La articulación temporomandibular es una de las articulaciones más complejas del organismo. Tenemos dos, una derecha y otra izquierda, y sabemos que cada una de ellas forma a su vez dos articulaciones: superior o temporomeniscal e inferior o condilomeniscal, por la presencia de un disco articular. Este hecho da a esta articulación una complejidad especial, que se ve aumentada porque las dos articulaciones temporomandibulares, derecha e izquierda, se hallan unidas a un hueso impar como es la mandíbula, por lo que el movimiento en una articulación temporomandibular siempre se acompaña de movimiento en la otra.
El desplazamiento de los cóndilos mandibulares en los movimientos funcionales de la mandíbula puede verse afectado por diferentes motivos, teniendo en cuenta que en cualquier tipo de desviación mandibular se afectan los pterigoideos externos o laterales1.
El cóndilo mandibular tiene una movilidad muy limitada en retrusión; el movimiento que está restringido por la tensión del haz horizontal del ligamento temporomandibular, que previene el desplazamiento del cóndilo hacia atrás2.
Por lo tanto, el ligamento temporomandibular, en su porción horizontal interna, protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás3 o, dicho de otra forma, en posterioridad.
Esta función estabilizadora es imprescindible para evitar la compresión del paquete vasculonervioso retrocondíleo.
Sin embargo, y a pesar de que las estructuras ligamentarias son muy potentes, si se encuentran sometidas a estados de tensión mantenida, estos ligamentos pueden lesionarse como consecuencia de estiramientos excesivos4. Si los movimientos articulares funcionan continuamente contra los ligamentos, la longitud de éstos se puede alterar y llegar a elongarse5 y perder su capacidad estabilizadora, con la consiguiente inestabilidad articular, lo que podría conducir a estados patológicos con incremento de las fuerzas de compresión en las estructuras articulares.
Una situación muy frecuente, clínicamente hablando, son las torsiones mandibulares o mordidas cruzadas unilaterales, de las que se debe dediferenciar las funcionales de las estructurales. En esta ocasión unicamente nos referiremos a las funcionales.
En estas situaciones vamos a encontrar un cóndilo más anterior mientras que el cóndilo del lado cruzado estará más posterior.
Unido a ello, en los pacientes con mordida cruzada hay asimetría muscular, de manera que generalmente hay mayor actividad, tanto en reposo como en la masticación y la deglución, en el músculo masetero y el temporal posterior6, al que se otorga la principal función retrusora del cóndilo.
Si esta situación de mordida cruzada se mantiene en el niño, se generan alteraciones en el crecimiento óseo, ya que el lado estimulado será unicamente el lado de balance7.
En la mordida cruzada posterior unilateral, el cóndilo es desplazado arriba, atrás y afuera del lado de la mordida cruzada, y por lo tanto se genera distensión ligamentaria y compresión en la articulación y las estructuras retrodiscales.
Ante esta alteración solamente cabe esperar el deterioro y la afección de las estructuras y las funciones de las articulaciones temporomandibulares (ATM).
Por otro lado, que la mordida cruzada en el niño se mantenga genera asimetrías en el crecimiento mandibular y de las cavidades glenoideas, que luego causan la mala oclusión.
La etiología en cuanto el desarrollo de las disfunciones craneomandibulares es un tema de controversia en el que se barajan factores. Por un lado, las malas oclusiones generadoras de interferencias oclusales, generadoras de mordidas cruzadas. Por otro lado, también se habla del bruxismo y del estrés como factores relacionados con la disfunción8; sin embargo, también se debe considerar aspectos posturales como posibles desencadenantes. La relación de la cabeza con la columna cervical determina la posición de la mandíbula9,10; por lo tanto, se modifican las relaciones oclusales y la actividad electromiográfica de los músculos masticadores y de la nuca11. La alteración postural se acompañará de un aumento de la sensibildad muscular12,13. De hecho, autores como Rocabado et al14 ya consideraron esta posibilidad y demostraron radiológicamente la relación entre la posición de la cabeza y el hioides. Numerosos estudios han demostrado la alta incidencia de disfunción craneomandibular en pacientes con afecciones cervical15-18 y de los demás componentes del sistema estomatognático19,20, así como las estrechas relaciones funcionales entre los componentes del cuarto superior del cuerpo. Pero no sólo se establecen relaciones a ese nivel, sino que éstas llegan a otras regiones más alejadas, como la dorsal, la lumbar o la sacroilíaca21. Por lo tanto, todo hace pensar que hay una estrecha relación entre las alteraciones posturales y las disfunciones temporomandibulares22-24.
DISFUNCIÓN DE CÓNDILO POSTERIORHablaremos disfunción del cóndilo posterior en las situaciones en que durante el movimiento de apertura bucal el desplazamiento de un cóndilo queda en retraso con respecto al del otro lado.
OBJETIVOS25– Estirar la cápsula articular y los ligamentos.
– Realizar un estiramiento de las inserciones musculares del cóndilo mandibular.
– Movilizar pasivamente la articulación temporomandibular.
