La osteoporosis se caracteriza por una reducción de la densidad mineral ósea, alteración de la microarquitectura y aumento de la fragilidad esquelética. Se han diseñado múltiples regímenes terapéuticos para prevenir o tratar la pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas y en ancianos.
El primer paso en la prevención o el tratamiento de la osteoporosis es asegurar una nutrición adecuada, particularmente con el mantenimiento de una ingesta correcta de calcio y vitamina D.
La vitamina D aumenta la absorción intestinal de calcio y fosfato. Las bajas concentraciones de vitamina D se asocian con un deterioro de la absorción de calcio, un equilibrio negativo de calcio y un aumento compensatorio en la hormona paratiroidea, lo que provoca resorción ósea excesiva y pérdida de la densidad del hueso.
Osteoporosis is characterised by reduced mineral density and bone mass, microarchitecture alterations and increased skeletal fragility. Multiple therapeutic regimens have been designed to prevent or treat bone loss in postmenopausal women and the elderly.
The first step in the prevention or treatment of osteoporosis is ensuring adequate nutrition, particularly maintaining a correct intake of calcium and vitamin D.
Vitamin D increases intestinal absorption of calcium and phosphate. Low concentrations of vitamin D are associated with deterioration in the absorption of calcium, a negative calcium balance, and a compensatory increase in parathyroid hormone, resulting in excessive bone resorption, and loss of bone density.
El hueso es una estructura muy activa. Un proceso continuo, denominado remodelado óseo, conlleva resorción (actividad osteoclástica) y formación (actividad osteoblástica) constante del hueso. Tanto los osteoblastos como los osteoclastos derivan de progenitores de la médula ósea, es decir, de las células pluripotenciales mesenquimatosas y de la serie blanca hematopoyética, respectivamente. Las citocinas intervienen en este proceso evolutivo, que además es un proceso regulado por las hormonas sexuales1.
La cantidad de hueso en cualquier momento refleja el equilibrio entre las fuerzas osteoblásticas y las osteoclásticas, y éste está influido por una multitud de elementos estimuladores e inhibidores. El envejecimiento y la carencia de estrógenos en la mujer durante el período climatérico originan una actividad osteoclástica excesiva. Una disminución del aporte o absorción de calcio reduce la concentración sérica de calcio ionizado. Esto activa la secreción de la hormona paratiroidea (PTH) para movilizar el calcio del hueso mediante un estímulo directo de la actividad osteoclástica. El incremento de la PTH también activa la producción de vitamina D, sustancia que aumenta la absorción intestinal de calcio. La carencia de estrógenos se asocia con mayor sensibilidad del hueso a la PTH1.
La osteoporosis se caracteriza por una reducción en la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que provoca mayor fragilidad ósea y el consiguiente incremento del riesgo de fractura, incluso con traumatismos mínimos.
El esqueleto consta de dos tipos de hueso: el cortical, que corresponde al esqueleto periférico, y el trabecular, que forma el esqueleto axial, como columna vertebral, pelvis y porción proximal del fémur. El hueso cortical es el responsable del 80% del hueso total en tanto que el trabecular es una estructura en panal de abeja rellena de médula roja y tejido graso, lo que aporta mayor superficie por unidad de volumen1.
El riesgo de fracturas por osteoporosis dependerá de la masa ósea en el momento de la menopausia y la velocidad de pérdida ósea tras la menopausia. Aunque la masa ósea máxima está influida por la herencia y factores endocrinos, existe un margen relativamente estrecho de oportunidad para adquirir dicha masa ósea. Prácticamente toda la estructura ósea de la cadera y los cuerpos vertebrales se produce en las mujeres jóvenes al final de la adolescencia. Los primeros años tras la menarquia tienen una importancia especial en esta producción2–4.
El inicio de la pérdida de la masa ósea vertebral comienza en la tercera década de la vida, pero la reducción global es pequeña hasta la menopausia5,6. Cuando disminuyen las concentraciones de estrógenos, aumenta el remodelado óseo. Cada unidad de remodelado se inicia con la excavación de los osteoclastos, seguida del relleno de los osteoblastos. Los estrógenos ejercen una supresión tónica del remodelado y mantienen un equilibrio entre la actividad osteoclástica y la osteoblástica; en su ausencia, predomina la actividad osteoclástica, lo que origina resorción ósea y disminución de la densidad del hueso7,8.
