Asociación entre tabaquismo pasivo e infección por Mycobacterium tuberculosis en niños
S. den Boona, S. Ververb, BJ. Maraisa, DA. Enarsonc, CJ. Lombardd, ED. Batemane, E. Irusenf, A. Jithooe, RP. Giea, MW. Borgdorffb, N. Beyersa
a Desmond Tutu TB Centre, Faculty of Health Sciences, Stellenbosch University, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
b KNCV Tuberculosis Foundation, La Haya, Holanda
c International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases, París, Francia
d Biostatistics Unit, Medical Research Council, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
e Division of Pulmonology, Department of Medicine, University of Cape Town, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
f Department of Internal Medicine, Stellenbosch University, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span><span class="elsevierStyleItalic">(M.</span><span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis)</span>en adultos<span class="elsevierStyleSup">1</span>, un hallazgo confirmado en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">2-6</span>. En pocos estudios se ha investigado la asociación entre la exposición medioambiental al humo de los cigarrillos (tabaquismo pasivo) y la infección por esta bacteria.</p><p class="elsevierStylePara">En niños, el tabaquismo pasivo puede producir efectos especialmente lesivos, comparado con adultos, porque su sistema respiratorio e inmunitario no está desarrollado por completo<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>. Por otra parte, los niños pasan más tiempo en el domicilio y, por lo tanto, tienen mayores probabilidades de experimentar una exposición al tabaco más intensa y prolongada si fuma algún miembro adulto de la familia. El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo del niño a contraer asma, bronquitis, neumonía, otitis media y presentar el síndrome de la muerte súbita del lactante, además del riesgo a someterse a procedimientos como timpanostomías, amigdalectomías y ade-noidectomías<span class="elsevierStyleSup">7,11-13</span>. En la actualidad no se dispone de información suficiente para establecer la existencia de una asociación entre el tabaquismo pasivo y la infección por</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M.</span><span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis</span>en niños. Llevamos a cabo un sondeo comunitario transversal que nos permitió una evaluación de la asociación entre la infección por esta bacteria y el tabaquismo pasivo en niños. Formulamos la hipótesis de que en niños éste se asocia con dicha infección.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">MÉTODOS</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Área del estudio y población del estudio</span><p class="elsevierStylePara">El presente estudio se efectuó en dos comunidades urbanas adyacentes caracterizadas por ingresos bajos a medios (Ravensmead y Uitsig) en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, con una población de 36.334 habitantes en 2001<span class="elsevierStyleSup">14</span>. En 2002 la tasa de declaración obligatoria de la tuberculosis era de 341 por 100.000 para tuberculosis (TB) con nuevo frotis positivo y de 841 por 100.000 para la TB total en adultos<span class="elsevierStyleSup">14,15</span> (TB pulmonar y extrapulmonar).</p><p class="elsevierStylePara">Los casos de TB infantil comprenden aproximadamente el 18% de la carga de casos de TB total<span class="elsevierStyleSup">16</span>. La prevalencia de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en mujeres embarazadas en el distrito en el que se localizan Ravensmead y Uitsig aumentó desde el 7,9% en 2001 hasta el 15,1% en 2004<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obtención de los datos</span><p class="elsevierStylePara">El presente estudio formó parte de un sondeo exhaustivo, el Lung Health Survey, y se condujo entre el 1 de julio y el 15 de diciembre de 2002. Se obtuvo la aprobación ética de la Stellenbosch University y la University of Cape Town. El presente estudio se condujo de acuerdo con los estándares éticos de la declaración de Helsinki de la World Medical Association. Se seleccionaron aleatoriamente 837 direcciones residenciales (15%) a partir de un Geographical Information System que contenía la localización exacta de las 5.592 direcciones en el área del estudio. Si el cabeza de familia del domicilio no dio su consentimiento, se seleccionó la dirección adyacente, la primera a la derecha y después a la izquierda. Eran elegibles para la participación en el estudio todos los residentes que vivían en las direcciones seleccionadas. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes adultos (≥ 15 años de edad) y de los padres o tutores legales de los niños (< 15 años de edad). Todos los niños se sometieron a una prueba cutánea de la tuberculina intradérmica (PPD) recibiendo 2 UT (0,1 ml) de PPD RT 23 en la cara anterior del antebrazo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Enfermeras con experiencia midieron la induración después de 48 a 120 horas. Se consideró que una reacción de 10 mm o mayor representaba una infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Todos los miembros adultos de la familia completaron un cuestionario que incluía preguntas relacionadas con el tabaquismo, ingresos y tuberculosis previa.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p class="elsevierStylePara">El tabaquismo pasivo se definió como vivir en una familia con al menos un adulto fumador durante como mínimo un año. Los ingresos medios de los miembros adultos de la familia se calcularon como los ingresos totales de todos los miembros, divididos por el número de miembros adultos de la familia. Los niños que eran fumadores activos y aquellos para los que no estuvo disponible información sobre tabaquismo pasivo se excluyeron del análisis. Para modelar la infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en el tabaquismo pasivo se utilizó una regresión logística de efectos aleatorios. Se tuvo en cuenta la agrupación a nivel de la familia mediante la inclusión de la familia como efecto aleatorio en el modelo. Se estimaron las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratios</span> (OR) no ajustadas y ajustadas y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los factores de confusión que se tomaron en consideración fueron la edad del niño, ingresos medios de los miembros adultos de la familia, y presencia de un caso de TB en la familia. También utilizamos un modelo de regresión logística de efectos aleatorios para determinar la asociación entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en niños y el número de fumadores en la familia y el número medio de cigarrillos fumados al día en el hogar. Se llevaron a cabo análisis separados para los niños que vivían en familias donde, como mínimo, uno de los adultos había experimentado alguna vez TB y para niños que vivían en familias en las que ninguno de los adultos había experimentado TB. Las distribuciones del PPD de niños cuya induración se determinó después de 48-72 horas y aquellos en los que se determinó después de 96-120 horas se compararon con la prueba de Mann-Whitney.</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvo la aprobación ética de la Stellenbosch University y de la University de Cape Town. El presente estudio se efectuó de acuerdo con los estándares de ética de la Declaración de Helsinki de la World Medical Association.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span><p class="elsevierStylePara">Fueron elegibles para el estudio un total de 1.811 niños. Para 1.593 (88%) niños, se obtuvo el consentimiento de los padres o tutores legales. Se excluyó a tres niños porque no se dispuso de datos sobre tabaquismo pasivo y a otros 220 porque no se efectuó el PPD o no se leyó en un plazo de 48 a 120 horas. No se identificó una diferencia en la distribución del tamaño del PPD entre aquellos con induraciones leídas a las 48-72 horas y aquellos cuyas induraciones se leyeron hasta 120 horas después de la administración (p = 0,4242). Por lo tanto, en los análisis se utilizaron todos los niños con PCT leídas entre 48 y 120 horas. Se excluyó de los análisis a 26 niños porque eran fumadores activos. Todos estos niños también eran fumadores pasivos. En los análisis se incluyó un total de 1.344 de 1.593 (84%) niños de 664 familias. La edad o el sexo de los niños incluidos en los análisis no difirieron de los de aquellos no incluidos en los análisis o de aquellos para los que no se obtuvo el consentimiento (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n04-13112690tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1. Características de los niños de la