Aunque en adultos, a nivel nacional, se ha prestado una atención cada vez mayor al uso de muestras gratuitas de fármacos1-4, apenas se conoce la distribución de muestras gratuitas en poblaciones pediátricas. Los estudios sobre su distribución entre adultos han abordado las preocupaciones de seguridad/tolerabilidad5,6, la derivación por parte de los profesionales sanitarios de las muestras para administración personal o para su reventa7-9 y la contribución de las muestras al aumento de los costes de los fár-macos2,10. Además, numerosos estudios efectuados en adultos sugieren que las muestras gratuitas influyen en la conducta de prescripción de los médicos al igual que aquellos en formación2,9-15. Cuando utilizan muestras, los médicos alteran sus patrones de prescripción seleccionando fármacos de mayor coste2, con menos probabilidades de ser fármacos de primera elección11 y de ser coherentes con las preferencias de prescripción descritas por el propio médico10. En un informe de publicación reciente, el Institute of Medicine ha exigido una investigación adicional sobre el uso de muestras. En dicho informe las preocupaciones citadas incluyen la falta de documentación de los medicamentos de muestra y la omisión de los servicios de prescripción y dispensación estándar, lo que incluye los consejos y las revisiones de las interacciones farmacológicas16.
La distribución de muestras gratuitas parece ser frecuente en poblaciones pediátricas. En una encuesta nacional de médicos publicada en 2007 se encontró que el 78% refirió que recibía muestras de fármacos para sus pacientes; más de un tercio de los que respondieron a esta encuesta eran pediatras o médicos de familia17. La información sobre seguridad/tolerabilidad de las muestras gratuitas distribuidas a niños es limitada. Con frecuencia, las muestras adolecen de información insuficiente o inadecuada sobre la dosis pediátrica6. En un porcentaje elevado de muestras, el embalaje no está fabricado “a prueba de niños” (o no incluye advertencias de que lo es), no incluye advertencias de “manténgase el medicamento fuera del alcance de los niños”, ni instrucciones sobre la solicitud de consejos en caso de sobre-dosis accidental6.
Además, la distribución de muestras elimina parte de la redundancia asociada a la prescripción (es decir, la revisión e instrucciones proveídas por el farmacéutico antes de la primera dosis), lo que podría permitir que los errores de médico y paciente pasen desapercibidos.
A pesar de las preocupaciones relacionadas con la se-guridad/tolerabilidad y la prescripción, las muestras ofrecen diversos posibles beneficios. Pueden ser un medio conveniente para probar un sabor o una presentación con la finalidad de determinar si el niño tolerará un fármaco antes de extender una receta. Las muestras pueden utilizarse para establecer una popularidad o un vínculo entre médico y paciente o padres del paciente. Además, muchos médicos hacen referencia a las muestras gratuitas como un medio valioso de proporcionar medicación a los pacientes necesitados18. La Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) se adhiere a esta opinión y su vicepresidente escribió: “Muchos pacientes sin seguro sanitario y de familias de bajos ingresos se benefician de estas muestras gratuitas, que, con frecuencia, sirven de red de seguridad”19.
En ningún estudio nacional se han descrito las características de los receptores de muestras gratuitas pediátricas. Examinamos los factores asociados con la recepción de una muestra gratuita en una población pediátrica usando los datos representativos a nivel nacional de 2004. Investigamos si las muestras se ofrecían principalmente a niños pobres y sin seguro, caracterizamos los fármacos que representaban más frecuentemente las muestras, e identificamos las preocupaciones de seguridad asociadas.
MÉTODOSFuentes de los datos Analizamos el componente familiar del Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) de 2004 de la Agency Healthcare Research and Quality (AHRQ), limitando nuestro análisis a los individuos que respondieron menores de 18 años de edad a partir del 31 de diciembre de 2004. La MEPS es una encuesta longitudinal, representativa a nivel nacional de la población civil no institucionalizada de Estados Unidos. La cohorte MEPS se extrae de los respondedores a la National Health Interview Survey (NHIS) del año previo, conducida por el National Center for Health Statistics (NCHS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). La NHIS usa un diseño de muestra de agrupación de probabilidad multiestadio, estratificada con un muestreo en exceso de afroamericanos e hispánicos 20.Los responsables de conducir la MEPS formularon preguntas a los individuos en cinco ocasiones durante un total de 2,5 años. Los responsables de las entrevistas acudieron a los domicilios de los respondedores y mantuvieron entrevistas personales, asistidas por ordenador, con un respondedor individual por familia. La intención es que el respondedor sea el individuo con más conocimientos sobre la asistencia sanitaria de la familia. La mayor parte de niños no son entrevistados directamente. Sin embargo, para los estudiantes que viven en un colegio, la información de contacto se obtiene de los padres y las entrevistas se conducen directamente con el estudiante.
