Introducción
Las disfunciones en la zona de la articulación tibioperonea superior (TPS) forman parte de las cadenas lesionales y son comunes en los esguinces de tobillo. El test de movilidad en flexo-extensión del tobillo (TMFET) para la articulación TPS es una de las maneras en que podemos identificar la lesión. No se ha encontrado ninguna referencia bibliográfica sobre su validación. El campo donde nos manejamos como osteópatas debe dejar de ser empírico, debemos sumarnos a la comunidad científica con relevancia. Son múltiples los estudios que evalúan los test diagnósticos utilizados en terapia manual1-4. La validación de estos es necesaria para justificar técnicas o protocolos de tratamiento 5. Una prueba se considera fiable si proporciona información precisa, concreta y reproducible. Un test posee validez diagnóstica si tiene la capacidad de discriminar entre pacientes con y sin una alteración específica 6. La evaluación científica de la utilidad clínica del test y las mediciones requiere de la comparación de los resultados de los exámenes con pruebas de referencia, como estudios radiográficos (que representan la medición más cercana con la verdad). Con el uso de métodos estadísticos del campo de la epidemiología, puede calcularse la validez diagnóstica de la prueba, esto es, su capacidad para determinar qué pacientes tienen la alteración y cuáles no 7.
La disfunción osteopática es la limitación de la movilidad que afecta a una o más articulaciones. Las pruebas de movilidad nos indicarán esas limitaciones, deberán practicarse sistemáticamente después de cada técnica de corrección y ofrecerán una idea precisa del éxito de esta técnica 8. La restricción de la movilidad es el componente más habitual de la disfunción somática 9.
La finalidad de la prueba de movilidad es poner en evidencia una fijación articular, una hipomovilidad. La lesión osteopática o disfunción somática corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo, sea el que fuere. Esta disfunción somática se caracteriza por una restricción de movilidad, casi siempre dolorosa, en uno o varios de los parámetros fisiológicos de movimiento 10.
El presente estudio pretende, a través de la evidencia científica, objetivar la validez de este test de movilidad comparándolo con placas radiológicas.
Material y métodos
Diseño del estudio
Observacional, descriptivo, transversal, con tres terapeutas a doble ciego, en pacientes que llegan a la consulta, no aleatorizados. Los pacientes no saben en qué grupo están. Los examinadores no saben si el sujeto pertenece al grupo sintomático o asintomático.
Hipótesis
La aplicación del TMFET confirma la presencia de la disfunción en la TPS.
Objetivo
Demostrar que la utilización diagnóstica del TMFET para la articulación TPS presenta fiabilidad y validez operativa cuando se aplica con exactitud y precisión, hecho corroborado con imágenes radiológicas.
Sujetos
La población de estudio está formada por 51 adultos jóvenes, con edades comprendidas entre los 20 y los 45 años, que aceptan libre y voluntariamente participar, con dolor en la zona de la articulación TPS 11, gonalgia no tributaria de cirugía 12, antecedente de esguince de tobillo 13, dolor externo de rodilla e inestabilidad de tobillo según Ricard (2003) 10, y dolor postero-externo 14.
Se excluyó a los sujetos con cirugía previa de la rodilla, tobillo y cadera de ese lado, lesión de alguno de los ligamentos, meniscos, tendones y músculos de la rodilla, con prótesis de rodilla, cadera, o elementos de osteosíntesis en los miembros inferiores, artrosis y artritis local o sistémica.
Intervenciones diagnósticas
Realización de placas radiográficas en flexión y extensión del tobillo
Se utiliza un equipo radiográfico Toshiba (400, Israel), con clichés estáticos, de frente en proyección anteroposterior 15 y en decúbito dorsal a 90º (tamaño 24 x 30 cm; sensibilidad 300; DEP 80 cm) y unos valores de exposición de 50 Kv. Pidiendo a los sujetos que mantuvieran los pies fuera de la mesa, se obtienen ambas radiografías de la rodilla derecha, que permitirían detectar la presencia de lesión por la restricción del movimiento, pero no reconocer si la lesión es de superioridad o de inferioridad.
