- El US Preventive Services Task Forces (USPSTF)hace recomendaciones sobre los servicios de asistencia preventiva para pacientes sin signos o síntomas reconocidos de la enfermedad objetivo.
- El grupo basa sus recomendaciones en una revisiónsistemática de la evidencia de los beneficios y los riesgos y una evaluación del beneficio neto del servicio.
- El USPSTF reconoce que las decisiones clínicas o sobre el establecimiento de normas implican más consideraciones que este grupo de evidencias exclusivo. Los médicos y los responsables de establecer las normas deben entender la evidencia para individualizar la toma de decisiones en el paciente o situación específicos.
El USPSTF recomienda el cribado de la pérdida de audición en todos los recién nacidos (recomendación B). Véase la figura 1 para un resumen de las recomendaciones y las sugerencias para la práctica clínica. La tabla 1 describe los grados del USPSTF, y la tabla 2, la clasificación del USPSTF de los niveles de certidumbre relativa al beneficio neto.
Fig. 1. Resumen clínico de la recomendación del USPSTF.
TABLA 1. Significado de los grados establecidos por el US Preventive Services Task Force (USPSTF) y sugerencias para la práctica clínica
TABLA 2. Niveles del USPSTF de certidumbre relativa al beneficio neto
FUNDAMENTOImportanciaLos niños con pérdida de audición tienen mayores dificultades con las habilidades de comunicación verbal y no verbal, mayores problemas conductuales, disminución del bienestar psicosocial y obtienen menores logros educativos comparados con niños cuya audición es normal.
DetecciónPuesto que la mitad de niños con pérdida de audición carece de factores de riesgo identificables, se ha propuesto un cribado universal (en lugar de un cribado dirigido) para detectar a los niños con una pérdida de audición congénita, permanente. Se dispone de evidencias adecuadas de que los exámenes de cribado auditivo del recién nacido son muy precisos y se traducen en una identificación y tratamiento más precoces de los lactantes con pérdida de audición.
Beneficios de la detección y tratamiento precozEvidencias de calidad adecuada demuestran que la detección precoz mejora el pronóstico del lenguaje.
Riesgos de la detección y tratamiento precozSe dispone de evidencias limitadas sobre los riesgos del cribado, con hallazgos conflictivos de la investigación relativos a la ansiedad asociada con los resultados falsos positivos de los exámenes. Se dispone de información adecuada sobre los riesgos de tratamiento. Las complicaciones de la cirugía para implante coclear incluyen un aumento del riesgo de meningitis; sin embargo, en conjunto, se estima que los riesgos globales de complicaciones del cribado y tratamiento son bajos.
Evaluación del USPSTFEl USPSTF concluye que se dispone de una certidumbre moderada de que el beneficio neto del cribado de to
30 Pediatrics (Ed esp). 2008;66(1):30-5dos los recién nacidos para una pérdida de audición es moderado.
CONSIDERACIONES CLÍNICASPoblación de pacientes que se consideraLa población de pacientes considerados aquí incluye todos los recién nacidos.
Evaluación del riesgoLos factores de riesgo asociados con una mayor incidencia de pérdida auditiva congénita, bilateral, permanente incluyen el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) durante 2 o más días, diversos síndromes congénitos, los antecedentes familiares de pérdida auditiva sensorioneural infantil hereditaria, anomalías craneofaciales y algunas infecciones congénitas. Sin embargo, alrededor del 50% de los lactantes con una pérdida de audición de estas características carece de factores de riesgo conocidos.
Exámenes de cribadoLos programas de cribado deben conducirse utilizando un protocolo validado de uno o dos pasos. Un protocolo de uso frecuente requiere un proceso de cribado de dos pasos, que incluye las emisiones otoacústicas evocadas, seguido de la respuesta de los potenciales auditivos de tronco cerebral en aquellos en los que el primer examen haya fracasado. Es preciso un mantenimiento apropiado del material, la formación del personal y programas de control de calidad establecidos para reducir los exámenes con resultados falsos positivos evitables. Los programas deben desarrollar protocolos para garantizar que los lactantes con exámenes de cribado positivos reciben una evaluación y seguimiento audiológicos apropiados después del alta. En los recién nacidos dados a luz en el domicilio, centros de neonatología u hospitales sin medios de cribado de la audición debe establecerse un mecanismo de derivación para el cribado de la audición, incluido un seguimiento.
TratamientoDeben diseñarse servicios de intervención precoz para lactantes con deterioro de la audición para satisfacer las necesidades individuales del lactante y su familia, incluida la adquisición de una capacidad de comunicación, habilidades sociales, bienestar emocional y autoestima positiva. La intervención precoz incluye la evaluación de dispositivos de amplificación o sensoriales, evaluación quirúrgica y médica y evaluación y tratamiento de la comunicación. En los últimos años, los implantes cocleares han estado más disponibles para los candidatos apropiados; este tratamiento quirúrgico habitualmente sólo se considera en niños con una pérdida grave o profunda de la audición después de observar una respuesta insuficiente a los audífonos.