La MEPS obtiene información detallada sobre los gastos de asistencia sanitaria, utilización de asistencia sanitaria (incluidas hospitalizaciones, visitas ambulatorias a profesionales sanitarios y visitas a especialistas en rehabilitación), seguros sanitarios y características sociodemográficas, al igual que información sobre todos los fármacos prescritos de modo ambulatorio. La MEPS se considera una fuente completa de datos sobre el coste y el uso de asistencia sanitaria y la cobertura del seguro sanitario. La AHRQ proporciona valores que ajustan el complejo diseño de la muestra y la falta de respuesta a la encuesta y permiten una extrapolación a la población estadounidense en conjunto. Los datos de la MEPS son anónimos y están disponibles a nivel nacional a través de una página Web.
Identificación de las muestras recibidasEn cada entrevista los responsables de la MEPS piden a los participantes que nombren todas las prescripciones recibidas junto con el alta hospitalaria, visita a un servicio de urgencias o visita ambulatoria. Acto seguido, se les pide que nombren cualquier fármaco adquirido o recibido que todavía no se haya citado. A continuación se les pregunta: “[Desde la última entrevista] ¿ha recibido muestras gratuitas de medicamentos prescritos que todavía no haya mencionado a partir de un médico o dentista?”. La MEPS define las muestras gratuitas como “cantidades limitadas de un medicamento de prescripción que proporcionan los médicos a los pacientes gratuitamente, en ocasiones en lugar de una prescripción escrita u oral”. Si el individuo entrevistado contesta afirmativamente, se obtienen los nombres de los medicamentos recibidos en forma de muestras.
Análisis estadísticosAnalizamos las asociaciones bivariadas entre la recepción de como mínimo una muestra gratuita en 2004 y los ingresos familiares como porcentaje del nivel de pobreza y así mismo la asociación bivariada entre la recepción de como mínimo una muestra gratuita y la situación del seguro sanitario. Efectuamos análisis bivariados similares que examinaron diversas características demográficas, incluida la edad del niño a finales de 2004, sexo, raza/etnicidad y lengua hablada. Puesto que usamos la edad que el niño tenía el 31 de diciembre de 2004, podríamos haberla sobreestimado ligeramente en el momento de recibir la muestra. Además, condujimos análisis bivariados que examinaron las características relacionadas con el acceso a la asistencia sanitaria incluido el lugar de atención primaria, número de visitas a un médico o dentista en 2004 y número de fármacos recibidos en ese mismo año. Cada renovación de las prescripciones se caracterizó como un acontecimiento distinto relacionado con la medicación.
Más adelante, examinamos el impacto de las variables demográficas y relacionadas con el acceso en la relación entre recibir una muestra gratuita y la situación del seguro sanitario y los ingresos. Desarrollamos un modelo de regresión logística multivariado utilizando las mismas definiciones para las variables, clasificación del seguro y categoría de ingresos que las usadas en el modelo bivariado (tabla 1). Analizamos el impacto del seguro sanitario y los ingresos en la recepción de muestras gratuitas al mismo tiempo que efectuamos un control para las características demográficas, incluida la edad, sexo y raza/etnicidad. Acto seguido, creamos un segundo modelo, al que añadimos las variables de acceso a la asistencia.