Muchos factores de crecimiento y citocinas dependientes de los estrógenos intervienen en el remodelado óseo9. Los estrógenos modulan la producción de citocinas que provocan resorción ósea, como la interleucina 1 y la interleucina 6, así como la de factores estimuladores de hueso, como los factores de crecimiento insulinoide 1 y 2, la osteoprotegerina y el factor de crecimiento transformador10. Los estrógenos aumentan los receptores de vitamina D en los osteoblastos y con este método los estrógenos podrían modular la actividad de la vitamina D en el hueso11.
Calcio y vitamina DLa ingesta de calcio sugerida para las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis es de 1,200mg y 800 UI de vitamina D al día, lo que se puede obtener a través de la dieta y la administración de suplementos. En mujeres premenopáusicas, la ingesta de calcio sugerida es de 1,000mg y 600 UI de vitamina D al día12. La Sociedad Americana de Geriatría y la Fundación Nacional de Osteoporosis de EUA recomiendan, en las personas mayores de 65 años, dosis ligeramente más altas de calcio y vitamina D para reducir el riesgo de fractura13,14.
La ingesta óptima de los dos elementos descritos se puede conseguir con una combinación de dieta más suplementos aunque se prefiere que la mayor parte del calcio provenga de fuentes dietéticas, cuando menos el 50% (tablas 1 y 2).
Contenido de calcio en los alimentos por porción
| Alimentos y bebidas con calcio | |
|---|---|
| Alimentos | Cantidad (mg) |
| Leche (240 ml) | 300 |
| Yogur (168 g) | 250 |
| Jugo de naranja (con calcio, 240 ml) | 300 |
| Tofu con calcio (1/2 taza, 113 g) | 435 |
| Queso (30 g) | De 195 a 335 |
| Queso Cottage (1/2 taza, 113 g) | 130 |
| Helado de crema o yogur (1/2 taza, 113 g) | 100 |
| Leche de soja (240 ml) | 300 |
| Frijoles cocidos (1/2 taza, 113 g) | 60-80 |
| Vegetales verde oscuro, como espinacas o acelgas | 50-113 |
| Almendras (24 g) | 70 |
| Naranja (mitad) | 60 |
Departamento de Agricultura de EUA18.
Contenido de vitamina D en los alimentos por porción
| Alimentos con vitamina D | |
|---|---|
| Alimentos | Unidades internacionales |
| Aceite de hígado de bacalao, 1 tableta (15 ml) | 1,360 |
| Salmón rojo cocido (85 g) | 794 |
| Hongos expuestos a la luz UV (85 g) | 400 |
| Atún enlatado en agua (85 g) | 154 |
| Leche, baja en grasas y fortificada en vitamina D (240 ml) | 115-124 |
| Jugo de naranja fortificado con vitamina D | 100 |
| Yogur fortificado con el 20% de vitamina D (180 ml) | 80 |
| Margarina fortificada (1 cucharada, 15 g) | 60 |
| Sardina en latada en aceite, 2 sardinas | 46 |
| Hígado de res cocido (100 g) | 46 |
| Cereales fortificados con el 10% de vitamina D (227 g) | 40 |
| 1 huevo | 25 |
| Queso suizo (30 g) | 6 |
Departamento de Agricultura de EUA18.
Aparentemente, el calcio de los suplementos, como el obtenido de la leche, se absorbe de manera semejante. Por lo tanto, se considera que los suplementos son tan eficaces como el calcio que se encuentra naturalmente en los productos lácteos. Sin embargo, los suplementos pueden provocar efectos adversos, en particular cálculos renales. Es importante que los pacientes sean conscientes de que el calcio y la vitamina D por sí solos son insuficientes para prevenir la pérdida de hueso15,16 aunque pueden ser beneficiosos en algunos subgrupos de la población.
