La biopsia de piel es un procedimiento relativamente simple, pero esencial en el diagnóstico de los trastornos cutáneos. En dermatología se procede en general a la realización de esta cuando la clínica o el examen físico del paciente no es capaz de entregar un diagnóstico. A pesar de que muchas enfermedades de la piel en los niños se presentan de manera similar a los adultos, existen algunas que limitan su expresión exclusivamente a la edad pediátrica. Se debe considerar la biopsia de piel como un procedimiento quirúrgico menor, mucho menos realizado en los niños que en los adultos. Esto es debido a la dificultad que conlleva realizar una técnica como esta en este grupo etario, sumado a las preocupaciones y reservas de los padres. Cabe destacar, además, que gran parte de las dermatosis de la edad pediátrica corresponden a eccemas e infecciones, las cuales no requieren de una biopsia para su confirmación diagnóstica y tratamiento, reduciendo la indicación de esta a casos bastante específicos.
GeneralidadesLa frecuencia de realización de biopsias de piel en los pacientes pediátricos ambulatorios en los departamentos de dermatología varía entre 1,7 y 3,7%, llegando hasta un 17,5–35% en los pacientes hospitalizados1.
Indicaciones de biopsia de pielA pesar de que en la edad pediátrica es frecuente llegar a un diagnóstico basándose en la historia, la clínica y el examen físico, una biopsia de piel podría estar indicada en las siguientes situaciones: cuando se sospecha que la condición es seria/maligna, cuando el diagnóstico no puede realizarse de una manera menos invasiva, para confirmación histológica de un diagnóstico clínico, cuando el tratamiento y pronóstico será determinado por los hallazgos histopatológicos, cuando el paciente no responde al diagnóstico/tratamiento indicado inicialmente y a solicitud de los padres/tutores del paciente (preocupación)1.
Se cometen más errores por no realizar una biopsia con prontitud que por realizar biopsias innecesarias2.
En una de las mayores y únicas revisiones retrospectivas acerca de las indicaciones de biopsia de piel en la población <16 años en Suiza (n = 506)2, se encontraron los 10 diagnósticos más frecuentemente confirmados por histopatología, los cuales fueron: nevo melanocítico congénito y adquirido (35%), granuloma telangiectásico (4%), hemangioma infantil (4%), pilomatrixoma (4%), eccema (4%), malformación linfática/venosa (4%), quiste epidérmico (3%), nevo sebáceo (3%), verruga vírica (2%), nevo de Spitz (2%) y misceláneos (35%).
En un 84% de los pacientes el diagnóstico clínico fue consistente con el diagnóstico histopatológico. En un 12% de las muestras (4 pacientes), se detectó un tumor maligno, los cuales incluyeron dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma basocelular y melanoma. Dentro de las enfermedades graves (7% de los casos), se incluyó: tumores malignos, morfea, enfermedades del tejido conectivo, genodermatosis, síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET), pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG), vasculitis, enfermedades ampollares2.
Contraindicaciones de la biopsia de pielNo existen contraindicaciones específicas relacionadas con este procedimiento para este grupo etario. Existen algunas contraindicaciones generales a tener en consideración para la realización de una biopsia de piel en los niños, las cuales incluyen: historia de reacciones alérgicas a los anestésicos locales; infección activa en el sitio a realizar el procedimiento; historia de trastorno de la coagulación; uso de medicamentos que alteren la hemostasia1.
Sitios especiales como la cara, las palmas y las plantas deben ser evitados dentro de lo posible si existen otros sitios susceptibles de ser biopsiados, por el riesgo de cicatrices inestéticas y dolorosas3.
Preparación para la biopsiaSe debe obtener un consentimiento de los padres o tutores para el procedimiento, tanto verbal como escrito. El niño y la familia deben ser informados acerca de la necesidad de la biopsia: cómo se hará, duración del procedimiento, alternativas, riesgos potenciales y los resultados cosméticos esperados o posibles3.
Si los padres no se encuentran ansiosos, ellos pueden estar presentes acompañando al niño durante el procedimiento, o bien, pueden esperar en la sala de espera mientras dure este. En el caso de acompañar al niño, pueden ayudar a calmarlo. El uso de juguetes, teléfonos móviles, videojuegos, música o libros puede ser un buen aliado para ayudar a afrontar esta situación. Ofrecer una recompensa (regalo) luego del procedimiento puede ser útil en algunos casos1,3.
El niño debe ser posicionado de la manera más cómoda posible, respetando su dignidad. Bebés o niños pequeños pueden mantenerse en el regazo de sus padres durante el procedimiento3. Algunos pueden ser envueltos en una sábana exponiendo el sitio a biopsiar para facilitar la inmovilización1.