TABLA 1. Porcentaje de niños que recibieron como mínimo una muestra gratuita en 2004, por grupo demográfico
Para identificar los posibles problemas de seguridad/tolerabi-lidad asociados con el uso de muestras gratuitas, revisamos los nombres de los fármacos de muestra recibidos por los niños en la encuesta MEPS. Identificamos los 15 fármacos nombrados con más frecuencia y acto seguido usamos los valores proporcionados por la MEPS para estimar el número de receptores pediátricos de estos fármacos en toda la nación. Presentamos estos 15 fármacos de muestra clasificados de acuerdo con las cifras de población nacional y también presentamos la edad mediana de los receptores pediátricos para cada medicación. Más tarde, revisamos la página Web de la FDA al igual que los prospectos de los fármacos en la Physicians Desk Reference para los 15 fármacos de muestra distribuidos con más frecuencia. Clasificamos las muestras como asociadas con preocupaciones de seguridad clínicamente pertinentes si: 1) incluían una advertencia en recuadro negro pertinente para la población pediátrica en el momento de la distribución de la muestra; 2) la advertencia en recuadro negro se añadió o revisó después de la fecha de distribución de la muestra; 3) el fármaco era de dispensación controlada (lista II); o 4) si se mencionaba una contraindicación para su uso en poblaciones pediátricas. Con una extensión de nuestra revisión, identificamos diversos fármacos de muestra que no se encontraban entre los 15 primeros pero que también se asociaban a preocupaciones significativas de seguridad y se incluyen en la tabla 4.
TABLA 4. Muestras gratuitas pediátricas distribuidas en Estados Unidos, 2004: preocupaciones relacionadas con seguridad y tolerabilidad
Pudimos determinar el número de niños que recibieron, como mínimo, una muestra gratuita de un fármaco específico. Puesto que en la MEPS no se pregunta el número de comprimidos que contenía cada muestra, no podemos documentar un recuento exacto del número de comprimidos recibidos como muestras gratuitas.
Métodos estadísticosCalculamos el número de niños que recibieron muestras gratuitas en 2004 como porcentaje de todos los niños y como porcentaje de todos los que tomaron uno o más fármacos de prescripción. Utilizamos pruebas de la µ2 para examinar la asociación entre los factores pronósticos categóricos y la recepción de muestras gratuitas. Utilizamos el programa estadístico SAS, versión 9.1, y ajustamos los intervalos de confianza para tener en cuenta el complejo diseño de la encuesta.
Construimos nuestros principales modelos multivariados de las variables pronósticas de recepción de muestras incluyendo en el modelo la situación del seguro sanitario y los ingresos, junto con la edad, sexo y raza/etnicidad. Puesto que consideramos probable que las variables determinantes del acceso a la asistencia sanitaria fueran la vía causal de la recepción de una muestra gratuita, decidimos no incluirlas en nuestro modelo principal. Más bien, construimos un segundo modelo explorador, que incluyó todas las variables demográficas mencionadas previamente y añadimos tres variables relacionadas con el acceso a la asistencia sanitaria: número de fármacos de prescripción recibidos en 2004 (cada renovación se contó como un acontecimiento separado relacionado con la medicación); el lugar de la atención primaria (consulta, hospital o SU, médico no habitual); y el número de visitas efectuadas a un médico o dentista en 2004.
RESULTADOSImpacto del seguro sanitario y de los ingresos en la recepción de una muestra gratuitaEl 10% de los niños que recibieron fármacos de prescripción y el 4,9% de todos los niños estadounidenses recibieron, como mínimo, una muestra gratuita en 2004.
La tabla 1 muestra las características de los receptores de muestras. Los ingresos y el estado del seguro sanitario no fueron variables pronósticas significativas de la recepción de muestras, aunque los niños pobres tuvieron ligeramente menos probabilidades de recibirlas (3,8% de los niños de familias con bajos ingresos) comparado con aquellos de familias de ingresos medios (5,4%) o más altos (5,9%; p = 0,237). De forma parecida, los niños no asegurados todo el año o parte de él tuvieron ligeramente menos probabilidades de recibir muestras gratuitas que aquellos siempre asegurados (4,5% de los no asegurados parte o todo el año comparado con 5,1% de los asegurados todo el año, p = 0,663).
De todos los niños que recibieron una muestra, sólo el 15,7% de los receptores no estaban asegurados durante todo el año o parte del mismo mientras que el 84,3% estaban asegurados todo el año. De forma parecida, el 30,8% de los receptores de muestras procedían de familias cuyos ingresos eran de menos del 200% del nivel de pobreza mientras que el 69,2% procedían de familias cuyos ingresos eran µ200% del nivel de pobreza establecido por el Registro Federal.
