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Su modo de acción se basa en la capacidad de estas sustancias para bloquear la transmisión de los impulsos nerviosos desde las neuronas colinérgicas a las sinapsis neuromusculares y del sistema nervioso autónomo. El mecanismo de la parálisis se realiza mediante la inhibición de la exocitosis vesicular de acetilcolina dependiente de calcio<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La aplicación de la TB en medicina comienza en 1973 de la mano de Scott et al<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>, en el tratamiento del estrabismo. Las indicaciones en neurología de la TB tipo A (TB-A), desde las primeras demostraciones de eficacia y seguridad en los años ochenta, se han ampliado para incluir el tratamiento de otras alteraciones musculares en el campo de la neurología<span class="elsevierStyleSup">5</span>, el aparato digestivo, el sistema genitourinario, etc.</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de su empleo en cosmética tiene lugar en 1987, al evidenciarse una mejoría de las arrugas de expresión del entrecejo después de tratar a un paciente con blefarospasmo, aunque las primeras publicaciones en el tratamiento de las arrugas de la glabela y de la zona periocular tienen lugar en el comienzo de los años noventa<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> y, posteriormente, se demuestra su utilidad en otras zonas de la cara y el cuello<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha comprobado su utilidad en enfermedades no musculares en las que también intervienen las terminaciones nerviosas colinérgicas, y desde 1996 se emplea en el tratamiento de la hiperhidrosis focal<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">PREPARADOS COMERCIALES</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad, se encuentran comercializados 3 preparados diferentes de TB, 2 de TB-A y 1 de TB-B (tabla I).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v20n09-13081081tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">ACTIVIDAD-SEGURIDAD</p><p class="elsevierStylePara">La actividad de las distintas preparaciones de TB se mide en «unidades ratón» (<span class="elsevierStyleItalic">mouse unit</span> [MU]), no comparables entre los distintos productos. Una MU se define como la dosis media que administrada de forma intraperitoneal produce la muerte al 50% de un grupo de hembras de ratón Swiss-Webster de 18 a 20 g de peso en 3-4 días (dosis letal 50%). La dosis letal 50% para un adulto de 70 kg sería de 2.500 a 3.000 MU (40 U/kg). Las dosis necesarias para conseguir efecto terapéutico son mínimas (p. ej., 50 U por la axila en la hiperhidrosis y 20 U por la glabela en las arrugas de expresión<span class="elsevierStyleSup">17</span>), lo que nos da una idea del gran margen de seguridad con el que trabajamos en nuestro campo.</p><p class="elsevierStylePara">INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS</p><p class="elsevierStylePara">Hay una serie de fármacos que potencian o antagonizan el efecto de la TB. Por tanto, hay que evitar su uso concomitante (tabla II). Es importante resaltar los antibióticos aminoglucósidos<span class="elsevierStyleSup">18</span>, que potencian el efecto de la TB. Otros fármacos comunes que interactúan con su efecto son los antipalúdicos<span class="elsevierStyleSup">19</span>, la ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">20</span> y la d-penicilamina<span class="elsevierStyleSup">21</span>, así como los derivados del curare y la succinilcolina.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v20n09-13081081tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">CONTRAINDICACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Está contraindicado el empleo de TB en las siguientes situaciones:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­ Pacientes con hipersensibilidad a alguno de los componentes del preparado comercial de TB o antecedentes personales de reacciones adversas a éstos (albúmina humana, neuroproteína).</p><p class="elsevierStylePara">­ Pacientes con trastornos de la transmisión neuromuscular, como en el caso de la miastenia <span class="elsevierStyleItalic">gravis</span>, la esclerosis lateral amiotrófica, la esclerosis múltiple y el síndrome de Lambert-Eaton<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">­ Durante el embarazo o la lactancia. Algunas mujeres han sido tratadas con TB sin saber que estaban embarazadas y han tenido partos sin incidencias de niños normales. Aun así, la falta de estudios hace que se clasifique como fármaco de tipo C y se desaconseje su uso durante el embarazo y la lactancia<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">El empleo de TB es desaconsejable en las siguientes situaciones:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­ En los pacientes que toman fármacos que potencian los efectos de la toxina (aminoglucósidos, penicilamina, quinina, bloqueadores de los canales del calcio), se debe suspender su uso una semana antes, así como el de ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y vitamina E (alteración de la hemostasia).