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C) Placas eritematodescamativas confluyentes y afectación del cuero cabelludo en una neonata con psoriasis.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María José Sánchez-Pujol, Alexandre Docampo-Simón, Paloma Arribas-Granados, Isabel Betlloch-Mas" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María José" "apellidos" => "Sánchez-Pujol" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alexandre" "apellidos" => "Docampo-Simón" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Paloma" "apellidos" => "Arribas-Granados" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Isabel" "apellidos" => "Betlloch-Mas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925121002069?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003700000009/v1_202210290602/S0213925121002069/v1_202210290602/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925121002811" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2021.07.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-11-01" "aid" => "2346" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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A pesar de que la mayoría de los casos de CEC tienen un buen pronóstico con altas tasas de curación tras un tratamiento quirúrgico relativamente sencillo, existe un subgrupo de pacientes que entran en la categoría del llamado carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo (CECAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En estos pacientes, se han identificado una serie de características clínicas e histológicas que se han relacionado con una mayor tasa de recaídas, una supervivencia menor y, en definitiva, un peor pronóstico. A pesar de que en algunos casos de CECAR se trata de tumores localizados, que pueden tratarse mediante una exéresis quirúrgica con o sin radioterapia adyuvante, un porcentaje no despreciable de estos tumores pasan a ser CEC avanzados, que se definen como tumores irresecables, no susceptibles de tratamiento con radioterapia con intención curativa, y/o que han desarrollado una enfermedad metastásica, nodal y/o visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El tratamiento del CEC avanzado es todo un reto, y hasta hace poco, el abanico de tratamientos sistémicos disponibles era muy limitado y de escasa eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de distintos agentes inmunoterápicos en el tratamiento del CEC avanzado, con resultados significativamente superiores a los que alcanzaban los agentes clásicos, y con mejores tasas de tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el presente artículo se realiza una revisión de los conceptos de CECAR y CEC avanzado, así como de los últimos datos disponibles sobre el empleo de terapias sistémicas en el CEC avanzado, y en concreto, de las distintas indicaciones del uso de inmunoterapia en estos pacientes.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo y carcinoma epidermoide cutáneo avanzado</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEC es un tumor frecuente, y generalmente de buen pronóstico. No obstante, es bien conocido que existe un subgrupo de pacientes con CEC que tienen un curso clínico más agresivo, el denominado CECAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Para comprender las indicaciones del tratamiento sistémico en el CEC, es necesario familiarizarse previamente con los conceptos de CECAR y CEC avanzado. Actualmente, se define como CECAR a aquellos tumores que tienen un riesgo aumentado de presentar una recidiva tumoral tras un tratamiento correcto, un mayor riesgo de presentar enfermedad metastásica, o un mayor riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. A pesar de que en los últimos años los distintos estudios han identificado diversos factores de mal pronóstico (la escisión incompleta, la localización en el oído o en el labio, etc.), en la actualidad se utilizan, principalmente, 2 sistemas de estadificación: el de la octava edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC), y el sistema de clasificación del Brigham and Women’s Hospital (BWH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El sistema de la AJCC considera como factores de alto riesgo (y definitorios de un estadio tumoral T3) el tamaño tumoral (de más de 4 cm), la presencia de erosión ósea, la invasión en profundidad (más allá de la grasa, o un índice de espesor tumoral de más de 6 mm), o la presencia de infiltración perineural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otro lado, la clasificación del BWH considera como factores pronósticos de alto riesgo el tamaño tumoral (de más de 2 cm), la pobre diferenciación histológica, la presencia de infiltración perineural o la invasión más allá del tejido celular subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estudios comparativos posteriores al lanzamiento de estos sistemas de estadificación han demostrado que el sistema de clasificación de la AJCC es menos específico que el del BWH, identificando un porcentaje demasiado alto de pacientes con CECAR, que no se corresponde con la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por otro lado, cabe destacar que a pesar de que se han propuesto distintas modificaciones y alternativas a estos sistemas, en un esfuerzo por contar con esquemas de clasificación más precisos, en general todos los esquemas disponibles hasta ahora tienen un alto valor predictivo negativo, pero un valor predictivo positivo débil y una baja precisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La principal utilidad del sistema de estadificación CECAR es la identificación de los pacientes de alto riesgo de progresión a CEC avanzado, que se beneficiarían de una estadificación más exhaustiva en el momento del diagnóstico, y de un tratamiento más agresivo, complementando en muchos casos el tratamiento quirúrgico con radioterapia y/o inmunoterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, los criterios actuales son muy sensibles, pero poco específicos, y es necesario establecer mejores biomarcadores de riesgo, para poder clasificar de una manera más precisa a estos pacientes.