Los hispánicos e individuos de razas diferentes de la blanca tuvieron muchas menos probabilidades de recibir muestras gratuitas comparado con blancos de origen diferente del hispánico (2,4% de los hispánicos y 3,5% de los individuos de razas diferentes de la blanca y de origen diferente del hispánico comparado con 6,2% de los individuos blancos pero no de origen hispánico, p < 0,001). La recepción de muestras gratuitas se asoció significativamente con las variables indicativas de acceso a la asistencia sanitaria. Los niños que visitaron más frecuentemente a los médicos y dentistas, que usaron la atención primaria en consultorio y que recibieron un mayor número de fármacos en 2004 tuvieron más probabilidades de recibir muestras gratuitas.
La tabla 2 presenta los resultados de los análisis multivariados de la recepción de muestras. En nuestro modelo principal, analizamos los ingresos y el estado del seguro sanitario como variables pronósticas de recepción de año o todo el año no tuvieron más probabilidades de recibir muestras gratuitas (OR 1,05; IC 0,78-1,42) que aquellos siempre asegurados. Los niños del grupo de familias con menos ingresos no tuvieron más probabilidades de recibir muestras gratuitas (OR 0,78; IC 0,56-1,08) que aquellos del grupo de mayores ingresos.
TABLA 2. Probabilidad multivariada de que los niños recibieran una muestra gratuita en 2004
Nuestro modelo explorador incorporó tres medidas del acceso a la asistencia sanitaria junto con las características sociodemográficas descritas previamente. El mayor uso de servicios de asistencia sanitaria se asoció con una mayor probabilidad de recibir muestras. Después de un control para el acceso a la asistencia sanitaria, los no asegurados durante parte del año o todo el año parecieron tener más probabilidades de recibir muestras gratuitas (OR para la recepción de una muestra 1,49; IC 1,08-2,05) comparado con los asegurados. La asociación entre bajos ingresos y recepción de muestras gratuitas siguió sin ser significativa (OR 0,90; IC 0,63-1,29).
Descripción de los medicamentos de muestra recibidos con más frecuenciaComo se muestra en la tabla 3, las 15 muestras de medicamentos pediátricos distribuidas con más frecuencia incluyeron fármacos usados para tratar los síntomas alérgicos y respiratorios (ocho fármacos), antibióticos (cuatro), fármacos usados para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (dos) y un fármaco para tratar la dermatitis atópica. La edad mediana de los receptores de muestras varió desde 4 años para Augmentin® (amoxicilina/clavulanato) hasta 12 años tanto para Strattera® (atomoxetina) como para Adderall® (an-fetamina/dextroanfetamina), y 13,5 años para Allegra® (fexofenadina).
TABLA 3. Muestras de los 15 principales fármacos distribuidos a niños estadounidenses, 2004
Preocupaciones relacionadas con la seguridad/tolerabilidadSegún se indica en la tabla 4, identificamos preocupaciones significativas en relación con la seguridad para cuatro de las 15 principales muestras distribuidas con más frecuencia (27%). Entre 2004 y 2006, los cuatro fármacos adquirieron una nueva advertencia en recuadro negro o se sometieron a revisiones significativas de las existentes. Por ejemplo, en 2006 la advertencia añadida a Elidel® (pimecrólimo) incluyó la información que no está indicado su uso en niños menores de 2 años de edad. Además, dos de los 15 medicamentos principales de muestra eran fármacos de dispensación controlada (lista II).
DISCUSIÓNEl presente estudio demuestra que las muestras gratuitas se distribuyen ampliamente entre niños y se asocian con preocupaciones significativas relacionadas con la seguridad/tolerabilidad. Uno de cada 20 niños estadounidenses recibió una muestra gratuita en 2004 y uno de cada 10, que utilizaba un fármaco de prescripción, recibió una muestra gratuita ese mismo año. Los ingresos de la familia y la situación del seguro sanitario no fueron una variable pronóstica significativa de recepción de muestras gratuitas. Las características asociadas significativamente con mayor frecuencia de recepción de muestras incluyeron la raza blanca/origen diferente del hispánico, un mayor número de visitas al médico y un mayor número de medicaciones, lo que respalda la conclusión de que no es la necesidad económica sino más bien el acceso a la asistencia médica lo que determina principalmente la recepción de muestras gratuitas.