</p><p class="elsevierStylePara">­ En los pacientes no respondedores, ya sea por anticuerpos neutralizantes o de forma idiopática. También se desaconseja su uso por condicionantes anatómicos: piel redundante o exceso de grasa periocular. En casos de ptosis supraciliar, es importante identificar a estos pacientes, ya que mantienen la posición de las cejas a expensas de la contracción del músculo frontal. Si se paraliza dicho músculo se eliminan las arrugas frontales, pero la piel de la frente y del párpado superior caerán sobre los ojos.</p><p class="elsevierStylePara">­ En los pacientes con un perfil psicológico inestable se desaconseja por su tendencia a expectativas y objetivos irreales, o a arrepentirse tras la aplicación por miedo a efectos sistémicos. Son pacientes difíciles de tratar que generalmente quedan insatisfechos.</p><p class="elsevierStylePara">EFECTOS SECUNDARIOS</p><p class="elsevierStylePara">No se ha descrito ningún efecto permanente como consecuencia del empleo de la TB. Su eficacia y su seguridad, tanto para la hiperhidrosis localizada como para el tratamiento de arrugas faciales se ha demostrado en múltiples ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo<span class="elsevierStyleSup">16,17,23</span>. Las biopsias musculares de pacientes sometidos a tratamientos de blefarospasmo (con dosis 2-5 veces superiores a las empleadas en indicaciones estéticas) no han mostrado degeneración o atrofia<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Tampoco han mostrado signos de atrofia o disfunción las biopsias musculares de pacientes tras 7 años de tratamiento con TB para arrugas glabelares<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un procedimiento técnicamente sencillo de realizar, no invasivo, seguro, bien tolerado y con muy baja incidencia de efectos secundarios o complicaciones, en cualquier caso leves y temporales<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque interrelacionados entre sí, clasificamos los posibles efectos adversos, de forma académica, en locales o generales. A su vez, los locales pueden ser consecuencia de la propia punción (sin tener que ver por tanto con la TB) o de la difusión no deseada de la TB por grupos musculares próximos.</p><p class="elsevierStylePara">Generales</p><p class="elsevierStylePara">Poco importantes en su empleo en dermatología.</p><p class="elsevierStylePara">Antigenicidad. Al ser preparados proteínicos, todas las TB son capaces de inducir anticuerpos, según la dosis, la cantidad de neuroproteína que lleve la toxina<span class="elsevierStyleSup">28</span> y la frecuencia de administración. La incidencia de formación de anticuerpos neutralizantes en pacientes que reciben tratamientos a largo plazo con dosis altas (distonía cervical) históricamente ha sido menor del 5%<span class="elsevierStyleSup">29</span>. En su empleo dermatológico los casos son anecdóticos, con seguimiento de hasta 3-4 años en algunos trabajos.</p><p class="elsevierStylePara">La TB-B, al unirse a distintos receptores axonales, puede emplearse en pacientes que hayan desarrollado anticuerpos y sean poco respondedores a la TB-A, ya que, aunque se ha descrito que en un 20% los anticuerpos frente a la TB-A reaccionan con la B, éstos no necesariamente son neutralizantes.</p><p class="elsevierStylePara">Alster et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> emplean TB-B con éxito para arrugas faciales en que, tras 2-4 años con infiltraciones de TB-A, no se obtenía una respuesta clínica completa.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Síndrome gripal. Se han descrito náuseas, cefalea, fatiga, mareos, síntomas gripales, debilidad muscular y exantema cutáneo distante del punto de inyección. Son efectos poco frecuentes y de carácter idiosincrásico<span class="elsevierStyleSup">31</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Cefaleas. En el tratamiento de arrugas glabelares casi todos los trabajos describen la cefalea como posible efecto secundario, aunque ciertamente es infrecuente y transitorio. En un estudio prospectivo<span class="elsevierStyleSup">32</span> con 320 pacientes, el 1% (4/320) padeció cefalea grave, que persistió 2-4 semanas, con gradual resolución. En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, tras infiltrar 20 U en la unidad glabelar, la cefalea fue el efecto secundario más común, y ocurrió en el 13% de los pacientes; no obstante, ocurría