Junto con el dolor lumbar, el dolor mecánico de cuello (DMC) es uno de los principales motivos de consulta1. En un estudio reciente2, se informó de una incidencia del dolor cervical durante al menos 6 meses, en mujeres del 18,5% y en varones del 13,2%. El DMC se ha descrito como el segundo trastorno musculoesquelético en términos de prevalencia3-5.
El DMC puede definirse como un desorden del cuello caracterizado por dolor generalizado de cuello y/o de hombro atribuido a disfunciones mecánicas de la columna cervical, incluidos síntomas provocados por las posturas mantenidas del cuello, el movimiento, o por palpación de la musculatura cervical6,7. Los desencadenantes principales de la cervicalgia mecánica son los factores mecánicos osteoarticulares y musculoesqueléticos, así como los facto-res ocupacionales8. La afección exacta no está claramente comprendida, pero se supone que se relaciona con diversas estructuras anatómicas que incluyen las articulaciones uncovertebrales o intervertebrales, los tejidos finos neurales, los discos intervertebrales, los músculos y los ligamentos9. Además, hay controversia sobre la cronicidad de esta enfermedad y hay autores que la definen a partir de 3 meses de síntomas continuos, mientras que otros lo hacen a partir de 2 meses o incluso de 1 mes10,11.
Una de las causas del DMC que más interesan al campo de la osteopatía es la disfunción mecánica articular, ya que provoca una alteración del juego biomecánico de las articulaciones intervertebrales del raquis cervical.
Hay la necesidad de validar y observar de forma coherente las pruebas clínicas para el diagnóstico de las disfunciones articulares intervertebrales12-15. La validez de un test se evalúa mediante la determinación de la medida de la concordancia entre los tests clínicos y la prueba de referencia16,17. Una prueba de referencia es el criterio considerado como la representación más cercana a la verdad de que esa alteración está presente18-20.
En la columna cervical, la restricción de movilidad inter-vertebral puede provocar una reducción temporal del deslizamiento posteroanterior vertebral21. Uno de los estudios que trabajan en esta línea es el llevado a cabo por Jull et al22, en el que un terapeuta manual, a partir de las líneas descritas por Maitland et al23, identificó las articulaciones cigapoapofisarias cervicales hipomóviles al realizar el test de deslizamiento posteroanterior del raquis cervical inferior (TDPARCI), que es uno de los tests de diagnóstico articular más utilizados en la práctica clínica. Posteriormente, se confirmó el diagnóstico mediante bloqueo neurotóxico, que aportó una exactitud del 100%24.
Troyanovich y Harrison25 indicaron que los instrumentos posturales de valoración y medida radiográfica son herramientas de medida válidas, fiables y clínicamente objetivas para identificar las articulaciones vertebrales espinales disfuncionales. A pesar que para muchos tests exploratorios no hay pruebas de criterio adecuadas y que las pruebas de imagen no siempre muestran resultados concluyentes (individuos sanos pueden mostrar alteraciones), para la evaluación cuantitativa del rango de movimiento puede emplearse como referencia la radiología26. Asimismo, en numerosos estudios se indica que la referencia de medición más válida, o método de referencia, de la columna vertebral es la evaluación radiográfica27-31 con diferentes metodologías de evaluación32-36.
ObjetivoValidar el TDPARCI tomando la radiología como prueba de criterio.
MATERIAL Y MÉTODOSEl diseño del estudio siguió la metodología STARD20,37 sobre caracterización de estudios diagnósticos, de forma prospectiva y doble ciego.
SujetosLos sujetos de estudio se obtuvieron a partir del muestreo consecutivo en la consulta de osteopatía del investigador. Los criterios de inclusión para participar en el estudio fueron: pacientes mayores de 18 años, dolor mecánico de al menos 1 mes de evolución y presentar un test negativo de flujo de la arteria vertebral38. Los criterios de exclusión fueron: historia de traumatismo cervical, historia de cirugía de la columna cervical, diagnóstico de fibromialgia39, diagnóstico positivo de radiculopatía cervical o mielopatía, inestabilidad articular (esguince, fractura o luxación) y artrosis cervical. La muestra quedó formada por un total de 28 sujetos adultos jóvenes con DMC6,7,11, tanto varones (14) como mujeres (14), con edades comprendidas entre los 22 y los 48 años, con una media ± desviación estándar de 32,65 ± 4,64.
El estudio se realizó con el amparo de la Escuela de Osteopatía de Madrid. Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado antes de comenzar las pruebas. El estudio respetó en todo momento los principios de la declaración de Helsinki (2004).
ProcedimientosRealización del test manual: El mismo evaluador, con más de 5 años de experiencia clínica, evaluó a todos los pacientes, el cual llevó a cabo el examen de la columna cervical para determinar la presencia de disfunciones articulares mediante el TDPARCI22,40 realizado en sedestación (fig. 1).
Figura 1. Realización del test de deslizamiento posteroanterior del raquis cervical inferior.