Test de movilidad en flexo-extensión del tobillo para la articulación tibioperonea superior
Este test de movilidad cuantifica la amplitud de movimiento articular 16 y se realizó en decúbito supino con los pies fuera de la camilla. El operador, situado a la izquierda, con los dedos índices, mayor y anular de la mano izquierda, localizó la cabeza del peroné para percibir su movimiento o limitación durante la flexo-extensión.
Valoración del umbral de presión para el registro algométrico
Con el sujeto en decúbito supino, se colocó el algómetro Wagner (FDX 25, Wagner Instruments, Greenwich, EE.UU.) sobre la cara externa de la cabeza del peroné; la otra mano estabilizó la rodilla, en forma horizontal, perpendicular al eje longitudinal del hueso, ejerciendo una presión progresiva. Se consideró el nivel de presión mínimo para estimular los nociceptores y los valores fueron expresados en kg/cm 2.
Los métodos objetivos para evaluar la sensibilidad al dolor muscular se consideran importantes porque la fiabilidad de la evaluación manual es generalmente escasa 17,18. Se debe tener en cuenta el posible sesgo introducido por los examinadores 19,20. En todos ellos, los pacientes deben avisar en el momento que se inicie el dolor (umbral del dolor a la presión [UDP] 21.
Test dedos suelo
El sujeto permaneció de pie, con las rodillas extendidas y los pies separados a la anchura de los hombros, manteniendo una flexión máxima del tronco con los brazos y las palmas de las manos extendidas caudalmente sobre una regla milimetrada existente sobre el cajón de antropometría, descrito por Aparicio (2009) 18. Los valores positivos serán todos aquellos que sobrepasen la línea de la planta de los pies 22-24.
Escaneo de radiografías
Mediante un escáner Epson Stylus (CX 3700, Seiko Epson Corporation, Indonesia).
Medición de las radiografías
Con el software AutoCad25 (2006, Autodesk, EE.UU.), se mide la distancia entre dos paralelas horizontales que cruzan una en el extremo de la estiloides y por la meseta tibial. La variación en la interpretación de las imágenes representa el área más débil de las imágenes clínicas 26,27.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa informático SPSS (Statistics 17.0, SPSS Inc., Chicago, EE. UU.). Para la evaluación de la confiabilidad en la clasificación de la disfunción entre los tres evaluadores se utilizó la medida de acuerdo de kappa. Para el análisis de la igualación entre los grupos de pacientes sintomáticos y asintomáticos:
— Para la comparación por edad se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y para el análisis de las diferencias de edad entre ambos grupos se utilizó la prueba de la t de Student.
— Se utilizó la prueba de la x 2 para la comparación de composición por sexo entre ambos grupos. En el análisis comparativo de las observaciones con los resultados de las radiografías, la medida de acuerdo de kappa se asoció al TMFET con las radiografías mediante la prueba de McNemar y se clasificaron las disfunciones con las radiografías con la prueba de homogeneidad marginal. Se analizó también la asociación entre cada observador y las radiografías con el coeficiente de contingencia.
Procedimiento de actuación
1. Selección del paciente. Presentación de nota informativa sobre el estudio.
2. Determinar los criterios de inclusión y de exclusión.
3. Firma del consentimiento informado.
4. Determinación del grupo al que pertenece el sujeto.
5. Realización de placas radiográficas.
6. El examinador 1 pasa a la sala, donde espera el sujeto.
7. Realización del TMFET.
8. Medición del dolor en la zona de la cabeza del peroné.
9. Realización del test dedos-suelo.
10. Confección de la planilla de recolección de datos. Entrega de ésta al investigador.
11. Repetición de los pasos 6, 7, 8, 9 y 10 por los examinadores 2 y 3.
12. Recogida de resultados de los examinadores y de las radiografías, por parte del investigador.
13. Escaneo de las radiografías.
14. Tratamiento estadístico de los datos recogidos.
Consideraciones éticas
Se tuvieron en cuenta los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, adoptados por la 18.ª Asamblea Médica Mundial (AMM) en Helsinki, Finlandia, en junio de 1964, con su ultima revisión, en la 59.ª asamblea general de la AMM en Seúl, Corea, en octubre de 2008, y la Ley 25.326 de protección de los datos personales de salud en vigencia en Argentina.
