La exploración del reflejo rojo es esencial para la detección precoz de anomalías de la visión, y que potencialmente amenazan la vida, como cataratas, glaucoma, retinoblastoma, anomalías retinianas, enfermedades sistémicas con manifestaciones oculares y errores de refracción altos. En la actualidad la American Academy of Pediatrics recomienda una evaluación del reflejo rojo como un componente del examen ocular en el período neonatal y durante todas las visitas ulteriores de supervisión de la salud1 (véase también Bright Futures, disponible en www.brightfutures.org).
En la exploración del reflejo rojo se utiliza la transmisión de la luz de un oftalmoscopio a través de las partes del ojo del individuo, normalmente transparentes, incluida la película lagrimal, córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo. Esta luz se refleja en el fondo del ojo, transilumina los medios ópticos y, a través de la abertura del oftalmoscopio, se refleja en el ojo del examinador. Cualquier factor que impida u obstruya esta vía óptica se traducirá en una anomalía del reflejo rojo.Ésta puede ser consecuencia de la presencia de mucosidad u otro cuerpo extraño en la película lagrimal, opacidades corneales, opacidades del humor acuoso, anomalías del iris que afectan a la pupila o abertura pupilar, cataratas, opacidades vítreas y anomalías retinianas, incluidos los tumores o colobomas coriorretinianos. Los errores refractivos desiguales o altos (necesidad de usar gafas) y el estrabismo (defecto de alineación ocular) también pueden producir anomalías o una asimetría de este reflejo. Puede estar presente una variación sustancial del reflejo en niños de diferentes razas o grupos étnicos que es consecuencia de los diferentes grados de pigmentación del fondo del ojo. Sin embargo, el pediatra que efectúa estas evaluaciones con regularidad se familiarizará rápidamente con estas variaciones de la normalidad.
REALIZACIÓN DEL EXAMENEl examen del reflejo rojo se efectúa de manera apropiadamente manteniendo el oftalmoscopio directo cerca del ojo del examinador al mismo tiempo que con el dedo índice ajusta la potencia del disco de lentes del oftalmoscopio a “0” dioptrías (fig. 1). La prueba debe llevarse a cabo en un cuarto a oscuras y la luz del oftalmoscopio debe enfocar ambos ojos del niño simultáneamente, a una distancia aproximada de 30-45 cm. Para considerarse normal, el reflejo debe observarse en ambos ojos y ser simétrico. En la exploración, las manchas oscuras, una disminución marcada del reflejo, la presencia de un reflejo blanco o la asimetría (reflejo de Bruckner) son indicaciones para la derivación a un oftalmólogo con experiencia en el examen de pacientes pediátricos. La excepción a esta norma es una opacidad transitoria debida a la presencia de mucosidad en la película lagrimal, que es móvil y desaparece por completo con el parpadeo.
Fig. 1. Exploración del reflejo rojo (utilizada con permiso de Alfred G. Smith, MD, ©1991).
Todos los lactantes y niños con antecedentes familiares positivos de retinoblastoma; cataratas congénitas, de los primeros meses de vida o juveniles; glaucoma; o anomalías retinianas requieren una derivación a un oftalmólogo con experiencia en el examen de pacientes pediátricos para un examen ocular completo, con independencia del resultado del reflejo rojo, porque son pacientes con un riesgo elevado de anomalías de la visión y oculares que potencialmente amenacen la vida. La edad de la derivación al especialista depende de los factores de riesgo específicos (p. ej., enfermedad genética, oftalmopatía familiar, etcétera), cuya edad de presentación es variable. Sin embargo, para el pediatra sigue siendo de valor explorar el reflejo rojo en estos pacientes ya que lo ayudará a determinar si es necesario acelerar esta derivación. Debido a la naturaleza apremiante del diagnóstico, es prudente que el pediatra se ponga en posible diagnóstico y le exprese (y documente) la urgen-contacto personalmente con el oftalmólogo acerca del cia de la visita para los padres/paciente. También es esencial que el oftalmólogo efectúe el seguimiento de los pacientes, remita los informes oportunos al médico de cabecera y se asegure de que la transferencia de los cuidados al médico que ha derivado al paciente es clara y todas las partes lo entienden.
El objetivo de este informe de consenso, que es una revisión del previo, publicado en 20022, es sugerir una normativa basada en los conocimientos y experiencia actuales para el examen ocular de recién nacidos, lactantes y niños con la finalidad de reducir a un mínimo el riesgo de un retraso del diagnóstico de los trastornos que amenazan seriamente la visión o la vida.
