Las vacunas durante el embarazo son una práctica con nivel de evidencia 1 A para prevenir el desarrollo de enfermedades transmisibles en la madre y en el feto. Sin embargo existe evidencia de un desconocimiento y poca aplicación en la práctica habitual.
ObjetivosConstruir y validar un instrumento para medir el grado de conocimiento de los ginecoobstetras y médicos residentes de ginecoobstetricia sobre vacunación en mujeres embarazadas y lactancia.
Tipo de estudioDescriptivo, transversal tipo encuesta.
MétodosSe construyó y validó el cuestionario en 30 médicos ginecoobstetras y residentes de ginecoobstetricia en el INPer durante un turno elegido al azar.
Análisis estadísticoSe empleo estadística descriptiva en frecuencias y porcentajes. Se realizará pruebas de fiabilidad (tes-retest, alfa de Cronbach) y validez (apariencia, contenido y constructo) y reproducibilidad (índice de Kappa).
ResultadosSe logró la construcción, estandarización y validación del cuestionario, con un alfa de Cronbach de 0.85 y un índice de Kappa de 0.95. Se deberá realizar en una segunda fase la aplicación del cuestionario ya validado a la población diana para determinar el conocimiento en cuanto a vacunación en el embarazo y lactancia.
ConclusionesEl instrumento final (Anexo 1), contiene los ítems adecuados en función de la exactitud y la fiabilidad requeridos para representar de manera general el conocimiento de personal médico (ginecoobstetras y médicos residentes en ginecoobstetricia) sobre el tema de vacunación en el embarazo y lactancia.
The vaccines during pregnancy are a practice with an evidence level of 1A, and are used to prevent the development of communicable diseases in the mother and the foetus. However, there is evidence of ignorance and lack of application in routine practice.
ObjectivesTo develop and validate a tool to measure the level of knowledge of gynaecologists and obstetricians, as well as medical residents on vaccination in pregnant and breast-feeding women.
Type of studyA descriptive, cross-sectional-type questionnaire.
MethodsThe questionnaire was constructed and validated by 30 gynaecologists and residents in obstetrics and gynaecology during a shift chosen randomly.
Statistical analysisDescriptive statistics were used with frequencies and percentages. Reliability testing (test-retest reliability, Cronbach's alpha) and validity (construct Content and appearance), and reproducibility (Kappa index) will be performed.
ResultsConstruction, standardisation and validation of the questionnaire was achieved with a Cronbach's alpha of 0.85 and 0.95 Kappa index. A second phase evaluation should be performed after the implementation of the questionnaire, and validated with the target population to determine the knowledge regarding vaccination in pregnancy and lactation.
ConclusionsThe final instrument (Appendix 1) contains the appropriate items depending on the accuracy and reliability required to present the knowledge of medical staff (obstetricians-gynaecologists and gynaecology-obstetrics residents) on the subject of vaccination in pregnancy and lactation.
La vacunación contra enfermedades prevenibles ha tenido un impacto significativo en la morbimortalidad a nivel mundial y debido a este impacto las vacunas han sido consideradas como uno de los 10 más grandes logros en salud pública durante el siglo XX1–3.
Cuando una mujer acude a control médico por la posibilidad de estar embarazada, o a control prenatal por ya estarlo, el médico encargado de la atención obstétrica se encuentra en el momento ideal para revisar su estado de inmunización y recomendar estrategias de vacunación. Esto puede disminuir la ocurrencia de enfermedades prevenibles y beneficiar no solo a la paciente y a su hijo sino también, al resto de la población4.
En países desarrollados como los Estados Unidos de América, se ha demostrado la importancia de la labor del especialista en ginecología y obstetricia, evidenciado en la casi total erradicación de la rubéola congénita en los Estados Unidos mediante la vigilancia prenatal de rutina y la vacunación posparto5. A pesar de las experiencias positivas antes señaladas y de los efectos benéficos de las vacunas ya ampliamente descritos por la Organización mundial de la salud y de las metas planteadas por la misma de acuerdo a los esquemas de vacunación en los diversos países, existen aún barreras que impiden lograr una amplia cobertura4,5.
Es fundamental que el médico en formación o que está en el contacto diario con este tipo de mujeres esté actualizado sobre los beneficios de la vacunación, por tal motivo, el uso de instrumentos con rigor metodológico, permiten evaluar objetivamente las áreas del conocimiento en los ginecoobstetras que requieren de intervenciones de refuerzo.
ObjetivoValidar un instrumento para determinar el conocimiento sobre la vacunación en embarazo dirigido a médicos ginecoobstetras y médicos residentes de ginecoobstetricia.