Es importante recalcar que la ingesta sugerida en los suplementos hace referencia al calcio elemental y no al calcio total contenido. Debido a la posibilidad de efectos adversos, el calcio total ingerido (dieta más suplemento) no debe exceder de 2,000mg al día12,13.
La vitamina D se encuentra en diversos alimentos. La exposición al sol aumenta las concentraciones de vitamina D. El uso de protectores solares bloquea eficazmente la síntesis de vitamina D. En la piel de personas mayores de 70 años ya no se forma vitamina D de forma eficiente, por lo que es recomendable el uso de suplementos dietéticos en ancianos y en personas que evitan la luz del sol. El límite superior seguro para la vitamina D no está claro, pero en 2010 el Instituto de Medicina de EUA definió un máximo de 4,000 UI/día17,18.
SuplementosLos multivitamínicos no siempre son una opción adecuada para los pacientes ya que comúnmente aportan bajas dosis de calcio y vitamina D. Los suplementos de calcio más disponibles son el carbonato de calcio y el citrato de calcio; el primero de ellos comúnmente es más barato y, por lo tanto, una buena primera opción. Sin embargo, el carbonato de calcio presenta algunas desventajas en comparación con el citrato de calcio, como las siguientes:
- •
La absorción de carbonato de calcio es mejor cuando se toma con las comidas, en comparación con el citrato que se absorbe bien en ayunas19–21. Esto puede ser muy importante en pacientes con aclorhidria o con baja ingesta oral de alimentos.
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El carbonato de calcio se absorbe mal en pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2. En estas personas, el citrato de calcio es su primera opción de tratamiento.
Los suplementos de calcio superiores a 500mg/día se deben administrar en dosis divididas. Dosis superiores se asocian con una meseta en la absorción de calcio que puede impedir el equilibrio positivo de este elemento22.
La preocupación de que los niveles altos de calcio en la dieta aumenten el riesgo de nefrolitiasis en pacientes sanos es infundada23,24. Sin embargo, los suplementos de calcio se han asociado con el riesgo de cálculos renales23. Otros posibles efectos secundarios de la ingesta elevada de calcio incluyen la dispepsia y el estreñimiento. Además, los suplementos de calcio interfieren con la absorción de la hormona tiroidea y hierro, por lo cual no deben ingerirse juntos.
La vitamina D generalmente es más fácil de absorber que el calcio y puede tomarse como una dosis con comida o sin ella. Las dos formas comúnmente disponibles de suplementos son el ergocalciferol y el colecalciferol. Algunos estudios sugieren que el colecalciferol (vitamina D3) aumenta los niveles de 25(OH)D de manera más eficiente que el ergocalciferol (vitamina D2), pero no todos los estudios han demostrado este efecto25–28. Un problema en este sentido es que la vitamina D2 no se mide con precisión en todos los ensayos de vitamina D29. Por estas razones, se sugiere la suplementación con colecalciferol cuando sea posible, en lugar del ergocalciferol.
El calcitriol es el metabolito más activo de la vitamina D. Con frecuencia puede causar hipercalcemia y/o hipercalciuria, que requiere una estrecha vigilancia y ajuste de la ingesta de calcio y la dosis de calcitriol. Por lo tanto, en la osteoporosis no se recomienda el calcitriol como suplemento de la vitamina D. Sin embargo, el calcitriol y otros análogos de la vitamina D son un componente importante del tratamiento en el hiperparatiroidismo secundario en la enfermedad renal crónica30.
EficaciaLa evidencia que apoya el beneficio de suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis proviene, en gran parte, de ensayos clínicos controlados25,31,32. Aunque varios ensayos han informado de un efecto benéfico del calcio o del calcio más vitamina D sobre la densidad mineral ósea en las mujeres posmenopáusicas25,33–35, los datos sobre las tasas de fractura tienen una variación mayor36,37. Algunos estudios han informado de una reducción en la frecuencia de fracturas32,35,38–40. Sin embargo, importantes ensayos clínicos aleatorizados no han mostrado ninguna reducción en el riesgo de fractura con la suplementación dietética de calcio más vitamina D25,41,42. En el mayor de estos ensayos de la Women's Health Initiative (WHI), el análisis de subgrupos reveló que los suplementos de calcio y vitamina D se asociaron con una reducción en la incidencia de fracturas25. Sin embargo, el ensayo tiene múltiples limitaciones y es difícil valorar de manera definitiva el efecto de la vitamina D y el calcio.