Resultados
La prueba de Kolmogorov-Smirnov, para evaluar la hipótesis de distribución normal de las edades, ofrece valores de z para la población total de 1,178, con un nivel de probabilidad para la hipótesis nula de p = 0,125; para el grupo sintomático estos valores son de 1,080 y 0,194, respectivamente. Al mismo tiempo, para el grupo asintomático los valores correspondientes se sitúan en 0,742 y 0,641, por lo que en todos los casos no se rechaza la hipótesis nula al nivel (p = 0,05).
En la prueba de la t Student, para evaluar si hay diferencias significativas de las edades entre los grupos sintomáticos y asintomáticos, la cantidad de desvíos t es de 0,28 y el nivel de probabilidad para la hipótesis nula de p = 0,78, por lo que la diferencia de edad entre los grupos no es significativa.
La prueba de la χ 2, para evaluar si hay diferencias significativas en la composición por sexo, entre los grupos sintomáticos y asintomáticos, nos ofrece un valor de 2,062, con un nivel de probabilidad para la hipótesis nula de p = 0,151. Por lo tanto, las diferencias no son significativas al nivel de p = 0,05.
Al comparar la confiabilidad en la clasificación de la disfunción entre los tres observadores a través del índice kappa, vemos que el rango de comparación entre los observadores 1 y 2 da un valor de kappa = 0,843, con un nivel de probabilidad para la hipótesis nula de p = 0,000, lo que se repite entre los observadores 1 y 3 (kappa = 0,658; p = 0,000) y entre los observadores 2 y 3 (kappa = 1,000; p = 0,000), por lo que las clasificaciones son confiables, ya que no superan el nivel de significación establecido.
En la tabla 1 se ofrecen los resultados de la comparación de las observaciones con las radiografías mediante los valores del índice kappa.
En la tabla 2 se ofrecen los resultados de la comparación del test con las radiografías mediante la prueba de McNemar.
La prueba para comprobar si cada examinador clasifica la disfunción correctamente, comparado con la radiografía a través de la prueba de homogeneidad marginal (HM) para el observador 1 y la radiografía, ofrece unos valores de 2,309 (p = 0,021), mientras que para el observador 2 y la radiografía estos valores se sitúan en 1,000 (p = 0,317) y para el observador 3 y radiografía el valor de HM fue 0,577 (p = 0,564), con lo que se puede afirmar que en los observadores 2 y 3 se acepta la hipótesis nula, que dice que no hay diferencias entre el observador y la radiografía.
En la evaluación de la intensidad de la asociación entre el observador 1 y la radiografía el coeficiente de contingencia fue de 0,494, para el observador 2 de 0,354, y para el observador 3 de 0,661, con unos valores de significación de 0,000. En los tres casos el nivel de significación no supera p = 0,05 aunque hay mayor intensidad con el observador 3, después el 1 y por último el 2.
El grupo de estudio de 51 individuos estuvo integrado por 30 (58,82 %) mujeres y 21 (41,18 %) varones. Mediante el TMFET, 33 (64,71 %) individuos se clasificaron como sintomáticos y 18 (35,29) sujetos como asintomáticos. Utilizando la prueba de referencia (prueba de oro), en este caso la radiografía, 22 sujetos presentaron disfunción y 29 sujetos no la presentaron.
En la figura 1 se presenta la comparación de la lesión según las pruebas radiológicas. De esta forma, se encontraron 22 sujetos verdaderos positivos y un sujeto verdadero negativo, con una sensibilidad del 92 %, una especificidad del 21 %, un valor predictivo positivo de 85,73 % y un valor predictivo negativo de 33,3 %.
Figura 1 Porcentaje de presencia de lesión en la muestra según la radiografía.