muestra y de los incluidos en los análisis</p><p class="elsevierStylePara">En 432 niños (32%) la induración del PPD fue de 10 mm o mayor. Entre niños más mayores se identificó infección con más frecuencia que entre los de menor edad (tabla 2). Un total de 1.170 (87%) niños eran fumadores pasivos en la familia y entre éstos se identificó con más frecuencia un PPD positivo (34%) que entre los que no eran fumadores pasivos (21%) (OR no ajustada: 1,89, IC del 95%: 1,24-2,86). No obstante, el significado de este hallazgo no se mantuvo después de un ajuste para la edad del niño, los ingresos medios de todos los adultos de la familia y la presencia de un caso de TB en la familia (OR 1,35, IC del 95%: 0,86-2,12) (tabla 2). Se identificó una relación significativa entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en niños y tanto el número de fumadores en la familia (OR para cada fumador adicional = 1,12, IC del 95%: 1,03-1,20) como el número de cigarrillos fumados al día en el hogar (OR para cada cigarrillo adicional: 1,009, IC del 95%: 1,003-1,014). No obstante, esto dejó de ser significativo después de un ajuste para las variables consideradas, la edad del niño, ingresos medios de los adultos de la familia y presencia de un paciente con TB en la familia (OR ajustada para cada fumador adicional = 1,03, IC del 95%: 0,94-1,13) y el número de cigarrillos fumados al día en el hogar (OR para cada cigarrillo adicional: 1,005, IC del 95%: 0,999-1,011).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n04-13112690tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2. Factores de riesgo de infección por Mycobacterium tuberculosisen niños < 15 años de edad</p><p class="elsevierStylePara">El tabaquismo pasivo se asoció significativamente con un PPD positivo en 172 familias con un paciente TB (OR ajustada: 4,60, IC del 95%: 1,29-16,45) pero no en las 492 sin un paciente TB (OR ajustada: 1,20, IC del 95%: 0,75-1,93) (tablas 3 y 4). La OR para el término de interacción de la presencia de un fumador y la presencia de un caso de TB en la familia fue de 4,09, con un IC del 95% de 0,95-17,54 (p = 0,058). En el análisis estratificado por paciente con TB en la familia no pudimos detectar un efecto cuantitativo del número de fumadores en la familia o el número medio de cigarrillos fumados al día en la familia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n04-13112690tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3. Factores de riesgo de infección por Mycobacterium tuberculosisen niños < 15 años de edad con un caso de TB en la familia</p><p class="elsevierStylePara"><img src="10v63n04-13112690tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 4. Factores de riesgo de infección por Mycobacterium tuberculosisen niños < 15 años de edad en cuya familia nunca se produjo un caso de TB</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSIÓN</span><p class="elsevierStylePara">En general, el tabaquismo pasivo no se asoció con infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. No obstante, un análisis estratificado por familias con un caso de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> demostró una asociación significativa entre el tabaquismo pasivo y esta infección. El hallazgo del presente estudio sugiere que el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de adquirir esta infección, dada la exposición de la familia al caso adulto índice. La asociación es motivo de gran preocupación, porque en muchos países en desarrollo con una carga elevada de tuberculosis la prevalencia de tabaquismo está aumentando rápidamente, en particular entre mujeres<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En 1995, el 58% de varones y el 59% de mujeres del grupo étnico que estudiamos eran fumadores<span class="elsevierStyleSup">21</span>. En el presente estudio, el 87% de niños eran fumadores pasivos en el domicilio, porcentaje mayor que el documentado por Reddy et al, que describieron que el 67% refirió que fumaba como mínimo un miembro de la familia<span class="elsevierStyleSup">21</span>. La diferencia puede explicarse por el hecho de que en el presente estudio incluimos tanto a los fumadores actuales como a los ex fumadores. Sin embargo, creemos que en esta comunidad pocos fumadores dejan el tabaco. La proporción elevada de mujeres que fuman es de particular preocupación porque exponen a sus hijos al humo de los cigarrillos.