En muchos de estos ensayos, es difícil diferenciar el efecto del calcio del efecto ocasionado por la vitamina D. Ensayos aleatorizados que sólo utilizaron calcio43,44 o vitamina D45–49 han mostrado resultados mixtos, probablemente debido a las diferencias en las poblaciones y en los diseños de estudios. Un metaanálisis de cinco ensayos clínicos que compararon la vitamina D (400-1,370 unidades/día) frente a placebo en más de 14,500 hombres y mujeres mayores informó que la administración de suplementos de vitamina D sola no redujo el riesgo de fracturas (RR: 1.03, IC del 95%: 0.84-1.26)50. En la misma revisión, un metaanálisis separado de 11 ensayos que compararon el calcio (de 500 a 1,200mg/día) y vitamina D (de 300 a 1,100 unidades/día) con placebo mostraron que la suplementación combinada redujo el riesgo de fracturas totales (RR: 0.88, IC del 95%: 0.78-0.99)50.
En una serie de ensayos que informaron de un efecto benéfico del suplemento de calcio sobre la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas y ancianos, las dosis utilizadas variaron desde 500 hasta 1,200mg al día25,29,34,39,51–54. La dieta aporta aproximadamente de 600 a 1,000mg al día. Por lo tanto, la ingesta total de calcio (dieta más suplemento) fue aproximadamente de 1,100 a 2,000mg al día.
Un amplio rango de dosis de vitamina D se utilizó en los ensayos clínicos. Algunos de los ensayos se diseñaron para estudiar la administración intermitente de la vitamina D, concretamente 100,000 UI, aunque la administración fue cada tres o cuatro meses45,48,49 mientras que otros investigadores utilizaron 400 UI de vitamina D al día46,47. Un metaanálisis no mostró efectos diferentes sobre la reducción del riesgo de fractura de acuerdo con la dosis de vitamina D45,48,49. Sin embargo, otro análisis mostró un efecto significativo de la dosis de vitamina D cuando se calculó la ingesta real de vitamina D55. En este último análisis de 11 ensayos aleatorizados, que incluyó a 31,022 personas, con una media de edad de 76 años, en que se evaluó la efectividad de suplementos de vitamina D por vía oral, con calcio o sin él, en comparación con placebo o calcio solo, hubo una reducción significativa en la incidencia de fractura de cadera (RR: 0.70, IC del 95%: 0.58-0.86), así como en la de fracturas de vértebras (RR: 0.86, IC del 95%: 0.76-0.96) en los individuos en que se calculó una ingesta real mayor de vitamina D, con una media de 800 UI al día y un intervalo de 792 a 2,000 UI diarias, en comparación con los controles. No hubo reducción en el riesgo de fractura de cadera con niveles de ingesta inferiores a 792 UI/ día56.
ConclusiónEn el período de transición llamado climaterio, la paciente sufre una serie de cambios asociados con la pérdida de estrógenos. Entre ellos puede citarse una pérdida ósea acelerada que provoca una disminución en la densidad mineral ósea con el consecuente aumento del riesgo de fracturas.
El calcio y la vitamina D por sí solos no son suficientes para prevenir o tratar la osteoporosis, pero pueden conseguir una disminución en la tasa de pérdida ósea; su efecto sobre el riesgo de fracturas aún no está claro aunque se encuentra una tendencia favorable cuando hay una ingesta óptima de calcio y vitamina D.
El aumento de la administración de productos lácteos o alimentos ricos en calcio debe alentarse en toda paciente climatérica. Si no es posible el consumo de lácteos o si la ingesta de éstos es insuficiente, se deberá calcular la ingesta exacta de la paciente y completarla con suplementos para alcanzar los requerimientos que le correspondan.