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A) Ovaladas; B) lanceoladas; C) redondeadas y D) en confeti.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo esclerosis tuberosa (CET) es un síndrome neurocutáneo, que se caracteriza por el desarrollo de hamartomas en distintos órganos, que se manifiesta con un amplio espectro fenotípico. Se transmite mediante herencia autosómica dominante, aunque en hasta 2/3 de los casos las mutaciones ocurren «de novo». Su incidencia varía entre 1/5.800 a 1/10.000 habitantes, pero se estima que esta podría ser mayor por un subdiagnóstico en individuos asintomáticos y con escasas manifestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Fue descrita por primera vez en el año 1880 por Bourneville, y posteriormente en 1908 Vogt reconoció la tríada clásica de crisis convulsivas, dificultades de aprendizaje y angiofibromas faciales, llamados entonces adenomas sebáceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la afectación neurológica es la que ocasiona mayor morbimortalidad, casi todos los pacientes con CET presentan manifestaciones cutáneas que se inician en los primeros meses de vida, por lo que tanto el dermatólogo como el pediatra tienen un rol fundamental en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y tratamiento precoz de las complicaciones asociadas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fisiopatología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CET es causado por mutaciones en los genes supresores de tumores TSC1 o TSC2, que codifican para las proteínas hamartina y tuberina respectivamente. Estas proteínas forman un complejo que inhibe la vía de señalización mammalian target of rapamycin (mTOR), regulando así la proliferación celular.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteración en esta vía da paso a la formación de hamartomas, principalmente en la piel, cerebro, ojos, corazón, riñones, pulmones y huesos. Al intentar establecer una correlación genofenotípica, algunas series han demostrado una afectación más precoz y con síntomas más graves en pacientes portadores de mutaciones en TSC2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagnóstico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2012 se reunió un grupo de expertos en la Conferencia Internacional de Complejo Esclerosis Tuberosa, con el objetivo de actualizar las guías para el diagnóstico y manejo de la enfermedad publicadas en el año 1998. Actualmente el diagnóstico del CET es fundamentalmente clínico, y está definido por 11 criterios mayores y 6 criterios menores, que definen un diagnóstico definitivo y un diagnóstico posible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En esta revisión se eliminaron los criterios menores de pólipos rectales y quistes óseos por su inespecificidad. El antiguo criterio menor de líneas de migración radial en la sustancia blanca ha pasado a formar parte del criterio mayor de displasias corticales. Uno de los cambios más importantes respecto a la guía anterior, fue la inclusión de las pruebas genéticas como método diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La presencia de una mutación patógena en el gen TSC1 localizado en el cromosoma 9q34 (20% de los pacientes) o TSC2 localizado en el cromosoma 16p13 (60% de los pacientes) confirma el diagnóstico, aunque en un 10-25% de los casos no se logra identificar la mutación. Se desconoce si esto ocurre porque hay otros genes implicados, si son mosaicismos, o si se trata de mutaciones en regiones intrónicas que afectan a la expresión de genes y que no son detectadas por los medios actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Si bien el estudio genético no es necesario para establecer el diagnóstico, es útil en el cribado prenatal, si el diagnóstico clínico plantea dudas o si existe el antecedente de un familiar afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresividad y gravedad de las manifestaciones clínicas es variable entre individuos, incluso en familias con genotipos idénticos, fenómeno conocido como pleiotropía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Manifestaciones cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Máculas hipomelanóticas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el signo más precoz, pudiendo estar presente desde el nacimiento o primera infancia, con una prevalencia mayor al 90% en pacientes con CET menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque también pueden observarse en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El tamaño varía desde algunos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>milímetros, hasta varios centímetros, y pueden ser lesiones aisladas o múltiples. Se han descrito formas redondeadas, ovaladas, poligonales, lanceoladas y en confeti (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tienden a permanecer estables, pudiendo atenuarse en la vida adulta. La localización más frecuente es el tronco. La presencia de mechones de pelo blanco (poliosis) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y la coloración blanca de pestañas o cejas también se consideran máculas hipopigmentadas. La luz de Wood es una herramienta diagnóstica útil, ya que permite acentuar estas máculas en pacientes con fototipos bajos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante hacer el diagnóstico diferencial con el vitíligo, en el que se observa un color blanco brillante en la exploración con la luz de Wood; el nevus acrómico que habitualmente constituye una lesión solitaria sin otras anomalías asociadas, y el nevus anémico, en el que existe una zona de vasoconstricción que se evidencia mejor al frotar la piel y que desaparece al realizar una diascopia por el blanqueamiento de la piel que lo rodea, mientras que las máculas hipomelanóticas persisten. Las máculas hipomelanóticas en confeti también pueden confundirse con un vitíligo segmentario, mosaicismo segmentario, pitiriasis versicolor, pitiriasis liquenoide crónica e hipopigmentación postinflamatoria. En adultos el principal diagnóstico diferencial es con la hipomelanosis en gotas secundaria a exposición solar crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Angiofibromas faciales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son hamartomas compuestos de tejido fibroso y vascular, presentes en hasta el 75% de los pacientes con CET. Son pápulas cupuliformes que miden entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, de