MétodosSe realizó en el Departamento de Medicina fetal del Instituto Nacional de Perinatología, se siguieron todos los pasos para la construcción y validación de un cuestionario que nos ayude a determinar el conocimiento de los médicos ginecoobstetras y residentes en ginecoobstetricia sobre la vacunación en el embarazo y la lactancia. Se reunieron tres médicos expertos en el área y con base al conocimiento de la «Guía de Práctica clínica para la vacunación en el embarazo»6 se redactaron 16 preguntas con cuatro posibles respuestas, de las cuales solo un reactivo es correcto. Las áreas evaluadas fueron: a) generalidades sobre vacunas, b) conocimiento sobre vacunas indicadas durante el embarazo, c) conocimiento sobre vacunas contraindicadas, d) conocimientos sobre vacunas en situaciones especiales y e) conocimiento sobre vacunación y lactancia.
La redacción de las preguntas y respuestas se consensuó entre los expertos quienes una vez definido el formato del instrumento procedieron a aplicarlo por medio de un residente ajeno a la investigación en 30 ginecólogos (residentes y médicos adscritos). Para la aplicación de dicha encuesta se interrogó en dos días distintos a no más de un médico por piso o área y a las 48h se aplicó a las mismas personas, solicitando que no se leyeran documentos relacionados con el área interrogada. Al final de la segunda encuesta se les otorgó a cada encuestado una hoja con las respuestas correctas y una copia de la guía.
La evaluación del cuestionario se realizó de la siguiente manera:
- •
Fiabilidad: el instrumento se aplicó en un aula previamente requisitada, sin relación con otras personas, otorgando material necesario para contestarlo y sin restricción de tiempo para responder. Durante el proceso no se contestarían dudas sobre la redacción o contexto de los reactivos. Al final, antes de que fuera entregado se le solicitó al médico participante que en la parte trasera de la hoja de reactivos señalara las preguntas que a su consideración tuvieran errores de redacción.
- •
Exactitud: 48horas después de la aplicación del primer cuestionario se citó a la misma persona para contestar nuevamente el cuestionario. En esta fase se interrogó si en el periodo comprendido, la persona había leído algún texto relacionado con las preguntas de la encuesta. En caso positivo se decidió excluir aquellos sujetos que aseveraron haber leído la guía.
Análisis estadístico: en la estadística descriptiva se emplearon medidas de tendencia central (media, mediana) y dispersión (desviación estándar o rango intercuartílico) según su distribución; en las variables cualitativas se emplearon frecuencias y porcentajes.
Para evaluar la fiabilidad se empleó el a de Cronbach en cada reactivo, considerando como adecuado el resultado>0.75; para medir la exactitud se empleó prueba de Kappa.
El paquete estadístico empleado fue el SPSS versión 20.
ResultadosEl cuestionario se aplicó en 30 médicos del mismo centro hospitalario, de los cuales 27 tuvieron el antecedente de ejercer de 1 a 5 años, el resto de las características de la población se muestran en la tabla 1.
Características generales de la población
| Variable | Frecuencia (porcentajes) |
|---|---|
| Ginecoobstetras (1 a 5 años laborar) | 18 (60) |
| Residentes de primer año Ginecoobstetricia | 3 (10) |
| Residentes de Medicina Materno Fetal | 3 (10) |
| Residentes de Biología de la Reproducción | 3 (10) |
| Residentes de maestría | 3 (10) |
La fiablidad se evaluó aplicando la prueba de alfa de Cronbach, todas las preguntas presentaron un valor mayor a 0.75, como se muestra en la tabla 2. La exactitud se determinó con la concordancia entre las respuestas otorgadas en dos tiempos distintos, la cual se muestra en la tabla 3.