La temperatura de la habitación debe ser cómoda para el paciente y se debe evitar dentro de lo posible dejar a la vista instrumental o agujas durante el procedimiento1.
AnestesiaAnestesia tópicaLos anestésicos tópicos son usados de manera segura y efectiva en niños previo a la anestesia infiltrativa, disminuyendo el malestar preoperatorio y la ansiedad. Estos actúan bloqueando los canales de sodio voltaje-dependientes, responsables de la conducción de impulsos nerviosos. Los agentes tradicionales usados en niños incluyen la mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA), formulaciones con base en lidocaína y frío local4.
La mezcla EMLA contiene 2 anestésicos tópicos tipo amida (lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%). Aplicada bajo oclusión sobre piel intacta (para evitar el riesgo de absorción sistémica), esta se acumula en la proximidad de los nociceptores dérmicos y provee de analgesia en la zona. Su duración depende de la duración de la aplicación; la analgesia suficiente se logra luego de una hora de aplicación oclusiva, pero persiste por 1-2 horas. Para la mucosa genital, el inicio de la analgesia es mucho más rápido (10 minutos)4,5. Esta mezcla puede ser aplicada por los padres en casa previo al procedimiento, con el fin de ganar tiempo. Se indica aplicar una capa gruesa y se ocluye con una cubierta o vendaje que sea fácil de quitar posteriormente. La crema se elimina antes del procedimiento y la zona se limpia con una gasa con una solución alcohólica1,4.
El efecto adverso más común relacionado con el uso de prilocaína es la elevación de metahemoglobina en los niños debido a la inmadurez de la enzima NADH reductasa, por lo que el uso en los niños <3 años debe ser cuidadoso, debido al riesgo aumentado de metahemoglobinemia4. Las dosis máximas recomendadas son 2 g en los niños de entre 2 y 11 meses, 10 g en los niños de entre 1 y 5 años y 20 g para los niños >6 años4.
Otra opción válida de anestesia tópica es la lidocaína liposomal 4%, la cual se aplica de manera oclusiva por 30 minutos, disminuyendo el dolor asociado a punciones de manera igual de efectiva que el EMLA. No debe usarse en las membranas mucosas ni en grandes cantidades por riesgo de aumento de niveles séricos de lidocaína4,5.
Los aerosoles en spray fríos pueden ser usados en los niños para controlar el dolor, especialmente al administrar la anestesia local. Se aplican directamente sobre la piel donde se insertará la aguja, siendo esta insertada inmediatamente luego de la aplicación. La ventaja de estos productos es su efecto inmediato, pero deben ser usados con precaución por su naturaleza inflamable. Es una buena alternativa en los niños con alergias conocidas a la lidocaína o la procaína4.
Anestesia local o infiltrativaLos anestésicos locales proveen alivio del dolor en la zona particular donde se apliquen sin afectar el estado de conciencia del paciente. Estos se unen a proteínas séricas, principalmente a α1-glicoproteína-ácida o albúmina sérica. Dado que los neonatos poseen menores concentraciones de estos componentes, la fracción libre de anestésicos locales es significativamente más alta que en los adultos. Es por esto que es importante conocer las dosis máximas y por kilogramo de los agentes a utilizar1,4. Existen múltiples opciones, siendo los más utilizados en la edad pediátrica la lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, mepivacaína, prilocaína y articaína (tabla 1). Los vasoconstrictores como la adrenalina (máxima concentración de 1:100.000) se agregan al anestésico local para aumentar la duración de la anestesia, reducir su absorción sistémica y minimizar la pérdida de sangre1. La adición de adrenalina a la anestesia local es seguro para usar en las manos, los pies, los dedos y el pene, así como para la reconstrucción de la nariz o el oído, lo que lleva a una disminución del tiempo quirúrgico y de pérdida sanguínea4.
Características de los anestésicos locales más frecuentemente usados en niños
| Anestésico | Grupo | Tiempo de inicio de acción (min) | Duración del efecto | Dosis máxima sin adrenalina (mg/kg) | Dosis máxima con adrenalina (mg/kg) |
|---|---|---|---|---|---|
| Lidocaína 1% | Amida | <2 | 30-60 min | 1,5-3 | 4,5-7 |
| Bupivacaína 0,25% | Amida | 2-10 | 3-7 h | 0,5-2 | 2 |
| Ropivacaína 0,2% | Amida | 5-15 | 2-6 h | 3 | — |
| Prilocaína 1% | Amida | 10-15 | 3-4 h | 6 | 10 |
| Articaína 4% | Amida | 2-4 | 1-3 h | 5 mg desde los 4 años | 7 mg desde los 4 años |
La lidocaína (0,5-2%) es uno de los agentes más comúnmente usados debido a su rápido inicio de acción (<2 min). La duración del efecto varía entre 30 y 60 minutos1,5. Puede combinarse con anestesia tópica siempre y cuando se respeten las dosis máximas permitidas4. El dolor asociado a la infiltración de la lidocaína puede reducirse mediante una administración lenta, uso de esta a temperatura ambiente y adición de bicarbonato de sodio. Hay que tener en cuenta que su adición inactiva la adrenalina1.
