Objetivo: Se está prestando una atención creciente a los riesgos en el campo de atletismo asociados a golpes torácicos contusos, no penetrantes (commotio cordis) pero la epidemiología de estos acontecimientos es incompleta.
Métodos: Evaluamos nuestro Sudden Death in Young Athletes Registry, 1980-2008, para definir un perfil clínico de las muertes súbitas atribuidas a commotio cordis (y otras causas) acontecidas en el lacrosse de competición, el deporte juvenil practicado con una frecuencia cada vez mayor en Estados Unidos.
Resultados: Entre estudiantes tanto de instituto como universitarios que practicaban el deporte se identificaron 23 muertes súbitas o paros cardíacos. Su edad era de 18 ± 22 años; todos los atletas eran hombres. Fallecieron después de un golpe contuso precordial 10 atletas, incluidos cuatro porteros que usaban protectores torácicos disponibles comercialmente. Los otros 12 experimentaron un síncope debido a una supuesta o documentada enfermedad cardiovascular, incluida una cardiomiopatía hipertrófica, síndrome del QT largo, prolapso de la válvula mitral o rotura de un aneurisma cerebral. La tasa de mortalidad asociada a este deporte fue de 1,46 muertes por 100.000 años-persona y similar a la de otros deportes incluido el béisbol, baloncesto, fútbol y hockey. Sin embargo, las muertes atribuidas a commotio cordis fueron más frecuentes en el lacrosse (0,63 muertes por 100.000 años-persona) que en los otros deportes (p < 0,02), con la excepción del hockey.
Conclusiones: En participantes en lacrosse de competición las muertes súbitas son poco frecuentes y no más habituales que en la mayoría de los otros deportes. Estos acontecimientos catastróficos se debieron desproporcionadamente a commotio cordis e incluyeron a los atletas que usaban protectores torácicos, lo que destaca la importancia de desarrollar un dispositivo de protección torácica eficaz para crear un entorno atlético más seguro para nuestros jóvenes.
Entre atletas jóvenes que participan en deportes de competición, las muertes súbitas son acontecimientos destacados y muy visibles, devastadores tanto para las familias como para la comunidad1,2. La causa de estas muertes suele ser una enfermedad cardiovascular congénita o adquirida no reconocida1,3-5, aunque, con frecuencia, se atribuyen a golpes torácicos precordiales no penetrantes y, en general, en apariencia, inocentes (commotio cordis), en particular en el caso del béisbol, el lacrosse y el hockey1,6-8. De hecho, este proceso es una causa cada vez mayor de muerte súbita en el campo de atletismo; y, de los diferentes deportes, la práctica de lacrosse juvenil de competición es la que aumenta más rápidamente en Estados Unidos9, por lo que los medios de comunicación han prestado una atención sustancial a las catástrofes que afectan a los jugadores. Por lo tanto, debido a estas consideraciones, era particularmente apropiado acceder a nuestro registro nacional de muertes súbitas en atletas jóvenes con el objetivo de abordar el problema específico de la commotio cordis y otros riesgos en el campo de atletismo asociados a este deporte de competición.
MÉTODOS Identificación de las muertesSe accedió al US National Registry of Sudden Death in Young Athletes5 (Minneapolis Heart Institute Foundation) con el objetivo de reunir datos sistemáticamente sobre las muertes de atletas jóvenes que participaron en lacrosse de competición, organizado, desde 1980 hasta 20085. La población del estudio se identificó mediante búsquedas dirigidas utilizando una diversidad de fuentes, según lo documentado previamente5, es decir, reunidas en especial a través del acceso al archivo público con la base de datos LexisNexis de información de archivo y las noticias publicadas en los medios de comunicación, al igual que a través del US Lacrosse (www.uslacrosse.org).
Se estableció un proceso de seguimiento sistemático para reunir información detallada sobre cada individuo, incluido el informe de la autopsia (con los hallazgos anatómicos macroscópicos, histológicos y toxicológicos), y la información clínica y demográfica pertinente. Con frecuencia, los datos seleccionados (p. ej., circunstancias del síncope) se derivaron de los informes por escrito o de las entrevistas por teléfono cuando se contactó con miembros de la familia, testigos o entrenadores. Cuando fue necesario, se verificaron los hallazgos de la autopsia mediante la comunicación directa con el examinador médico. Este proyecto fue revisado por el Allina Health System Internal Review Board. Todos los datos obtenidos se consideraron información pública.
Tabulación de los participantesDurante el período de 1980 a 2007, a partir de la National Federation of High Schools10 y la National Collegiate Athletic Association se obtuvo el número de participantes en partidos de lacrosse autorizados entre institutos y universidades, al igual que de otros nueve deportes de competición11. Se calcularon las muertes por 100.000 años de participación-persona dividiendo el número total de muertes por el número de participaciones para todos los años (y multiplicándolo por 100.000).