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la categoría de CEC avanzado engloba a tumores que no son susceptibles de tratamiento quirúrgico o radioterápico con intención curativa, y/o que tienen afectación metastásica, ya sea visceral o nodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tratamiento de los casos de CEC avanzado es complejo y, hasta recientemente, estaba poco estandarizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Como se desarrollará más adelante, el manejo de estos pacientes incluye el tratamiento con múltiples agentes, como la radioterapia y, además, los tratamientos sistémicos, ya sean los agentes quimioterápicos clásicos, las terapias dirigidas, o más recientemente, los agentes inmunoterápicos.</p></span><span id="s9015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Tratamiento del carcinoma epidermoide cutáneo</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección del CEC de bajo riesgo o convencional, consiste en la exéresis quirúrgica, siendo el objetivo la extirpación completa de la lesión con la máxima conservación de la función y resultado estético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En general, se considera que el tratamiento quirúrgico es el más eficaz y eficiente para la curación, y en estos casos se utiliza como tratamiento exclusivo, sin que sea necesaria la adyuvancia con radioterapia u otras terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del CECAR, se distingue entre los tumores que se consideran quirúrgicamente resecables, y los casos de CEC avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En los casos de CECAR localizado y resecables, el tratamiento de elección continúa siendo la exéresis quirúrgica. Si es posible, es de elección la realización de una cirugía con control de márgenes, como la cirugía de Mohs. En los casos que no son candidatos quirúrgicos por las características intrínsecas del paciente, puede realizarse el tratamiento con radioterapia con intención curativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, está indicada la realización de radioterapia adyuvante en los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos, con infiltración perineural, o con varios criterios de alto riesgo, y actualmente existen varios ensayos clínicos que estudian el papel de la inmunoterapia adyuvante en estos pacientes. Por último, los pacientes con afectación nodal resecable pueden ser también candidatos quirúrgicos, estando también indicado el tratamiento adyuvante con radioterapia y terapias sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento del CECAR se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, el tratamiento sistémico del CEC se reserva para los pacientes con enfermedad avanzada, no susceptibles de tratamiento quirúrgico (además de su uso, aún preliminar, como tratamiento adyuvante en los pacientes de alto riesgo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la introducción de las terapias dirigidas, el tratamiento sistémico del CEC se basaba en esquemas de quimioterápicos clásicos, basados principalmente en los platinos, los taxanos, y los derivados de la capecitabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. A pesar de un alto porcentaje de respuestas iniciales (hasta el 80%, según las series), estos tratamientos se caracterizan por una rápida recidiva posterior, y por tanto su beneficio clínico global es modesto. La quimioterapia sistémica es más eficaz en regímenes de poliquimioterapia o en combinación con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace alrededor de una década, se introdujeron por primera vez las llamadas terapias dirigidas, basadas en fármacos inhibidores del receptor EGFR (cetuximab, panitumumab y gefitinib), que se expresa activado en un alto porcentaje de CECAR (hasta en el 80% de los CECAR y el 100% de los CEC metastásicos). Los primeros estudios que avalaron el uso de estos fármacos demostraron unas tasas de respuesta de en torno al 30-50% de los pacientes, y respuestas completas en un porcentaje variable, pero menor del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La eficacia de estos fármacos es algo mayor en combinación con la quimioterapia, y también parece ser mayor para los anticuerpos monoclonales que para los inhibidores tirosina-cinasa. El principal problema de estos fármacos radica en su elevada toxicidad, que es mayor cuando se combinan con radioterapia adyuvante (lo cual constituye un régimen habitual de tratamiento en los pacientes ancianos no operables), y en la corta duración de sus respuestas, cuya supervivencia media libre de progresión está situada, según los resultados de algunos estudios, en torno a los 8 meses, con una supervivencia global que oscila en torno a los 8 y los 16 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además, la mayoría de los estudios realizados hasta el momento eran estudios pequeños, con menos de 40 pacientes, y apenas hay datos procedentes de estudios prospectivos. Recientemente, un trabajo retrospectivo más grande de Cowey L. et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que incluía a 82 pacientes, evaluó la eficacia de la quimioterapia clásica (carboplatino y paclitaxel) y de la monoterapia con cetuximab en el CEC avanzado. En ambos tratamientos, las tasas de respuesta fueron pobres, de menos del 20%, con una duración media del tratamiento de entre 2 y 4 meses, y una supervivencia global de en torno a los 15 meses.