Anestesia locorregional en cirugía dermatológica. Parte 2

Introducción

Como se ha visto, los bloqueos regionales son muy útiles en la cirugía dermatológica. La principal ventaja del bloqueo locorregional es que permite anestesiar grandes áreas cutáneas con pequeños volúmenes/dosis de anestésico. En esta segunda parte de la revisión se pretende hacer un repaso de los bloqueos del miembro superior más frecuentemente utilizados por los dermatólogos, como son el bloqueo de la mano y el bloqueo digital, así como de otros menos usados, como el bloqueo del brazo completo mediante distintas vías de abordaje del plexo braquial, que generalmente requieren la intervención de un anestesista, pero que puede resultar de interés el conocimiento de su técnica. Además, también se expondrán las técnicas de bloqueos del miembro inferior, destacando el bloqueo del pie al nivel del tobillo.

Bloqueos de miembro superior

En el miembro superior existe la posibilidad de anestesiar el brazo de forma completa o, de manera selectiva, solo el antebrazo o la mano. Los bloqueos del miembro superior que con más frecuencia se utilizan en el campo de la dermatología son los bloqueos de la mano y de los dedos, empleados por ejemplo en el tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botulínica, en la terapia fotodinámica o en la cirugía ungueal¹.

Bloqueo completo del brazo

Para la anestesia del brazo completo es preciso bloquear el plexo braquial, el cual se puede bloquear en cualquier punto de su recorrido. Las 3 vías de abordaje más comunes son la interescalénica (fig. 1), la supraclavicular (fig. 2) y la axilar (fig. 3)². La localización del plexo se puede realizar mediante ecografía o por neuroestimulación (fig. 1), o combinando ambas técnicas para mayor seguridad. Al nivel del músculo pectoral menor (bloqueo axilar) los fascículos nerviosos ya forman las grandes ramas terminales^3–5, por lo que el bloqueo deberá ser selectivo reconociendo las ramas principales para conseguir una anestesia completa del miembro superior. La región anestesiada sería todo el miembro superior excepto la región deltoidea^3,5. El uso de la vía infraclavicular es menos frecuente (fig. 4).

Figura 1.

Bloqueo interescalénico. Detalle del espacio interescalénico, donde el plexo transcurre en el surco creado entre el músculo escaleno medio y el escaleno anterior, al nivel del cartílago cricoides^5,6.

Figura 2.

Bloqueo supraclavicular: triángulo situado sobre la clavícula, donde el plexo solo está cubierto por piel en su cara anterior^5,6.

Figura 3.

Bloqueo axilar: con el miembro superior abducido y el codo flexionado en ángulo recto se debe palpar la arteria axilar y seguir hasta la zona más alta posible de la axila².

Figura 4.

Bloqueo infraclavicular: el plexo braquial queda delimitado superiormente por la clavícula, medialmente por la primera costilla, posteriormente por el borde superior de la escápula y lateralmente por la apófisis coracoides^5,6.

En estos bloqueos se requieren grandes dosis de anestesia local para anestesiar todo el brazo, por ello se recomienda utilizar fármacos de baja toxicidad como prilocaína al 1,5%, ya que con 30-40 ml suele ser suficiente².

La elección de un bloqueo u otro se determina por las condiciones anatómicas del paciente². Las complicaciones son similares en todas las técnicas, y vienen marcadas por la difusión anestésica a estructuras adyacentes tales como el nervio frénico, el laríngeo recurrente, el sistema simpático cervical, el ganglio estrellado, la cúpula pleural, el espacio epidural, la arteria carótida y las venas yugulares, provocando consecuentemente disminución de la capacidad vital, disfonía, ronquera, síndrome de Horner, neumotórax, punción dural cervical y punción vascular^3,4,6. El neumotórax es menos frecuente con el bloqueo axilar². Con el bloqueo infraclavicular las complicaciones anestésicas predominantes son el neumotórax y la punción vascular, disminuyendo la incidencia de síndrome de Horner, de afectación del nervio frénico y del recurrente laríngeo^3,5.

Bloqueo de la mano y digital

Mediante el bloqueo de las ramas distales de los nervios mediano, cubital y radial, a su paso por la muñeca, se puede conseguir el bloqueo completo de la mano¹. En la figura 5 se exponen los territorios inervados por cada uno de estos nervios. El nervio radial se localiza en la fascia superficial de la muñeca y solo inerva la piel. Los nervios mediano y cubital se encuentran en la fascia profunda, y ambos inervan los huesos, los músculos y las articulaciones de la cara anterior de la mano y la piel^1,2.

Figura 5.

Inervación sensitiva cutánea de la mano. A. Vista dorsal. B. Vista palmar.

Bloqueo del nervio radial

Las ramas terminales del nervio radial se localizan entre la arteria radial anteriormente y el tendón del músculo extensor radial del carpo posteriormente². Una vez localizada la apófisis estiloides, a unos 3 mm de esta en dirección proximal, se deben infiltrar 5 ml de anestesia a nivel subcutáneo^1,2 (fig. 6).

Figura 6.