en el 18% de los tratados con placebo<span class="elsevierStyleSup">33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Lo habitual es que no se prolongue más de 12 h tras la punción de la ceja. Es más, es frecuente que pacientes con cefaleas crónicas de carácter tensional mejoren sustancialmente tras la infiltración con TB<span class="elsevierStyleSup">34</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Disgeusia. Se ha informado de un caso de gusto metálico tras la infiltración con TB<span class="elsevierStyleSup">35</span>. Este efecto fue disminuyendo en sucesivos tratamientos; aparecía 24 h tras la inyección, y persistía durante 2 semanas. Podría explicarse por la alteración en el metabolismo del cinc que determina la TB-A, al actuar sobre una endoproteasa dependiente de cinc para evitar la liberación de acetilcolina.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Disfunciones musculares a distancia del lugar de punción. Se ha objetivado, desde un punto de vista electromiográfico (EMG de fibra aislada), incrementos del <span class="elsevierStyleItalic">jitter</span> y alteraciones en la transmisión neuromuscular en grupos musculares distantes del lugar de inyección. Probablemente, se debe a una pequeña cantidad de toxina que se difunde al torrente sanguíneo. La relevancia clínica y la duración de este efecto todavía no se han determinado. También se han descrito casos aislados de debilidad muscular generalizada («crisis miasténicas») tras el tratamiento de distonías musculares y blefarospasmo<span class="elsevierStyleSup">36,37</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Síndrome botulismo-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>. Se describió un caso de síndrome botulismo-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> tras el empleo de toxina botulínica para tratamiento de hiperhidrosis con 1.400 U de Dysport. Probablemente una enfermedad neuromuscular subclínica (miastenia <span class="elsevierStyleItalic">gravis</span>) pudo explicar esta respuesta<span class="elsevierStyleSup">38</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Sudación compensatoria. Recientemente se han publicado trabajos que demuestran que el tratamiento para hiperhidrosis de las palmas no determina sudación compensatoria en áreas no tratadas<span class="elsevierStyleSup">39</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Locales</p><p class="elsevierStylePara">Consecuencia de la punción. Se produce sensación leve de dolor y escozor en el momento de la infiltración. La inyección facial y axilar es poco dolorosa, mientras que en las palmas o las plantas es aconsejable aplicar anestesia troncular. Se puede aliviar este efecto mediante anestésicos locales, empleando agujas de 30 G, enfriando la zona previamente, y pellizcando la piel y elevándola con la finalidad de retirar la musculatura superficial al tiempo que se introduce la aguja lentamente.</p><p class="elsevierStylePara">El eritema y el edema locales son mínimos y transitorios. La equimosis, especialmente en la zona periorbitaria y en pacientes de más edad, debido a la fragilidad de los vasos y a la laxitud del tejido celular subcutáneo de esta zona. Este efecto se verá incrementado en pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante. Se debe evitar puncionar los vasos sanguíneos que se pueden apreciar a través de la piel en esta zona, en la que las infiltraciones deben realizarse superficialmente, intradérmicas. Limitando el número de punciones y ejerciendo una ligera presión tras las mismas también podemos minimizar este efecto adverso, así como enfriando la zona antes y tras la punción.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Consecuencia de la difusión. Es deseable que la difusión de la TB a zonas próximas al lugar de inyección sea la menor posible. De esta forma se consigue una mayor precisión en el efecto y una menor proporción de efectos secundarios locales por difusión de la TB, como debilidad en la mano, en pacientes tratados por hiperhidrosis palmar, y ptosis palpebral, en pacientes tratados por arrugas de la glabela, asimetría facial o gesto inestético, efectos que por otra parte son generalmente leves y de duración limitada (2 meses). En el tratamiento de la hiperhidrosis, y en relación con la difusión de TB a grupos musculares próximos, que causan pérdida de fuerza transitoria, sobre todo en las palmas (eminencia tenar), no suele ser molesta y se recupera a lo sumo en 2 meses. Hasta un 20% de pacientes puede padecer cierta debilidad en la pinza pulgar. Este efecto colateral se puede evitar con una adecuada técnica de inyección, con especial atención a una estricta infiltración dérmica, así como separación y dosis adecuada por punto de inyección, disminuyendo esta última en