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran y más reciente novedad en el tratamiento sistémico del CECAR y del CEC avanzado lo constituye el empleo de agentes inmunoterápicos, existiendo ya datos disponibles de varios fármacos anti-PD1, incluyendo el nivolumab, el pembrolizumab y el cemiplimab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El papel de la inflamación es importante en el desarrollo del CEC, y un papel disminuido de la inmunidad innata y celular es uno de los factores directamente relacionados con el desarrollo del CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. De ello es testigo el hecho de que el CEC sea más frecuente y agresivo en los pacientes inmunodeprimidos y en los pacientes con daño solar crónico (la exposición solar crónica induce la presencia de linfocitos T supresores y disminuye la de las células de Langerhans)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. De hecho, el CEC tiene una alta carga mutacional, siendo 4 veces superior a la del melanoma, y superior a la de cualquier otro tumor epitelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta alta carga mutacional se asocia con la producción de múltiples neoantígenos, lo cual incrementa la antigenicidad tumoral y la capacidad de inducir una respuesta inmune antitumoral. Uno de los principales mecanismos de escape de las células tumorales a esta respuesta inmune es la expresión de la molécula PD1-L en las membranas celulares, que se une al receptor PD1 de las células inmunes, inhibiendo su actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El bloqueo de esta interacción, bien con agentes anti-PD1-L, o con agentes anti-PD1 (como el nivolumab, el pembrolizumab, y el cemiplimab) puede reactivar a las células T, y ayudar a restaurar la inmunovigilancia, para inducir una respuesta antitumoral. Actualmente, existen múltiples ensayos activos evaluando la eficacia de cemiplimab, pembrolizumab y nivolumab en el tratamiento del CEC avanzado, y también explorando otras indicaciones, como el papel de la inmunoterapia adyuvante en el CECAR susceptible de tratamiento quirúrgico curativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Actualmente, cemiplimab cuenta tanto con la aprobación de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span>, como de la Agencia Europea del Medicamento, para el tratamiento del CEC localmente avanzado y/o metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, mientras que el uso de pembrolizumab y nivolumab continúa siendo «off-label», o limitado a ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aprobación de cemiplimab para el tratamiento del CEC avanzado se basó en los resultados de un ensayo en fase 1 (<a href="ctgov:NCT02383212">NCT02383212</a>), con 26 pacientes, y los resultados preliminares de un ensayo en fase 2 (<a href="ctgov:NCT02760498">NCT02760498</a>, Empower CSCC-1), con 59 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En ellos, se observaron tasas de respuesta global de en torno al 50%, con una respuesta completa en el 7% de los pacientes en el caso del ensayo en fase 2, y con un mantenimiento de la respuesta más allá de los 6 meses en más del 50% de los pacientes. En la actualidad, el ensayo Empower CSCC-1 cuenta con 2 cohortes, una con CEC localmente avanzado y otra con CEC metastásico, con un total de alrededor de 200 pacientes, y datos publicados hasta 3 años de seguimiento, demostrando una tasa de respuesta objetiva del 46,4% y una supervivencia libre de progresión de enfermedad de 18,4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por otro lado, pembrolizumab cuenta ya con varios ensayos en fase 2 que avalan su uso en el tratamiento del CEC avanzado, aunque se trata de trabajos más recientes (y, por tanto, con un ligero menor seguimiento), y con menos pacientes que los ensayos de cemiplimab. Las tasas de respuesta global son similares, aunque algo menores a las de cemiplimab, oscilando entre 34 y 40%, con tasas de respuestas globales de en torno a un 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por último, nivolumab también está siendo estudiado en ensayos clínicos en fase 2. Aunque por ahora se trata del fármaco con menor experiencia, los resultados preliminares disponibles hasta ahora lo sitúan como el fármaco con mayor respuesta global, con más del 50% de respuestas objetivas en la semana 24 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de los ensayos clínicos, ya comienzan a estar disponibles los resultados de la experiencia del uso de fármacos anti-PD1 en la práctica médica real. En un estudio retrospectivo de 61 pacientes, Hanna et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> encontraron una menor tasa de respuestas completas que las descritas en los ensayos clínicos (31,5%), pero un mayor porcentaje de respuestas completas. Las respuestas se relacionaron directamente con la presencia de efectos adversos inmunes, con el recuento total de linfocitos, y con la carga mutacional de los tumores. Por otro lado, en un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyó a 6 hospitales alemanes y un total de 41 pacientes, Salzmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> encontraron una tasa de respuestas global mayor que la de los ensayos, del 58,7%, con 15,2% de respuestas completas, y un control de la enfermedad (definido como la respuesta o la ausencia de progresión) del 80%. Además, los pacientes respondedores mostraron remisiones prolongadas, con una supervivencia libre de progresión al año del 58,8%.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la experiencia de los autores, cemiplimab ha sido empleado en el tratamiento de CEC avanzado en 13 pacientes tratados en nuestro centro (datos no publicados), con un 62% de respuestas globales y un 23% de respuestas completas. Las respuestas se produjeron tempranamente, después de una mediana de 2 ciclos. Cabe destacar que todos los pacientes con una respuesta parcial inicial, salvo uno, presentaron una posterior progresión de la enfermedad, mientras que todos los pacientes con respuesta completa la mantuvieron durante el seguimiento. En uno de ellos, un paciente con un CEC avanzado en una localización de bajo riesgo, se suspendió el tratamiento tras 11 ciclos en total, y el paciente se ha mantenido libre de la enfermedad hasta la fecha (seguimiento de 10 meses tras la discontinuación).