Bloqueo del nervio radial. Detalle de la apófisis estiloides (línea continua) y del nervio radial (línea discontinua).

Bloqueo del nervio mediano

En la muñeca este nervio se sitúa entre los tendones del músculo palmar largo y el músculo flexor radial del carpo^1,2. Para identificar bien estas referencias se le puede pedir al paciente que realice un movimiento de oposición del dedo pulgar con el meñique con la muñeca semiflexión¹. Se debe introducir la aguja a 2,5 mm de la muñeca en dirección proximal, perpendicular a la piel y próxima al borde lateral del músculo palmar largo. Es posible escuchar o sentir un «clic» cuando se atraviesa la fascia profunda¹. Con 3 a 5 ml de anestésico será suficiente¹ (fig. 7).

Figura 7.

Bloqueo del nervio mediano. Se señalan los tendones del músculo palmar largo (línea gruesa) y el músculo flexor radial del carpo (línea fina).

Bloqueo del nervio cubital

Localizado inmediatamente lateral al músculo flexor cubital del carpo y medial a la arteria cubital^1,2. Existe una rama dorsal que atraviesa la apófisis estiloides del hueso cubital, a 1 cm distal a esta para inervar el dorso de la mano¹. Con la mano en supinación, se deben introducir entre 2-5 ml de anestésico local, con la aguja perpendicular a la piel, próxima al borde lateral del muslo palmar largo, perforando la fascia profunda^1,2 (fig. 8).

Figura 8.

Bloqueo del nervio cubital. Se señala el músculo flexor cubital del carpo.

Bloqueo digital

Con este bloqueo se consigue anestesiar los nervios interdigitales que están situados a cada lado de las falanges y que se dividen en 2 ramas, palmar y dorsal⁷. Se pincha en la base de la falange proximal, en una localización laterodorsal. La aguja penetra hasta unos milímetros antes de la piel de la región palmar, inyectándose 1-2 ml de anestésico (generalmente sin adrenalina)^2,8,9. A continuación, se retira la aguja hasta inmediatamente por debajo de la piel de la cara dorsal, inyectándose 1-2 ml de anestésico. De la misma manera, se realiza otra punción en el dedo contiguo⁷ (fig. 9).

Figura 9.

Bloqueo digital. A. En la base de la falange proximal, en una localización laterodorsal, la aguja penetra hasta unos milímetros antes de la piel de la región palmar. B. Posteriormente se retira la aguja hasta inmediatamente por debajo de la piel de la cara dorsal.

Bloqueos de miembro inferior

Los miembros inferiores se suelen anestesiar con el bloqueo espinal o epidural. Cuando esta técnica está contraindicada, o se precisa una anestesia más limitada, los bloqueos selectivos del miembro inferior pueden resultar útiles^2,4. Por otro lado, con estos bloqueos se precisan más inyecciones, ya que la inervación es algo más compleja⁴. Al igual que en el miembro superior, los nervios se pueden bloquear en cualquier parte de su trayecto^2,4. Las complicaciones anestésicas más frecuentes son la lesión nerviosa y la punción vascular, siendo comunes a todos los bloqueos del miembro inferior.

Bloqueo femoral

El nervio femoral pasa por debajo del ligamento inguinal lateral a la arteria femoral. Inerva los músculos y la piel del muslo anterior, las articulaciones de la rodilla y la cadera. El nervio safeno es su terminación cutánea e inerva la piel de la parte interna de la pierna y el pie^3,4,6,10 (fig. 10).

Figura 10.

Bloqueo femoral. Se dirige la aguja con un ángulo de 60° inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, a 1 cm o 1,5 cm lateral a la arteria femoral².

Bloqueo fémoro-cutáneo

Pasa por debajo del extremo lateral del ligamento inguinal, es un nervio sensitivo puro. Inerva la parte externa del muslo y del glúteo^3,4,10 (fig. 11).

Figura 11.

Bloqueo fémoro-cutáneo: inserción de la aguja a 2 cm medial e inferior a la espina iliaca anterosuperior².

Bloqueo del nervio ciático

Este nervio sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor, se hace superficial en el borde inferior del glúteo mayor, desciende a lo largo de la cara interna del fémur y vuelve a hacerse superficial en la fosa poplítea, donde se divide en nervio tibial y peroneo común, y este último a su vez en el nervio peroneo superficial y profundo^3,4,6,10 (fig. 12). Para el abordaje posterior de este nervio, se debe colocar al paciente en posición lateral con la cadera y las rodillas flexionadas en ángulo recto. Se traza una línea que una la espina ilíaca posterosuperior con el punto medio del trocánter mayor, y otra desde el trocánter mayor hasta el hiato sacro formando un triángulo. Del punto medio de la primera línea se prolonga la línea perpendicular, hasta que se encuentra, cortando la tercera línea⁴. Se infiltra la aguja perpendicular a la piel en este punto, a unos 7-8 cm de profundidad. Se necesitan unos 15 a 20 ml de anestésico local, por ejemplo lidocaína al 1,5% o bupivacaína al 0,375%².

Figura 12.

