La ultrasonografía es un examen rápido, indoloro y no invasivo, que ha sido considerado como una herramienta diagnóstica de gran utilidad en los servicios de urgencias de adultos y, recientemente, en los servicios de urgencias de pediatría. Sin embargo, existen pocas publicaciones al respecto en idioma español. Con este artículo se pretende hacer una aproximación bibliográfica sobre el uso de la ultrasonografía como herramienta diagnóstica en los servicios pediátricos de urgencias, ya que su utilidad representa un tema de necesaria revisión para el personal médico.
MétodoSe llevó a cabo una búsqueda de la bibliografía existente mediante términos MeSH en la base de datos PubMed. Como términos de búsqueda, se usaron; pediatrics AND ultrasonography AND emergency medicine. Se incluyeron artículos publicados desde 1972 hasta julio del 2015. No se emplearon filtros de idioma, sexo o tipo de estudio.
ResultadosSe obtuvieron 154 publicaciones, de las cuales 88 se omitieron ya que resultaron ser irrelevantes en la presente revisión o no eran exclusivas de pacientes pediátricos, por lo que, finalmente, se analizaron 66 publicaciones.
ConclusionesLas aplicaciones de la ultrasonografía son amplias. Es un examen de gran utilidad y potencial en el abordaje de las urgencias en pacientes pediátricos, por lo cual quienes atienden esta población, deberían conocer sus ventajas.
Ultrasonography is a fast, painless and noninvasive test that has been considered a useful diagnostic tool in adult emergency services and recently in pediatric emergency services. In recent years it has become known to be useful in pediatric emergencies, however, there is little published literature in Spanish. Through this article we try to do a literature approach regarding the use of ultrasound as a diagnostic tool in pediatric emergency services as its usefulness is a subject of necessary revision for medical staff.
MethodsWe conducted a research of the literature through the implementation of MeSH terms in the PubMed database. As search terms pediatrics AND emergency medicine AND ultrasonography were defined. Articles published from 1972 through July, 2015, were included. No other filters such as language, sex or type of study were used.
ResultsIn total, 154 publications were obtained; 88 were excluded because they were not relevant to this review. Finally, 66 publications were analysed.
ConclusionsUltrasound applications are wide and it is a useful examination in the approach of pediatric patients in the emergency room. It is an exam with great potential in the paediatrics area; so all those who approach the pediatric population should be aware of the advantages of using this tool.
Responder con eficiencia y calidad a las exigencias que en la actualidad demanda la consulta médica, tanto de pacientes adultos como de niños, ha hecho necesaria la introducción de tecnologías apropiadas en todos los campos de la medicina, y la implementación de nuevas y diferentes estrategias de mejoramiento que faciliten el diagnóstico y aumenten la capacidad resolutiva1,2.
Es por este motivo que, desde hace al menos dos décadas, existe el interés por parte de los profesionales en salud de aumentar y desarrollar el uso de la ultrasonografía como herramienta diagnóstica en urgencias de adultos y, recientemente, de pediatría, no solo por el hecho de tratarse de un examen indoloro y no invasivo sino también, porque es rápido y accesible y no expone a radiación, lo cual es de suma importancia en la población pediátrica1,2.
Gracias al apoyo del American College of Emergency Physicians (ACEP), el American Board of Emergency Medicine y la Society of Academic Emergency Medicine, el entrenamiento en ultrasonografía en el punto de atención del paciente, se ha incluido en los programas de residencia de medicina de emergencias y en sus subespecialidades2–4. En concreto, en el 2006, el 43% de los programas de subespecialidades de medicina de urgencias pediátricas, referían no utilizar esta herramienta, principalmente por la ausencia de médicos entrenados para su uso, por lo que no justificaban la compra del equipo1. Sin embargo, en el 2011, continuaba la incertidumbre, y se encontró un aumento en el acceso y el uso de la ultrasonografía en urgencias, de manera que, en el 2006 el acceso al equipo se encontraba en 37% y en el 2011 en 91%, y que su uso en el 2006 era de 57% y en el 2011 de 84%2,5.
