realizar una investigación científica con posibilidades concretas de medición, para poder diseñar las tablas con las que se determine la posibilidad de influir directamente sobre el PGTA y el dolor en la AEL5 con la maniobra osteopática lift de vejiga.
El músculo TA cumple distintas funciones biomecánicas estáticas y dinámicas, y participa innegablemente en la adaptación postural del individuo 1-16.
Esto se debe a la función que cumple en la flexión dorsal, supinación y aducción del pie, por sus inserciones en el platillo externo y cuerpo de la tibia, discurre por la pierna oblicuamente para fijarse en el primer cuneiforme y en el primer metatarsiano 2,5,6,8,17-20.
El TA desempeña un papel preponderante en la estabilización del tobillo junto a los músculos anteriores, posteriores, retromaleolares internos y externos. Puede inferirse que uno o varios puntos gatillos en cualquiera de estos músculos o grupos musculares afectarán la marcha 1,218,21.
Un PGM puede ser el resultado de la sobreexigencia funcional, causa de fatiga muscular o de compensaciones por desequilibrios posturales, y puede inferirse que se influye en la inervación del músculo. Esto se debe a la alteración de la metámera, que se encuentra facilitada 1,16,17,22.
El TA está inervado por el nervio peroneo profundo con fibras que provienen de las raíces anteriores de L4-L5-S1 16,17,21-23.
Las vísceras de la pelvis menor se relacionan entre sí, también con los músculos y las fascias del piso de la pelvis, de los miembros inferiores y de la columna lumbar, por lo que puede entenderse que los desequilibrios de las estructuras nombradas ejercen entre ellas una adaptación recíproca 20,22,24-26. Se ha podido encontrar en la bibliografía científica la mención de puntos neurolinfáticos, relacionando al TA con la región del pubis y la vejiga en un plano anterior y en un plano posterior con las apófisis transversas de L2 27-29. También en la acupuntura se encuentra al TA en relación con la vejiga, además de la conexión con los niveles vertebrales L5-S1 23,29,30.
La vejiga es un órgano que puede abordarse desde el exterior de dos maneras: a) directamente, al poder contactar su techo, por palpación, o b) mediante la maniobra de lift, actuando a través del sistema ligamentario (fascial) de sostén 24,25. Desde el nivel neurológico de la vértebra L5 parten fibras motoras que van al músculo TA y las fibras viscerales, que se dirigen a la pelvis menor e inervan la vejiga; esta relación es la que se pretende analizar en nuestro estudio 24,25.
Las leyes de Martindale, acerca de las compensaciones del raquis, expresan que el segmento L2-L3-L4-L5 aporta inervación a los órganos de la pelvis menor y si revisamos la inervación del TA vemos que la L5 está involucrada en ambas situaciones 16,17,21-23.
Se puede observar la evidente interrelación entre estas tres estructuras, tanto a nivel metamérico como fascial, que influye en las funciones de cada una de ellas 21,22,24,31,32.
Por lo expresado con anterioridad, la metámera L5 aporta inervación tanto a la vejiga como al TA, por lo que un signo de esclerotoma positivo en la AEL5 traduce una facilitación medular y una lesión osteopática, que influyen tanto en la víscera como en el músculo 16,17.
No existen estudios que aporten evidencias sobre estos aspectos y, por lo tanto, pensamos que es necesario analizar las posibles relaciones asociadas, puesto que ello favorecería su aplicación diagnóstica y terapéutica en osteopatía, tanto de los trastornos estructurales del tobillo como de aquellos con influencias viscerales.
El presente trabajo tratará de identificar y valorar, de manera objetiva y mensurable, la modificación del UDP del PGTA y de la AEL5, inmediatamente posterior a la aplicación de la maniobra lift de vejiga.
Material y métodosObjetivo
Verificar que la aplicación de la maniobra lift de vejiga produce una modificación inmediata en el UDP del PGTA y de la AEL5.
Hipótesis del estudio
La maniobra osteopática lift de vejiga produce modificación en el UDP en el PGTA y de AEL5, inmediatamente después de su aplicación.
