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Al ser una de las terapias más comunes en la práctica clínica, es necesario emplearla de forma controlada dada la complejidad de sus efectos adversos locales tales como: la atrofia de la piel, las telangiectasias, las estrías, las púrpuras, las equimosis, las úlceras, los cambios en la pigmentación, la dermatitis acneiforme, la dermatitis rosaceiforme, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>. También se ha descrito el efecto de corticorrebote una vez que se suspende de manera abrupta el uso crónico de corticoesteroides tópicos de alta potencia, que se caracterizan por desarrollar una respuesta clínica de mayor intensidad debido a la tolerancia adquirida con el uso frecuente del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 56 años, consulta por una clínica que inicialmente se manifiesta como único episodio de máculas pardo-violáceas en el rostro, a lo que posteriormente aplica corticoides tópicos de alta potencia según prescripción médica, y mantiene 2 aplicaciones diarias durante un año.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acude a nuestra consulta por la presencia de pápulas dolorosas y pruriginosas que confluyen formando una gran placa eritematoedematosa en la cara, con múltiples pústulas no foliculares predominantemente en las mejillas, el mentón y la región peribucal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A-C). Fue valorada previamente por múltiples especialistas con otros enfoques diagnósticos (foliculitis por malassezia, rosácea granulomatosa, <span class="elsevierStyleItalic">Lupus Miliaris Disseminatus Faciei</span>), sin obtener una respuesta clínica adecuada al tratamiento establecido. Se consideró realizar una suspensión progresiva en la potencia de los corticoides previos, además se solicitó la toma de un frotis directo para la determinación de <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>, que fue positivo con la presencia de 11 adultos y un huevo en todos los campos observados de 10 aumentos. Con estos resultados, llegamos a un diagnóstico de dermatitis rosaceiforme asociada a la demodecidosis grave secundaria al uso crónico de corticoesteroides, con lo cual iniciamos el tratamiento tópico con crema de ivermectina 1%, 2 veces al día durante 20 días, limeciclina 300 mg al día durante 32 días y acetato de aluminio para el lavado facial nocturno por 5 días. En la visita de control a los 6 meses, la paciente muestra una mejoría cercana al 100% al completar la suspensión de los corticoides tópicos, con algunas lesiones residuales secundarias al uso crónico de los mismos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A-C).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides tópicos usualmente se utilizan como la primera línea de tratamiento para muchas dermatosis dado a su variedad de efectos descritos anteriormente. Para su uso adecuado, es importante conocer el mecanismo de acción de los mismos y los principales efectos adversos, siendo los locales los que se presentan con mayor frecuencia. Su efecto antiinflamatorio viene dado por la regulación en la actividad de la enzima fosfolipasa A2 y por la proteína antiinflamatoria vasocortina que, al aumentar su producción, disminuye el escape microvascular de las áreas inflamadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El efecto vasoconstrictor es debido a una disminución de las prostaglandinas, bradicinina e histamina; generando un efecto directo sobre los vasos sanguíneos, inhibiendo la liberación del óxido nítrico en la célula endotelial, y como consecuencia, habrá una vasoconstricción cutánea en los capilares de la dermis superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por último, el efecto antiproliferativo se lleva a cabo por la inhibición de la síntesis del ADN en las células epiteliales, induciendo cambios morfológicos en los fibroblastos, bloqueando así la síntesis de colágeno que, como consecuencia, genera la atrofia y un retraso en la cicatrización y la reepitelización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos locales descritos con mayor frecuencia, se han clasificado en epidérmicos, dérmicos y vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los primeros, consisten en un aplanamiento de la unión dermoepidérmica e inhibición en la producción de los melanocitos, generando como consecuencia cambios pigmentarios. Los dérmicos, alteran el soporte vascular llevando a una hemorragia intraepidérmica y a estrías por la disminución del colágeno. Y finalmente los efectos vasculares, generan vasodilatación de rebote por una vasoconstricción prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Rara vez se han descrito efectos sistémicos debido al uso excesivo de corticosteroides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Así mismo, existen factores que incrementan la absorción de los medicamentos en la piel y, por lo tanto, aumentan la probabilidad de causar efectos adversos.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, varios de estos influyeron en el desarrollo del cuadro descrito: 1) potencia del corticoide aplicado; si bien los efectos adversos se pueden presentar con la aplicación de cualquier corticoide tópico, los de mayor potencia (betametasona, clobetasol, metilprednisolona, mometasona) se asocian a una mayor frecuencia e intensidad de presentación de los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. 2) Sitio de aplicación del esteroide; la absorción del medicamento es menor en las áreas de la piel más gruesa como las palmas de las manos y las plantas de los pies; sin embargo, en las áreas de piel delgada como el rostro o el escroto, la absorción se puede incrementar hasta en un 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. 3) Tiempo de aplicación del corticoide; en general, la duración del tratamiento para procesos agudos no debe ser mayor a una semana, y un máximo de 4 a 6 semanas en los procesos crónicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Principalmente, en los niños y los ancianos se recomiendan corticoides de baja potencia, debido a una mayor fragilidad de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1969, Sneddon describió por primera vez el fenómeno rosaceiforme tras la suspensión abrupta de corticoterapia tópica crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>. Los pacientes con esta condición, experimentan un empeoramiento de las lesiones como una erupción papulopustulosa facial o en ocasiones nódulos con vasos telangiectásicos sobre un fondo eritematoso y edematoso días después de la suspensión de la terapia esteroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Adicionalmente, se ha descrito que existe una predisposición para facilitar la proliferación de <span class="elsevierStyleItalic">Demodex folliculorum</span> y es por ello que el tratamiento en la mayoría de casos incluye antiobioterapia durante varios meses y la discontinuación estricta del uso de corticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En algunas ocasiones, los antagonistas tópicos de la calcineurina deben considerarse como terapias alternativas o complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la incidencia exacta de la dermatitis rosaceiforme pero se cree que afecta más a las mujeres que a los hombres entre los 40 y 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. A pesar de su parecido morfológico con la rosácea, la dermatitis rosaceiforme actualmente no se considera una variante de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Las lesiones primarias consisten en pápulas, pústulas o papulovesículas que se asocian a una afección dolorosa e incómoda con una sensación de opresión, ardor, sequedad e intenso prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Una diferencia clínica importante a la dermatitis acneiforme es la ausencia de comedones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el rol del <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> en la patogenia de la dermatitis rosaceiforme es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se ha descrito que existe un aumento significativo en la densidad de los ácaros en los pacientes con dicha condición, al igual que en los pacientes inmunosuprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El efecto oclusivo de las terapias con corticoides asociado al efecto <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> por la vasodilatación, se consideran como desencadenantes en la proliferación del <span class="elsevierStyleItalic">Demodex folliculorum</span>, y debido a lo anterior, los ácaros pueden provocar una reacción inflamatoria o alérgica al bloquear los folículos pilosos o incluso actuar como vectores de otros microorganismos y predisponer al desarrollo de dermatosis infecciosas asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Sin embargo, es importante recordar que el <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> también se encuentra presente en la piel de las personas sanas y no se relaciona directamente con esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Su efecto patológico se desarrolla cuando está presente en altas densidades, como en el caso de nuestra paciente.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Conflicto de intereses</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-05-24" "fechaAceptado" => "2022-07-07" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 660 "Ancho" => 1955 "Tamanyo" => 191217 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Intenso eritema y edema centrofacial entre moderado y grave con numerosas pápulo pústulas. 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