La disminución del tiempo de espera, la mejoría de la calidad de la atención y la mayor satisfacción del paciente y la academia son las razones principales por las que los directores de los programas de subespecialidades de medicina de urgencias pediátricas consideran importante el uso y el entrenamiento en ultrasonografía1. La literatura científica muestra el crecimiento y la ambición de expandir el uso de la ultrasonografía en los servicios de urgencias, y aunque el entrenamiento formal de los ‘urgenciólogos’ pediatras aún no es el esperado6,7, se ha publicado la utilidad de la ultrasonografía en las urgencias pediátricas, ya que las enfermedades pediátricas difieren de las de los adultos, por lo que no es prudente guiarse por las indicaciones publicadas por la ACEP dirigidas a la población adulta8.
Por este motivo, se considera importante la revisión bibliográfica, con el fin de dar a conocer la utilidad de la ultrasonografía en la atención de las urgencias médicas pediátricas9.
MétodoSabiendo que el American College of Emergency Physicians (ACEP) ha publicado las indicaciones para la ultrasonografía en el servicio de urgencias y las recomendaciones en el entrenamiento del profesional médico, y que estas indicaciones están siendo estudiadas y publicadas en el ámbito de las emergencias pediátricas, se decidió generar una búsqueda de la literatura a través de PubMed entre el año 1972 y julio del 2015, debido a que se considera importante que los pediatras, ‘urgenciólogos’, intensivistas pediatras y los ‘urgenciólogos’ pediatras, tengan conocimiento de esta información. Se utilizaron términos MeSH para la búsqueda: pediatrics, ultrasonography y emergency medicine, y se encontraron 154 artículos, se revisaron sus resúmenes y se llegó a una base depurada de 66 artículos.
En el momento, GoPubMed permite evidenciar que la tendencia de escribir sobre el tema prevalece en Estados Unidos, principalmente en New Haven con 9 publicaciones, seguida por Boston con 8, Nueva York con 5 y Pittsburgh con 4. Las revistas con mayor número de publicaciones son, en su orden, Pediatric Emergency Care con 20 publicaciones, Pediatrics con 9 publicaciones, la revista oficial de la Academic Emergency Medicine con 8 publicaciones y Annals of Emergency Medicine, publicación oficial del ACEP, con 6 publicaciones.
Aplicaciones de la ultrasonografía en las urgencias médicas pediátricasAccesos vascularesUna de las causas de consulta más frecuente en los servicios de urgencias pediátricas, son las gastroenteritis y la deshidratación. Lograr el acceso venoso en estos niños para su rehidratación no siempre es fácil y la ultrasonografía ha sido de utilidad en ello. Según Chen et al. la ultrasonografía permite determinar el estado de deshidratación mediante la medición del diámetro de la vena cava inferior, como indicador cuantificador del volumen intravascular (IC95% 0,29-0,39) (p<0,001)10. Con dicha medida, es posible decidir sobre el plan de rehidratación, sea por vía oral o por vía intravenosa, y hacer el seguimiento después de la intervención llevada a cabo en urgencias10–12.
En el caso del paciente pediátrico en choque, la ultrasonografía tiene un papel esencial. Lograr un acceso vascular periférico con guía ecográfica, especialmente en casos difíciles, aumenta la tasa de éxito de 18 a 35% (p=0,003)13; además, permite el acceso en venas como la femoral14 o la safena15, que no interfiera con las maniobras de reanimación, y ahorra los intentos fallidos en la búsqueda de un acceso interóseo que, finalmente, terminan en un acceso vascular central12. En accesos vasculares centrales, con la guía ecográfica el éxito es mayor, en comparación con los casos en que no se utiliza (98% Vs. 79%; odds ratio [OR]=13,1; IC95% 2,9-59,4). El uso de la ultrasonografía no demostró una diferencia en la tasa de complicaciones (17% Vs. 19%; OR=0,9; IC95%0,4-2,0)5.
Se ha evidenciado poca experiencia por parte del equipo médico pediátrico en la ultrasonografía como herramienta para el acceso venoso central. Esto lleva a exhortar al personal médico a capacitarse, para disminuir el tiempo y las complicaciones de este procedimiento invasivo16.
Como evidencia de la disminución de las complicaciones, se incluyen los reportes de Warkentine et al.14 y Horowitz, et al.17, quienes encontraron que al menos en 12% de la población pediátrica, existe una superposición parcial o total de la vena femoral sobre la arteria femoral, por lo cual la ultrasonografía permite disminuir la tasa de complicaciones, como punciones arteriales, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y embolias13–18.