La bupivacaína (0,1-0,5 %) tiene un tiempo de inicio de acción y duración más prolongado que la lidocaína, pero también un potencial mayor de toxicidad que otros agentes4.
SedaciónEn el caso de que el paciente sea extremadamente poco cooperativo o exista una ansiedad demasiado importante relacionada al procedimiento, puede ser necesaria la sedación. Los sedantes más utilizados son: hidrato de cloral, midazolam, fentanilo y ketamina1,4,5. Los sedantes en general se utilizan bajo la supervisión de un anestesiólogo en combinación con anestésicos locales o analgésicos. La idea es lograr un estado de sedación consciente que no comprometa la capacidad del paciente de mantener reflejos protectores de vía aérea5.
Reacciones adversas a los anestésicos tópicosLa mayoría de los efectos adversos a los anestésicos locales aparecen durante la inyección de estos o durante los primeros 5-10 minutos. Su toxicidad es rara; sin embargo, se han descrito convulsiones, arritmias, colapso cardiovascular y síntomas neuropáticos4. Esto se explica por retraso en el metabolismo/eliminación de los anestésicos en los niños debido a las bajas concentraciones de α1-glicoproteína-ácida, con el consecuente aumento de las concentraciones de anestésico libre sérico4.
La alergia a los anestésicos locales es una contraindicación absoluta para su uso1,4. Mientras que la alergia a los anestésicos tipo amida es extremadamente rara, la alergia a uno de estos no contraindica el uso de otro anestésico de esta familia; si la alergia es a un anestésico tipo éster (procaína, tetracaína), esto contraindica el uso de toda esta familia de anestésicos4.
Si ocurre una reacción de toxicidad a la anestesia se debe detener inmediatamente la administración del fármaco y se debe dar oxígeno o reanimar al paciente en caso de paro cardiorrespiratorio4.
Técnicas de biopsia de pielExisten múltiples técnicas para realizar una biopsia de piel dependiendo del diagnóstico diferencial, localización de la lesión y experiencia del dermatólogo. Estas incluyen biopsia punch, biopsia por afeitado, biopsia incisional o excisional1,3.
La biopsia tipo punch es la técnica más frecuentemente utilizada y permite ver el espesor completo de la piel1. Existen variados diámetros de punch, siendo los de 3 o 4 mm ideales para biopsia diagnóstica o eliminación de lesiones pequeñas. La herida puede cerrarse con uno o 2 puntos de sutura o bien dejar cerrar por segunda intención1,3.
La biopsia por afeitado es una técnica superficial que incluye la epidermis y parte de la dermis papilar en la muestra obtenida1,3. Se realiza usando un bisturí número 15 y en general no es necesario suturar la herida. Es un procedimiento rápido y requiere poco entrenamiento. Se reserva para lesiones solevantadas o confinadas en la epidermis1,3.
La biopsia incisional se prefiere para obtener una muestra de una lesión en caso de tumores grandes en los que no se puede eliminar por completo la lesión, de infecciones cutáneas o en casos de sospecha de paniculitis1,3.
La biopsia excisional se reserva para lesiones benignas o malignas en que es necesario eliminar completamente la lesión para su estudio histopatológico1,3.
En la tabla 2 se resumen las consideraciones más importantes a tener en cuenta para la toma de biopsia de piel en ciertas enfermedades cutáneas6,7.
