El cólico infantil es un problema frecuente en la consulta pediátrica. Su prevalencia mundial es del 15 al 40% en niños menores de cuatro meses, independientemente del tipo de lactancia administrada. Suele generar ansiedad en los cuidadores e, incluso, en los pediatras.
ObjetivoIdentificar cuáles son las mejores alternativas para el manejo del cólico del lactante.
MetodologíaSe hizo una búsqueda en la web en diferentes bases de datos de artículos científicos (PubMed, EBSCO, MedConsult). Se tuvieron en cuenta las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos. Se revisaron las diferentes alternativas propuestas para el manejo del cólico del lactante y se analizó su efecto en los lactantes.
ResultadosEl cólico del lactante es de etiología multifactorial. Las opciones de tratamiento incluyen: fórmulas lácteas a base de proteínas extensamente hidrolizadas; fórmulas lácteas sin lactosa o a base de proteínas de soya; lactancia materna; fármacos como simeticona o diciclomina; terapia conductual; medicina alternativa, y probióticos. Las fórmulas lácteas a base de proteínas extensamente hidrolizadas, son eficaces en lactantes con antecedentes de atopia. La fórmula láctea a base de soya puede generar efectos indeseados en el aparato reproductor y reacción cruzada con las proteínas de la leche de vaca, por lo cual no se recomienda. En algunos estudios se ha demostrado la eficacia de la diciclomina; sin embargo, puede producir efectos secundarios. La administración de Lactobacillusreuteri parece ser una importante opción terapéutica.
ConclusionesEl cólico del lactante es una entidad de curso benigno y resolución espontánea, de etiología multifactorial. Algunos pacientes bien seleccionados podrían beneficiarse de cambios en las fórmulas lácteas, fármacos, medidas conductuales y, recientemente, del probiótico con L. reuteri, dependiendo del factor etiológico.
Infant colic is a common problem in paediatric practice. It has a worldwide prevalence between 15% and 40% in children younger than four months old, independently of the type of breast feeding administered. It usually leads to anxiety in caregivers, and even in paediatricians.
ObjectiveTo identify the best alternative for infant colic management.
MethodologyA search was performed on the Web in different databases of scientific articles (PubMed, EBSCO, and Med Consult). Systematic reviews and clinical trials were considered. A review of the various alternatives for the management of colic was performed by analysing the response in infants.
ResultsInfantile colic is multifactorial. Treatment options include the use of milk-based extensively hydrolysed proteins, lactose-free or soy protein-based milk, breastfeeding, use of drugs such as simethicone, dicyclomine, behavioural therapy, alternative medicine, and probiotics. Milks based on extensively hydrolysed proteins are effective in infants with an atopic history. Soy milk can produce unwanted effects in the reproductive system and cross-reacts with proteins in cow's milk, thus is not recommended. Some studies have shown the efficiency of dicyclomine, however there may be adverse effects. Lactobacillus reuteri administration appears to be an important therapeutic option.
ConclusionColic is a benign condition of multifactorial aetiology, and which has a self-limiting course. Some selected patients may benefit from using changes in infant formula, drugs, and behavioural measures, and recently probiotic L. reuteri, depending on which of the factors is the trigger.
Según los criterios de Wessel, el cólico del lactante se define como aquellos episodios de llanto intenso y vigoroso, por lo menos, tres horas al día, mínimo tres días a la semana durante al menos tres semanas, en un niño sano y bien alimentado1. Puede acompañarse de flatulencia, inquietud, irritabilidad o signos de dolor, y no tiene una causa identificable2. Afecta entre el 15 y el 40%de los niños menores de seis meses, independientemente del tipo de lactancia que reciban3. A pesar de ser de resolución espontánea, antes de los cuatro meses de vida, ocasiona mucha ansiedad en los padres y cuidadores, y es un problema frecuente en la consulta pediátrica4–6. Afecta a niños de todos los estratos socioeconómicos, sin evidencia de historia familiar ni diferencia de prevalencia entre los sexos1,3,7.