Anestesia regionalBreslin et al. evaluaron la ultrasonografía en bloqueos intraarticulares con anestésicos locales, no solo como opción para aliviar el dolor intenso por luxaciones articulares, sino para facilitar las reducciones cerradas en los servicios de urgencias, tal como describieron Lippitt et al. por primera vez en 199119.
Aunque no se han encontrado diferencias significativas en la tasa de éxito ni en el manejo del dolor con opioides y benzodiacepinas comparados con anestésicos locales, con estos últimos se preserva el estado de consciencia del paciente y hay menos eventos adversos; además, es menor el tiempo de espera en urgencias (porque con la ecografía puede hacerse el diagnóstico), la recuperación después del procedimiento es inmediata y se puede confirmar el éxito de la reducción utilizando el mismo equipo de ultrasonografía19.
Igualmente, se han descrito mejores resultados en los bloqueos nerviosos con la ayuda de la guía ecográfica, la cual permite aumentar los casos exitosos, y reducir los casos en que se inyecta el anestésico local en la circulación sistémica, el número de inserciones de la aguja y la cantidad de medicamento administrado20. Son ejemplos de esto, los bloqueos del nervio cubital y el femoral, en los que se ha logrado mayor duración de efecto analgésico, menor uso de anestésicos y menos intervención por parte de enfermería, lo cual mejora la eficiencia del servicio de urgencias pediátricas20,21.
Sistema cardiovascularActualmente, la American Heart Association reconoce como indicaciones principales de la ultrasonografía en el punto de atención del paciente (Point-of-care ultrasound, PoCUS), la sospecha de taponamiento cardiaco, y para confirmar o descartar actividad eléctrica cardiaca sin pulso y distinguirla de una fibrilación ventricular. En nuevos estudios se ha demostrado su utilidad como guía para la reanimación y para confirmar rápidamente la ausencia de pulso2. En los niños, la palpación del pulso es poco fiable en el diagnóstico de paro cardiaco, con una precisión de sólo el 78%. Sin embargo, la ecografía puede distinguir la actividad cardiaca y se puede realizar en 10 segundos, con lo que se puede correlacionar rápidamente la ausencia de movimiento ventricular izquierdo y la presencia o ausencia de pulso22,23.
La incorporación de la ecocardiografía en el punto de atención ha demostrado un impacto significativo en la toma de decisiones médicas y es un complemento útil para el examen clínico cuando los estudios radiológicos y de laboratorio son poco fiables y no específicos; cuando se añade un estudio de ultrasonido cardiaco al examen físico, se incrementan notablemente los diagnósticos acertados por parte de médicos cardiólogos y no cardiólogos24. Es importante tener en cuenta que la ecografía en urgencias no tiene la intención de reemplazar la ecocardiografía formal. Más bien, es una extensión de la exploración física y está destinada a buscar anomalías específicas, por lo que existe consenso sobre sus beneficios en urgencias (Focused Cardiac Ultrasound, FoCUS), y es puesta en práctica e interpretada por médicos debidamente capacitados, por lo general, no cardiólogos25. Entre sus objetivos están establecer la etiología y evaluar: las dimensiones y la función sistólica del ventrículo izquierdo, la función sistólica del ventrículo derecho, el estado del volumen cardiaco, el derrame pericárdico y el taponamiento cardiaco. Estos son objetivos apropiados del enfoque del ultrasonido cardíaco, especialmente, en situaciones de emergencia y estado crítico25.
Así, con un entrenamiento adecuado, los especialistas en urgencias pediátricas pueden diagnosticar adecuadamente las condiciones críticas que ponen en riesgo la vida del paciente y que requieren manejo rápido y específico, con la prueba κ con cardiólogos pediatras, que permite el correcto diagnóstico en: disfunción ventricular izquierda (κ=0,87; IC95%0,73-1), colapso anormal de la vena cava inferior (κ=0,73; IC95%0,59-0,88) y derrame pericárdico (κ=0,77; IC95%0,58-0,95)20,21.