la eminencia tenar<span class="elsevierStyleSup">40</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando reconstituimos la toxina, debemos saber que bajas concentraciones, en preparaciones muy diluidas, pueden favorecer la difusión de la toxina a grupos musculares próximos. Concentraciones más elevadas determinan más especificidad en cuanto al músculo que deseamos relajar y más duración del efecto. Recordemos que, según la dilución empleada, existe un área alrededor del punto de inyección en la que se difunde la toxina, de 1,5 a 3 cm (la concentración de toxina es máxima en el lugar de inyección y decrece rápidamente conforme nos alejamos del punto). A mayor dilución y más volumen de solución inyectada esta área de difusión se incrementa y el gradiente de concentración será menos pronunciado.</p><p class="elsevierStylePara">Hablaremos por último de las complicaciones como consecuencia de la difusión de la toxina con relación al área facial en el tratamiento de las arrugas de expresión (tabla III). Estos efectos están directamente relacionados con una técnica de inyección inadecuada, y afortunadamente se resuelven de forma espontánea en unos 2 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v20n09-13081081tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La decisión terapéutica pasará habitualmente por una valoración estética detallada, tras la que se intentarán «suavizar» las expresiones y, por tanto, las arrugas relacionadas con envejecimiento, el mal humor, el estrés y la tristeza, y se conservará el resto.</p><p class="elsevierStylePara">Los músculos faciales son pequeños, no aislados y con frecuencia tienen fibras que los relacionan. Un factor importante a la hora de administrar TB es la identificación de los músculos responsables de la correspondiente arruga. Una adecuada técnica de inyección, lo que implica un conocimiento detallado de la anatomía de los músculos de la cara y su función, minimizará los posibles efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar la difusión, se aconseja a los pacientes no manipular las zonas durante 2 o 3 h después de la inyección, y que eviten acostarse durante ese tiempo.</p><p class="elsevierStylePara">También es de especial relevancia evitar las dismetrías faciales. Tanto las inyecciones como las dosis y las diluciones empleadas en éstas se deben realizar de forma simétrica en cada hemicara. Incluso hay autores que aconsejan, antes de comenzar las infiltraciones, marcar de forma simétrica los puntos de inyección.</p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones en relación con la zona tratada</p><p class="elsevierStylePara">Glabela. La ptosis del párpado superior es la complicación más temible en el tratamiento del complejo glabelar<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Se debe a la difusión de la toxina a través del septo orbitario, relajando el músculo elevador del párpado superior. El punto de riesgo es la inyección en el vientre del corrugador supraciliar, bien por infiltración excesivamente próxima a la órbita, bien por un volumen grande de TB. La inyección de toxina se realiza mientras retiramos la aguja, al mismo tiempo que protegemos la órbita con uno de nuestros dedos para evitar que la aguja y la infiltración se localicen demasiado próximos a la órbita. Conviene ser muy prudente en pacientes de edad avanzada, en los que existe franca disminución e incluso ausencia del septo orbitario.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia, es una complicación muy infrecuente (¾ 1/1.000). En estudios con más de 350 pacientes tratados, la incidencia de blefaroptosis ha sido del 1-3%, porcentaje que disminuye en las sucesivas infiltraciones<span class="elsevierStyleSup">33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Puede ocurrir desde las primeras 48 h hasta pasados 7-10 días de la infiltración. Inicialmente, 1-2 mm de ptosis conllevan una trascendencia estética muy sutil, pero en ocasiones progresa con el paso de los días y la caída del párpado puede hacerse mucho más evidente. El paciente eleva la ceja del párpado afectado para intentar ascenderlo, y esta asimetría en la elevación de las cejas es la alteración estética más importante de esta complicación. Existen colirios que se pueden emplear como adyuvantes en el ojo afectado. Agonistas alfaadrenérgicos midriáticos, como iopidina al 0,5% (apraclonidina; Alcon Lab.) o clorhidrato de neosinefrina al 2,5% (fenilefrina, Sanofi; Winthrop Pharmaceuticals) potencian la acción del músculo de Müller, situado por debajo del elevador del párpado superior. Su empleo determina una elevación de 1-2 mm del párpado afectado, suficiente en muchas ocasiones para conseguir aceptable simetría. El tratamiento es sintomático, y se deben aplicar 1-2 gotas/3 veces al día, de forma continuada hasta la resolución de la ptosis. La aplicación puede repetirse tantas veces como sea necesaria hasta que la ptosis desaparezca, sin riesgo de complicaciones como miosis o glaucoma agudo de ángulo estrecho, que pueden ocurrir con otros agentes alfaadrenérgicos.