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Para su diagnóstico debe faltar una causa racional que la explique y el paciente debe ocultar su responsabilidad en el proceso. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 32 años derivada a la consulta con diagnóstico de herpes simple de 2 meses de evolución. Como antecedente, 3 meses antes había estado ingresada por hipoglucemias descontroladas que se filiaron de origen farmacológico. Durante su ingreso se diagnosticó un herpes labial tratado -sin mejoría- con aciclovir tópico y posteriormente con aciclovir, valaciclovir y famciclovir oral, también sin respuesta. A los pocos días le aparecieron en las mejillas ulceraciones y costras y molestias oculares que se diagnosticaron de herpes oftálmico. Estos episodios motivaron un tratamiento con foscarnet intravenoso; como efecto secundario, la paciente contrajo una necrosis tubular aguda y se suspendió la terapia. En las determinaciones analíticas tan sólo se halló anemia hipocroma, PCR del virus herpes negativo y cultivo del exudado de las lesiones de la mejilla positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina.</p><p class="elsevierStylePara">A la exploración presentaba excoriaciones, ulceraciones y costras hemorrágicas sobre base cicatrizal en ambas mejillas, de forma bilateral y simétrica, y en ambos labios, sólo en la parte externa, respetando las mucosas interna y yugal (fig. 1). El diagnóstico de herpes simple se descartó de entrada porque no tenía ni había tenido vesículas, no había adenopatías, la localización era muy atípica, era un cuadro de larga evolución y no había tenido respuesta a tratamientos antivirales específicos. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143195fig1.jpg" alt="Figura 1. Excoriaciones y costras hemorrágicas bilaterales y simétricas en localizaciones visibles y de fácil acceso."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Excoriaciones y costras hemorrágicas bilaterales y simétricas en localizaciones visibles y de fácil acceso.</p><p class="elsevierStylePara">Con la sospecha clínica de dermatitis artefacta, se practicó una biopsia para descartar otros procesos y confirmar el diagnóstico. El estudio anatomopatológico se informó como una úlcera crónica inespecífica e impetiginizada.</p><p class="elsevierStylePara">Se iniciaron curas cerradas con pomada antibiótica y tul graso en régimen ambulatorio con control diario de la paciente, y en 1 semana las lesiones habían desaparecido (fig. 2). Derivamos a la paciente al servicio de psiquiatría, donde se confirmó el diagnóstico y se inició el tratamiento. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143195fig2.jpg" alt="Figura 2. Las lesiones se resolvieron en una semana con cura oclusiva y control diario de la paciente."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Las lesiones se resolvieron en una semana con cura oclusiva y control diario de la paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis artefacta es un síndrome psicocutáneo en el que los pacientes se autoinfligen las lesiones, de forma consciente o inconsciente, como medio para satisfacer una necesidad psíquica que, en la mayoría de las ocasiones, no tienen presente. Es un proceso poco frecuente que ocurre en un 0,05-0,5% de los pacientes dermatológicos, aunque seguramente está infradiagnosticado. Predomina en mujeres (de 3:1 a 20:1) y en la adolescencia, y la causa suele ser una respuesta desadaptativa a un episodio de estrés psicosocial. Suelen concurrir trastornos de la personalidad, de los que el más frecuente es la personalidad <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Para esta enfermedad no existen criterios diagnósticos; lo más importante es la exclusión de otras dermatosis que puedan explicar las lesiones. Otras características son: </p><p class="elsevierStylePara">- Las lesiones están perfectamente delimitadas en zonas accesibles y hay mejoría simplemente con la oclusión de la zona.</p><p class="elsevierStylePara">- Las lesiones son múltiples, similares entre ellas y simétricas. </p><p class="elsevierStylePara">- Las lesiones, a pesar de su aparatosidad, suelen ser poco sintomáticas. </p><p class="elsevierStylePara">- Hay negación de la causa e indiferencia. </p><p class="elsevierStylePara">- Se da el llamado <span class="elsevierStyleItalic">«Doctor shopping»:</span> visitan a distintos profesionales ante la insinuación del origen de las lesiones.</p><p class="elsevierStylePara">- Hay «vacíos de la anamnesis»: muestran ignorancia en cuanto al comienzo y el desarrollo de las lesiones con pobreza de signos y síntomas previos.</p><p class="elsevierStylePara">- «Profecía melodramática»: los pacientes son capaces de adivinar el lugar exacto donde va a aparecer la nueva lesión. </p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente fue diagnosticada de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, subtipo límite <span class="elsevierStyleItalic">(borderline).</span> Mostraba inestabilidad emocional, interpersonal y de identidad, con alteración del comportamiento y marcada impulsividad en su conducta. Había tenido dos embarazos a los 14 y a los 18 años y es madre soltera, con múltiples parejas que no se consolidaban. Había un sentimiento de rivalidad entre sus hermanos, y se confirmó un absentismo laboral que la llevaba a trabajos inestables. Este problema sociofamiliar le conllevaba un importante componente ansioso.</p><p class="elsevierStylePara">Se mostraba incapaz de aceptar responsabilidades ni de planificación. Era una persona caprichosa y con un discurso dominado por la autojustificación y la búsqueda constante del cariño y la comprensión de los demás. Además mostraba autoinvalidación y sentimientos de vergüenza, ira y culpa. Como estos sentimientos de culpa no aparecen en los trastornos de personalidad puros, que son por definición egosintónicos, se los encuadró en el trastorno de inestabilidad emocional subtipo límite, también porque presentaba algunas características de neurosis. Ella percibía este sufrimiento emocional como algo inevitable, en lugar de ser un factor que debiera aprender a evitar.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto, nuestra paciente se producía las lesiones para desviar la atención hacia otros problemas y evitar las críticas y el reproche.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico y el tratamiento de la dermatitis artefacta es difícil, y además tiene un pronóstico pobre. Es necesaria la cooperación del dermatólogo (que se debe encargar del diagnóstico de exclusión y el tratamiento de la enfermedad de la piel), el psiquiatra (de la enfermedad mental) y de la familia. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dra. C. Serrano Falcón.<br></br> Dermatología. CHARE Guadix.<br></br> Avda. Mariana Pineda, s/n. 18500 Guadix. Granada. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:Serranofalcon@gmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">Serranofalcon@gmail.com</a></p>" "pdfFichero" => "21v24n09a13143195pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143195fig1.jpg" "Alto" => 745 "Ancho" => 987 "Tamanyo" => 147911 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "icas en localizaciones visibles y de fácil acceso."> <span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Excoriaciones y costras " ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n09-13143195fig2.jpg" "Alto" => 745 "Ancho" => 983 "Tamanyo" => 146582 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "va y control diario de la paciente."> <span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Las lesiones se resolvie" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dermatitis artefacta: unusual appearance in an older woman." 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