Diseño
Estudio experimental, controlado, aleatorizado y cegado. Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado con carácter previo a su inclusión.
Estudios piloto
El cálculo del tamaño muestral se realizó con el programa informático Ene 2.0 (Glaxo-Smith-Kline y Universidad Autónoma de Barcelona) 33, donde se determinó que el GI y era GC deberían contar con 43 pacientes cada uno.
En relación con la concordancia de los evaluadores externos, se realizó a través de coeficiente de correlación entre clase, donde los niveles de significación p = 0,05 indican que los evaluadores concuerdan y son confiables. Se realizaron las mediciones con dos evaluadores.
Pacientes
Se incluyó en el estudio a 86 pacientes adultos con inestabilidad de tobillo, de cualquier sexo (44 varones y 42 mujeres), que firmaron el consentimiento informado previamente, siguiendo este lineamiento:
Criterios de inclusión
1. Pacientes de cualquier sexo con inestabilidad de tobillo, que llegan a la consulta con o sin sintomatología local de PGTA y de la AEL5.
2. Edades comprendidas entre los 20 y los 60 años.
3. No haber recibido tratamiento osteopático o médico previo.
Criterios de exclusión
Pacientes con:
1. Patología de vejiga.
2. Cuadros infecciosos o inflamatorios abdominales y/o en la pelvis menor.
3. Cirugías en pelvis menor, columna lumbar, abdomen, rodilla, tobillo o pie, realizadas menos de 90 días antes.
4. Marcha patológica de causa neurológica.
5. Enfermedades reumáticas en período agudo.
6. Problemas de piel, fragilidad capilar y/o alteración del tejido celular subcutáneo.
7. Alteraciones de piel o del tejido conectivo en el lugar de aplicación de la maniobra del PGTA, o bien de la AEL5.
8. Tratamiento de quimioterapia o de radioterapia en el momento de la evaluación y aplicación la técnica en vejiga.
9. Anticoagulados.
10. Embarazadas.
11. Pacientes obesos.
12. Fractura de L5, pelvis o tibia en período de consolidación.
Todos los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos, denominados grupo intervención (GI), compuesto por 43 pacientes que recibieron la técnica experimental, y grupo control (GC), formado por 43 pacientes que recibieron la técnica placebo.
Materiales
Para la realización del estudio se utilizaron un lápiz dermográfico, un algómetro digital Wagner (Wagner Force Ten FDX 25, Wagner Instruments, Grenwich, USA) y la escala analógica visual (EAV) del dolor.
Se realizaron las siguientes evaluaciones:
1. Localización del PGTA: con el paciente en decúbito supino, se localiza primero el borde anterior de la tibia cerca de la unión entre el tercio proximal y medio de la pierna. La palpación plana pone de manifiesto una banda tensa y el dolor a la presión del PGM en la masa muscular, sitio donde se toman las mediciones EAV y AD de presión (fig. 1) 1.
Figura 1 Localización del punto doloroso del músculo tibial anterior coincidiendo con su punto gatillo miofascial y de la apófisis espinosa de lumbar 5.
2. Localización de la AEL5: con el paciente en decúbito prono, el investigador, tomando en pinza la AEL5 con la mano cefálica, imprime al hueso sacro movimientos de flexión; si la espinosa no acompaña los movimientos del sacro, se localizó AEL5. En este sitio se tomaron las mediciones por EAV y AD de presión (fig. 1) 17,34.
Intervenciones
Técnica experimental. Maniobra de lift de vejiga
Los pacientes del GI recibieron la técnica experimental de lift de vejiga, y para ello se les pidió que se mantuvieran sentados en la camilla con las manos sobre los muslos, flexión de cuello y los pies apoyados en el piso. El investigador, en bipedestación por detrás del paciente, colocó uno de sus miembros inferiores sobre la camilla.