Cálculo de la fiabilidad del cuestionario
| Pregunta | Varianza | Correlación | Alfa de Cronbach |
|---|---|---|---|
| Pregunta 1 | 0.8 | 0.9 | 0.85 |
| Pregunta 2 | 0.9 | 0.95 | 0.80 |
| Pregunta 3 | 0.9 | 0.76 | 0.87 |
| Pregunta 4 | 0.8 | 0.87 | |
| Pregunta 5 | 0.8 | 0.98 | 0.80 |
| Pregunta 6 | 0.8 | 0.97 | 0.87 |
| Pregunta 7 | 0.8 | 0.90 | 0.86 |
| Pregunta 8 | 0.8 | 0.80 | 0.80 |
| Pregunta 9 | 0.7 | 0.97 | 0.82 |
| Pregunta 10 | 0.8 | 0.96 | 0.91 |
| Pregunta 11 | 0.8 | 0.95 | 0.98 |
| Pregunta 12 | 0.8 | 0.91 | 0.97 |
| Pregunta 13 | 0.8 | 0.85 | 0.82 |
| Pregunta 14 | 0.8 | 0.94 | 0.91 |
| Pregunta 15 | 0.8 | 0.97 | 0.80 |
| Pregunta 16 | 0.8 | 0.95 | 0.95 |
Pruebas de concordancia y correlación del instrumento
| Concordancia | Kappa | Valor de p |
|---|---|---|
| Pregunta 1 | 0.79 | 0.001 |
| Pregunta 2 | 0.82 | 0.001 |
| Pregunta 3 | 0.88 | 0.02 |
| Pregunta 4 | 0.90 | 0.03 |
| Pregunta 5 | 0.83 | 0.04 |
| Pregunta 6 | 0.86 | 0.04 |
| Pregunta 7 | 0.80 | 0.05 |
| Pregunta 8 | 0.80 | 0.05 |
| Pregunta 9 | 0.85 | 0.004 |
| Pregunta 10 | 0.87 | 0.04 |
| Pregunta 11 | 0.88 | 0.03 |
| Pregunta 12 | 0.86 | 0.02 |
| Pregunta 13 | 0.92 | 0.001 |
| Pregunta 14 | 0.90 | 0.001 |
| Pregunta 15 | 0.89 | 0.001 |
| Pregunta 16 | 0.87 | 0.01 |
En relación a los resultados la media del resultado de la prueba de todos los encuestados fue de 58±2%, y el porcentaje de preguntas adecuadamente contestadas se muestra en la tabla 4.
Porcentajes de preguntas adecuadamente contestadas
| Número de pregunta | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Pregunta 1 | 25 | 83 |
| Pregunta 2 | 20 | 67 |
| Pregunta 3 | 26 | 87 |
| Pregunta 4 | 12 | 40 |
| Pregunta 5 | 8 | 27 |
| Pregunta 6 | 9 | 30 |
| Pregunta 7 | 15 | 50 |
| Pregunta 8 | 18 | 60 |
| Pregunta 9 | 22 | 73 |
| Pregunta 10 | 13 | 43 |
| Pregunta 11 | 13 | 43 |
| Pregunta 12 | 18 | 60 |
| Pregunta 13 | 14 | 47 |
| Pregunta 14 | 11 | 37 |
| Pregunta 15 | 25 | 83 |
| Pregunta 16 | 30 | 100 |
Los cuestionarios validados son de utilidad, debido a que con ellos puede garantizarse de manera objetiva un panorama exploratorio sobre el conocimiento de un tema, en un grupo de sujetos, sin temor a que la redacción de las preguntas sea un obstáculo para el entendimiento de las mismas. De esta forma pueden identificarse áreas específicas que ameritan reforzamiento durante la formación docente.
En el caso de la vacunación en el embarazo y lactancia, es esperado que la información sea adecuadamente impartida durante la formación del médico residente en ginecoobstetricia, la relevancia de dicho tema radica en que la prevención de enfermedades transmisibles es una meta del milenio y parte fundamental en las políticas de salud en todos los países7.
En este estudio, el objetivo primordial fue construir un instrumento fiable y exacto que permitiera identificar el conocimiento sobre la vacunación en médicos que otorgan atención a mujeres embarazadas. Sobre la fiabilidad del cuestionario, las áreas del conocimiento analizadas quedaron representadas con una fiabilidad>0.85, con este resultado es esperado que la redacción de las preguntas sea adecuada y que la intención de la pregunta quede adecuadamente representada en cada una de ellas.
La exactitud permite determinar que en cada ocasión que dicho cuestionario sea aplicado, las respuestas sean contestadas de la misma manera, si bien, esta prueba en el caso particular puede ser excluida debido a que la maniobra puede contaminarse con la adquisición intencionada del conocimiento después de haber sido contestado por primera vez, es útil para situaciones en las cuales puede aplicarse como evaluación inicial para explorar el conocimiento del grupo de alumnos.
Las áreas del conocimiento sobre vacunas con porcentajes reprobatorios fueron las indicaciones precisas y las situaciones especiales de las mismas durante el embarazo, así mismo llama la atención que el 90% de la población en estudio corresponde a médicos ginecoobstetras con uno a 5 años de laborar como especialistas, de estos el 40% está realizando una subespecialidad, lo que nos proporciona un área de oportunidad para mejorar dentro del aula y el consultorio la adquisición de dicho conocimiento. Sobre esta misma línea es necesario destacar que las preguntas se basaron en las guías de práctica clínica mexicana, las mismas que deben difundirse desde etapas tempranas de la formación académica.