– Normalizar el movimiento mandibular.
Técnica indicada en los casos con test de cóndilo posterior positivo en que las maniobras de lateralidad indicadoras de disfunción a nivel de los ligamentos colaterales o discales resultan indoloras. Por ejemplo, estaría indicada en casos de adherencias secundarias a traumatismos, intervenciones quirúrgicas, estados de bruxismo, disfunciones meniscales, etc.
Esta técnica permite obtener un buen control del grado de apertura bucal en el que nos interesa trabajar y además permite ejercer en la rama mandibular la presión necesaria de una manera altamente eficaz, ayudándonos únicamente del peso de nuestro de nuestro cuerpo, que se transmite a través de la extremidad superior del terapeuta.
Por lo tanto, estará indicada en casos de: restricciones en apertura, test para cóndilo posterior positivo, adherencias articulares con menisco fijado posterior, disfunción en compresión de la ATM, y restauración de la movilidad normal condilomeniscal en las subluxaciones meniscales anteriores.
Contraindicaciones– Fracturas recientes.
– Artritis.
– Osteomielitis.
– Tumores.
Cóndilo posterior a la izquierda. Paciente en decúbito lateral o semidecúbito dorsal, con un pequeño cojín bajo la cabeza sin sobrepasar el arco zigomático y dejando libre el cóndilo mandibular del lado de la camilla.
Terapeuta en finta delante por detrás y oblicuo a la cabeza del paciente.
Toma de manos: la mano craneal del terapeuta, mano derecha, estabiliza el cráneo. La mano caudal del terapeuta toma un contacto pisiforme, borde cubital de la mano izquierda en el cóndilo y a lo largo de la rama mandibular, mientras los dedos anular y meñique abrazan el mentón del paciente (fig. 1).
Figura 1. Técnica combinada de articulación y thrust para disfunción de cóndilo posterior.
Desarrollo de la técnicaLa mano superior estabiliza el cráneo mientras que la mano mandibular por medio de la pareja anular-meñique busca el grado de apertura deseada al tiempo que el terapeuta imprime movimientos rítmicos en circunducción en el sentido de la apertura-deslizamiento anterior. Si encontramos una restricción de tipo articular que no cede a la maniobra articulatoria, podríamos añadir un thrust en sentido anteroinferior.
PRECAUCIONESSi la maniobra genera dolor en el cóndilo del lado contrario por afección de los ligamentos discales de ese lado, suspenderemos la técnica.
Si hay subluxación anterior de menisco del lado del cóndilo que articulamos, deberemos asegurarnos de que la reducción se ha producido, ya que de no ser así aumentaríamos el desplazamiento anterior del menisco.
Si aplicamos un thrust sobre el cóndilo, el impulso debe llevar una dirección oblicua, y no perpendicular hacia la camilla, para no fracturar el cuello del cóndilo.
El cojín que colocamos bajo la cabeza del paciente debe dejar el cóndilo de ese lado para que le sea posible un cierto deslizamiento posterolateral durante el tiempo articulatorio de la técnica.
CONCLUSIONESLas disfunciones temporomandibulares, tan extendidas en la sociedad, se acompañan de un conjunto de síntomas, que en ocasiones pueden llegar a ser altamente incapacitantes e influir negativamente en el desarrollo de las actividades de vida diaria del individuo que las padece.
Normalmente cuando se pretende tratar una afección se incide en el factor etiológico que la originó; sin embargo, esto no está tan claro para el diagnóstico y el posterior tratamiento de las disfunciones temporomandibulares, ya que no parece que haya una causa única implicada en el desarrollo del proceso.
Hemos podido ver que diversos autores han incidido en el tema de la mala alineación de los segmentos corporales, y principalmente en la relación cráneo-columna cervical, como generadores de alteraciones en el tono muscular de los músculos masticatorios, anteriores del cuello y de la región cervical. Por otra lado, la posición alterada de la cabeza modifica las relaciones de los cóndilos mandibulares en sus respectivas cavidades glenoideas, generándose estados de torsión mandibular en que un cóndilo se presenta más anterior y el otro más posterior, con las repercusiones que ello comporta tanto en presiones articulares como en la oclusión.
Por lo tanto, además de las causas de la disfunción que habitualmente se barajan como principales, creo que el trastorno postural debe considerarse como uno más de los factores etiológicos implicados en el desarrollo de las disfunciones temporomandibulares.
La técnica que hemos descrito será una de las técnicas utilizadas en el tratamiento de esta disfunción, aplicándola sobre el cóndilo fijado en posterioridad siempre respetando las posibles contraindicaciones y basándonos en un diagnóstico correcto para así poder obtener el máximo de beneficios tras su aplicación.
Correspondencia:D. Guirao.Unitat d’Osteopatia. Serveis Integrals de Rehabilitació. Roger de Llúria, 33, bxs. 08009 Barcelona. España. Correo electrónico: didac_guirao@hotmail.com
Recibido el 26 de marzo de 2008. Aceptado el 23 de abril de 2008.