Bloqueo del nervio ciático: punto de inserción tras una línea que una la espina ilíaca posterosuperior con el punto medio del trocánter mayor y otra desde el trocánter mayor hasta el hiato sacro formando un triángulo⁴.

Bloqueo del nervio cutáneo posterior del muslo

Siguen el mismo recorrido en su extensión proximal e inerva la piel de la parte posterior del muslo. Al bloquear al nervio ciático a este nivel bloqueará a este nervio de manera conjunta^4,7.

Bloqueo en calcetín o bloqueo del tobillo

Se puede utilizar de manera aislada en distintas cirugías, proporcionando un periodo de analgesia postoperatoria. Los nervios que inervan el pie son 5, cuyos bloqueos e inervación correspondiente se detallan a continuación² (fig. 13).

Figura 13.

Inervación sensitiva cutánea del pie. A. Vista dorsal. B. Vista plantar.

Bloqueo del nervio tibial posterior

Tras localizar la arteria tibial posterior debajo y por detrás del maléolo medial (mediante palpación o con ecografía) se introduce la aguja posterior a la arteria hasta llegar a la fascia profunda². Este nervio inerva la mayor parte de la planta del pie y los dedos, por lo que debe ser el primero en pincharse¹ (fig. 14).

Figura 14.

Bloqueo del nervio tibial: inserción de la aguja por debajo y detrás del maléolo medial.

Bloqueo del nervio peroneo profundo

Se debe palpar la arteria dorsal del pie y el tendón del músculo extensor largo del pulgar. Se inserta la aguja lateralmente a estas estructuras hasta la fascia profunda. Este nervio inerva estructuras profundas y un espacio del dorso del pie localizado entre el primer y el segundo dedo^1,2 (fig. 15).

Figura 15.

Bloqueo del nervio peroneo profundo: inserción de la aguja lateral a la arteria dorsal del pie y el tendón del músculo extensor largo del pulgar.

Bloqueo del nervio peroneo superficial

Se infiltra la aguja de manera subcutánea a 5 cm por encima del maléolo lateral desde el punto medio y anterior de la pierna hasta la cara lateral en la región del maléolo. Inerva la piel del dorso del pie^1,2 (fig. 16).

Figura 16.

Bloqueo del nervio peroneo superficial: infiltración por encima del maléolo lateral desde el punto medio y anterior de la pierna hasta la cara lateral en la región del maléolo.

Bloqueo del nervio sural

Se inserta la aguja de manera subcutánea, en el punto medio entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles¹. Este nervio inerva el borde lateral del pie y del dedo pequeño² (fig. 17).

Figura 17.

Bloqueo nervio sural: inserción de la aguja en el punto medio entre el maléolo lateral y tendón de Aquiles.

Bloqueo del nervio safeno

Infiltrar la aguja vía subcutánea a 1 cm por encima y por delante del maléolo medial. Inerva la piel de la cara medial del pie hasta la primera articulación metatarsofalángica^1,2 (fig. 18).

Figura 18.

Bloqueo nervio safeno: infiltración de la aguja a 1 cm por encima y por delante del maléolo medial.

En cada bloqueo con 3 a 5 ml de anestésico local suele ser suficiente. Habitualmente, no suele ser necesario el bloqueo de los 5 nervios, ya que depende del campo quirúrgico y los bloqueos del nervio safeno y sural al inervar estructuras superficiales no se suelen realizar en la práctica clínica².

Bloqueo digital en el pie

Se realiza con la misma técnica que en el miembro superior.

Conclusiones

La anestesia locorregional es una parte importante dentro de la cirugía dermatológica. Se trata de una técnica sencilla que requiere de un aprendizaje adecuado, con claros beneficios en la disminución del dolor comparado con las múltiples inyecciones en la anestesia local. Las complicaciones graves son poco frecuentes, sin embargo el dermatólogo debe conocerlas para intentar evitarlas o en su caso detectarlas precozmente.

Puntos clave

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  La principal ventaja del bloqueo locorregional es que permite anestesiar grandes áreas cutáneas con pequeños volúmenes/dosis de anestésico.

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  En los bloqueos de grandes superficies, como los del miembro superior e inferior, que requieren grandes dosis de anestesia local, se recomienda utilizar fármacos de baja toxicidad como prilocaína al 1,5%.

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  Los bloqueos del miembro superior que con más frecuencia se utilizan en dermatología son los bloqueos de la mano y de los dedos, siendo útiles en el tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botulínica, en la terapia fotodinámica o en la cirugía ungueal.

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  Para la anestesia del brazo completo es preciso bloquear el plexo braquial. Para localizarlo es útil el uso de ecografía o por neuroestimulación para una mayor seguridad.

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  Los bloqueos selectivos del miembro inferior pueden resultar útiles cuando está contraindicado el bloqueo epidural o se precisa una anestesia más limitada.

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  El bloqueo del pie al nivel del tobillo es el bloqueo regional del miembro inferior que más frecuentemente se usa en dermatología.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a nuestras compañeras del Servicio de Dermatología, y a nuestro compañero del servicio de Geriatría, la ayuda aportada en la realización de este trabajo, sin la cual no hubiera podido llevarse a cabo.