No se ha logrado establecer una etiología clara que explique el cólico infantil. Se han encontrado múltiples asociaciones, entre las cuales se incluyen: inmadurez del sistema digestivo o nervioso, tipo de alimentación, alteraciones en la microbiota intestinal, alergia a la proteínas de la leche de vaca, estado mental o sicológico, hábitos y número de embarazos de la madre8,9. De acuerdo con estas posibles causas, se han estudiado múltiples opciones de tratamiento. Por lo anterior, se hizo una revisión bibliográfica para identificar cuáles son las mejores opciones para el manejo del cólico del lactante, para lograr el bienestar del lactante, y disminuir la ansiedad y la preocupación generadas en los padres y cuidadores.
Materiales y métodosSe hizo una revisión temática virtual en diferentes bases de datos (PubMed, EBSCO, MedConsult), utilizando las palabras clave: cólico, cuidado del lactante, bienestar del lactante y nutrición del lactante. Se incluyeron revisiones sistemáticas y ensayos clínicos de asignación aleatoria, en inglés y en español, sobre las distintas alternativas para el manejo del cólico del lactante. Los años de revisión fueron desde 1955 hasta 2015. Se excluyeron aquellas revisiones en las que no se tuvieran en cuenta los criterios de Wessel o no se profundizara en alternativas de tratamiento del cólico del lactante.
ResultadosSe identificaron 108 resúmenes de artículos. A partir de ellos, se obtuvieron los artículos completos y se revisaron. Finalmente, 56 (51,9%) artículos se consideraron pertinentes y adecuados para alcanzar el objetivo planteado.
Fórmulas lácteas a base de proteínas extensamente hidrolizadasPeter Lucassen, et al., en dos revisiones sistemáticas, encontraron que las fórmulas lácteas a base de proteínas extensamente hidrolizadas o la dieta hipoalergénica en la madre que amamanta, pueden ser eficaces en la reducción del llanto, en comparación con la fórmula láctea estándar10. En otro estudio, en 54 niños intervenidos con una u otra de las dos medidas ya señaladas, se demostró una reducción del llanto en el 39%, en comparación con el 16% de aquellos alimentados sin estas restricciones. Al comparar las fórmulas lácteas a base de proteínas extensamente hidrolizadas con las fórmulas estándares, en el primer grupo se demostró una reducción de 58 minutos al día (p=0,03)11.
Por otro lado, Jakobsson, et al., en 22 lactantes con cólico, asignaron al azar dos fórmulas extensamente hidrolizadas a base de caseína; 15 (68,1%) completaron el ensayo y todos presentaron disminución significativa en la duración y la intensidad del llanto. Once de estos niños se alimentaron posteriormente con leche de vaca o proteína del suero y presentaron nuevamente los síntomas12.
Lucassen, et al., estudiaron un grupo de 43 lactantes con cólico;a 23 se les administró una fórmula láctea a base de proteínas extensamente hidrolizadas y a los otros 20, una fórmula estándar. En el primer grupo, se produjo una reducción del llanto promedio de 75 minutos al día (SD 97minutos/día); disminuyendo 63 minutos más que en los que recibieron fórmula estándar (IC 95%: 1-127) (p=0,05)13.
Estep y Kulczycki, en un estudio no controlado, les suministraron alimentación con fórmula láctea a base de aminoácidos a seis lactantes con cólico, y notaron mejoría y reducción del llanto en el 45%. Posteriormente, al ser estimulados con inmunoglobulina G bovina, presentaron aumento del cólico14.
Fórmulas lácteas a base de soyaEn un estudio, se comparó un grupo de lactantes con cólico alimentados con fórmula láctea sin lactosa, con otro grupo alimentado con fórmula a base de soya. A los padres del primero, se les recomendó responder al llanto de los niños, mediante alimentación y estimulación. Se encontró disminución del tiempo de llanto a 2,1 horas en el primer grupo, mientras que en el segundo se redujo solo hasta 1,2 horas15.