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Zona periocular externa, «patas de gallo». Entre los efectos secundarios locales descritos por la inyección en la zona periocular destacan la ptosis del párpado inferior, el ectropión y la diplopía por parálisis del músculo recto lateral<span class="elsevierStyleSup">41</span>. Estos efectos secundarios son excepcionales y se deben a una inyección incorrectamente medial o profunda y/o a una cantidad excesiva de toxina. Los intentaremos evitar situando los puntos de inyección laterales al reborde orbitario, a una distancia mínima de 1-1,5 cm. Las infiltraciones deben ser muy superficiales, idealmente intradérmicas.</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que el músculo orbicular funciona como el diafragma de una cámara fotográfica, de tal forma que, al relajarlo, provocaremos inmediatamente una apertura del ojo y una elevación de la cola de las cejas, dando el aspecto de una mirada despejada, estéticamente favorecedora, sobre todo en mujeres. La infiltración glabelar y periocular produce una elevación de 1-3 mm de las cejas, sobre todo nasal, pero también medial y lateral<span class="elsevierStyleSup">42</span>. Cuando tratamos a varones hay que plantear esta situación y, dependiendo del gusto del paciente, evitar la corrección excesiva en esta zona (el punto de inyección más alto se sitúa inmediatamente por encima de la cola de la ceja y los siguientes de forma caudal).</p><p class="elsevierStylePara">Otro posible inconveniente es el aparente empeoramiento de las arrugas bajo el párpado inferior. La mejoría de las arrugas periorbitarias laterales hace que las de la región centromedial de la cara se tornen más evidentes. Debemos evitar infiltrar cerca del margen inferior del cigoma, ya que la difusión de la toxina hacia el músculo cigomático mayor determinará una sonrisa asimétrica. De hecho, en pacientes con piel redundante, el tratamiento de las patas de gallo puede empeorar paradójicamente las arrugas cigomáticas, por efecto gravitatorio (al perder el tono muscular de la zona periocular, la piel se pliega más sobre el arco cigomático). Debemos explicar a los pacientes que la infiltración glabelar y periocular no tienen ningún efecto en las arrugas cigomáticas, de las comisuras de la boca, ni en las arrugas que se producen con la sonrisa.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, debemos ser muy cautos en infiltraciones cercanas al párpado inferior (región pretarsal inferior del orbicular), inyectando pocas unidades y sobre todo realizando una selección correcta del paciente. La infiltración de 2 U de Vistabel<span class="elsevierStyleSup">®</span> en esta zona puede contribuir a abrir la mirada y a eliminar arrugas que se forman con la sonrisa. En pacientes con un ángulo de apertura palpebral estrecho, este efecto puede ser muy favorecedor, ya que le abrirá la mirada, le aumentará el tamaño de los ojos y eliminará arrugas infrapalpebrales<span class="elsevierStyleSup">43</span>. El empleo de más unidades potenciará estos efectos, pero también aumentará las posibilidades de efectos adversos, tales como sequedad de ojos, edema transitorio, sensación de párpado hinchado y fotofobia. En ocasiones, debido a la difusión de la toxina entre las fibras de la glándula lagrimal, se produce irritación ocular unilateral con una disminución en la capacidad de producir lágrima, objetivado por un ojo seco y un test de Schirmer alterado. Si ocurre esto, debemos lubricar el ojo hasta que el efecto de la toxina desaparezca<span class="elsevierStyleSup">44,45</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando nos planteamos infiltrar el párpado inferior, una mala selección de los pacientes multiplicará exponencialmente el riesgo de efectos adversos. Malos candidatos para esta infiltración son los pacientes que muestran una esclerótica infrapupilar significativa con mirada «en reposo», aquellos sometidos a una cirugía previa en la zona (blefaroplastias) y, sobre todo, pacientes que en esa zona tienen piel redundante o laxa («bolsas»)<span class="elsevierStyleSup">46</span>. Esta herniación o redundancia de la piel infraorbitaria puede verse reforzada tras la infiltración de TB.