Después de un control para el acceso a la asistencia sanitaria, observamos que los niños no asegurados parecieron tener significativamente más probabilidades de recibir muestras gratuitas que aquellos asegurados. Esta inversión aparente de los hallazgos univariados ofrece importantes conocimientos sobre la controversia que rodea la distribución de muestras gratuitas. Consideramos que este hallazgo refleja los esfuerzos sinceros de los médicos para poner las muestras gratuitas en manos de los niños necesitados una vez éstos llegan a su consulta. No obstante, a pesar de estas buenas intenciones, los obstáculos de todo el sistema que impiden el acceso a la asistencia médica también impiden que las muestras gratuitas se destinen a los niños más des-favorecidos.
A pesar de que no conocemos la existencia de estudios previos que hayan prestado atención a las características de los receptores de muestras gratuitas pediátricas, los hallazgos del presente estudio sobre el papel del acceso a la asistencia médica en la recepción de muestras coinciden con los de nuestro estudio previo1, que analizó la recepción de muestras gratuitas en una muestra representativa a nivel nacional que incluyó tanto a adultos como niños. Nuestros hallazgos también coinciden con los de una encuesta efectuada a médicos de toda la nación, publicada recientemente17. Campbell et al describieron que los médicos de hospitales o clínicas (que tratan a una elevada proporción de pacientes pobres y sin seguro) tienen muchas menos probabilidades que los médicos que ejercen en grupo o en consultorio privado de recibir muestras por parte de la industria farmacéutica. Al igual que el presente estudio, en el suyo apenas encontraron relación entre la recepción de una muestra gratuita por parte de los médicos y la proporción de pacientes inscritos en Medicaid o sin seguro que acudían a la consulta de dicho médico. Merece la pena mencionar que, comparado con los médicos de familia, los pediatras tuvieron la mitad de probabilidades de referir la recepción de muestras gratuitas (OR 0,56, IC 0,33-0,94) para usar en su consulta.
Si, como indica el presente estudio, las muestras gratuitas no mejoran la igualdad del acceso a la medicación a escala nacional, su presencia continuada en las consultas de medicina de familia y pediátricas de todo el país sería difícil de justificar. Además, las muestras tienen la posibilidad de producir tantos efectos adversos como beneficiosos. Los fármacos nuevos a menudo se comercializan antes de que se conozca por completo su perfil de tolerabilidad21; y las muestras tienen tendencia a ser de los fármacos más nuevos22. Si, como se ha descrito en muchos estudios9-15, las muestras influyen en la prescripción del médico, el uso de éstas aumentará las prescripciones pediátricas de los medicamentos más nuevos. El presente estudio demostró que, de las 15 muestras gratuitas de fármacos distribuidas con más frecuencia en 2004, cuatro (25%) acabaron por recibir una nueva advertencia en recuadro negro o se revisaron las ya existentes en los 2 años siguientes. Las muestras gratuitas pueden alentar el uso de medicación en niños antes de que se conozcan lo suficiente los efectos adversos potenciales.
Además, encontramos que diversos de los 15 principales medicamentos de las muestras gratuitas distribuidas con más frecuencia eran antibióticos de amplio espectro o fármacos no considerados un tratamiento de primera línea. Las muestras que alientan a los médicos a prescribir antibióticos nuevos y de espectro más amplio exacerban su uso indebido y pueden contribuir directamente al aumento de la resistencia a los antimicrobianos.
El hallazgo del presente estudio de que dos de los 15 principales fármacos suministrados como muestras eran fármacos de dispensación controlada (lista II) suscita otras preocupaciones relacionadas con la seguridad. El uso personal y no supervisado de muestras por parte de médicos, enfermeras, personal de la consulta y representantes de la industria farmacéutica es habitual8,9,23. En ocasiones, los pacientes pueden tener un acceso no supervisado al armario donde se conservan las muestras del consultorio5. Incluso en situaciones menos drásticas, la informalidad de la distribución de las muestras gratuitas puede transmitir involuntariamente una actitud poco rigurosa frente a los riesgos de la medicación. Los médicos, enfermeras o el personal de la consulta pueden distribuir muestras gratuitas a los pacientes sin ofrecerles las instrucciones adecuadas para su administración o advertencias sobre los efectos adversos y posibles reacciones adversas. La distribución de muestras gratuitas a los pacientes pasa por alto al farmacéutico y, por lo tanto, omite un punto de control crucial de la seguridad.