Intervalos del cribadoTodos los lactantes deben someterse a un cribado de la audición antes del mes de edad. Los lactantes que no superen el cribado del recién nacido deben someterse a una evaluación audiológica y médica antes de los 3 meses de edad para los exámenes de confirmación. Debido al elevado riesgo de pérdida de audición en lactantes con indicadores de riesgo, en el 2000, un panel de expertos hizo la recomendación de que estos niños se sometieran a una monitorización periódica durante 3 años1.
OTRAS CONSIDERACIONESImplementaciónEn Estados Unidos 30 estados disponen de legislación aprobada relacionada con el cribado universal de la audición en el recién nacido. Estas leyes difieren con respecto a si el cribado es obligatorio o se recomienda, cómo se documentan los resultados y cómo se financia.
Necesidades/lagunas de la investigaciónSe requieren estudios adicionales que detallen la correlación entre las puntuaciones del lenguaje en la infancia y los resultados funcionales (p. ej., logros escolares y funcionamiento social).
DISCUSIÓNCarga de la enfermedadLos programas de cribado universal de la audición en el recién nacido (CUAR) prestan atención a la pérdida de audición congénita (en comparación con la adquirida o progresiva) que posiblemente no se detecte en el período neonatal. De acuerdo con el informe del 2000 del Joint Committee on Infant Hearing (JAIH), el cribado de la audición debe identificar a los lactantes con riesgo de pérdida de audición, definida específicamente, que interfiera con el desarrollo. La pérdida de audición a la que se dirigen los programas CUAR es una pérdida auditiva sensorial o conductiva permanente calculada como promedio en 30-40 decibelios (dB) o más en una región de frecuencia importante para el reconocimiento del habla1 (aproximadamente 500 a 4.000 Hertz [Hz]). La pérdida auditiva congénita permanente (PACP) afecta a 1-3/1.000 nacidos vivos. Su prevalencia es mayor que los otros procesos cribados en el período neonatal. Los niños con pérdida de audición pueden tener dificultades para el aprendizaje de la gramática, orden de las palabras, expresiones idiomáticas y otras formas de comunicación verbal2. El retraso del lenguaje y del habla, los bajos logros educativos, el aumento de problemas conductuales, y la disminución del bienestar psicosocial y la falta de habilidades de adaptación se asocian con pérdida de audición en niños1-3.
Los factores de riesgo asociados con una mayor incidencia de PACP incluyen: ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) durante más de 2 días; síndromes asociados con pérdida de audición, como el de Usher y el de Waardenburg; antecedentes familiares de pérdida de audición infantil hereditaria; anomalías craneofaciales; infecciones congénitas como por citomegalovirus, toxoplasmosis, meningitis bacteriana, sífilis, virus del herpes y rubeola1. No obstante, alrededor del 50% de los lactantes con PACP carecen de factores de riesgo conocidos2,4,5. En los estudios que incluyen datos sobre etnicidad y posición socioeconómica, se observa una mayor incidencia de este proceso entre lactantes angloamericanos comparado con los de otros grupos minoritarios menos bien representados, con independencia de la edad a la que se identifica la pérdida de audición2.
Ámbito de la revisiónEl USPSTF examinó la evidencia para 1) la eficacia de los CUAR en la mejora del inicio de tratamiento a los 6 meses de edad para lactantes en riesgo medio y alto comparado con el cribado dirigido; 2) eficacia del tratamiento sobre los resultados del lenguaje y la comunicación si se inicia antes de los 6 meses de edad para los lactantes no identificados mediante el cribado dirigido y 3) riesgos del cribado universal. No se dispone de evidencias directas que comparen los programas de cribado dirigido y universal en lactantes en riesgo medio y alto.
Precisión de los exámenes diagnósticosSe dispone de dos estrategias para el cribado de recién nacidos en busca de una pérdida de audición: un CUAR de todos los recién nacidos y un cribado dirigido de los de alto riesgo2. Todos los estados que disponen de programas de cribado de la audición utilizan el cribado universal. Los lactantes que no superan los exámenes de cribado del recién nacido son derivados para exámenes de confirmación antes de establecer un diagnóstico de PACP. Las tasas de derivación son más bajas en los programas cuyo personal son técnicos dedicados más que voluntarios y estudiantes2.
Tanto las emisiones otoacústicas evocadas (OAE) como las respuestas de los potenciales auditivos del tronco cerebral (RAT) son exámenes no cruentos que evalúan fácilmente las actividades fisiológicas registradas en recién nacidos que se correlacionan con el grado de sensibilidad auditiva periférica.