Si bien es cierto que en esta fase del estudio el cuestionario no está evaluando el grado de conocimiento, sino solamente se está validando, los resultados obtenidos son preocupantes ya que se sabe que la paciente embarazada se vacunará en la medida que su médico tratante lo recomiende. El desconocimiento en estas áreas puede ser la causa del bajo índice de vacunación. En el 2014 se publica una revisión sistemática sobre «determinantes de la captación de la vacunación antigripal entre mujeres embarazadas». Se realizó una búsqueda detallada en la literatura por dos años hasta recuperar artículos relacionados para la captación de vacunación contra la gripe durante el embarazo. Cuarenta y cinco trabajos de investigación, 21 influenza estacional, 13 H1N1 y 11 de ambos. Se concluyó que la captación de vacunación contra influenza en las mujeres embarazadas es subóptima y se debe a que los médicos raramente la recomiendan8. Suponemos que el desconocimiento sobre las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas en el embarazo puede ser la razón por la que los médicos prefieren no vacunar, sin embargo esto se deberá de indagar en una segunda fase con la aplicación del cuestionario en una población abierta con muestra representativa.
Un tema a discusión que ha causado gran controversia es en cuanto a las vacunas contraindicadas durante en el embarazo y de estas, la de la rubéola en particular. La vacuna de la rubéola por ser una vacuna de virus vivos está contraindicada durante el embarazo, sin embargo el aplicarse la vacuna de forma inadvertida durante el embarazo no es indicación para interrumpir el embarazo9. Uno de los estudios más grandes en cuanto a la administración de la vacuna de forma inadvertida y su asociación con el desarrollo de rubéola congénita y defectos estructurales se realizó en Costa Rica cuando se implementó una campaña nacional de vacunación contra el sarampión y la rubéola entre los hombres y las mujeres (15-39 años) en mayo de 2001. Se desarrolló un protocolo para el seguimiento de las mujeres vacunadas que estaban embarazadas sin saberlo, para determinar el riesgo de síndrome de rubéola congénita o infección de rubéola congénita y su asociación con la administración de la vacuna contra la rubéola durante el embarazo. Para clasificar el estado inmune materno prevacunación, una muestra de suero fue tomada en la evaluación inicial para detectar IgM y anticuerpos IgG contra la rubéola de 1,190 mujeres participantes (ensayo inmunoenzimático). Todos los embarazos fueron seguidos y se evaluaron todos los recién nacidos. Una muestra de suero del cordón umbilical de sus hijos fue tomada en el nacimiento. Se calcularon odds ratio, OR (intervalo de confianza del 95%; IC del 95%) asociado a aborto involuntario, muerte fetal, prematuridad, bajo peso al nacer, y la presencia de defectos compatibles con SRC. Cuyos resultados son OR ajustada de aborto involuntario (OR=0.60; IC del 95%=0.26-1.39), muerte fetal (OR=1.32; IC del 95%=0.10 a 16.81), la prematuridad (OR=0.25; IC del 95%=0.03-2.39), bajo al nacer peso (OR=0.25, IC95% =0.03-2.23) y defectos compatibles con SRC (OR=1,09; IC del 95%=0.34 a 3.54) no mostró asociación entre el estado materno inmunológico y susceptibilidad. No hubo casos de síndrome de rubéola congénita en ningún de los casos. Esto apoya la idea de que aunque la vacuna de rubéola no esté recomendada en el embarazo no es una indicación para finalizar el embarazo9. En el proceso de validación de este cuestionario se obtuvo 61% de respuestas acertadas, sería interesante determinar el conocimiento en cuanto a este aspecto en población heterogénea.
Las ventajas de este estudio radican en que el cuestionario presenta una fiabilidad y exactitud adecuadas para poder ser reproducido. La población en la cual se aplicó el cuestionario es adecuada con estos fines, debido a que existe una adecuada validez interna, sin embargo, deberá analizarse su contenido para realizar inferencias a otros grupos de estudio.
Conclusiones- •
Los resultados del estudio nos muestran que el instrumento final, contiene los ítems adecuados en función de la exactitud y la fiabilidad requeridos para representar de manera general el conocimiento de personal médico (ginecoobstetras y médicos residentes en ginecoobstetricia) sobre el tema de vacunación en el embarazo y lactancia.
- •
La población cubre con los fines precisos para responder la pregunta sobre la fiabilidad, pero los resultados no tienen representatividad en esta fase, sobre el conocimiento de tema.
- •
Con el cuestionario validado, se puede proceder a evaluar el conocimiento que sobre el tema de vacunación en el embarazo y lactancia tienen los médicos que se encuentran en contacto directo con las embarazadas y las atienden; y por lo tanto serían los encargados de asesorar e indicar las vacunas que deben aplicarse.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.