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Signo del chal. B) Eritema sobre áreas articulares de la mano. C) Eritema periungueal con hiperplasia y hemorragias cuticulares.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Israel Pérez-López, Antonio Martínez-López, Carlos Cuenca-Barrales, Salvador Arias-Santiago" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Israel" "apellidos" => "Pérez-López" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Martínez-López" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Cuenca-Barrales" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Salvador" "apellidos" => "Arias-Santiago" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925117303647?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003300000006/v2_201810011020/S0213925117303647/v2_201810011020/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925118301369" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2018.02.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2018-06-01" "aid" => "1599" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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En todos ellos se observa un desplazamiento en menor o mayor grado de la médula hiperecogénica hacia el hilio, se va perdiendo la morfología ovoidea para hacerse esférica y aparece perfusión periférica o parenquimatosa, y b) Imágenes ecográficas de ganglios linfáticos metastásicos. Isleta hipoecoica (flecha).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del paciente con melanoma está orientado principalmente al diagnóstico precoz de la recaída local, regional o a distancia. En este sentido las diferentes guías clínicas publicadas durante la última década han incorporado recomendaciones sobre las pruebas de imagen a realizar durante el seguimiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Entre estas pruebas de imagen la ecografía de los territorios ganglionares en riesgo de recibir metástasis ha demostrado una alta validez diagnóstica para el diagnóstico precoz de metástasis ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La ecografía regional es, además, una técnica no invasiva, con un coste relativo medio y que permite su realización a la cabecera del paciente, integrando los hallazgos de la anamnesis y la exploración física con los de la ecografía.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recientemente publicado <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-II</span> ha demostrado que la disección ganglionar de pacientes con metástasis microscópicas en el ganglio centinela no mejora la supervivencia con respecto al seguimiento intensivo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En este ensayo, los pacientes incluidos en el grupo de «observación» fueron sometidos a exploración ecográfica de las regiones ganglionares con metástasis microscópica, con una frecuencia cuatrimestral durante los primeros 2 años, y semestral posteriormente, hasta el quinto año de seguimiento. La reproducibilidad de estos resultados en condiciones de práctica clínica depende, en parte, de la reproducibilidad de las intervenciones comparadas (disección vs. ecografía). Por ello, la decisión de no realizar disección ganglionar en estos pacientes debe venir acompañada del adecuado seguimiento ecográfico de las regiones ganglionares en riesgo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Usos y equipamiento para la ecografía ganglionar</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía es una técnica útil en las diferentes fases del recorrido del paciente con melanoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Uno de los primeros usos de la ecografía que se analizaron en el paciente con melanoma fue la identificación de metástasis ganglionares previamente a la realización de la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. De la misma forma, es una técnica recomendada en aquellos pacientes en los que por existir contraindicación formal o por preferencias del paciente no se realizó la BSGC aún estando indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Después del tratamiento inicial, la ecografía ha sido recomendada con el máximo nivel de evidencia para el seguimiento del paciente libre de enfermedad y con el objetivo de identificar de forma precoz la recaída ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Finalmente, en el paciente con sospecha de metástasis o con metástasis ganglionar identificada mediante exploración física u otras pruebas de imagen (TC, RMN y PET/TC) la ecografía facilita la punción-aspirado, así como la evaluación preoperatoria y la valoración de la resecabilidad de la metástasis. El tratamiento intralesional de metástasis ganglionares, en tránsito o subcutáneas a distancia puede ser también guiado mediante ecografía de partes blandas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos usos son posibles con la utilización de sondas ecográficas con frecuencias de entre 6 y 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz. El equipo debe contar con modo Doppler color para la observación de patrones vasculares del ganglio linfático y otras estructuras vasculares de la región ganglionar con interés para la terapia intralesional o para la cirugía.