Consideraciones especiales al realizar una biopsia de piel en algunas enfermedades concretas
| Sospecha diagnóstica | Consideraciones |
|---|---|
| Epidermólisis bullosa | La piel sana puede ser frotada para inducir eritema y una nueva ampolla. Una biopsia por afeitado que contenga unión dermoepidérmica y dermis superficial es en general adecuada. Evitar lesiones >12 horas de evolución y uso de anestésicos tópicos por riesgo de inducción artificial de ampollas |
| Enfermedades ampollares | Si es una vesícula pequeña reciente, removerla completa usando un punch. En el caso de bulas, la biopsia se toma del borde de la lesión incluyendo tanto ampolla como piel sana. La muestra para inmunofluorescencia directa se toma de la piel sana perilesional a <1 cm de la ampolla |
| Urticaria pigmentosa | El trauma o presión local debe evitarse al limpiar el sitio a biopsiar. Existe riesgo de degranulación de mastocitos si la anestesia local es infiltrada en el sitio de biopsia, por lo que se prefiere un bloqueo de campo. La adrenalina es evitada para no interferir con la actividad de los mastocitos |
| Vasculitis | En vasculitis de pequeño vaso se prefieren lesiones purpúricas presentes desde al menos 72 horas. En la vasculitis de vaso mediano se debe obtener una biopsia incisional profunda de las lesiones nodulares. En el caso de requerir inmunofluorescencia directa, la muestra se obtiene de lesiones recientes de <24 horas |
| Lesiones anulares | Muestra del borde activo |
| Paniculitis | Biopsia incisional profunda de lesiones recientes |
| Eritrodermia | Múltiples biopsias de distintos sitios y distintas etapas evolutivas |
| Lupus y dermatomiositis | Biopsia punch de lesión establecida (>6 meses) que sigue activa, tanto para hematoxilina-eosina como para la inmunofluorescencia |
| Alopecias | 2 punch de al menos 4 mm |
| Melanoma | Remoción excisional completa de la lesión si es posible |
| Estudios genéticos (Mosaicismos cutáneos genodermatosis, etc.) | Obtener 2 punch para el cultivo de fibroblastos en piel |
Las complicaciones inmediatas incluyen sangrado y dolor, que en general son autolimitadas1. Para el tratamiento del dolor, es posible indicar paracetamol en dosis de 10-15 mg/kg/dosis. Si se presenta sangrado, es posible realizar compresión en el sitio de la biopsia por 10-15 min1,4. Si posteriormente hubiese signos de infección, se debe tomar cultivos de la secreción e indicar tratamiento antibiótico según sensibilidad del microorganismo aislado1.
También puede presentarse dermatitis alérgica de contacto por el uso de antisépticos tópicos o el material de los apósitos; sin embargo, en general responden bien al uso de corticoides tópicos1.
Las complicaciones tardías incluyen cambios pigmentarios y cicatrización patológica1.
Cuidado posbiopsiaDeben entregarse instrucciones verbales y escritas a los padres. El niño debe permanecer en reposo durante el resto del día para evitar dehiscencias y otras complicaciones1. El apósito o parche debe mantenerse seco y puede retirarse a las 24 horas, luego se debe cambiar a diario durante 2-3 días para luego dejar la herida descubierta1. Las suturas se retirarán entre los 7 y 14 días tras el procedimiento.
ConclusiónLa biopsia de piel es un valioso recurso de apoyo tanto diagnóstico como terapéutico en dermatología8, siendo un procedimiento desafiante a realizar en la edad pediátrica. Muchas de sus indicaciones pueden ser similares a las del adulto; sin embargo, el manejo del paciente es completamente diferente. Además, la piel de un niño no solo difiere de la del adulto en las enfermedades, sino que posee diferentes propiedades de curación, cicatrización, posibilidad de desarrollo de alergias o irritación, etc. Se debe tener en cuenta que, a pesar de ser una intervención menor, implica una situación llena de ansiedad tanto para el paciente como para sus padres, por lo que se debe lograr la cooperación de ambos para conseguir el éxito del procedimiento. El uso de anestesia tópica en conjunto con la anestesia local infiltrativa es efectiva, minimizando el dolor asociado al procedimiento, pero se debe extremar el cuidado en el cálculo de su dosis por las razones de seguridad. Se debe elegir de manera informada el tipo y sitio de biopsia a realizar, según el tipo de enfermedad que se sospecha y su ubicación. Teniendo en cuenta todo lo mencionado anteriormente se puede llegar a obtener una muestra útil para el diagnóstico sin que se convierta en una situación traumática para el niño.
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La biopsia de piel se realiza en los niños para diagnosticar ciertas afecciones tales como enfermedades autoinmunitarias, infecciones y tumores.
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Antes de la biopsia, se debe informar a los padres y al paciente sobre el procedimiento y proporcionar medidas adecuadas de alivio del dolor.
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Es importante tener en cuenta las características de la piel del niño y seleccionar la técnica de biopsia apropiada según el examen clínico y las lesiones cutáneas.
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Se pueden usar diferentes técnicas de biopsia, incluyendo la biopsia punch, biopsia por afeitado, biopsia incisional o excisional.
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Se debe tomar medidas de precaución para evitar complicaciones, como la infección y la cicatrización.
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Después de la biopsia, se debe monitorear cuidadosamente la zona para detectar signos de infección, sangrado o reacciones adversas.
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La biopsia de piel también se puede utilizar para evaluar la eficacia del tratamiento en enfermedades crónicas de la piel y en ocasiones se pueden realizar biopsias repetidas para evaluar la progresión de las enfermedades o la efectividad del tratamiento.
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Se requiere una evaluación clínica completa para determinar si se debe realizar una biopsia cutánea en niños, y para seleccionar la técnica más adecuada para cada caso.
Ninguno.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.