En el 2004, el Department of Healthde Londres comparó la fórmula a base de soya con la fórmula láctea estándar y concluyó que la primera se debe evitar debido a posibles efectos perjudiciales en la salud reproductiva a largo plazo, al comportarse como un fitoestrógeno, aunque no hay mucha claridad al respecto16.
En concordancia con los trabajos de Taubman15, Iacono, et al., observaron remisión de los síntomas en 50 (71%) de 70 niños que experimentaban cólicos del lactante, al alimentarlos con fórmula láctea a base de soya. Los síntomas reaparecieron al exponerlos de nuevo a una fórmula láctea estándar17. Otros autores encontraron mejoría al administrar una fórmula a base de soya, en 11 (18,3%) de 60 niños con cólico asociado al consumo de la fórmula láctea estándar18.
Fórmula láctea sin lactosaEn un estudio en España, se incluyeron 20 lactantes positivos en la prueba del hidrógeno exhalado, a quienes se les alimentó con fórmula sin lactosa. Al inicio del estudio, el 85% present llanto asociado con exceso de gases; de estos, solo en 25% persistió al final del estudio (p<0,01)19.
Otros autores, evaluaron la duración y la gravedad del cólico en diez niños alimentados con leche materna o de fórmula, con adición o no de lactasa, sin encontrar diferencias entre ellos20. En un ensayo cruzado, controlado con placebo, se observó en 12 lactantes que la adición de lactasa a la leche materna no tenía ningún efecto sobre el cólico21.
Kearney, et al., agregaron aleatoriamente lactasa o placebo a la fórmula láctea de 13 niños, durante una semana. Se encontró que, al administrarse lactasa, la duración del llanto se redujo en 1,14 horas diarias, en comparación con el placebo (IC 95%: 0,23-2,05)22.
Kanabar, et al., suministraron al azar lactasa o placebo a 53 lactantes alimentados con leche materna o fórmula estándar, en quienes se evaluó la reducción del tiempo del llanto y la concentración de hidrogeniones mediante test de aliento. Se demostró que hubo reducción de hidrogeniones en el test de aliento en los lactantes que recibieron lactasa al compararse con placebo (mediana con lactasa 6.0ppm vs 11,5ppm al recibir placebo, p<0,0001). También hubo reducción del tiempo de llanto mayor en los que recibieron lactasa comparados con los que recibieron placebo (mediana de 520min y 872,5 minutos respectivamente, p<0,0052)23.
Fórmula láctea con alfa-lactoalbúminaEn Francia, en un estudio prospectivo en 66 lactantes, se comparó un grupo de 30 lactantes alimentados con una fórmula láctea experimental, enriquecida con alfa-lactoalbúmina y con probióticos (Lactobacillus rhamnosusy Bifidobacterium infantis), con escaso contenido de proteínas y de lactosa, con otro grupo de 32 lactantes que recibió una fórmula láctea estándar. A todos se les hizo seguimiento los días 3, 15 y 30, evaluando la intensidad del llanto, la irritabilidad o la agitación. En ambos grupos disminuyó el tiempo de duración del llanto (p=0,003), sin diferencias significativas entre ellos. Sin embargo, la irritabilidad y la agitación disminuyeron más con la formula experimental al compararse con la estándar, en los primeros 15 días del estudio (IC 95% 39,8-13,6%) (p=0,036). Una fórmula láctea enriquecida con alfa lactoalbúmina y probióticos garantiza ganancia adecuada de peso y talla en lactantes y parece ser bien tolerada24.
Lactancia maternaCohen, et al., demostraron el efecto hipnótico y relajante que la melatonina tiene sobre el músculo liso del tubo digestivo. La melatonina es secretada predominantemente en las noches por los adultos y poco por los niños. Se encuentra en la leche materna y puede tener un efecto favorable sobre la mejoría del sueño y el cólico infantil25.