color rojo-rosado, con una superficie suave, aunque también se pueden observar nódulos de mayor tamaño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se distribuyen en mejillas, nariz y mentón, pero pueden aparecer en cualquier parte de la cara. La parte superior del filtrum habitualmente se encuentra respetada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, aparecen entre los 2 y los 6 años de edad, y en algunos casos son precedidos por un eritema facial durante la infancia. La prevalencia aumenta con la edad y se ha visto que la radiación UV agrava las lesiones, por lo que reducir la exposición solar podría reducir la frecuencia y gravedad de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El diagnóstico diferencial, sobre todo en adolescentes, debe realizarse con el acné. Cuando los angiofibromas aparecen en la edad adulta, deben considerarse otros diagnósticos como el síndrome Birt-Hogg-Dubé o la neoplasia endocrina múltiple MEN 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Placa fibrosa cefálica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera un término más adecuado que el de placa fibrosa frontal, ya que las lesiones pueden estar en cualquier localización de la cara, cuello o cuero cabelludo. Clínicamente se trata de una placa firme de color rojizo, amarillo o marrón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) que puede estar presente desde el nacimiento o aparecer a los pocos meses de vida.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Placa chagrín</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentes en un 25% de los pacientes con CET, corresponde a pápulas o placas con aspecto de «piel de naranja», de color rojizo, hipo- o hiperpigmentada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) localizada generalmente en la región lumbar o en la parte superior del muslo. El diámetro varía desde algunos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>milímetros hasta los 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Raramente están presentes durante la infancia, apareciendo con mayor frecuencia en la adolescencia. Histológicamente los hallazgos son compatibles con un colagenoma. El diagnóstico diferencial debe plantearse con un hamartoma de músculo liso, en el que se observan pápulas foliculares, hipertricosis y signo de seudo-Darier positivo (acentuación tras frotar).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hamartoma colágeno foliculoquístico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrito recientemente en pacientes de sexo masculino, como placas de piel engrosada con múltiples aperturas foliculares de tipo comedón y quistes infundibulares, localizadas en abdomen, muslos, región lumbar o cuero cabelludo. Están presentes desde el nacimiento o pueden aparecer durante la primera infancia y se ha interpretado como una manifestación de mosaicismo tipo 2 en pacientes con CET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fibromas periungueales o subungueales (tumor de Koenen)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pápulas del color de la piel localizadas a nivel periungueal o subungueal y que pueden provocar alteración del crecimiento de la uña (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Constituyen un hallazgo frecuente en los pacientes con CET, sobre todo en los dedos de los pies y en general aparecen durante la adolescencia o la vida adulta. También pueden verse en la población sana, habitualmente como lesiones aisladas y asociadas a traumatismos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cavidad oral</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pits dentales son depresiones puntiformes. Su prevalencia varía desde un 48-100% según algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También pueden verse fibromas en toda la cavidad oral.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Otras manifestaciones del complejo esclerosis tuberosa</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manifestaciones neuropsiquiátricas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones neurológicas son la primera causa de morbimortalidad en pacientes con CET. Los hamartomas cerebrales se manifiestan como túberes corticales, nódulos subepedimarios y astrocitomas subependimarios de células gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estas lesiones provocan crisis convulsivas, con mayor frecuencia espasmos infantiles, en hasta un 90-96% de los pacientes con CET. En aproximadamente el 85% de los casos, el primer episodio ocurre durante los dos primeros años de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Algunos pacientes se mantienen asintomáticos con un fármaco anticonvulsivante, mientras que en otros es necesario asociar varios o utilizar otros tratamientos como un estimulador vagal o cirugía.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que hasta un 50% de pacientes con CET presentan alteraciones cognitivas o disfunciones del comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>. Estas varían desde un escaso contacto visual hasta alteraciones psiquiátricas más graves como trastornos del espectro autista, depresión, ansiedad y trastorno por déficit atencional e hiperactividad. Un estudio multicéntrico que incluyó a más de 2.000 pacientes demostró que existe un retraso en el diagnóstico de las alteraciones neuropsiquiátricas, y que estas no habían sido evaluadas en un 30-50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manifestaciones renales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los angiomiolipomas constituyen la manifestación renal más frecuente, afectando hasta a un 80% de los pacientes con CET y su incidencia aumenta con la edad. Son tumores benignos y de lento crecimiento. La afectación del parénquima renal puede generar hipertensión arterial y en hasta un 15% de los pacientes evolucionar a enfermedad renal crónica. Las lesiones iguales o mayores a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro y los aneurismas intratumorales iguales o mayores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tienen un mayor riesgo de hemorragia. El tratamiento depende del tamaño y de los síntomas asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de quistes simples se observa entre el 20 - 50% de los pacientes con CET. Existe una asociación con riñón poliquístico en un 3% de los pacientes, dada la proximidad del gen polycystic kidney disease (PKD1) y