</p><p class="elsevierStylePara">El tabaquismo pasivo puede afectar al sistema inmunitario de los niños y, en consecuencia, aumentar el riesgo de contraer infecciones. La exposición al humo de los cigarrillos da lugar a alteraciones de la función epitelial, como una disminución de la actividad mucociliar, disminución del aclaramiento de las sustancias inhala das, y una permeabilidad vascular y epitelial anormal<span class="elsevierStyleSup">3,22-25</span>. Además, el tabaquismo puede cambiar la cantidad, consistencia y permeabilidad del moco<span class="elsevierStyleSup">3,26,27</span>. El número de macrófagos alveolares aumenta debido a la exposición al humo de los cigarrillos pero su capacidad para fagocitar y/o destruir bacterias disminuye<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>. Como consecuencia, se compromete la inmunidad natural del pulmón y es más fácil que los agentes infecciosos alcancen el tejido alveolar. Los linfocitos T son muy vulnerables al humo de los cigarrillos lo que podría deteriorar su capacidad citotóxica para combatir las infecciones<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Además, el tabaquismo se asocia con disminuciones de la concentración sérica de inmunoglobulinas, cociente linfocitos T colaboradores/supresores y actividad citotóxica de las células agresoras naturales<span class="elsevierStyleSup">31-33</span>, lo que puede traducirse en una disminución de la respuesta inmune del organismo a la infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos otros estudios han examinado la asociación entre tabaquismo pasivo e infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Kuemmerer y Comstock<span class="elsevierStyleSup">34</span> documentaron que las reacciones a la tuberculina fueron mayores en niños cuyos padres eran fumadores. En un estudio efectuado en la India sus autores mencionaron un riesgo relativo de 2,68 (IC del 95%: 1,52-4,71) de infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en niños menores de 5 años de edad que vivían con un paciente adulto portador de TB y que estaban expuestos al humo medioambiental de los cigarrillos comparado con niños no expuestos<span class="elsevierStyleSup">35</span>. El análisis multivariado incluyó la positividad del esputo del caso índice y la desnutrición del niño pero no se efectuaron ajustes para la posición socioeconómica (PSE) lo que podría haber sesgado los resultados. En un estudio efectuado por Gerald et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> el estado actual del tabaquismo del caso índice de TB fue un factor de riesgo univariado significativo de infección tuberculosa en los contactos adultos y pediátricos. Sin embargo, estos investigadores excluyeron el tabaquismo de su modelo final debido al reducido número de individuos incluidos.</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio adolece de algunas limitaciones. En el análisis de subgrupo de niños expuestos a un caso de TB en la familia, el número de niños sin un fumador en la familia fue muy reducido. Aunque la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> fue alta, sugestiva de una asociación entre el tabaquismo pasivo y la infección por esta bacteria, el pequeño tamaño de la muestra se refleja en unos intervalos de confianza anchos y, por esta razón, deben interpretarse los hallazgos con precaución. El estado del tabaquismo se basó en la autoevaluación y podría haber estado influido por un sesgo de documentación. No determinamos marcadores biológicos, caso de la concentración urinaria de cotinina, para confirmar la exposición al humo del tabaco. Tratamos de controlar la PSE mediante un ajuste para los ingresos medios. El nivel de educación y el hacinamiento no se asociaron significativamente con la infección y, por lo tanto, no se incluyeron en los análisis. No pudimos ajustar el grado de nutrición. Efectuamos un control para la presencia de un caso de TB en la familia ya que es un importante factor de confusión puesto que los fumadores tienen más probabilidades de experimentar TB que los no fumadores<span class="elsevierStyleSup">37-39</span>. En grandes fumadores la tos también puede dar lugar a un retraso en el diagnóstico de la enfermedad, lo que se traducirá en un período más prolongado de tiempo para su transmisión. Los pacientes TB fumadores