En un estudio, se realizó seguimiento a 700 lactantes alimentados con lactancia materna durante el primer año de edad desde el nacimiento; mediante entrevistas a la madre en el posparto inmediato, a las 2, 5, 16, 24, 38 y 52 semanas. Se evaluó la presencia de cólico en estos lactantes y medidas utilizadas como reconfortante. A las 16 semanas se encontró que la lactancia materna fue la medida más reconfortante aplicada por los padres (82%) comparado con caminata (67%) y balanceo (63%) con una p de 0,05. A los 6 meses el 6,3% de las madres reporto colico en sus lactantes, encontrando poco eficaz el uso de lactancia materna como reconfortante (p 0,03). El diagnóstico de cólico infantil predijo menor duración de la lactancia materna por más de 6 meses mas no la exclusiva, ni la complementada con otros nutrientes (HR 2,4 IC 95%: 1,4-4,2; p 0,001)26.
Jackobsson, et al., expusieron a una dieta libre de proteínas de leche de vaca a 18 madres de 19 niños alimentados con leche materna; desapareciendo los síntomas en 13 de ellos (68,4%), pero de los cuales reaparece en 12 posterior a prueba de reto al exponerlos nuevamente a proteína de leche de vaca27.
Uso de fármacosSe han hecho estudios en búsqueda de alternativas farmacológicas para el tratamiento del cólico infantil. Se encontraron estudios basados en el uso de relajantes de músculo liso que reduzcan el espasmo y, en ocasiones, otros que faciliten la expulsión de flatos4.
SimeticonaEste fármaco reduce la tensión superficial del gas intestinal, lo cual facilita la expulsión de los gases. Existen varios estudios sobre el uso de la simeticona en el cólico del lactante (28-30).
A pesar de ser utilizada ampliamente en el cólico del lactante, algunos autores no encuentran razones suficientes para su uso28. Chestersy Robinson, en una revisión sistemática donde se incluyeron 19 estudios, encontraron efectos contradictorios con el uso de la simeticona en el cólico infantil29.
En un estudio multicéntrico de asignación aleatoria y controlado, se encontraron resultados similares con su uso y con el uso de placebo5,28,31. No hay suficientes estudios que apoyen su uso y se requieren investigaciones adicionales.
DiciclominaEs un fármaco con propiedades anticolinérgicas, que permite la relajación del músculo liso intestinal, por medio de la cual se previene los espasmos32. Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento del cólico del lactante. Actualmente no se recomienda, debido a que puede producir efectos secundarios graves, aunque raros, como apnea, dificultad para respirar, convulsiones y síncope. Por tanto, no puede recomendarse30.
Medidas psicosocialesEn un estudio se evaluó la reducción del llanto en el lactante, mediante educación a los padres sobre cómo sobrellevar el llanto de los niños. Se encontró que, a más cantidad de horas que los padres dedican a consolarlos por su llanto, los niños presentan más ansiedad y estrés. El aumento del soporte adicional del bebé no fue más efectivo que las medidas generales para reducir el llanto. Es fundamental asesorar a los padres sobre la atención al llanto del niño sin sobreprotegerlo, lo cual puede ser más efectivo en el manejo del cólico33.
Taubman demostró que responder al llanto con masajes suaves, o evitar la sobreestimulación, el uso del chupo y tomar en los brazos, reducía la duración del llanto a las dos semanas de adoptadas dichas medidas. La asesoría a los padres puede llegar a ser más eficaz en reducir el llanto, que la sustitución de la fórmula estándar por otras de soya o por leche extensamente hidrolizada15.