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Frente. En este caso, el principal inconveniente es la ptosis de la ceja. En nuestra opinión, las líneas horizontales de la frente se sitúan en una zona delicada, por su delicado equilibrio estético. La musculatura frontal es la principal responsable de la elevación de las cejas y, por tanto, determina en la mayoría de los pacientes la forma del arco de las cejas, sin duda de mayor peso estético que una frente sin arrugas. La ptosis de las cejas se produce cuando infiltramos toxina para conseguir suavizar las arrugas horizontales de la frente, de tal manera que relajando el músculo frontal condicionamos una caída de la ceja, con lo que se produce una pérdida de expresividad facial («mirada triste»), y en algunos casos un exceso de piel redundante sobre el párpado superior en personas con una laxitud cutánea grande. Esta ptosis, según los trabajos, ocurre en un 1-5% de casos<span class="elsevierStyleSup">47</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para comprender la estética de la ceja podemos dividirla en tres porciones: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> una zona medial o nasal, que mejorará estéticamente con el tratamiento con TB de la glabela, que eleva la ceja medialmente 1-2 mm; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> una zona media, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> una zona lateral, en la que el músculo <span class="elsevierStyleItalic">frontalis</span> influirá con 2 vectores de movimiento diferentes: ascendente en la zona media, y ascendente y hacia fuera en la zona lateral externa.</p><p class="elsevierStylePara">Muchas de las complicaciones que pueden ocurrir en la ceja se mitigarían, en parte, si antes de la inyección se identificaran los distintos vectores del músculo frontal que determinan el gesto de la ceja, y se infiltrara según la forma de la ceja en cada paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Nos podemos ayudar de una maniobra que consiste en pedir al paciente que cierre los ojos, y observar, cuando le pedimos que los abra y nos mire hacia arriba, en qué medida y cómo eleva las cejas al abrir los ojos. Deberíamos infiltrar siempre por encima del pliegue más inferior que se produce cuando al sujeto se le indica que abra los ojos. Los pacientes de más edad emplean esta elevación de las cejas en la mirada habitual, por lo que especialmente en ellos no deberíamos infiltrar nunca esta zona.</p><p class="elsevierStylePara">Como norma, en cualquier paciente, como medida de seguridad, debemos evitar la infiltración de los 2 cm situados sobre las cejas. Si estamos ante un paciente con las cejas planas, poco arqueadas o bajas, el tratamiento de las líneas horizontales de la frente debe evitarse, o limitarse a la parte de la frente situada a más de 4 cm sobre la ceja. Consideramos también prudente evitar infiltrar la glabela y toda la frente en la misma sesión. La región más cefálica de la frente y el entrecejo pueden tratarse en una sola sesión de forma segura. De hecho, al infiltrar el complejo glabelar, además de elevar la zona medial de las cejas se produce una difusión ascendente de la toxina que suaviza las líneas horizontales inferiores de la frente.</p><p class="elsevierStylePara">Un efecto secundario frecuente tras el primer tratamiento de la frente es obtener unas cejas arqueadas, tipo «Joker» o «Nicholson», debido a que las fibras laterales del músculo frontal no se han infiltrado de forma apropiada (la infiltración externa a la línea mediopupilar ha resultado escasa), de manera que el vector ascendente y hacia fuera de la zona lateral del músculo frontal se hace muy predominante<span class="elsevierStyleSup">48</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento consiste en infiltrar TB en las fibras causantes del efecto (frente lateral). El defecto se corrige con pequeñas cantidades de toxina botulínica (2-3 U), ya que una sobrecompensación puede determinar una caída lateral de la ceja irreversible, con la formación de una bolsa antiestética que cubre parte de la región lateral del ojo<span class="elsevierStyleSup">49</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Labios superior e inferior. Gran parte de los músculos de la hemicara inferior, especialmente los implicados en la expresión facial, están también involucrados en funciones de la boca y las mejillas. Sonrisa asimétrica, mueca en mejilla o flacidez, dificultad en la locución e incluso incompetencia manifiesta de la boca (babeo) son posibles complicaciones de un uso abusivo de TB en esta región facial. En la mitad inferior de la cara, los resultados serán menos satisfactorios que en la superior y debemos emplear menos unidades de TB, con especial prudencia en la región peribucal. Debido a la importancia de la correcta competencia de la boca, es necesario extremar las precauciones, comenzar con dosis pequeñas e ir incrementándolas paulatinamente. Conviene recordar que, con tal de asegurar un gesto uniforme, las infiltraciones siempre han de ser simétricas.