Los criterios valorados para un diagnóstico positivo fueron22: calidad anormal de la resistencia articular advertida durante toda la amplitud de movimiento, calidad anormal de la resistencia en el máximo rango articular (end-feel) y reproducción del dolor, local o referido, cuando se valoraron los movimientos accesorios pasivos. De esta forma, cada nivel vertebral se sometía a una clasificación dicotómica: era asimilado como 0, si al realizar el TDPARCI no se encontraba resistencia al deslizamiento articular posteroanterior (no hipomóvil), y como 1, si en el momento de realizar el TDPARCI se encontraba restricción al deslizamiento articular (hipomóvil).
Una vez finalizado el TDPARCI, se realizaron 2 radiografías dinámicas en flexión-extensión de la columna cervical a todos los sujetos del estudio, según los estándares habituales41,42, en los que los movimientos se realizaron de forma activa43.
El equipo de radiología empleado fue SILICIUX (SILICIUX 400, Radiología [España]).
RadiologíaSe realizaron un total de 56 radiografías dinámicas, 1 en flexión y 1 en extensión por cada paciente.
Análisis radiológico del movimiento intervertebral
Las mediciones radiológicas del movimiento intersegmentario cervical se realizaron siguiendo el método desarrollado por Penning44 (fig. 2), empleado en numerosos estudios33,45-47.
Figura 2. Mediciones efectuadas sobre radiografías dinámicas en flexión y extensión.
El ángulo resultante de la intersección de las 2 líneas trazadas determina el grado de movimiento intersegmentario de flexión-extensión entre cada 2 niveles vertebrales.
Para la interpretación del criterio de hipomovilidad en la radiología, se aceptó la movilidad intersegmentaria cervical extraída de Puglisi et al46, incluidos en la tabla 1, dada la similitud en el diseño con nuestro estudio, el tipo de sujetos y el método de medición radiográfica. Se tomó como hipomóvil los valores radiológicos que se encuentran por debajo de los valores: media – desviación estándar.
Tabla 1. Rango normal de movilidad intersegmentaria del raquis cervical en grados
Todas las exploraciones se repitieron en los niveles C3C4, C4-C5 y C5-C6.
El análisis estadístico se realizó mediante los programas SPSS 15.0 (Chicago, IL [Estados Unidos]) y JMP 7.0 (SAS; Cary, NC [Estados Unidos]). Para el análisis descriptivo de los datos, se emplearon las medias y las desviaciones estándar en las variables cuantitativas y las frecuencias en las cuantitativas. Las pruebas realizadas en la parte experimental fueron:
— Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y validez global del TDPARCI frente al criterio radiológico seleccionado.
— ANOVA de un factor (nivel de deslizamiento intersegmentarios posteroanterior) para identificar si la variabilidad radiológica de la muestra se puede explicar por el TDPARCI.
— La significación estadística se estableció en los estándares 95 y 99%.
En la tabla 1 se reflejan los resultados de la movilidad radiológica.
Nivel C3-C4Los resultados de movilidad radiológica difieren estadísticamente entre los individuos clasificados como hipomóviles (13,25º ± 1,86) y los no hipomóviles (17,1º ± 3,42). El análisis de validez del TDPARCI frente al criterio radiológico seleccionado ofrece valores altos en todos los parámetros a excepción de valor predictivo positivo.
Nivel C4-C5Los resultados de movilidad radiológica difieren estadísticamente entre los individuos clasificados como hipomóviles (13,95º ± 2,65) y los no hipomóviles (18,57º ± 2,02). La validez del TDPARCI arroja, al igual que en el nivel C3C4, niveles altos, a excepción de en el valor predictivo positivo.
Nivel C5-C6Los resultados de movilidad radiológica difieren estadísticamente entre los individuos clasificados como hipomóviles (13,75º ± 5,12) y los no hipomóviles (20,43º ± 3,78). A diferencia de los anteriores, este nivel establece valores de especificidad bajos, con una validez global inferior al 50% y un valor predictivo positivo muy bajo (tablas 2-4).
Tabla 2. Valores de movilidad radiológica, ANOVA de un factor (test de deslizamiento) –1 grado de libertad
Tabla 3. Tabla de contingencia por valores vertebrales entre el test de deslizamiento posteroanterior del raquis cervical inferior y la movilidad radiológica sometida al criterio seleccionado
Tabla 4. Resultados de validez del test de deslizamiento posteroanterior del raquis cervical inferior
DISCUSIÓNLa capacidad para determinar la rigidez posteroanterior de la columna vertebral es una tarea compleja que está influida por numerosas variables. Para mejorar la fiabilidad de los test diagnósticos, es necesaria la estandarización de algunas de las variables que afectan al proceso de evaluación, que incluyen: percepción de la rigidez, variaciones en la técnica y variaciones en el paciente48.
