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Presentamos el caso de una paciente con ERC que desarrolló la EG a los 3 meses del inicio de la hemodiálisis.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 53 años, con antecedentes de ERC en hemodiálisis, HTA, DM-2 y obesidad; en tratamiento con enalapril, furosemida e insulina. Refería la aparición progresiva de lesiones intensamente pruriginosas en las 3 últimas semanas, y 3 meses posteriores al inicio de la hemodiálisis. A la exploración se observaban múltiples pápulas milimétricas e hiperqueratósicas, la mayoría sobre base eritematosa en la frente, el cuello y el tronco, predominantemente en el hemicuerpo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), junto con lesiones similares aisladas en las extremidades. No asociaba afectación ungueal ni de las mucosas. Negaba antecedentes familiares de interés. En la histopatología de la biopsia de una lesión del cuello, se evidenció focalmente en la epidermis, disqueratosis con cuerpos redondos y granos, junto con acantólisis, con patrón tipo enfermedad de Darier (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La inmunofluorescencia directa fue negativa. Con esta correlación clínico histopatológica se estableció el diagnóstico de EG, y se pautó tacrolimus tópico al 0,1%, con respuesta parcial a los 2 meses de seguimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EG, descrita en el año 1970 como una entidad independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, es una enfermedad poco frecuente que afecta en mayor porcentaje a varones de edad media o avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Se manifiesta principalmente por pápulas pruriginosas hiperqueratósicas, no foliculares, eritematomarronáceas o de color piel, entre 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y con menor frecuencia con vesículas y/o ampollas de apariencia seudoherpética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las lesiones se localizan predominantemente en el tronco superior y la región proximal de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. Se han comunicado muy raramente lesiones tipo aftas en las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se han descrito diversas variantes clínicas: pustular, bullosa, numular, folicular, herpetiforme y zosteriforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Pueden presentar distribución bilateral (más frecuente), unilateral o siguiendo las líneas de Blaschko<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la histopatología es característico evidenciar en la epidermis, acantólisis focal y disqueratosis, reconociéndose básicamente 4 tipos de patrones histopatológicos: tipo Darier, tipo Hailey-Hailey, tipo pénfigo y tipo espongiótico/vesicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6,8–10</span></a>, siendo el primero el más frecuente, y usualmente predominando uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Cuando se identifican focalmente múltiples patrones de acantólisis y disqueratosis, en diferentes lesiones o en una misma lesión, es muy sugestivo de EG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. En la dermis se suele observar un infiltrado linfohistiocitario acompañado por eosinófilos y neutrófilos aislados. La inmunofluorescencia es negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. La correlación clínico histopatológica es fundamental para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología es desconocida; se ha relacionado con la sudoración y el calor excesivo, la radiación UV, el daño actínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la fiebre persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, el reposo en cama prolongado, el tratamiento con radiaciones ionizantes, la xerosis cutánea, con ciertos fármacos (sulfadoxina-pirimetamina, interleucina-4 humana recombinante, 2 clordedoscidenosina, cetuximab, ribavirina, ipilimumab)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,8–10</span></a>, la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, los agentes infecciosos <span class="elsevierStyleItalic">(Malassezia furfur, Demodex folliculorum)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, la dermatitis atópica, la dermatitis de contacto irritativa, el eccema esteatósico, diversos trasplantes (renal, cardíaco, médula ósea)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>, neoplasias hematológicas y de órgano sólido, incluso se han sugerido factores genéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los pacientes con ERC se desconoce los mecanismos que desencadenen el desarrollo de EG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque pueden estar implicados los factores mencionados previamente; la diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal) ha sido un factor implicado, aunque sin conocer los mecanismos causales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En una revisión de pacientes con ERC y EG (12 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la mayoría se encontraba en hemodiálisis y diálisis peritoneal (7 y 3 casos, respectivamente). El tiempo, entre el inicio de la diálisis y el desarrollo de EG, fue variable (entre 2 meses y 8 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>. En la mayoría, las lesiones fueron persistentes, y en otros se resolvieron tras realizar un trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque en uno apareció tras el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es posible que múltiples factores contribuyan en la patogénesis. Por otro lado, en los casos descritos de EG posteriores a trasplante de órgano sólido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5,8</span></a> se ha postulado el estado de inmunosupresión como uno de los principales factores desencadenantes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diagnósticos diferenciales de la EG destacan, principalmente las dermatosis acantolíticas, fundamentalmente la enfermedad de Darier y Hailey-Hailey, que usualmente tienen antecedentes familiares y se presentan a edades más tempranas, y el pénfigo vulgar y foliáceo. Así mismo hay que descartar la dermatitis herpetiforme. El diagnóstico diferencial, sobre todo de pacientes con ERC, son las dermatosis perforantes adquiridas y la porfiria cutánea tarda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la EG con lesiones hiperqueratósicas y formación de vesículas se ha de tener en cuenta que la infección por el virus de herpes simple es otro diagnóstico diferencial miliaria rubra y las erupciones por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EG tiende a ser transitoria, con resolución en pocas semanas, existiendo casos recurrentes, hasta en el 50% de los pacientes según una revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y otros persistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, como el nuestro. En los casos de EG en pacientes con ERC bajo diálisis, la mayoría fueron persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento, en los casos más leves, se puede adoptar una actitud expectante, evitando los factores desencadenantes como el calor, la sudoración excesiva y el roce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5,8</span></a>. Cuando se requiere tratamiento se han utilizado medicamentos tópicos como los corticoides, el calcipotriol y los inhibidores de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En casos refractarios se han empleado por vía oral los corticoides, los retinoides y el metotrexato. La fototerapia es otra opción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack367358" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1951 "Ancho" => 2501 "Tamanyo" => 577819 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Numerosas pápulas hiperqueratósicas marrones en lateral derecho del cuello. 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Enfermedad de Grover en una paciente con enfermedad renal crónica en hemodiálisis
Grover's disease in a patient with chronic kidney disease receiving hemodialysis