</p><p class="elsevierStylePara">La paresia transitoria es casi un efecto colateral inevitable en esta zona y como tal hay que advertirlo al paciente. Mejora en 2 semanas siempre que no se superen las 4 U por labio. La infiltración ha de ser subcutánea (muy superficial, en la dermis alta) de manera que los vientres profundos del orbicular mantengan una boca competente y cercana a la unión cutaneosemimucosa.</p><p class="elsevierStylePara">Este tratamiento no sólo elimina arrugas peribucales sino que, al elevar el labio, tiene un efecto de «seudoaumento» de éste. No obstante, puede dar como resultado un aplanamiento del bermellón secundario a relajación del músculo <span class="elsevierStyleItalic">orbicularis oris</span>. Este aplanamiento será fácilmente corregible con materiales de relleno en el límite del bermellón<span class="elsevierStyleSup">50</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es aconsejable una dosis menor en el labio inferior, debido a que podemos debilitar excesivamente la musculatura del orbicular de los labios, con lo que el paciente podría encontrar dificultad para ocluirlos con fuerza, lo que resulta desagradable, aunque habitualmente cede en unas 2 semanas.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Líneas nasolabiales. Se pueden inyectar hasta 5 U en el elevador del labio superior y la aleta nasal para suavizar la parte superomedial de los surcos nasolabiales. Sin embargo, puede producir un alargamiento del labio superior y una disminución de la elevación del labio con la sonrisa, cosméticamente poco aceptable. La infiltración de esta zona requiere un conocimiento anatómico exacto para evitar complicaciones, y sus resultados no son siempre buenos. En general, la infiltración con toxina botulínica no es un buen tratamiento para esta indicación, y la mayoría de autores la han abandonado<span class="elsevierStyleSup">51</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Comisura bucal. La depresión de las comisuras bucales determina en el paciente un aspecto apesadumbrado o triste. Se intenta corregir infiltrando el músculo depresor del ángulo de la boca, aunque algunos autores afirman que la infiltración del platisma también determina una mejoría de esta alteración<span class="elsevierStyleSup">52</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A tal efecto, se infiltran 2 U en la zona inferior de cada comisura bucal, 1 cm por dentro y debajo de ésta (si indicamos al paciente que fuerce la depresión de las comisuras, en un punto 1 cm lateroinferior a la comisura podemos identificar el depresor del ángulo de la boca), con lo que se consiguen elemal, lo que resulta estéticamente favorecedor.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Platisma. Su infiltración con TB suaviza las «bandas» platismales y las arrugas horizontales del cuello. Suelen ser precisas de 40 a 80 U para tratar ambos platismas. Se comienza con 3 U bajo el arco mandibular (a 3 cm) y se continúa con inyecciones de 6 U separadas 2,5 cm a lo largo de las bandas del platisma. Las infiltraciones deben ser muy superficiales para evitar implicar o involucrar los músculos profundos del cuello y la laringe. El empleo de dosis elevadas (más de 100 U) o la infiltración profunda determina debilidad de los músculos flexores del cuello y disfagia (por difusión a la laringe, a los músculos implicados en la deglución).</p><p class="elsevierStylePara">Tras 3-4 días de la infiltración, el paciente puede notar una moderada incapacidad para deglutir. Se prescribirá dieta líquida y/o blanda, con tal de intentar una reeducación dietética, hasta la remisión del efecto temporal de la TB y una eventual mejoría espontánea<span class="elsevierStyleSup">53</span>.</p>" "pdfFichero" => "21v20n09a13081081pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec224472" "palabras" => array:4 [ 0 => "Efectos secundarios" 1 => "Complicaciones" 2 => "Reacciones adversas" 3 => "Toxina botulínica" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v20n09-13081081tab01.gif" "imagenAlto" => 1039 "imagenAncho" => 539 "imagenTamanyo" => 190127 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v20n09-13081081tab02.gif" "imagenAlto" => 256 "imagenAncho" => 1121 "imagenTamanyo" => 15409 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v20n09-13081081tab03.gif" "imagenAlto" => 293 "imagenAncho" => 1125 "imagenTamanyo" => 21906 ] ] ] ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v20n09-13081081tab04.gif" "imagenAlto" => 253 "imagenAncho" => 1130 "imagenTamanyo" => 21070 ] ] ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:53 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Uber einen neuen anaeroben Bacillus und seine Beziehung zum Botulismus." 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