Las manos contactaron con los bordes cubitales por encima de la sínfisis púbica 35,36; se ejerce tracción a cefálico, se pidió inspiración y en la espiración se aumentó la tracción. Se realizaron durante tres ciclos respiratorios (fig. 2).
Figura 2 Maniobras lift de vejiga y bombeo de la articulación trapecio-metacarpiana derecha.
Técnica placebo. Técnica de bombeo de la ATmc derecha
Los pacientes del GC recibieron la técnica placebo de bombeo de la ATmc derecha, para lo cual se pidió a los pacientes que se mantuvieran en decúbito supino. El investigador se colocó en bipedestación del mismo lado de aplicación de la maniobra. Se tomó el dedo pulgar derecho del paciente con una mano y con la otra mano la muñeca por su lado cubital, fijándola. En la técnica se imprimen movimientos de tensión en el eje del dedo, provocando así un bombeo de la ATmc derecha (fig. 2) 37,38.
Protocolización
Previa firma del consentimiento informado, y después de verificar los criterios de inclusión, asignando de forma aleatoria simple, por sobres con rayas de colores rojo y azul, los pacientes a cada uno de los grupos de estudio, los pacientes fueron examinados en una sala con una camilla de exploración, a una temperatura entre 22 y 24 ºC, según el siguiente procedimiento: con el paciente tumbado sobre la camilla: a) localización y marcación con lápiz dermográfico del PGTA y de la AEL5; b) medición del UDP por EVA y por AD de presión pre intervención en ambas estructuras; c) realización de la técnica intervención (lift de vejiga)/ control (bombeo de la ATmc derecha), y d) medición del UDP por EVA y por AD de presión post intervención de ambas estructuras.
Consideraciones éticas
Los procedimientos utilizados para el presente estudio han seguido los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, adoptada en la Declaración de Helsinki de la 18.º Asamblea de la Asociación Médica Mundial (AMM) en Helsinki, Finlandia, en 1964, y enmendada por última vez en la 59.ª Asamblea General, en Seúl, Corea, en octubre de 2008.
Análisis estadístico
Los datos originales fueron recogidos en una base de datos (Microsoft Office Excel) para ser analizados con el paquete estadístico SPSS versión 17.0 (SPSS 17.0, SPSS Inc., Chicago, USA). Este análisis se realizó con un intervalo de confianza del 95 % (p < 0,05).
La prueba de Kolmogorov-Smirnov mostró una distribución normal.
Para poner a prueba la equivalencia de ambos grupos se aplicará el test de Student sobre las variables sexo y edad.
Se aplicó la prueba de la t de Student para comparar los resultados de las mediciones del dolor antes y después de la maniobra (Intervención) en cada uno de los grupos a través de AD de presión y EAV.
Se realizó un estudio de correlación (r de Pearson) para las variables medidas.
Resultados
Manejo de los datos
Se han dividido en dos grupos y en dos etapas: grupo A: GI, compuesto por 43 pacientes asignados en forma aleatoria, y grupo B: GC, compuesto por 43 pacientes asignados en forma aleatoria.
Etapa 1
Para poner a prueba la equivalencia de ambos grupos, se aplicó la prueba de la t de Student sobre las variables sexo y edad (tabla 1).
Se acepta la hipótesis de que no existe diferencia entre ambos grupos porque se obtuvo una p > 0,05 en todos los casos.
Etapa 2
Para poner a prueba la consecuencia de la maniobra lift de vejiga (intervención) sobre el UDP en el PGTA (efecto 1) y la AEL5 (efecto 2) se aplicó el la prueba de la t de Student, comparando los resultados de las mediciones del dolor (efecto 1 y 2) antes y después de la maniobra (intervención) en cada uno de los grupos. La variación del dolor se midió de dos formas diferentes: mediante EAV y mediante AD de presión (tablas 2 y 3).
Se confirmó la hipótesis del estudio por la variación del UDP mediante EAV y AD. En el primer caso, la EAV para el efecto 1 y 2 en el GC, el dolor no varía significativamente (p > 0,05); en cambio, el GI presenta una variación muy significativa del dolor (p < 0,05).