Métodos estadísticosLos datos se expresan como medias ± DE. Los deportes se compararon aplicando una prueba del cociente de probabilidad a un modelo de Poisson para las tasas (con el logaritmo de años-persona como compensación) o una regresión logística para las fracciones.
RESULTADOS DemografíaEntre los 2.015 atletas tabulados en el registro desde 1980 a 2008, se identificaron 23 muertes súbitas que afectaron a los participantes en el lacrosse practicado en institutos y universidades (tabla 1). De estos 23 atletas, 19 fallecieron y los otros cuatro sobrevivieron al paro cardíaco en virtud de la reanimación cardiopulmonar y desfibrilación en circunstancias fortuitas. De estos acontecimientos, ocho se documentaron entre 1980 y 1999 y los otros 15 durante el período de 8 años más reciente desde 2000 a 2008. La inmensa mayoría de los casos (20 de 23) procedían de estados del noreste y atlánticos (es decir, Nueva York [n = 4], Pensilvania [n = 3], Massachussetts [n = 3], Maryland [n = 2] y Carolina del Norte [n = 2]).
TABLA 1. Muerte súbita en jugadores de lacrosse
La edad en el momento de la muerte o de paro cardíaco era de 14-22 años (18 ± 2); nueve tenían < 18 años. Todos los atletas eran hombres; 22 eran blancos y uno negro. Participaban en el lacrosse aprobado en el instituto 14 atletas mientras que los otros nueve eran universitarios. De los 23 acontecimientos, 20 ocurrieron en el campo atlético, durante el entrenamiento (n = 10) o la competición (n = 10), mientras que los otros tres ocurrieron en el domicilio en condiciones sedentarias (incluido uno poco después del entrenamiento).
Causas de la muerte CardiovascularesEn función de los datos clínicos y/o de la autopsia, se consideró que 12 atletas habían fallecido de enfermedades cardiovasculares no sospechadas previamente, incluida una cardiomiopatía hipertrófica (n = 2), síndrome del QT largo (n = 1), prolapso de la válvula mitral (n = 1) y rotura de aneurisma cerebral (n = 1); en ninguno se había establecido el diagnóstico previo de cardiopatía. De los 12 atletas, siete experimentaron un síncope súbito e inesperado, compatible con una anomalía cardiovascular subyacente, aunque no estuvo disponible una confirmación de la anomalía estructural responsable debido a la ausencia de datos necrópsicos o a un examen necrópsico poco concluyente. En otro atleta no se identificaron anomalías cardíacas (o de otro sistema orgánico en la autopsia).
Commotio cordisExperimentaron golpes precordiales debidos al balón de lacrosse (n = 8) o al palo (n = 2) 10 atletas, lo que desencadenó la muerte súbita o un paro cardíaco no mortal, sin pruebas de lesión estructural de la pared torácica o del propio corazón (commotio cordis). En siete de estos atletas se practicó una desfibrilación oportuna y cuatro sobrevivieron. Es de destacar que cuatro de estas 10 commotio cordis afectaron a los porteros, a los que el balón de lacrosse propulsado a una velocidad elevada (por los adversarios que trataban de marcar en la portería) golpeó directamente el dispositivo protector torácico comercial. Las otras seis muertes por commotio cordis ocurrieron cuando en el campo los jugadores (que no usaron protectores torácicos) recibieron un golpe en el tórax debido al balón lanzado por otros jugadores, incluidos dos que se encontraban en una posición de defensa y usaron a propósito la parte superior de su cuerpo para evitar los lanzamientos a portería. El balón golpeó la cabeza de un atleta que falleció de una hemorragia subaracnoidea.
Tasas y perfiles de la muerte súbitaDesde 1980 a 2007, la participación de jugadores de instituto y universidades en el lacrosse ascendió a 1.578.872 años-persona. En el lacrosse la tasa de muerte súbita fue de 1,96 por 100.000 años-persona y no difirió significativamente de las tasas en la mayoría de otros deportes habituales, incluidos el baloncesto (1,53), béisbol (0,90), fútbol (2,02) y hockey (2,21; p = 0,11-0,81). pero fue significativamente mayor que las descritas en el softball, track and Campo y natación (fig. 1 y tabla 2). Sin embargo, como fracción de todas las muertes la commotio cordis fue desproporcionadamente más frecuente (es decir, del 45%) en el lacrosse que en otros deportes, aunque no significativamente diferente del béisbol y del hockey (tabla 2). La tasa de muerte súbita por commotio cordis en el lacrosse fue de 0,63 por 100.000 años-persona, significativamente mayor que para todos los demás deportes excepto el hockey (fig. 2 y tabla 2).
Fig. 1. Tasas de mortalidad por 100.000 añospersona de la participación en el lacrosse en comparación con otros deportes. Este deporte se compara con otros en el registro nacional documentándose ≥20 muertes (tras exclusión de aquellos en los que la causa predominante de la muerte fue un traumatismo contuso). *p ≤ 0,02 comparado con el lacrosse.