Medicina alternativaPerry, et al., revisaron tres estudios sobre el manejo del cólico del lactante con productos a base de plantas, mediante los cuales existen algunos resultados alentadores para el extracto de hinojo, té de hierbas mixtas, y soluciones azucaradas, aunque hay que destacar que todos los ensayos tienen importantes limitaciones. Por lo tanto, la idea de que cualquier forma de medicina complementaria y alternativa es efectiva para el cólico infantil actualmente no está soportado por la evidencia de los ensayos clínicos aleatorios incluidos. Se necesitan repeticiones adicionales antes de sacar conclusiones definitivas34–36.
Savino, et al., compararon la administración de una fórmula láctea a base de hinojo, manzanilla y limón, llamada Colimil, con placebo, y encontraron mayor reducción del llanto en el primer grupo37. En otra evaluación, se informó que el té de hinojo, la sacarosa e, incluso, el masaje corporal, fueron superiores en comparación con un control, en el manejo del cólico del lactante38.
Lactobacillus reuteriSavino, et al., evaluaron en el Hospital de Turín a 83 lactantes, alimentados exclusivamente con leche materna, a cuyas madres se les suprimieron los productos lácteos de su dieta. A un grupo se le administró un preparado de L .reuteri, a otro, simeticona. En el primer grupo, la duración promedio del llanto al inicio del estudio fue de 197 minutos por día; a los siete días de tratamiento, el promedio se había reducido a 159 minutos diarios (IC 95%: 54-211) y, a los 28 días, a 51 minutos diarios (IC 95%: 26-105); respondiendo el 95% de los estudiados. En el segundo grupo, la duración promedio del llanto fue de 177 minutos diarios al inicio del estudio; a los siete días, se mantuvo en 177 minutos (IC 95%: 38-241) y, a los 28 días, se redujo a 145 (IC 95%:70-191) minutos; respondiendo solo el 7% de los estudiados. En este estudio, se encontró mayor reducción de los síntomas del cólico después de siete días de tratamiento, en los que recibieron L.reuteri40.
En el 2010, en un ensayo doble ciego controlado, Savino, et al., evaluaron la eficacia de L. reuteri en el tratamiento del cólico del lactante. Observaron mejores resultados en 50 lactantes alimentados exclusivamente con leche materna, después de administrar los lactobacilos39.
Recientemente, Sung, et al., estudiaron la eficacia del L. reuteri comparándolo con placebo, en el manejo del cólico en 160 lactantes alimentados con leche materna y fórmula láctea, con buenos resultados40. A partir de entonces, se viene generalizando el uso de L. reuteri, sin importar la formula láctea utilizada en el manejo del cólico del lactante. El lactobacilo se administra por vía oral a la dosis de 1×108 unidades formadoras de colonia por día y es la más nueva propuesta terapéutica para el cólico del lactante.
En el 2012, en Canadá, se hizo un ensayo de asignación aleatoria, doble ciego y controlado. Entre los 52 lactantes elegibles que completaron el estudio en quienes se asignó al azar suplemento con L. reuteri DSM 17938 a 24 lactantes y placebo a 28; se evaluó la reducción de la duración del llanto y se realizó seguimiento a los 7, 14 y 21 días. Al final del seguimiento, la reducción del llanto fue más significativa en el grupo que recibió L. reuteri, en comparación con el grupo con placebo (1.719±750 minutos Vs. 2.195±764 minutos) (RR=0,78; IC 95% 0,58-0,98) (p=0,028). En el día 21, en el grupo que recibió L. reuteri se había reducido el tiempo de llanto a 60 minutos, en comparación con 102 minutos en el grupo control (p=0,045). Se consideró respuesta al tratamiento a la reducción del tiempo de llanto y de malestar superior al 50% de la inicial; encontrándose en una gran proporción de lactantes que recibieron el lactobacilo en comparación con los que recibieron placebo: al día 7, 4 vs 1(p 0,375); al día 14 11 vs 3 (p 0,057); con respuesta estadísticamente significativa al día 21, encontrándose respuesta 17 con lactobacilo vs 6 con placebo (p 0,035, RR 3,3; IC 95% 1,55-7,03)41.