En la AD de presión para el efecto 1 y 2, el GI presenta una variación muy significativa (p < 0,05), lo que se traduciría en un aumento del UDP, mientras que en el GC la variación significativa que presenta es por la disminución en el UDP; también se observaron estas variaciones en los valores de las medias (tablas 2 y 3). Con el objetivo de corrobo rarlo, se realizó un estudio correlacional mediante el coe ficiente r de Pearson entre las variaciones ocurridas comparando la medición postintervención/medición preintervención de las variables EAV y AD de presión; se obtuvieron resultados que concuerdan con los anteriores.
DiscusiónA través de nuestro estudio, se ha verificado que la maniobra lift de vejiga 36,39 produce modificaciones en el UDP del PGTA 1 y de la AEL5 17,34 inmediatamente después de su aplicación.
Los resultados estadísticos en el GI, tanto para el PGTA como para la AEL5, mostraron diferencias muy significativas, medidas por AD de presión y por EAV (p < 0,05) en todos los casos.
En cambio, los resultados en el GC medidos por EAV en el PGTA y en la AEL5 arrojaron que no existe una diferencia significativa. En los resultados medidos por AD de presión se expresó una diferencia significativa de signo contrario; este resultado manifiesta que los puntos en los cuales se tomaron las mediciones preintervención (GC) han quedado sensibilizados.
Esta situación resulta coincidente con los estudios realizados por Mansilla (2007) 40 y Ruiz (2003) 41, aunque con interpretaciones diferentes respecto de los resultados obtenidos.
El dolor en la AEL5 pudiera deberse a que, al estar alterada la metámera y como parte componente de ésta, el esclerotoma presenta la misma reacción.
Todos los resultados obtenidos en el análisis estadístico de esta segunda etapa fueron analizados también por un estudio de correlación (r de Pearson) donde se llegó al mismo resultado, al igual que los datos aportados en el estudio realizado por García (2005) 42.
Los resultados obtenidos permiten confirmar la hipótesis de este trabajo, es decir, que la maniobra lift de vejiga produce la modificación del UDP en el PGTA y en la AEL5 inmediatamente después de su aplicación.
En el estudio de Sánchez (2007) 43 se obtienen datos estadísticos que determinan la hipótesis nula, por lo que no encuentran resultados positivos al manipular la metámera y considera que el resultado podría haber sido diferente con una manipulación visceral. Esta situación se ve reflejada positivamente en este estudio, ya que el resultado de la significación estadística ha sido menor a 0,05 en el GI y una relación inversa con el GC, que reforzaría al primero, haciendo más relevante la acción de la maniobra de intervención.
Estudios similares realizados por Durá (2007) 44 no obtuvieron resultados significativos en sujetos sanos, aunque sí una variación cuando se evaluó en sucesivas mediciones en tiempos predeterminados. En este caso, observamos unos hallazgos análogos a los obtenidos por Sánchez (2007) 43, donde aplicaron las técnicas en los segmentos vertebrales. En nuestra opinión, podrían haber sido otros los resultados si hubieran confrontado sus técnicas de elección con una maniobra visceral en el órgano implicado. En esta propuesta de trabajo actuamos sobre la víscera para provocar una respuesta a nivel somático y se pudo obtener un efecto relacionado con la intervención.
López de Celis (2006) 45, en su estudio que clasifica las lumbalgias, destaca las que tienen origen en las vísceras de la pelvis menor y menciona expresamente sus relaciones con el sistema musculoesquelético. En dicha investigación, surge la inquietud de cuántas lumbalgias, sin un origen visceral manifiesto, podríamos inferir en su tratamiento y prevención al tratar las vísceras de la pelvis menor e influir así sobre el sistema músculo esquelético 20,22,24-26.
La función correcta del músculo TA interactúa en distintas actividades 7-16,46.