el gen TSC2, ambos localizados en el cromosoma 16. La presencia de poliquistosis renal puede asociarse con HTA y fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7,13</span></a>. La incidencia de carcinoma de células renales en pacientes con CET, es similar a la de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manifestaciones oftalmológicas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre un 25 a 50% de los pacientes con CET presenta astrocitomas de retina, que pueden ser bilaterales hasta en un 30% de ellos. En general son lesiones estables, sin tendencia al crecimiento y no suelen afectar la agudeza visual, aunque si se localizan en la mácula pueden causar ambliopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manifestaciones cardiacas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores cardiacos son poco frecuentes y se estima que están presentes en un 0,2% de los niños. El rabdomioma cardiaco es el tumor primario cardiaco más frecuente en la infancia. Es una lesión benigna, con una incidencia estimada del 60% en pacientes con CET. En general se diagnostica durante la exploración con ecografía prenatal, ya que suelen aparecer entre las 20 a 30 semanas de gestación y tienden a involucionar con los años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La técnica diagnóstica posnatal de elección es el ecocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, por lo que no requieren tratamiento, aunque en algunos casos pueden desarrollar arritmias y fallo cardiaco.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Manifestaciones pulmonares</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfangioleiomiomatosis pulmonar habitualmente afecta a mujeres con CET entre la tercera y quinta décadas de vida, y se caracteriza por una proliferación anormal de músculo liso, que provoca la formación de quistes en el parénquima pulmonar. Estas lesiones expresan receptores para estrógenos y progesterona, lo que explicaría la predilección por el sexo femenino y exacerbaciones durante el embarazo. Clínicamente se manifiesta como disnea progresiva o neumotórax. El tratamiento es difícil y el pronóstico desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El manejo general incluye rehabilitación pulmonar, evitar tratamientos que contengan estrógenos, vacunación contra el neumococo y el virus de la influenza, y consejo acerca de las complicaciones y riesgo de embarazo. El tratamiento farmacológico incluye broncodilatadores e inhibidores del mTOR si existe una pérdida progresiva de la función respiratoria. En aquellos pacientes con enfermedad pulmonar avanzada puede ser necesaria la oxigenoterapia o el trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Manifestaciones esqueléticas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden presentarse como quistes y áreas de esclerosis, habitualmente asintomáticas.</p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Manejo de los pacientes con complejo esclerosis tuberosa</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo español de expertos en CET publicó en 2016 una serie de recomendaciones para intentar facilitar el diagnóstico y el tratamiento multidisciplinar de esta enfermedad, y realizar así un uso racional de las pruebas complementarias y de los tratamientos disponibles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Rol de los inhibidores del mTOR en el manejo de pacientes con complejo esclerosis tuberosa</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la fisiopatología de este síndrome ha motivado el desarrollo de alternativas terapéuticas para intentar disminuir la morbimortalidad.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rapamicina, también conocida como sirolimus, fue aislada por primera vez en la bacteria <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces hygroscopicus</span>, especie hallada en la Isla de Pascua (Rapa Nui). Inicialmente este medicamento fue desarrollado como un agente antifúngico, sin embargo investigaciones posteriores han demostrado sus propiedades antiproliferativas, inmunosupresoras y antiangiogénicas. Estas características hicieron que inicialmente tuviera utilidad en oncología y para prevenir el rechazo a trasplante.</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Usos de la rapamicina tópica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía tópica es una forma ideal de tratamiento para reducir los efectos sistémicos asociados al uso de los inhibidores de mTOR. Su principal indicación radica en el tratamiento de los angiofibromas faciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, y las máculas hipomelanóticas faciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Un ensayo clínico, randomizado, doble ciego, en el que participaron 36 pacientes, demostró que la concentración óptima de rapamicina era del 0,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. También se ha observado una regresión parcial en la placa cefálica fibrosa al formularla al 1%, posiblemente debido a un menor componente vascular o a una menor penetración del vehículo dado el grosor de la lesión. El uso de rapamicina tópica no ha mostrado beneficios en el tratamiento de la placa chagrín, máculas hipomelanóticas en áreas no fotoexpuestas y fibromas periungueales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Everolimus</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un análogo de la rapamicina, que se administra por vía oral, y que actualmente tiene indicación para el tratamiento de los astrocitomas subependimarios de células gigantes y los angiomiolipomas asociados a CET. Los ensayos clínicos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> han demostrado que el tratamiento con everolimus reduce la frecuencia de crisis convulsivas y epilepsia refractaria en pacientes con CET, al utilizarlo a dosis mayores a las habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En general los inhibidores de mTOR, son fármacos bien tolerados. La mayoría de los efectos adversos están asociados a su efecto inmunosupresor, e incluyen aftas orales, fatiga, exantemas, mucositis, anorexia, síntomas gastrointestinales como náuseas o diarrea, artralgias, trombocitopenia y alteración del metabolismo lipídico, infecciones del tracto respiratorio superior y neumonitis no infecciosa. En la mayoría de los casos se trata de efectos adversos autolimitados, que se resuelven tras la disminución de la dosis o la suspensión