</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo por el cual algunos pacientes presentan respuestas extraordinarias a la inmunoterapia, mientras que otros no lo hacen, continúa siendo desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sorprendentemente, la evidencia disponible hasta la fecha sugiere que esta respuesta no se relaciona con los niveles de PD1-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y esta es también la experiencia de los autores, en la que los pacientes con respuestas globales y respuestas completas presentaron porcentajes muy variables de expresión de PD1-L, desde un 5% hasta más de un 90%. La duración del tratamiento no está establecida, y aún no hay suficiente evidencia para determinar cuánto tiempo debería mantenerse la terapia tras alcanzar una respuesta completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por el momento, esta decisión debe individualizarse para cada paciente. En nuestro centro, se trata de una decisión de consenso tomada por un equipo multidisciplinar, teniendo en cuenta la localización del tumor primario y el riesgo de eventos graves en caso de una potencial recidiva, y los efectos adversos experimentados en relación con el tratamiento.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a su perfil de seguridad, se trata de un fármaco generalmente bien tolerado, con una serie de efectos adversos frecuentes, pero poco graves (fatiga, diarrea, náuseas, prurito), y un porcentaje de efectos adversos inmunes de grado mayor o igual a 3 que se sitúa en torno al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En nuestra experiencia, a pesar de emplearse en una población predominantemente anciana, el fármaco resultó bien tolerado, sin que se objetivase ningún efecto adverso inmune grave, ni ninguna discontinuación del tratamiento con motivo de sus efectos adversos.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conclusiones</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes definidos como CECAR según los criterios actuales suponen alrededor del 30% del total de los pacientes con CEC, debido a que estos son muy sensibles, pero poco específicos, y son necesarios mejores biomarcadores de riesgo para poder clasificar correctamente a estos pacientes. En los pacientes con CEC avanzado, la inmunoterapia ha desbancado a los agentes quimioterápicos clásicos y a las terapias dirigidas, demostrando mejores tasas de respuesta y un mejor perfil de tolerabilidad. El futuro del CEC avanzado estará en las terapias combinadas, incluyendo radioterapia, cirugía e inmunoterapia.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st9015">Financiación</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo no ha recibido ninguna fuente de financiación para su investigación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s5005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo y carcinoma epidermoide cutáneo avanzado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s9015" "titulo" => "Tratamiento del carcinoma epidermoide cutáneo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1711 "Ancho" => 2960 "Tamanyo" => 382902 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen del manejo del carcinoma epidermoide de alto riesgo.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1149 "Ancho" => 1634 "Tamanyo" => 418175 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con carcinoma epidermoide localmente avanzado, con infiltración del hueso malar. 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B) Tras 7 ciclos de tratamiento con cemiplimab, el tumor ha desaparecido en su totalidad, observándose una exposición ósea del hueso malar al haber desaparecido el tumor que lo invadía.</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s3075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st3085">Puntos clave</span><p id="p5125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l4005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li4005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p4130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la mayoría de los casos de CEC tienen un buen pronóstico, el CECAR constituye un subgrupo más agresivo, con mayor riesgo de recidivas, y de enfermedad avanzada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4011"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p4138" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios criterios clínico-patológicos para definir y clasificar al CECAR, recogidos en escalas de estratificación de riesgo, incluyendo la de la AJCC y la del BWH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4012"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p4136" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEC avanzado se define como el tumor no susceptible de tratamiento quirúrgico o radioterapéutico con intención, y/o que tiene afectación metastásica, ya sea visceral o nodal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4013"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p4137" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los pacientes con CEC avanzado es multidisciplinar e incluye el tratamiento con múltiples agentes, incluyendo la radioterapia, la quimioterapia convencional, las terapias dirigidas y la inmunoterapia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4023"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="p4135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia tiene un mejor perfil de seguridad y mayores tasas de eficacia respecto a otros tratamientos sistémicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4014"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="p4139" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro del CEC avanzado estará en las terapias combinadas, incluyendo radioterapia, cirugía e inmunoterapia.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A review of terms used to define cutaneous squamous cell carcinoma with a poor prognosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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Revisión
Actualización en el manejo y el tratamiento del carcinoma epidermoide cutáneo avanzado
Update on the management and treatment of advanced cutaneous squamous cell carcinoma
Elisa Ríos-Viñuela
, Onofre Sanmartín
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España