Además, con frecuencia, el embalaje a prueba de niños y las instrucciones contenidas en las muestras6 son inadecuados para el paciente pediátrico. Cuando estudiaron los prospectos incluidos en 35 muestras de fármacos muy usados, Dill y Generali encontraron que el 54% carecían de embalaje a prueba de niños o advertencias de que el embalaje no era a prueba de niños; el 40% carecían de la advertencia “manténgase el medicamento fuera del alcance de los niños” y el 91% carecían de las instrucciones “en caso de sobredosis accidental, solicite consejo profesional o póngase en contacto inmediatamente con un centro de toxicología”6.
El presente estudio adolece de varias limitaciones. No pudimos determinar el grado hasta el cual las muestras de fármacos se ponen a disposición de instituciones de redes de seguridad a escala nacional. Si los hospitales que atienden a pacientes de familias de bajos ingresos prohíben la distribución de muestras, esta norma podría explicar parte de las disparidades que documentamos.
Es posible que algunos medicamentos referidos como muestras gratuitas pudieran haber sido en realidad fármacos gratuitos ofrecidos por las clínicas comunitarias. Sin embargo, en conjunto, consideramos que es muy probable que el número total de muestras gratuitas descritas en el presente estudio sea una subestimación. Es posible que los padres que responden a la encuesta en representación de adolescentes desconozcan las muestras gratuitas que han recibido sus hijos, en particular anticonceptivos o tratamientos para enfermedades de transmisión sexual. Los que respondieron a la encuesta podrían haberse olvidado de mencionar las muestras que recibieron para duraciones breves antes del período de referencia de la entrevista, aunque la duración relativamente breve de los períodos de referencia de la entrevista (2-6 meses) debería reducir a un mínimo este sesgo de recuerdo. Los individuos pobres o sin seguro que respondieron podrían haber percibido la recepción de muestras gratuitas como un acontecimiento vergonzoso o penoso y, en consecuencia, no lo habrían referido lo suficiente; sin embargo, la experiencia de los autores es que las muestras gratuitas no se asocian con este estigma. Es posible que apenas se recuerden las muestras gratuitas obtenidas a través de una solicitud por correo directamente de los laboratorios fabricantes, pero, a partir de 2002, la mayor parte de estos programas requerían que un médico llenara estas solicitudes y (en alrededor del 83% de los casos) que las muestras se distribuyeran a la consulta del médico24. Por lo tanto, consideramos que la mayor parte de estos medicamentos gratuitos se clasificarían como muestras gratuitas en los datos de la MEPS. Es posible que se efectuara un recuento insuficiente de muestras gratuitas que, más tarde, se siguieron de prescripciones extendidas en el período de referencia de la entrevista individual. Carecemos de información sobre el número total de comprimidos recibidos en forma de muestra y, por lo tanto, no podemos determinar el porcentaje de los fármacos totales representados por las muestras gratuitas. En los estudios futuros sería útil obtener dicha información.
CONCLUSIÓNEl presente estudio demuestra que los niños pobres y sin seguro no son los principales receptores de muestrasgratuitas de fármacos. Éstas se ofrecen principalmente a niños con el mejor acceso a la asistencia sanitaria y su distribución no iguala el acceso a la medicación. Además, el uso de muestras de fármacos gratuitas se asocia a preocupaciones significativas en relación con la seguridad. Ofrecerlas a niños en situaciones que no son urgentes es una estrategia médica de eficacia no demostrada que debe establecerse con precaución, si es que debe hacerse.
AGRADECIMIENTOSLa presente investigación se financió con una National Research Service Award, 5 T32 HP11001-19. La organización que financió la presente investigación no desempeñó ningún papel en el diseño del estudio, en el análisis de los datos o la interpretación de los resultados, o en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.
Correspondencia: Sarah Cutrona, MD, MPH, Department of Medicine, Cambridge Hospital/Harvard Medical School, 1493 Cambridge St, Cambridge, MA 02139, Estados Unidos.
Correo electrónico: slcutrona@gmail.com