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Su patogenia aún no se ha dilucidado y su presentación clínica es ampliamente variada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Predominan los síntomas B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, con compromiso variado del sistema nervioso central, la piel, el bazo y la médula ósea, con afectación de los ganglios linfáticos en un pequeño porcentaje de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El compromiso cutáneo es heterogéneo, pudiéndose observar lesiones de presentación polimorfa y de distribución variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Su diagnóstico se hace por medio de una biopsia de piel con inmunofenotipificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, apoyado con el estudio de médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre los estudios complementarios encontramos la tomografía computarizada, en la que se podría identificar hepatoesplenomegalia y la resonancia magnética cerebral, con el fin de identificar cambios sugestivos de isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que en algunos casos, esta enfermedad se asocia a neoplasias concomitantes o previas, con mayor frecuencia a linfoma no hodgkiniano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Adicionalmente, se ha identificado que existe una asociación con el linfoma B difuso de célula grande (LBDCG) debido a las características genéticas similares a este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; sin embargo, hasta el momento no ha sido posible determinar con certeza si se tratan de 2 linfomas independientes de novo o si corresponden al mismo clon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, lo cual demuestra la importancia de los estudios de clonalidad en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El LIVCBG se considera agresivo y difícil de tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> debido a que en la mayoría de los casos su diagnóstico es tardío, lo que lleva a una tasa de mortalidad elevada de hasta un 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso en el que se identifica una posible superposición entre el LIVBCG y el LBDCG, en el que no es claro si se trata de una entidad primaria independiente o si se relaciona al componente nodal.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 82 años ingresó a urgencias por un cuadro de 3 meses consistente en adenopatías cervicales duras y dolorosas, diaforesis y pérdida de peso no cuantificada, asociado a la aparición de lesiones eritematosas, algunas anulares, infiltradas y bien delimitadas en la región mamaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Estas lesiones eran asintomáticas. En los análisis de sangre iniciales se evidenció linfopenia (700), el resto de líneas conservadas y LDH elevada. Respecto a los estudios imagenológicos, en una TAC de cuello, tórax y abdomen contrastada se evidenciaron conglomerados ganglionares cervicales y axilares bilaterales, además de adenopatías en la parótida izquierda y el mediastino, altamente sugestivas de un trastorno linfoproliferativo. En el duplex venoso del miembro superior izquierdo se evidenció una trombosis venosa subaguda axilar y a nivel de la vena basílica, secundaria a la compresión del conglomerado ganglionar.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia ganglionar cervical fue compatible con linfoma B difuso de célula grande (CD20, PAX5 y BCL6 positivo <30%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>, <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BCL2+ >50%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>, C-MYC+ <40%,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> MUM-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>positivo >30%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>, positivo en células neoplásicas), la biopsia de la médula ósea no mostró compromiso neoplásico y la biopsia de las lesiones cutáneas mostró células atípicas intravasculares CD20+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> y MUM-1 positivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), siendo compatible con linfoma B intravascular. La paciente falleció a los pocos días de iniciada la quimioterapia.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LIVCBG, descrito por primera vez en 1959<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, según la OMS, es un subtipo de linfoma de células grandes, de linfocitos B extranodal de tipo célula B, caracterizado por su crecimiento en la luz de los vasos pequeños y medianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, correspondiente al 1% de los linfomas de células B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se ha comunicado una incidencia en Estados Unidos de 0,095 por 1.000.000 casos al año, menor que en Japón, la cual está en aumento debido a que existe un mayor conocimiento y sospecha de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su patogenia aún no se entiende por completo; por su baja incidencia, la mayoría de la información proviene de casos aislados. Inicialmente se consideró que la pérdida de moléculas de adhesión como CD29 y CD54 inhibía la migración leucocitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; sin embargo, no ha podido confirmarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los modelos con xenoinjertos y ADN libre en plasma han permitido identificar características genéticas similares a las del LBDCG activado, incluyendo mutaciones en MYD88 y CD79B, asociadas a alteraciones en genes de punto de control como PD-L1 y PD-L2 con mayor frecuencia que las presentes en el LBDCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La edad media de diagnóstico es 70 años (rango de 34 a 90 años), pudiendo afectar cualquier órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los síntomas suelen ser inespecíficos, incluyendo fiebre de origen desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> asociada a otros síntomas B, sin linfadenopatías o formación de masas, lo que dificulta y retrasa el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La presentación clínica varía dependiendo de la región de procedencia del