No se encontró ningún estudio científico que comparase el TDPARCI estudiado con pruebas radiológicas. De forma clásica, hay la controversia de encontrar criterios consistentes con los que confrontar los resultados de los test diagnósticos, sin que haya consenso en muchos casos sobre las pruebas de referencia empleadas para evaluar la movilidad fisiológica vertebral18,26. Por esta razón, este estudio será el primero que utilice las mediciones realizadas en las radiografías dinámicas como “medida de referencia” para compararlas con el TDPARCI realizado a nivel cervical medio. Al analizar esta descripción de los resultados, nos encontramos con el problema que cuando aplicamos este criterio radiológico en cualquiera de los niveles cervicales incluidos en el estudio, se clasifica a muy pocos individuos como hipomóviles. Esta situación, derivada del escaso número de individuos diagnosticados como hipomóviles atendiendo al criterio radiológico seleccionado (la alta variabilidad no permite la determinación de individuos como hipomóviles), plantea la búsqueda de otros criterios más restrictivos o incluso la necesidad de generar un nuevo criterio radiológico más estricto que permita otras valoraciones.
Respecto al TDPARCI, así como en otras pruebas clínicas, para establecer el diagnóstico articular se tienen en cuenta el deslizamiento posteroanterior pasivo, end-feel y la calidad de resistencia. La percepción de sensación anormal al final del movimiento articular puede definirse como la sensación que el osteópata puede esperar cuando el rango de movimiento articular de un nivel cervical está restringido15; además, hay una gran variedad de factores que podrían influir en la calidad de la resistencia articular percibida22.
La movilidad segmentaria encontrada en el presente estudio muestra el mismo patrón referenciado habitualmente, en el que el segmento con más movilidad fue el C5-C6, seguido de C4-C5 y, en último lugar, C3-C430,36,45-47,49.
El análisis de la relación entre la TDPARCI y la medición radiológica mostró que los individuos de estudio que presentan una resistencia mayor al deslizamiento posteroanterior vertebral, medida con el TDPARCI, presentaron una movilidad interarticular menor en la medición radiológica. Por tanto, hay relación entre las 2 variables, es decir, entre el TDPARCI sometido a examen y la medición radiológica, lo que indica que las diferencias en la capacidad de deslizamiento intersegmentario posteroanterior detectadas con el TDPARCI tienen un reflejo objetivo y reproducible en la medición angular realizada en la radiografía dinámica. De esta manera, el estudio de validez mostró valores altos en los niveles vertebrales C3-C4 y C4-C5, a excepción de en los valores predictivos positivos (probabilidad baja que un paciente con un resultado positivo en el test presente realmente la hipomovilidad), a los que se suma la validez global y la especificidad (capacidad baja del test de detectar a pacientes que realmente no son hipomóviles) en el C5-C6. Por otro lado, los resultados muestran que la apreciación de la hipomovilidad por parte del explorador es suficiente para detectarla en la mayor parte de los casos, como afirman algunos autores22,50, si bien hay cierta controversia al respecto51,52.
En uno de estos estudios previos sobre la validez del TDPARCI, en el que se empleó como prueba de referencia el bloqueo neurológico, se determinaron resultados de validez próximos al 100%22, considerablemente superiores a los de nuestro estudio, si bien el planteamiento y el diseño del estudio fue diferente al nuestro. Otro de los estudios sobre validez de la exploración manual validó el test de deslizamiento lateral cervical para detectar disfunciones intervertebrales a partir de mediciones radiológicas dinámicas15, si bien el criterio de hipomovilidad en radiología se estableció intrasujeto (segmento con una movilidad menor entre los explorados en el propio individuo) y con valores obtenidos de población de características similares. Este hecho puede no ser recomendable, debido a la variabilidad de la movilidad intervertebral, dependiendo del nivel estudiado53. Los autores encontraron un número mayor de disfunciones en el nivel C3-C4, seguido del C4-C5 y, por último, el C5-C6, con un patrón similar al establecido en nuestro estudio. Nuevamente, los valores radiológicos mostraron una correlación alta con el test, por lo que los parámetros de validez fueron ligeramente superiores a los de nuestro estudio en términos de sensibilidad y especificidad, al menos en los niveles C3-C4 y C4-C5.
Entre las limitaciones de nuestro estudio consideramos: el tamaño muestral escaso, ya que puede haber limitado la capacidad de diferenciar vértebras hipomóviles sobre la radiología, y la ausencia de aceptación consensuada de la prueba de criterio. Por ser la validez del test un objetivo específico de este estudio, no se ha tenido en cuenta la que algunos auto-res han detectado como baja en las exploraciones de movilidad de la columna vertebral51,52,54. Creemos que en el futuro es necesario combinar varios tests diagnósticos que puedan aumentar la validez de la exploración manual.
CONCLUSIONESHay relación entre los resultados del TDPARCI y los resultados de la medición radiológica. La sensibilidad elevada del TDPARCI permite afirmar que es una prueba diagnóstica válida para determinar a pacientes que presentan hipomovilidades en los niveles cervicales estudiados, en individuos con DMC, así como una capacidad alta para definir que los pacientes con diagnóstico negativo no presentan hipomovilidad, dado su alto valor predictivo negativo.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
G. Rey Eiriz. Antonio Palacios, 29 entresuelo
C. 36400 O Porriño. Pontevedra. España. Correo electrónico: reygerardoi@hotmail.com
Recibido el 6 de noviembre de 2008. Aceptado el 2 de febrero de 2009.