La comparación de un ecocardiograma tomado por un especialista en urgencias pediátricas con un ecocardiograma formal, mostró una sensibilidad de 95% (IC95%82-99) y una especificidad de 83% (IC95%64-93) en la detección de al menos una de las tres enfermedades26,27. El diagnóstico de derrame pericárdico con ecocardiograma POCUS tiene 96% de sensibilidad del 98% de especificidad23.
Gaspar et al., en 2014, publicaron un estudio en el cual se comparan las tasas de concordancia entre los residentes de medicina de emergencias y de cuidado crítico pediátrico, con los ecocardiografistas, en el análisis subjetivo de la función del ventrículo izquierdo; se evidenció una concordancia de 81,3% en la primera evaluación, de 96,9% en la segunda y del 100% en la tercera (p<0,001). Para el índice de distensión de la vena cava inferior (Distensibility Index of Inferior Vena Cava, dIVC), se observó una concordancia de 46,7% en la primera evaluación, de 90,3% en la segunda y 87,5% en la tercera (p=0,004)28.
Tejidos blandosComo reportan Marin et al., la ultrasonografía en el estudio de tejidos blandos es una de las aplicaciones en mayor uso actualmente, por ser rápida, relativamente fácil de aprender y por su utilidad6. En los programas de residencia de medicina de urgencias pediátricas, se evidencia cómo los residentes adquieren la capacidad técnica con los cursos de capacitación en ultrasonografía y alcanzan puntajes de 3,3±0,14 (en una escala de 4 puntos), lo que indica un alto nivel de calidad, además de una evidente mejoría, 0,015 (IC95%0,0003-0,03), con cada examen practicado consecutivamente. La fiabilidad entre el residente y el ecografista experto en el diagnóstico de abscesos, arrojó un índice kappa de 0,80 (IC95%0,63-0,97)29.
No solo se estudian enfermedades secundariasa infección por gérmenes30,31, sino también, la presencia de cuerpos extraños, radiopacos o radiolúcidos, que puedan estar alojados en la piel de los niños, con 89% de sensibilidady 93% de especificidad32,33. Su principal utilidad es la posibilidad de diferenciar entre celulitis y absceso, especialmente cuando no hay certeza diagnóstica, pues ambas lesiones pueden presentar eritema, calor, inflamación e induración, así como fiebre, linfangitis o linfadenopatías30,31. Con este estudio, se logra aumentar la sensibilidad frente al examen físico y el juicio médico, de 86% a 98% (IC95% 90,1-99,5) y, la especificidad, de 70% a 88%30,31,34.
Vía aéreaAutores como Pershad et al.27 y Tessaroa et al.35 informan que, en los servicios de urgencias pediátricas, 30% de las intubaciones no quedan en la posición adecuada, y que las intubaciones endobronquiales no reconocidas aumentan el riesgo de hipoxia y barotrauma, y pueden causar lesión neurológica y muerte.
En casos de reanimación, la ultrasonografía en el punto de atención del paciente permite analizar la posición del tubo endotraqueal, descartar la intubación selectiva de un bronquio y evitar sus complicaciones36. Para este procedimiento, es posible utilizar la técnica descrita por Tessaroa et al., en la que en lugar de insuflar el balón del tubo endotraqueal con aire, se llena con solución salina y luego se obtiene una imagen ecográfica por encima de la horquilla esternal, para confirmar la correcta posición del tubo y descartar una intubación selectiva, de manera rápida y con 98,8% de sensibilidad (IC95% 90-100) y 96,4% de especificidad (IC95% 87-100), un valor pronóstico positivo de 96,5% (IC95% 87-100) y un valor pronóstico negativo de 98,8% (IC95% 89-100)35. No se interrumpen las maniobras de reanimación, como compresiones o asistencia respiratoria, y no se afecta el estado hemodinámico ni se somete al paciente a radiación27.
En el estudio de Kerrey et al., se utilizó otra técnica de verificación de intubación endotraqueal; se comparó la ultrasonografía diafragmática con la radiografía de tórax y se encontró que la primera tiene una sensibilidad para detectar una intubación traqueal inadecuada de 0,91 (IC95%0,84-0,96) y una especificidad para detectar intubación de un bronquio principal de 0,50 (IC95%0,30-0,70). Cuando se determinó mediante ultrasonografía que la intubación era traqueal, y se comparó con la radiografía de tórax, se encontró que su valor pronóstico positivo era de 0,89 (IC95%0,81-0,94), por lo que se concluyó que la ultrasonografía diafragmática no es equivalente a la radiografía de tórax para evaluar la colocación del tubo endotraqueal dentro de la vía aérea. Sin embargo, con el ultrasonido se detectaron más intubaciones inadecuadas que confirmaciones37.