Un ensayo de cohorte a gran escala, comunitario de buena calidad, demostró que la estrategia de dos pasos del CUAR (OAE seguido de RAT para aquellos en los que el primer examen había fracasado) deparó una sensibilidad y especificidad del cribado de 0,92 y 0,98, respectivamente4.
Eficacia de la detección y/o tratamiento precozEn un ensayo no aleatorizado, controlado, que incluyó a lactantes en riesgo alto y medio se obtuvieron evidencias de calidad apropiada de que los recién nacidos sometidos a un CUAR son derivados, diagnosticados e inician el tratamiento más precozmente que aquellos no sometidos al cribado5. El número de casos de PACP derivados antes de los 6 meses de edad para lactantes de la población CUAR fue 19 veces mayor comparado con lactantes no cribados. Un mayor número de niños con PACP real fueron derivados a los servicios audiológicos antes de los 6 meses de edad si nacieron durante períodos con CUAR, comparado con niños nacidos durante períodos sin estos programas. La odds ratio de la confirmación precoz de deterioro auditivo antes de los 10 meses de edad fue 5,0 veces mayor para lactantes cribados comparado con no cribados. La odds ratio de iniciar un tratamiento precoz de la pérdida de audición antes de los 10 meses de edad fue 8,0 veces mayor para los cribados comparados con los no cribados.
Para todos los lactantes incluidos en el ensayo mencionado previamente, se efectuó un estudio de seguimiento de 8 años de duración en el que se siguió a los lactantes con exámenes anómalos de cribado de la audición al nacer o más tarde4. La proporción de lactantes con deterioro real de la audición derivados antes de los 6 meses de edad fue del 74% durante los períodos con CUAR y del 31% durante los períodos sin el programa. Después de un ajuste para la gravedad del deterioro auditivo, el CUAR se correlacionó incluso más firmemente con la derivación antes de los 6 meses de edad por cada 1.969 lactantes de la población CUAR.
En un ensayo retrospectivo, de cohorte, comunitario, se obtuvo una evidencia de calidad apropiada de que los niños con deterioro de la audición permanente bilateral con una confirmación diagnóstica precoz antes de los 9 meses de edad y aquellos sometidos a un cribado universal de la audición del recién nacido (comparado con aquellos no cribados) obtuvieron puntuaciones del lenguaje receptivo moderadamente más altas a los 8 años de edad6.
En un estudio retrospectivo, de cohorte de calidad moderada, se examinó a niños de 7-8 años de edad a los que se adaptaron audífonos a los 4,5 años de edad para un deterioro auditivo congénito. En el estudio se reveló que la edad en el momento del diagnóstico contribuyó significativamente a la varianza de su vocabulario receptivo, pero no para otros parámetros del lenguaje, habla o lectura7. Partiendo de un estudio retrospectivo, de cohorte, se dispone de evidencias de calidad moderada de que una edad más precoz en el momento de la inclusión en un programa Early Child Hearing Intervention (ECHI) se traduce en mejores resultados del lenguaje receptivo y expresivo comparado con los tratados a una edad más tardía, después de un control para el grado de pérdida auditiva y el grado de deterioro de la variable en el momento de la inclusión en el programa8. En un estudio retrospectivo, de cohorte de calidad moderada, que analizó a los niños reclutados durante al menos 6 meses en un programa diagnóstico de intervención precoz, se demostró que aquellos reclutados antes de los 11 meses de edad expresaban un vocabulario y habilidades de razonamiento más firmes que los niños reclutados a edades posteriores, después de un ajuste para la participación de la familia, grado de pérdida auditiva e IC no verbal9.
Riesgos potenciales del cribado y el tratamientoSe dispone de evidencias limitadas sobre los riesgos del cribado. En un estudio retrospectivo, de cohorte, de calidad moderada, no se demostraron diferencias en las puntuaciones de ansiedad y actitud hacia el lactante obtenidas por madres de niños que habían superado y no superado los exámenes de cribado10. Se dispone de evidencias moderadas, basadas en un estudio prospectivo de cohorte, de que no existen diferencias significativas en el nivel de preocupación de las madres cuyos hijos no superaron el primer y segundo cribado de la audición2. Un estudio de casos-controles de mala calidad examinó los lactantes con riesgo de deterioro de la audición, que no habían superado un examen de distracción del estrés o que fueron los controles de los otros dos grupos. Las preocupaciones referidas por los padres acerca del desarrollo del lenguaje, desarrollo general y percepción de vulnerabilidad a una mala salud no difirieron entre grupos y la mayor parte de emociones negativas se resolvieron después de que el niño se sometiera a un examen de audición definitivo2.