también pueden ser más contagiosos porque tosen más. Así mismo, el PPD como parámetro de la infección tuberculosa adolece de limitaciones. Las induraciones pequeñas pueden deberse a la exposición a micobacterias medioambientales y/o a la reactividad cruzada debida a la BCG. Sin embargo, en el área del presente estudio consideramos que no son prevalentes las micobacterias medioambientales ya que identificamos una distribución unimodal de las respuestas al PPD con casi cualquier induración de pequeño tamaño. Además, después de la vacunación con BCG, la edad en el momento de la vacunación afecta principalmente a la reactividad a la tuberculina. Si la vacuna se administra en los primeros meses de vida, como ocurre en nuestras comunidades, las reacciones a la tuberculina se desvanecen rápidamente en todos los individuos<span class="elsevierStyleSup">40,41</span>. Por lo tanto, consideramos que en los niños de esta población está justificado el punto de corte de 10 mm usado como indicación de la infección.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CONCLUSIÓN</span><p class="elsevierStylePara">Aunque, en general, el tabaquismo pasivo no se asoció con infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, se asoció significativa-mente con la infección en el análisis estratificado por familias con un caso de TB. Se requiere un mayor número de estudios para confirmar esta observación, pero la posible asociación es causa de una preocupación sustancial considerando la elevada prevalencia del tabaquismo y la tuberculosis en la mayor parte de países en desarrollo.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">AGRADECIMIENTOS</span><p class="elsevierStylePara">Los autores desean expresar su agradecimiento al Dr. Ivan Toms, Director of Health of the City of Cape Town, por el permiso para realizar la investigación epidemiológica en las comunidades de Ravensmead y Uitsig. Los autores también dan las gracias a Katherine Lawrence por la organización de los datos.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Saskia den Boon, MSc, KNCV Tuberculosis Foundation, PO Box 146, 2501 CC, La Haya, Holanda.</p><p class="elsevierStylePara">Correo electrónico: denboons@kncvtbc.nl</p>" "pdfFichero" => "10v63n04a13112690pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: La tuberculosis y el tabaquismo son problemas sustanciales de salud pública. No está bien documentada la asociación entre tabaquismo pasivo y la infección por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). El objetivo del presente estudio fue examinar la influencia del tabaquismo pasivo en esta infección en niños. Métodos: Se efectuó un sondeo comunitario en el 15% de direcciones de dos suburbios adyacentes en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, caracterizados por bajos ingresos. Se incluyeron en el estudio todos los niños (< 15 años de edad) y los miembros adultos de la familia que residían en estas direcciones. Los niños se sometieron a pruebas de la tuberculina cutánea (PPD). Se consideró que definía una infección por M. tuberculosis una induración ¿ 10 mm. El tabaquismo pasivo se definió como vivir en una familia en la que al menos un adulto había fumado durante un año como mínimo. Se efectuó un análisis de regresión logística de efectos aleatorios y las odds ratios (OR) se ajustaron para la edad, presencia de un caso de tuberculosis (TB) en la familia, ingresos medios de la familia y agrupación a nivel familiar. Resultados: En 432 de 1.344 (32%) niños se detectó un PPD positivo. El tabaquismo pasivo se asoció significativamente con la infección por M. tuberculosis en los análisis no ajustados (OR: 1,89, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,24-2,86) pero no en los análisis ajustados (OR: 1,35, IC del 95%: 0,86-2,12). En las 172 familias con un caso de TB, el tabaquismo pasivo se asoció significativamente con un PPD positivo (OR ajustada: 4,60, IC del 95%: 1,29-16,45) pero no en las 492 familias sin un caso de TB (OR ajustada: 1,20, IC del 95%: 0,75-1,93). Conclusiones: El tabaquismo pasivo se asocia con infección por M. tuberculosis en niños que viven en familias con un caso de TB. Se requiere un mayor número de estudios para confirmar esta observación pero la posible asociación es causa de gran preocupación considerando la elevada prevalencia de tabaquismo y tuberculosis en la mayor parte de países en desarrollo." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10v63n04-13112690tab01.gif" "imagenAlto" => 244 "imagenAncho" => 426 "imagenTamanyo" => 9112 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los niños de la muestra y de los incluidos en los análisis" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10v63n04-13112690tab02.gif" "imagenAlto" => 338 "imagenAncho" => 865 "imagenTamanyo" => 19934 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de infección por Mycobacterium tuberculosisen niños < 15 años de edad" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10v63n04-13112690tab03.gif" "imagenAlto" => 335 "imagenAncho" => 861 "imagenTamanyo" => 19615 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de infección por Mycobacterium tuberculosisen niños < 15 años de edad con un caso de TB en la familia" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10v63n04-13112690tab04.gif" "imagenAlto" => 298 "imagenAncho" => 874 "imagenTamanyo" => 18609 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de infección por Mycobacterium tuberculosisen niños < 15 años de edad en cuya familia nunca se produjo un caso de TB" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Association between smoking and tuberculosis infection: a population survey in a high tuberculosis incidence area." 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Información del artículo
ISSN: 02105721Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 48 | 1 | 49 |
| 2024 Septiembre | 90 | 2 | 92 |
| 2024 Agosto | 57 | 4 | 61 |
| 2024 Julio | 74 | 3 | 77 |
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| 2024 Mayo | 139 | 4 | 143 |
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| 2019 Noviembre | 20 | 5 | 25 |
| 2019 Octubre | 14 | 2 | 16 |
| 2019 Septiembre | 22 | 3 | 25 |
| 2019 Agosto | 10 | 5 | 15 |
| 2019 Julio | 15 | 7 | 22 |
| 2019 Junio | 21 | 6 | 27 |
| 2019 Mayo | 64 | 11 | 75 |
| 2019 Abril | 33 | 4 | 37 |
| 2019 Marzo | 8 | 3 | 11 |
| 2019 Febrero | 12 | 3 | 15 |
| 2019 Enero | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Diciembre | 20 | 4 | 24 |
| 2018 Noviembre | 11 | 7 | 18 |
| 2018 Octubre | 7 | 2 | 9 |
| 2018 Septiembre | 22 | 4 | 26 |
| 2018 Agosto | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 12 | 1 | 13 |
| 2018 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Diciembre | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Octubre | 4 | 1 | 5 |
| 2017 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Junio | 11 | 3 | 14 |
| 2017 Mayo | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Marzo | 4 | 4 | 8 |
| 2017 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Enero | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Diciembre | 11 | 1 | 12 |
| 2016 Noviembre | 23 | 2 | 25 |
| 2016 Octubre | 32 | 2 | 34 |
| 2016 Septiembre | 20 | 1 | 21 |
| 2016 Agosto | 9 | 4 | 13 |
| 2016 Julio | 10 | 1 | 11 |
| 2016 Junio | 21 | 2 | 23 |
| 2016 Mayo | 23 | 4 | 27 |
| 2016 Abril | 19 | 6 | 25 |
| 2016 Marzo | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Febrero | 15 | 4 | 19 |
| 2016 Enero | 22 | 5 | 27 |
| 2015 Diciembre | 17 | 3 | 20 |
| 2015 Noviembre | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Octubre | 38 | 3 | 41 |
| 2015 Septiembre | 16 | 5 | 21 |
| 2015 Agosto | 36 | 4 | 40 |
| 2015 Julio | 19 | 3 | 22 |
| 2015 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Mayo | 19 | 2 | 21 |
| 2015 Abril | 17 | 6 | 23 |
| 2015 Marzo | 18 | 1 | 19 |
| 2015 Febrero | 13 | 1 | 14 |
| 2015 Enero | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Diciembre | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Noviembre | 35 | 3 | 38 |
| 2014 Octubre | 28 | 1 | 29 |
| 2014 Septiembre | 28 | 1 | 29 |
| 2014 Agosto | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Julio | 33 | 2 | 35 |
| 2014 Junio | 37 | 6 | 43 |
| 2014 Mayo | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Abril | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Marzo | 23 | 2 | 25 |
| 2014 Febrero | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Enero | 21 | 3 | 24 |
| 2013 Diciembre | 23 | 6 | 29 |
| 2013 Noviembre | 25 | 10 | 35 |
| 2013 Octubre | 39 | 10 | 49 |
| 2013 Septiembre | 14 | 4 | 18 |
| 2013 Agosto | 23 | 2 | 25 |
| 2013 Julio | 13 | 1 | 14 |
| 2007 Marzo | 573 | 0 | 573 |
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