Se conocen diferentes protocolos para la población adulta, como el MAIN y el TRUE (Traqueal Rapid Ultrasound Exam), sin embargo, por el momento ninguno se ha validado para la población pediátrica.
Enfermedades abdominalesApendicitisEl American College of Emergency Physicians y el American College of Radiology, recomiendan la ultrasonografía como el primer examen en urgencias, para reducir el número de tomografías computadorizadas (TC) que se están practicando hoy en día38,39.
Elikashvili et al. compararon los resultados en el diagnóstico de apendicitis aguda de ultrasonografías realizadas por especialistas en urgencias pediátricas con los de aquellas realizadas por radiólogos pediatras y la TC de abdomen, y encontraron una sensibilidad de 60% (IC95%46,2-72,4), de 62,5% (IC95%47,7-75,3) y de 83,3% (IC95%58,4-94,7), y una especificidad de 94%(IC95%88-97,3), de 99,3% (IC95%94-99,9) y de 98,1% (IC95%84,5-99,8), respectivamente38.
A pesar de que la ecografía no es tan sensible como la TC, se ha encontrado que practicándola primero y dejando la TC para los casos dudosos después de ella, podrían evitarse hasta el 53% de las TC que vienen haciéndose en urgencias y, por lo tanto, se estaría evitando irradiación innecesaria40.
IntususcepciónSe trata de una enfermedad con mayor prevalencia en los niños entre los 5 meses y 2 años de edad. Es una enfermedad ideal para estudiar con ultrasonografía, por su variabilidad sintomatológica; menos del 25% de los casos presentan la tríada de vómito, deposiciones sanguinolentas y palpación de una masa abdominal, por lo que es posible que pase desapercibida. Sin embargo, con la ecografía puede evitarse el retraso en su tratamiento, sin depender de la disponibilidad de gastroenterólogos o radiólogos, con lo cual se evitan complicaciones como la necrosis, la perforación o la necesidad de resecar segmentos intestinales, con una sensibilidad de 90% (p=0,034) y un valor pronóstico positivo de 97% (p=0,029)39,41–44.
Punción lumbarEn su estudio Abo et al. determinaron, con ayuda de la ultrasonografía, la posición ideal para practicar la punción lumbar. Su objetivo era diferenciar entre las posiciones más frecuentemente utilizadas, para determinar en cuál se logra el máximo espacio interespinoso. La posición sedente con flexión dorsal proporciona un aumento significativo del espacio interespinoso (p<0,05). La flexión de las caderas aumentó el espacio interespinoso en ambos posiciones sedente y decúbito lateral (p<0,05). La flexión del cuello, no cambió significativamente el espacio interespinoso (p=0,998). Según los autores, el espacio interespinoso es máximo en la posición sedente con flexión de caderas, por lo que recomiendan esta posicion para la realizacion de punciones lumbares45,46.
TraumaTeniendo en cuenta que, en los niños, es más frecuente que el trauma produzca una lesión de órgano sólido sin líquido libre asociado, se ha discutido la utilización de la ecografía abdominal focalizada para trauma abdominal (Focused Assessment with Sonography in Trauma, FAST), pues se considera que su sensibilidad y especificidad son menores. En el trauma pediátrico, la sensibilidad es de 71-91%, comparada con la de adultos que es de 83-87%, y la especificidad es de 84-100%, comparada con 97-100% en adultos. Sin embargo, en múltiples estudios se ha demostrado que, a pesar de lo anterior, la ecografía puede ser útil en el abordaje del paciente hipotenso con trauma abdominal o politrauma2,47–49. Así, la ecografía abdominal focalizada para trauma abdominal, no solo contribuye a disminuir la morbimortalidad pediátrica, sino que también, puede disminuir la frecuencia de TC de abdomen y, por lo tanto, la exposición a la radiación en los niños con trauma50.