La evidencia sobre los riesgos del tratamiento también es limitada. Las series de casos y los informes de casos sobre cirugía para implante coclear en lactantes describen pocas complicaciones inmediatas de la cirugía; sin embargo, documentan un mayor riesgo de meningitis que puede persistir durante años después de la implantación. Sin embargo, estas series de casos reflejan el uso de un implante coclear que ya no se fabrica. Además, los niños con anomalías cocleares congénitas pueden tener una predisposición a la meningitis, con independencia del uso de implantes cocleares. Se estima que las complicaciones globales del cribado y tratamiento son reducidas.
Estimación de la magnitud del beneficio netoSe dispone de evidencias apropiadas de que el examen de cribado de la audición del recién nacido es muy preciso y se traduce en la identificación y tratamiento más precoces de lactantes con pérdida auditiva. Con respecto al rendimiento del cribado de 10.000 recién nacidos para detectar una pérdida de audición usando el universal comparado con el dirigido, el primero produciría siete casos más diagnosticados a los 3 meses de edad (uno con factores de riesgo y seis sin factores de riesgo conocidos). El número necesario a cribar (NNC) para diagnosticar un caso es de 878 y de 178 para el CUAR y para el programa de cribado dirigido, respectivamente. El NNC para diagnosticar un caso adicional a los 3 meses de edad es de 1.333 para el CUAR2.
RECOMENDACIONES DE OTROS GRUPOSEl Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) recomienda la detección e intervención precoces de lactantes con pérdida de audición a través de sistemas estatales y nacionales interdisciplinarios, integrados de cribado universal de la audición del recién nacido, una evaluación e intervención centradas en la familia. El informe de 2000 del JCIH (y el informe de 2007 publicado recientemente) proporcionan directrices que incluyen: CUAR poco después de nacer, antes del alta hospitalaria o antes del mes de edad; diagnóstico de la pérdida de audición a través de una evaluación audiológica y médica antes de los 3 meses de edad; e intervención a través de programas interdisciplinarios para lactantes con pérdida auditiva confirmada antes de los 6 meses de edad1,11. Respalda las recomendaciones del JCIH el grupo de trabajo de la American Academy of Pediatrics (AAP), Task Force on Newborn and Infant Hearing, el National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD), y los Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) Early Hearing Detection and Intervention (EHDI) Program12-14. El American Academy of Audiology’s (AAA) Task Force on the Early Identification of Hearing Loss coincide en afirmar que el uso de personal de apoyo en los programas de cribado de la audición del recién nacido es una estrategia apropiada y, con frecuencia, necesaria para obtener una detección universal de la pérdida de la audición congénita15. Es preciso que el audiometrista que lo supervise tenga experiencia tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de un programa universal de cribado de la audición del recién nacido, incluida una comprensión de las opciones tecnológicas.
MIEMBROS DEL USPSTFLos miembros del USPSTF en el momento en que se terminó esta recomendación eran Ned Calonge, MD, MPH, Presidente USPSTF (Colorado Department of Public Health and Environment, Denver, CO); Diana B. Petitti, MD, MPH, Vicepresidente USPSTF (Keck School of Medicine, University of Southern California, Sierra Madre, CA); Thomas G. DeWitt, MD (Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH); Leon Gordis, MD, MPH, DrPH (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD); Kimberly D. Gregory,MD, MPH (Cedars-Sinai Medical Center, Los Ángeles, CA); Russell Harris, MD, MPH (University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC); George Isham, MD, MS (HealthPartners, Mineápolis, MN); Michael L. LeFevre, MD, MSPH (University of Missouri School of Medicine, Columbia, MO); Carol Loveland-Cherry, PhD, RN (University of Michigan School of Nursing, Ann Arbor, MI); Lucy N. Marion, PhD, RN (Medical College of Georgia, Augusta, GA); Virginia A. Moyer, MD, MPH (University of Texas HealthScience Center, Houston, TX); Judith K. Ockene, PhD (University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA); George F. Sawaya, MD (University of California, San Francisco, CA); Albert L. Siu, MD, MSPH (Mount Sinai Medical Center, Nueva York, NY); Steven M. Teutsch, MD, MPH (Merck & Company, Inc., West Point, PA), y Barbara P. Yawn, MD, MSPH, MSc (Olmstead Medical Center, Rochester, MN). Para una lista de los miembros actuales, véase www.ahrq.gov/ clinic/uspstfab.htm
Correspondencia: Ned Calonge, MD, MPH, Chair, US Preventive Services Task Force, c/o Program Director, USPSTF, Agency for Healthcare Research and Quality, 540 Gaither Rd, Rockville, MD 20850, Estados Unidos.
Correo electrónico: uspstf@ahrq.hhs.gov