DiscusiónLos lactantes se comunican mediante el llanto. Esto permite al cuidador satisfacer sus necesidades fisiológicas, de alimentación, de cambio de pañal o por alguna incomodidad42,43. En ocasiones, el llanto es excesivo, desconsolado y se acompaña de irritabilidad y malestar gastrointestinal, lo cual ocasiona estrés y preocupación en los padres y cuidadores e, incluso, en el pediatra.
Hasta la fecha, a pesar de los múltiples estudios en busca de su etiología y tratamiento, no existe claridad al respecto. Se han planteado múltiples alternativas, encontrándose buenos resultados al ser tenidas en cuenta1,43–46. Sin embargo, la etiología no es la misma en todos los casos, por lo cual se obtienen diversos resultados con los diferentes tratamientos estudiados hasta el momento.
Por un lado, parecería que las proteínas de la leche de vaca recibidas directamente de la dieta o de la leche materna, pueden desencadenar el cólico, en niños con sospecha de alergia a las proteínas de la leche de vaca. En este caso, las fórmulas lácteas a base de proteínas extensamente hidrolizadas o aminoácidos elementales, podrían dar buen resultado. Sin embargo, las fórmulas a base de proteínas parcialmente hidrolizadas, al no ser hipoalergénicas, no tienen el mismo efecto y predisponen al riesgo de alergia en pacientes sensibles47.
En el caso de las fórmulas lácteas a base de soya, la American Academy of Pediatrics48 y la Canadian Paediatric Society49 no consideran recomendable su uso debido a la poca evidencia de su utilidad para la prevención o el tratamiento del cólico y a sus efectos secundarios a largo plazo, sobre todo en menores de seis meses, en quienes se puede alterar la absorción de micronutrientes. Pueden ser útiles en lactantes con galactosemia o en aquellos que no pueden consumir productos a base de leche de vaca por razones culturales o religiosas.
Desde el punto de vista farmacológico, a pesar de que la relajación del músculo liso intestinal facilita la expulsión de gases, lo cual alivia la molestia en el lactante, no se han demostrado más beneficios que con el uso de placebo; además, se han encontrado efectos adversos graves con algunos fármacos, como la diciclomina, por lo cual no se recomienda su uso.
El cólico puede asociarse a la manifestación temprana de un temperamento difícil. Sin embargo, no se ha demostrado que se asocie con una mala crianza, ni que la ansiedad materna o paterna induzca al cólico, aunque en estas familias pueden existir problemas de comunicación y ansiedad familiar50.
En relación con el uso de probióticos, se han hecho múltiples estudios con buenos resultados, sobre todo con L. reuteri, el cual fue aislado por primera vez de materia fecal y mucosa intestinal humanas, por Reutter en los años 6051. Posteriormente, se introdujo en los alimentos lácteos52. Dobrogosz descubrió que este Gram positivo produce un antibiótico de amplio espectro en el tubo digestivo, llamado reuterina. Este es capaz de inhibir la proliferación de bacterias Gram positivas y Gram negativas, como Escherichia coli, hongos y protozoos, mediante la fermentación del glicerol, lo cual disminuye la producción de gases y la consecuente incomodidad53. Por lo tanto, L. reuteri parece ser una importante alternativa terapéutica en algunos pacientes
ConclusiónLas diferentes alternativas de tratamiento han demostrado utilidad según el factor desencadenante más factible asociado con el cólico infantil. Por lo tanto, los resultados con estos tratamientos dependen de ello, lo cual se refleja en su variabilidad en los lactantes. El éxito está en encontrar cuál de ellas es la más adecuada para cada lactante, pero siempre se debe tener presente que es una entidad benigna y autolimitada, independientemente del tratamiento utilizado.
FinanciaciónRecursos propios de los autores
Conflicto de interesesNinguno por declarar.