La ultrasonografía en el punto de atención del paciente (PoCUS) de urgencias, puede ser de ayuda en la toracentesis y en el diagnóstico de neumotórax; su sensibilidad diagnóstica en estos casos es de 89%, mayor que la de la radiografía de tórax (52%), y su especificidad es similar (98-99%)51.
Existe controversia sobre cómo debe manejarse inicialmente, en urgencias, el neumotórax espontáneo. Las guías inglesas de la British Thoracic Society (2010) recomiendan la aspiración simple con aguja, guiada con ultrasonografía, mientras que el American College of Chest Physicians no le da prioridad a esta herramienta, razón por lo cual no se emplea de rutina. Sin embargo, teniendo en cuenta que no hay diferencias significativas en la seguridad y el éxito altratar un neumotórax mediante aspiración con aguja guiada con ecografía o hacerlo con un tubo de tórax, a pesar de las discrepancias, se ha visto que la punción con aguja con guía ecográfica puede ser menos dolorosa, ayudar a detectar la resolución o recurrencia del neumotórax y reducir las tasas de hospitalización y el tiempo de estancia de los pacientes, en comparación con la colocación de un tubo de tórax51.
Por otro lado, la ultrasonografía puede ser útil en el diagnóstico de trauma musculoesquelético y hay informes sobre su utilidad en el diagnóstico de fracturas deprimidas de cráneo en pacientes con trauma craneoencefálico leve con riesgo de lesión intracraneana, pudiéndose agilizar la toma de una TC de cráneo52.También, puede usarse para el estudio y la intervención inmediata de lesiones de otras estructuras óseas secundarias, por trauma accidental o con sospecha de maltrato infantil53, como son las fracturas de: clavícula, con sensibilidad de 89,7% (IC95%75,8-97,1) y especificidad del 89,5% (IC95%66,9-98,7)54;de brazos y antebrazos,con sensibilidad de 97% (IC95%89-100) y especificidad de 100% (IC95%83-100)55–57, y de codos, con sensibilidad de 98% (IC95%88-100) y especificidad de 70% (IC95%60-79)58. Además, puede emplearse como guía en la reducción de fracturas, con una tasa de éxito de 92% (IC95%75-99), o para el estudio del dolor articular, como el causado en la cadera por un derrame articular, con sensibilidad de 80% (IC95%51-95) y especificidad de 98% (IC95%85-99)59.
Toma de muestra de orinaEn la mayoría de las ocasiones, la toma de muestras de orina en niños es dispendiosa. Cuando se decide pasar una sonda vesical, no siempre se obtiene una cantidad suficiente de orina60 o el cateterismo vesical es fallido, como en casos en que la uretra del niño no es fácilmente visible, los labios vaginales tienen adhesiones o edema; también, en niños con diarrea prolongada en quienes no puede obtenerse una muestra de orina estéril o en aquellos con antecentes de cirugía uretral o del introito61. Teniendo en cuenta lo complicado, invasivo, arriesgado e incómodo que puede resultar el cateterismo vesical, puede utilizarse la ultrasonografía en urgencias para verificar antes la presencia de orina en la vejiga y, así, asegurar una muestra suficiente (tasa de éxito de 72%;IC95%66-78)60 o puede utilizarse como guía para hacer una punción vesical suprapúbica y obtener una muestra estéril61–66.
ConclusiónLa utilización de la ultrasonografía en las urgencias pediátricas, es reciente. Los programas de residencia y de subespecialización son conscientes de su necesidad, no solo por la disminución del tiempo invertido y la mejoría en la calidad de los servicios, sino también, por la mayor satisfacción del paciente. La ecografía puede emplearse en el paciente pediátrico críticamente enfermo, como ayuda para hacer el diagnóstico y tomar decisiones, y como guía para la realización de diferentes procedimientos. Se trata de un examen imaginológico que ofrece varias ventajas: es rápido, sencillo, no invasivo, de bajo costo y no expone el paciente a la radiación. Por esto, en todos los servicios de urgencias pediátricas se debería tener la posibilidad de acceder a la ultrasonografía en el punto de atención del paciente (PoCUS), teniendo en cuenta su gran utilidad.
Conflicto de interesesLos autores referimos no tener conflicto de intereses.