Este concepto es ratificado por un trabajo realizado por Nakazawa et al (2004) 9, que investigaron la coactivación de un reflejo entre los flexores y extensores del tobillo ante la caída del pie durante la fase de apoyo, y pudieron demostrar que se activaba con la respuesta de los dos grupos musculares. Esta primera observación indica que el camino espinal o supraespinal del reflejo hace aumentar concomitantemente la activación de los músculos flexores y extensores durante el inicio de la marcha humana 8,9,11,15,47.
Esta activación simultánea señala a los músculos antagonistas, que desempeñan un papel importante en la estabilización del tobillo, y se considera que una desincronización de este mecanismo podría predisponer al tobillo a esguinces repetidos o a alteraciones posturales con síntomas a distancia 48-51. Por este motivo, fue importante realizar este estudio en pacientes con inestabilidad de tobillo.
Un estudio de Sugaya et al (2007) 52 sobre la nocturia se determina los efectos benéficos producidos por la marcha como ejercicio que provoca una mejoría de excelente a buena para esta patología. En relación con la diuria, observaron que la vejiga lograba ser más continente 8,9.
La banda tensa palpable en la región del PGM consiste en múltiples lugares de contracción, en donde hay una excesiva liberación de acetilcolina en las placas motoras, que se puede encontrar activa o latente 53-56. Se requiere el equilibrio del aparato locomotor para evitar la puesta en marcha de los mecanismos de adaptación local, que pueden desencadenar cambios posturales y funcionales en el organismo, ocasionando la aparición de los PGM. La columna lumbar le confiere movilidad a la parte baja de la espalda, ubicándose en medio de dos segmentos menos flexibles, como son la región dorsal y el sacro. Este concepto da relevancia a la posibilidad de solicitud mecánica de L5. En los movimientos que involucren a los miembros inferiores y la pelvis desempeña un papel preponderante. El estudio de Levine 57 (2007) evaluó la actividad en la que existían más solicitaciones mecánicas en la columna lumbar, comparando las actividades físicas de marcha con las de carrera, y llegó a determinar que tenían el mismo grado de solicitación en las dos situaciones.
En diferentes estudios de la médula lumbosacra se ha podido establecer que su indemnidad es fundamental para la normalidad de todas las estructuras influidas por cada metámera, dado que el reclutamiento de unidades motoras en dicho segmento medular, por caminos descendentes, prueba la localización de las unidades motoras del músculo TA y de la vejiga en la misma región 58. Estos estudios ratifican claramente la interrelación entre un órgano visceral y otras estructuras somáticas, como la vejiga con el TA y L5.
El resultado de este estudio completa el abanico de posibilidades evaluadoras y terapéuticas que se puede brindar a los pacientes, por lo que consideramos que ofrece evidencias a los osteópatas para su práctica clínica. Sin embargo, hemos de considerar algunas limitaciones en nuestro estudio que podrían justificar estudios futuros en la misma línea de investigación, principalmente encaminados hacia la duración de los efectos clínicos en el tiempo, a través de revaluaciones prospectivas, en diferentes tiempos postintervención, puesto que en nuestro caso tan sólo aportamos las influencias inmediatas de las intervenciones aplicadas. Sería interesante evaluar el efecto temporal de nuestras intervenciones, atendiendo a posteriores sesiones de tratamiento de los pacientes con alteraciones de inestabilidad del tobillo.
Conclusión
La maniobra lift de vejiga produce modificaciones sobre el UDP del PGTA y de la AEL5 inmediatamente después de su aplicación.
De los resultados obtenidos, se podría concluir que el lift de vejiga favorece una estimulación a nivel ligamentario y fascial, induciendo aferencias medulares que se integran junto con la inervación del músculo TA, correspondiente al nivel metamérico de L5, en pacientes que presentaron inestabilidad de tobillo.
Existe relación entre el músculo TA, la AEL5 vértebra L5 y la vejiga, integradas metaméricamente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que el artículo no presenta conflicto de intereses.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: carolinamarchuk@yahoo.com.ar (C. Marchuk).
Recibido el 23 de mayo de 2010;
aceptado el 16 de junio de 2010