TABLA 2. Relación de las muertes súbitas en el lacrosse con las descritas en otros deportes de competición
Fig. 2. Tasa de mortalidad en el lacrosse atribuida a commotio cordis por 100.000 añospersona, en comparación con otros deportes. Las comparaciones estadísticas con él son significativas para todos los deportes (p ≤0,02) excepto el hockey. *p = 0,73. DISCUSIÓN
En atletas de competición jóvenes las muertes cardíacas súbitas son acontecimientos visibles, descritos en una amplia variedad de más de 40 deportes1-6,8,12. Los deportes más frecuentes implicados en estas muertes son el baloncesto y el fútbol debido al ejercicio físico intenso necesario y también a las elevadas tasas de participación5. Sin embargo, muchos otros deportes de competición aprobados en institutos y universidades, con un menor número de participantes, también se han asociado al proceso, debido a una enfermedad cardiovascular subyacente y no sospechada o a golpes torácicos cerrados1,6 (commotio cordis).
En el lacrosse se utiliza un balón de goma dura propulsado a una velocidad de hasta 160 km/h. Aunque antiguamente este deporte se limitaba en su mayor parte a regiones del noreste de Estados Unidos, más recientemente ha llegado a ser el que crece más rápidamente en institutos y universidades en toda la nación con alrededor de 500.000 participantes jóvenes, ampliamente diseminados por todo el país9. Asociado a esta exposición acelerada, los medios de comunicación han prestado atención a una serie de muertes recientes, en particular las atribuidas a commotio cordis. No obstante, aunque encontramos que es más frecuente en este deporte, no se asoció con un riesgo desproporcionado de mortalidad global. No se encontraron diferencias significativas en las tasas de mortalidad global (en años-persona) comparado con las tasas descritas en otros deportes de competición populares (incluido el fútbol y el baloncesto); las excepciones incluyeron el softball, la natación y el track and Campo, deportes que, por su naturaleza, incluyen un contacto físico mínimo.
Las muertes en el lacrosse incluyeron cuatro acontecimientos que afectaron a los porteros cuando el balón, a una velocidad elevada, lanzado por un adversario a la portería, golpeó el protector torácico adquirido comercialmente8,13. En estas condiciones el paro cardíaco es compatible con las observaciones experimentales en las que se examinaron los protectores torácicos para los porteros (al igual que los de los catchers de los jugadores de béisbol) en condiciones de laboratorio en un modelo biológico de commotio cordis. En el laboratorio, los protectores torácicos no demostraron un efecto preventivo frente a la fibrilación ventricular inducida por el golpe14. Estas experiencias han estimulado un interés en el desarrollo de un protector torácico para usar en el lacrosse y otros deportes, examinado en el laboratorio15. Los datos preliminares sugieren que podría ser más eficaz si se fabricara con una combinación más nueva de policarbonato duro y espuma16.
Así mismo, aproximadamente la mitad de las muertes acontecidas en el lacrosse, descritas en el presente artículo, se atribuyeron a una enfermedad cardiovascular, supuesta o confirmada, incluida la cardiomiopatía hipertrófica, el síndrome del QT largo, y el prolapso de la válvula mitral, al igual que un caso de rotura de aneurisma cerebral. Quizá es previsible que muchos de estos procesos permanecieran sin detectar mediante el examen de cribado y la anamnesis habituales, previos a la participación, que se efectúan en Estados Unidos17,18. Sin embargo, los hallazgos del presente estudio también destacan la importancia de cumplir con las recomendaciones de la 36 Conferencia de Bethesda sobre la disponibilidad de desfibriladores externos automáticos en todos los acontecimientos atléticos19.
CONCLUSIONESA pesar del interés sustancial suscitado por los medios de comunicación, el lacrosse no parece asociarse con un mayor riesgo de mortalidad global que la mayoría de los otros deportes de competición. Sin embargo, en éste, la vulnerabilidad a la commotio cordis es desproporcionada en comparación con la de otros muchos deportes de competición, incluidos algunos donde también se utilizan proyectiles duros y sólidos (p. ej., el béisbol). La prevención de estas muertes en atletas es un problema de la medicina pediátrica y debe ser el centro de atención de la educación pública, al igual que de la futura investigación y desarrollo de protectores torácicos eficaces.
AGRADECIMIENTOSLa presente investigación se financió en parte con becas de las Hearts Foundations (San Francisco, CA), Medtronic Physio-Control Corp. (Redmond, WA), Philips Medical Systems, Inc. (Andover, MA), y National Operating Committee for Standards in Athletic Equipment (Chapel Hill, NC).
Correspondencia: Barry J. Maron, MD, Minneapolis Heart Institute Foundation, 920 E 28th St, Suite 620, Mineápolis, MN 55407, Estados Unidos.
Correo electrónico: hcm.maron@mhif.org