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Ecografía del ganglio linfático normal</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ganglios linfáticos son estructuras que presentan habitualmente una morfología arriñonada de dimensionaes variables aunque habitualmente entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de eje mayor. La sección longitudinal del ganglio linfático queda constituida a expensas de 2 regiones morfológicamente bien diferenciadas: el córtex, que ocupa la parte periférica del ganglio, y la médula en la parte central. El flujo linfático sigue un recorrido desde la periferia del ganglio, que alcanza a través de los linfáticos aferentes, entra en el seno subcapsular y sigue su recorrido por la médula hasta el hilio, donde drena la linfa a través del conducto eferente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen ecográfica de un ganglio linfático normal consiste en una estructura ovoidea con un centro hiperecogénico, color gris claro o blanco que se corresponde a la médula, y una periferia anecoica, color negro que corresponde al córtex del ganglio. En modo Doppler el patrón vascular habitual en el ganglio linfático normal se caracteriza por la presencia de vascularización hiliar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Cualquier variación de esta morfología que mantenga la apariencia ovoidea con centro hiperecogénico y periferia anecoica debe considerarse un ganglio linfático normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Ecografía del ganglio metastásico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La semiología ecográfica del ganglio metastásico traduce la progresión metastásica que tiene lugar en el ganglio linfático. Las células metastásicas que alcanzan el ganglio linfático a través de los vasos aferentes anidan en la región subcortical. En esta localización periférica la multiplicación de las células neoplásicas se traduce en la alteración del patrón ecográfico previamente descrito (estructura ovoidea, halo periférico hipoecogénico, centro hiperecogénico). Los cambios iniciales pueden consistir en la observación de una «joroba» en la región subcortical. En estadios más avanzados estos implantes progresan hacia la médula hasta hacerla desaparecer completamente, lo que se traduce ecográficamente como una desparición de la zona hiperecogénica que es substituída por un área completamente anecoica. Finalmente la morofología habitual del ganglio normal, ovoidea e hiperecogénica, quedaría substituida por una morfología esférica y anecoica. Es importante resaltar que el tamaño del ganglio por si solo, no es un criterio de malignidad. El patrón vascular habitual consistente en vasos hiliares es reemplazado por la presencia de estructuras vasculares en el parénquima del ganglio y/o en la periferia (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5 y 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proceso se traduce en el siguiente conjunto de criterios validados de metástasis ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Índice de Solbiati inferior a 1,5</span>. El índice de Solbiati se mide como el cociente entre el diámetro mayor y el menor del ganglio linfático. La reducción del índice de Solbiati por debajo de 1,5 y especialmente cuando se aproxima a uno se corresponde con la evolución del ganglio a una morfología esférica, habitual en la metástasis avanzada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pérdida de ecogenicidad central</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs. 5</a>d-f).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desplazamiento de la médula</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs. 5</a>c-d).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estructura en joroba</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>b).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Isleta hipoecoica</span>. Se identifica como una imagen esférica anecoica incluida en la zona del córtex del ganglio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>b, flecha).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pérdida de perfusión central</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs. 5</a>d-f).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aparición de perfusión periférica o parenquimatosa</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs. 5</a>d-f).</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación de cualquiera de estos criterios durante la exploración ecográfica de un ganglio linfático debe llevar a considerar la posibilidad de metástasis ganglionar y proceder a confirmar el hallazgo mediante punción-aspirado o biopsia cilíndrica. Con respecto a estos criterios ecográficos la presencia de pérdida de ecogenicidad central, la morfología esférica y la aparición de perfusión en un mismo ganglio ha demostrado una especificidad del 80% y una sensibilidad del 82% para el diagnóstico de metástasis ganglionar de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía ganglionar es una técnica que debe considerarse como una extensión de la exploración física. La integración de los hallazgos ecográficos en la región ganglionar con la información obtenida durante la anamnesis y la exploración física facilitará la toma de decisiones inmediatas a la cabecera del paciente. Actualmente existe evidencia suficiente a favor del uso de la ecografía ganglionar en el seguimiento del paciente con melanoma. La existencia de criterios ecográficos validados para el diagnóstico precoz de metástasis ganglionar facilitan la adquisición de habilidades por parte de los especialistas responsables del seguimiento de estos pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Usos y equipamiento para la ecografía ganglionar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ecografía del ganglio linfático normal" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ecografía del ganglio metastásico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1077 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 148526 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aplicaciones y objetivos de la ecografía ganglionar en las diferentes etapas del recorrido del paciente con melanoma. 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Aparición de vascularización del parénquima del ganglio linfático en modo Doppler. Morfología del ganglio progresivamente más esférica; e) Ocupación de la totalidad de la estructura ganglionar por la metástasis con ausencia de hilio graso. Morfología esférica y patrón vascular parenquimatoso, y f) En otras ocasiones puede observarse un patrón vascular periférico.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1721 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 537600 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El ganglio linfático metastásico: a) Representación de las variaciones de la estructura ecográfica del ganglio linfático metastásico. 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