paciente. Por ejemplo, en Japón se distingue la variante asiática, que se asocia a síndrome hemofagocítico, compromiso de médula ósea, hepatoesplenomegalia y trombocitopenia en más del 70% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En Europa, los síntomas neurológicos y las lesiones cutáneas son más frecuentes, presentes en un 35 y 40% de los casos, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En Estados Unidos es más frecuente la presentación con síntomas B, junto con alteraciones neurológicas en un 41% y manifestaciones dermatológicas en un 21% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los síntomas neurológicos incluyen déficit motor y sensitivo, neuropatías, parestesias, afasia, convulsiones, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas también son muy heterogéneas, incluyendo desde placas, nódulos y máculas eritematovioláceas, hasta telangiectasias, piel de naranja, celulitis y tumores, en diversas localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. También pueden simular tromboflebitis, eritema nodoso, erisipela, vasculitis y vasculopatías, dificultando el diagnóstico de linfoma intravascular (LIV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Existe una variante cutánea que no se asocia a síntomas sistémicos y tiene mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se ha reportado que la biopsia de piel sana al azar o de lesiones cutáneas es una herramienta que facilita el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Recientemente, Matsue et al. confirmaron la eficacia del uso de biopsias de piel sana al azar en los pacientes con sospecha de linfoma intravascular, ya que permitió realizar el diagnóstico en el 69% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Rozenbaum et al. evaluaron 50 biopsias de piel realizadas a pacientes dentro del estudio del LIV; de estas, 12 fueron positivas para la enfermedad, incluyendo 6 biopsias en piel sana y las otras 6 en lesiones cutáneas, evidenciando una sensibilidad y especificidad del 50 y 100%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por otro lado, respecto a los paraclínicos en todos los casos de linfoma intravascular, los hallazgos más frecuentes son la LDH y la beta-2-microglobulina elevadas (>80%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>), seguidas de anemia (60%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se confirma por histopatología al evidenciar células tumorales en la luz de los vasos o los sinusoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Inmunofenotípicamente, aparte de la expresión de CD20, se expresan CD79a, MUM1, CD5 y Pax5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Adicionalmente, la biopsia de la médula ósea identifica un 19% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Finalmente, los estudios de imagen permiten evaluar organomegalias y cambios isquémicos cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un 15% de LIV se asocian a otras neoplasias, que se desarrollan antes, después o de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El tumor hematopoyético más frecuente es el linfoma no hodgkiniano (hasta un tercio de los casos), siendo más común el LBDCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y en menor medida los linfomas linfocítico, folicular o asociados a las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Aunque ambos tengan características de linfocito B grande, se desconoce si son 2 linfomas independientes de novo o si corresponden al mismo clon, dado que pueden tener 3 relaciones temporales diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Son necesarios más estudios sistemáticos que permitan diferenciar entre LIV y LBDCG considerando su caracterización molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por ejemplo, Zhao et al. demostraron que un paciente con LIV representaba una recaída del LBDCG al tener reordenamientos idénticos a nivel de gen IgH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado es un ejemplo de la superposición entre ambas condiciones, en donde no es claro si el LIVCBG se presenta como entidad primaria independiente o si es responsable del componente ganglionar de la paciente. En este caso no fue posible evaluar el reordenamiento genético del receptor antigénico (reordenamiento clonal) con el fin de establecer la relación de estas neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; sin embargo, se reconoce su importancia para futuros casos. Aún quedan muchas incógnitas acerca de la enfermedad y se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Consentimiento informado</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores obtuvieron el consentimiento informado de la paciente y preservaron en todo momento su anonimato.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Financiación</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conflicto de intereses</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-02-08" "fechaAceptado" => "2023-05-29" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 974 "Ancho" => 2372 "Tamanyo" => 188560 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas eritematosas bien delimitadas, algunas de configuración anular, infiltradas y aspecto de piel de naranja en la región mamaria.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1110 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 344040 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen histológica que muestra linfocitos atípicos que se expenden algunos vasos resaltando de manera fuerte con inmunotinción CD20 (10X).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis of intravascular large B cell lymphoma: novel insights into clinicopathological features from 42 patients at a single institution over 20 years" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "K. 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Linfoma intravascular con compromiso cutáneo asociado a linfoma B difuso de célula grande
Intravascular lymphoma with cutaneous involvement associated with diffuse large B-cell lymphoma
Oscar Mora, María Camila Toscano-Madero
, Maria Salomé Páez-García, Samuel Morales
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D. C., Colombia