del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusión</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CET es una enfermedad multisistémica que presenta distintas manifestaciones clínicas. Consideramos importante el conocimiento de esta entidad para poder realizar el diagnóstico precoz. Afortunadamente el conocimiento en la fisiopatología de esta enfermedad ha permitido desarrollar tratamientos dirigidos a inhibir las vías de señalización (mTOR) para tratar algunas de las manifestaciones clínicas, y disminuir así la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiopatología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Manifestaciones cutáneas (tabla 2)" "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Máculas hipomelanóticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Angiofibromas faciales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Placa fibrosa cefálica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Placa chagrín" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Hamartoma colágeno foliculoquístico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Fibromas periungueales o subungueales (tumor de Koenen)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Cavidad oral" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Otras manifestaciones del complejo esclerosis tuberosa" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Manifestaciones neuropsiquiátricas" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Manifestaciones renales" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Manifestaciones oftalmológicas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Manifestaciones cardiacas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Manifestaciones pulmonares" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Manifestaciones esqueléticas" ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Manejo de los pacientes con complejo esclerosis tuberosa" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Rol de los inhibidores del mTOR en el manejo de pacientes con complejo esclerosis tuberosa" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Usos de la rapamicina tópica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Everolimus" ] ] ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conclusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 823 "Ancho" => 871 "Tamanyo" => 111551 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Máculas hipomelanóticas en pacientes con CET. A) Ovaladas; B) lanceoladas; C) redondeadas y D) en confeti.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1148 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 259196 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mechón de pelo blanco (poliosis) en una paciente con CET.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1186 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 222758 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angiofibromas faciales. A) Pápulas eritematosas en la mejilla de una paciente con CET. B) Múltiples pápulas eritematosas y nódulos en un paciente con CET, el labio superior se encuentra respetado.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 542 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 157084 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Placa fibrosa cefálica de superficie lisa en un paciente con CET. B) Placa fibrosa cefálica de aspecto verrugoso en paciente con CET.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1424 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 157752 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa chagrín en tres pacientes con distinto grado de afectación. En A) solo se observan algunas pápulas aisladas, en B) una placa de mayor tamaño con aspecto en «piel de naranja» y en C) una placa más gruesa que las anteriores.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 146755 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Surco longitudinal en la uña, secundario a un fibroma periungueal no traumático en un paciente con CET.</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico definitivo: presencia de 2 criterios mayores o un criterio mayor y al menos 2 menores.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico posible: presencia de un criterio mayor o al menos 2 criterios menores.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una mutación patogénica en TSC 1 o TSC2 confirma el diagnóstico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Máculas hipomelanóticas (≥ 3, al menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máculas hipomelanóticas en confeti \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Angiofibromas (≥ 3) o placa cefálica fibrosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Defectos del esmalte dental (> 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibromas ungueales (≥ 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibromas orales (≥ 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Placa chagrín \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parches retinianos acrómicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hamartomas retinianos múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quistes renales múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Displasias corticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hamartomas extrarrenales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nódulos subependimarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Astrocitoma subependimario de células gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rabdomiomas cardiacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfangioleiomiomatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Angiomiolipomas (≥ 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Criterio diagnóstico genético: Mutación patogénica de TSC1 o TSC2</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732141.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El término displasia cortical incluye túberes corticales y líneas de migración radial en la sustancia blanca.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Cuando estos dos criterios están presentes contabilizan solo como un criterio mayor y se requiere la presencia de otros criterios de CET para el diagnóstico definitivo.