En la figura 2 se presenta la comparación de los valores de la sensibilidad y de la especificidad del test.
Figura 2 Porcentaje de sensibilidad y especificidad del test.
Se encontraron 18,66 sujetos verdaderos positivos y 8 sujetos falsos positivos, 3,33 sujetos falsos negativos y 22 sujetos verdaderos negativos, con una sensibilidad del 85 %, una especificidad del 73,33 %, un valor predictivo positivo de 69,99 % y un valor predictivo negativo del 86,85 %.
Discusión
La edad de la muestra se distribuyó ampliamente entre los rangos requeridos por los criterios de inclusión (20 a 45 años). La distribución por sexo presentó una amplia mayoría de mujeres y sólo el 15,7 % reconoció realizar prácticas deportivas, lo que sugiere ser cautelosos al extrapolar los resultados a la población general y, fundamentalmente, a los varones.
El promedio de la medición del desplazamiento supero-inferior de la cabeza del peroné fue de 1,075 mm. Se debe tener en cuenta que en este estudio no se evaluó la estatura de los sujetos y suponer que no sería lo mismo ese desplazamiento en un individuo de 1,60 m de altura como en otro de 1,90 m, por lo que se sugiere prudencia al considerar la medida.
La posición bípeda del ser humano, expuesto a situaciones de estrés y lesiones en sus miembros inferiores, y la presencia de adaptaciones a cadenas posturales o le sionales, tanto ascendentes como descendentes, determinarían el alto porcentaje de TPS sintomáticas encontradas.
Existen pocos estudios sobre la articulación TPS. Muchos textos conocidos no la citan, la obvian o bien no reconocen su importancia en la mecánica del cuerpo. La mayoría de la literatura científica relacionada no ofrece una visión osteopática del asunto, ya que son estudios realizados por médicos con una orientación ortopédica.
Es importante conocer que ante un paciente con dolor en la región externa de rodilla sobre la TPS se debe descartar la posibilidad de disfunción en esa zona y de esa manera elegir el tratamiento adecuado.
La prueba se comparó con radiografías de rodillas derechas en flexión y extensión de tobillo con el supuesto de que éstas permiten afirmar la presencia de lesión por la restricción del movimiento. Según Ho-Pun-Cheung (2008) 12 en un grupo de estudio de 81 deportistas, encontró 10 tipos de posiciones anómalas para la cabeza del peroné, detectadas a través de radiografías tomadas de pie de ambas rodillas para determinar, por comparación, el tipo de lesión.
Futuros estudios sobre la prueba podrán orientarse específicamente hacia los deportistas, ya que la lesión de la articulación TPS se observa típicamente en los atletas, debido a que la cinemática de algunas modalidades requieren movimientos violentos, que incluyen giros y flexiones simultáneas de la rodilla 28. Los casos observados fueron consecuencia directa de traumatismos 29.
El presente trabajo pretende aportar sólo un recurso diagnóstico más al arsenal de los osteópatas y permitir el uso del TMFET para facilitar futuros trabajos que comparen efectos de diferentes técnicas entre sí en la articulación TPS.
Conclusiones
El TMFET confirma la presencia de lesión osteopática en la articulación TPS con fiabilidad intraexaminador e interexaminador, una validez con sensibilidad del 85 % y una especificidad del 73,33 %, y una seguridad dada por un valor predictivo positivo del 69,99 % y un valor predictivo negativo del 86,85 %. La algometría y el test dedos-suelo no brindan información pertinente para el diagnóstico. Con un operador entrenado, la prueba permite un diagnóstico económico y evita irradiar al paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A los Lic. en Kinesiología y Fisiatría Roxana Yanina Tomaszuk, Estela Maris Villalva y Jorge Daniele, al Lic. Jorge Alberto Vujosevich Castilla y al Dr. Francisco Alburquerque Sendín.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: bazzoloquiro@yahoo.com.ar (R.J.L. Bazzolo).
Recibido el 15 de mayo de 2010;
aceptado el 5 de julio de 2010