En ocasiones, algunos pediatras encuentran que la dilatación de las pupilas del paciente facilita la exploración del reflejo rojo. Aunque, en los lactantes, diversos preparados las dilatan fácilmente, con todos los colirios disponibles comercialmente se han descrito complicaciones sustanciales de carácter esporádico, incluidos los colirios de simpaticomiméticos, como la fenilefrina, y los anticolinérgicos, como el hidrocloruro de ciclopentolato y la tropicamida. Estas complicaciones incluyen aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca3, urticaria4, arritmias cardíacas5, y dermatitis de contacto6,7. Sin embargo, los oftalmólogos pediátricos han efectuado sistemáticamente dilatación de las pupilas en casi todos sus nuevos pacientes con una incidencia muy baja de toxicidad. Por lo tanto, este procedimiento no parece entrañar riesgos cuando se efectúa en el ámbito del consultorio en lactantes mayores de 2 semanas de edad. Sin embargo, para reducir a un mínimo la exposición a futuras demandas legales, los médicos deben hablar con los padres de la naturaleza y objetivo del procedimiento diagnóstico propuesto y de cualquier posible riesgo asociado a él o a los fármacos necesarios para practicarlo, incluidos (aunque no limitados) dolor, malestar, bradicardia, depresión respiratoria e hipertensión, y documentar la provisión de esta información en la historia clínica. Estas precauciones para la obtención del consentimiento informado son de particular importancia cuando se examina a lactantes prematuros. Éstos parecen ser especialmente sensibles a los efectos adversos de los colirios midriáticos; en consecuencia, se reducirá su concentración8.
COLIRIOS SUGERIDOS PARA LA DILATACIÓN PUPILAR EN LACTANTESLactantes menores de 9 meses de edad:
- Un colirio que combine ciclopentolato al 0,25% confenilefrina al 2,5% (como Cyclomydril® [Alcon Laboratories, Fort Worth, TX]), se instilará una gota aproximadamente 15 min antes del examen.
- En niños pequeños es preciso evitar el colirio deatropina debido a los posibles efectos adversos anticolinérgicos.
- Lactantes mayores de 9 meses de edad:
- Colirio de tropicamida al 1%, colirio de fenilefrinaal 2,5%; se instilará una gota de uno de los dos o ambos aproximadamente 15 min antes del examen.
- Un colirio que combine ciclopentolato al 0,25% confenilefrina al 2,5% (Cyclomydril®). Se instilará una gota aproximadamente 15 min antes del examen.
- En todos los recién nacidos, lactantes y niños un pe-diatra u otro médico de atención primaria con formación en la técnica de este examen debe efectuar la exploración del reflejo rojo antes del alta de la sala de neonatología y durante las visitas sistemáticas posteriores de supervisión de la salud.
- El resultado del examen del reflejo rojo se valoracomo normal cuando los reflejos de ambos ojos contemplados tanto por separado como simultáneamente son de color, intensidad y claridad equivalentes y no se detectan opacidades o manchas blancas (leucocoria) dentro del área de cualquiera de los dos o de ambos reflejos rojos.
- Todos los lactantes o niños con un reflejo de Bruck-ner anormal o un reflejo rojo ausente deben derivarse de inmediato a un oftalmólogo con experiencia en exámenes pediátricos.
- Es esencial que el médico que hace la derivación co-munique los hallazgos anormales directamente al oftalmólogo y reciba su confirmación de que llevó a cabo una consulta de seguimiento apropiada.
- Los lactantes o niños clasificados en categorías dealto riesgo, incluidos los familiares de pacientes con retinoblastoma, cataratas de los primeros meses de vida o juveniles, displasia retiniana, glaucoma u otros problemas oculares que amenazan la visión y pueden presentarse en los primeros meses de vida, no sólo deben someterse a una exploración del reflejo rojo, efectuada en la sala de neonatología, sino que también deben derivarse a un oftalmólogo con experiencia en el examen de pacientes pediátricos para una exploración ocular completa, con independencia de los hallazgos encontrados por el pediatra en la exploración del reflejo rojo.
- Los lactantes o niños, en quienes los padres u otrosobservadores describan unos antecedentes sospechosos de la presencia de leucocoria (reflejo pupilar blanco) en uno o ambos ojos, requieren un examen por parte de un oftalmólogo con experiencia en la exploración de pacientes pediátricos, porque los retinoblastomas de pequeño tamaño u otras entidades graves pueden tener una presentación sutil.
Edward J. Buckley, MD, Presidente George S. Ellis, Jr., MD, Presidente electo Stephen Glaser, MD David Granet, MD Jane D. Kivlin, MD Gregg T. Lueder, MD James B. Ruben*, MD Maynard B. Wheeler, MD
EX PRESIDENTE INMEDIATOSteven J. Lichtenstein, MD
ENLACESKyle A. Arnoldi, CO, American Association of Certified Orthoptists Christie L. Morse, MD, American Academy of Ophthalmology Michael X. Repka, MD, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
PERSONALS. Niccole Alexander, MPP
*Autor principal
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