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Modificado de Northrup et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos del complejo esclerosis tuberosa (CET)</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificado de Schwartz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Osborne et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad de aparición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Máculas hipomelanóticas lanceoladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recién nacido o primera infancia. Es la más precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Placa fibrosa frontal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A cualquier edad. Puede aparecer en recién nacidos o primera infancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibromas periungueales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pubertad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Placa chagrín \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poco frecuente en la infancia. Tiende aparecer con los años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Angiofibromas faciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pueden aparecer en la infancia (2-5 años) hasta la vida adulta (5.ª década) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Máculas hipomelanóticas en confeti \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A partir de la 2.ª década \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732140.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manifestaciones cutáneas del complejo esclerosis tuberosa (CET) y edad habitual de presentación</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificado de Macaya et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especialidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exploración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Detectar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Genética</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Estudio genético</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Al diagnóstico</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sospecha de CET sin criterios definitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Familias con CET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Dermatología</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Distinta cronología en aparición de criterios cutáneos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CET sin diagnóstico definitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Odontología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ortopantomografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A los 6-7 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quistes mandibulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neurología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 1-3 años (hasta los 20 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Astrocitoma subependimario de células gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Nefrología</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Angiomiolipomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ECO/TAC/RNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 1-2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Angiomiolipomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Angio-TAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Microaneurismas, en angiomiolipoma > 3 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Neumología</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC de tórax de alta resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujeres: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfangioleiomiomatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 5-10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A cualquier edad, si síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varones: sintomáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Cardiovascular</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ecocardiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todo niño con sospecha de CET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rabdomiomas cardiacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">ECG</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arritmias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Repetir cada 3-5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oftalmología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fondo de ojo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hamartomas de retina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732142.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Valorar realizar ecografía en niños.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el manejo multidisciplinar de pacientes con complejo esclerosis tuberosa (CET)</p>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Puntos clave</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CET es un síndrome neurocutáneo que se caracteriza por la formación de hamartomas, con afectación multisistémica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se transmite mediante herencia autosómica dominante, aunque se ha visto que en 2/3 de los casos las mutaciones son esporádicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones en los genes TSC1 y TSC2 provocan defectos en la codificación de las proteínas hamartina y tuberina, desinhibiendo la vía mTOR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones neuropsiquiátricas son las que provocan mayor morbimortalidad. Dentro de ellas destacan las crisis convulsivas, los déficit cognitivos y las alteraciones del comportamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cutáneas que aparecen a edades más tempranas son las máculas hipomelanóticas, los angiofibromas faciales y la placa cefálica fibrosa, mientras que la placa chagrín y los fibromas periungueales no traumáticos suelen aparecer en etapas más tardías.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del mTOR, rapamicina y everolimus, han demostrado ser útiles en el manejo de esta enfermedad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso realizar un abordaje multidisciplinar de estos pacientes, para poder detectar y tratar precozmente las complicaciones.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberous sclerosis complex: advances in diagnosis, genetics, and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R.A. 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