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La cocaína es extraída del arbusto <span class="elsevierStyleItalic">Erythroxylum coca</span>, inicialmente utilizado como anestésico local y actualmente como una sustancia psicoactiva altamente adictiva, ya que aumenta la dopamina en la hendidura sináptica en el sistema nervioso central y refuerza los circuitos de recompensa en el sistema mesolímbico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las múltiples complicaciones por consumo de cocaína descritas, las más comunes son hematológicas y dermatológicas, que pueden ocurrir de forma aislada o concomitante. Es de anotar, que algunas de estas manifestaciones pueden atribuirse a los adulterantes que se añaden a la cocaína base para potenciar sus efectos, como el levamisol, que se caracteriza por causar neutropenia y vasculopatía/vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso clínico de una mujer con vasculopatía inducida recurrente y con manifestaciones cutáneas diferentes en la reexposición, por cocaína-levamisol.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 25 años con antecedentes de tabaquismo y consumo de cocaína desde hace 10 años, con un último consumo de un gramo una semana previa al inicio del cuadro clínico. Consultó en marzo de 2016 por un cuadro de un día de evolución de astenia y aparición de lesiones maculares y placas purpúricas, retiformes, algunas con centro ampolloso y contenido hemático, pruriginosas y dolorosas, de inicio en las extremidades superiores y posteriormente generalizadas, con compromiso del pabellón auricular y los miembros inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). En la revisión por sistemas refería poliartralgia de un año de evolución, hipermenorrea, gingivorragia y ortopnea. En la analítica se halló una elevación de la velocidad de la eritrosedimentación, trombocitopenia, leucocitos, prolongación de TPT, anticuerpos anti-DNA positivos, complemento con una disminución de C4, factor reumatoide: 12.1. Patrón p-ANCA: positivo 1:640; patrón c-ANCA: negativo. Anticuerpos VIH y RPR no reactivos, Coombs directo, anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (ENA) negativos. Anticoagulante lúpico: positivo, DRVVT (ensayo de veneno de víbora Russell diluido): 73,2/38,7. Anticuerpos anticardiolipina IgM: positivos, anticardiolipina IgG: negativo. anti-β2-glicoproteína IgM: positivo; anti-β2-glicoproteína IgG: negativo. La paciente presentó anticuerpos antifosfolípidos positivos sin evidencia clínica del síndrome en ese momento.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una ecocardiografía sin hallazgos relevantes y una tomografía toracoabdominal contrastada que evidenció una neumonitis alérgica y una hepatoesplenomegalia. Se descartó un tromboembolismo pulmonar.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia de la piel se observó microangiopatía trombótica en los vasos de pequeño y mediano calibre de la dermis, sin franca vasculitis, lo cual es compatible con los fenómenos vasculopáticos de la cocaína-levamisol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Se suministraron esteroides tópicos y cloroquina. Dada la buena evolución, se dio de alta con seguimiento por toxicología.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2019, reingresó por un cuadro clínico de 2 meses de evolución consistente en la aparición de lesiones en las extremidades inferiores, algunas ulceradas y dolorosas. Refirió el consumo reciente de cigarrillos, marihuana y cocaína. En el examen físico presentaba en ambos muslos múltiples úlceras de 0,5-4 cm de diámetro con bordes socavados e irregulares, eritematovioláceos, en el fondo con material necrótico y fibrinoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una analítica en la que se observó una anemia microcítica normocrómica heterogénea, leucopenia, linfopenia, neutropenia, trombocitopenia. Prolongación del TPT. Complemento con la disminución de C4. RPR: 128 diluciones, FTA: positivo. Anticuerpos VIH, antígeno hepatitis B y anticuerpos hepatitis C negativos.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una biopsia de la piel del glúteo mostró hallazgos similares al episodio previo, con trombosis de pequeños vasos y presencia focal de neutrófilos y polvillo nuclear, sin franca vasculitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 días presentó un exantema macular eritematoso en el abdomen, se suspendió la dipirona para descartar toxicodermia y se consideró que era una manifestación de la sífilis secundaria, se sugirió la realización de una punción lumbar para descartar compromiso en el sistema nervioso central, pero la paciente se negó. En una nueva analítica los anti-β2-glicoproteína IgM e IgG negativos, anticuerpos anticardiolipina IgM e IgG: positivos; anticoagulante lúpico: positivo; ANAS: 1:80. A pesar de la presencia de anticuerpos antifosfolípidos desde la primera hospitalización, la paciente nunca presentó manifestaciones del síndrome antifosfolípido y estos pueden tener falsos positivos por la sífilis latente.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la evolución, la paciente fue dada de alta por Dermatología para continuar controles ambulatorios y se recomendó abstenerse del consumo de sustancias psicoactivas.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentario</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El levamisol es un antiparasitario utilizado actualmente en veterinaria. Durante unas décadas fue utilizado en el tratamiento de enfermedades autoinmunes y algunas neoplasias por sus propiedades inmunomoduladoras. No obstante, fue retirado del mercado en 1999 debido a sus efectos adversos, entre los que se destacan agranulocitosis, hepatotoxicidad y vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En un estudio brasileño se analizaron muestras de cabello de 100 pacientes que habían consumido cocaína y se encontró que un 97% tenían adulterantes, entre los cuales se encontró lidocaína, fenacetina y levamisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Un estudio australiano realizado en el año 2018 detectó levamisol en el 75% de las muestras de orina de los pacientes que habían consumido cocaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Su empleo como adulterante de la cocaína ha aumentado y se estima que el 80% de la cocaína en Estados Unidos está adulterada con levamisol. Este incremento se atribuye a su farmacocinética, a la similitud de su consistencia con la de la cocaína, al efecto sinérgico en los circuitos de recompensa y a la prolongación de los efectos estimulantes de la cocaína, porque inhibe la monoaminoxidasa tipo A y actúa como agonista de los receptores de nicotina en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. Por otra parte, aumenta el peso y la cantidad del producto, reduciendo costos y aumentando los márgenes de ganancia para los mercados ilícitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de formación de las trampas extracelulares de neutrófilos (NET), más conocido como NETosis, es un mecanismo de muerte celular caracterizado por la expulsión de la cromatina y las proteínas de sus gránulos. La formación aberrante de NET se relaciona con las enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Durante la exposición a la cocaína-levamisol, los neutrófilos activados exponen sus NET, que tienen histonas, el ADN de doble cadena (dsADN), los gránulos de neutrófilos que contienen mieloperoxidasa (MPO), la proteinasa 3 (PR3), la elastasa, entre otros antígenos. Carmona-Rivera et al. realizaron un estudio en neutrófilos murinos y humanos exponiéndolos al levamisol y se demostró un estímulo en la formación de NET mediante el receptor muscarínico M3, a través de AKT y la vía RAF/MEK/ERK. Las biopsias obtenidas de los individuos expuestos al levamisol sugieren que los neutrófilos producen NET en las áreas de inflamación vasculítica y de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La liberación de NET promueve la disfunción endotelial, activan la vía alterna del complemento y la cascada de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las NET contribuyen a la formación de anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA), los cuales pueden ser c-ANCA (citoplasma) o p-ANCA (perinucleares). Se ha descrito que las NET y los ANCA guardan una relación bidireccional, pues la presencia de uno induce a la presencia del otro.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, se desconoce el mecanismo en que se inducen estos anticuerpos y la razón por la cual, durante el combate de microorganismos en situaciones fisiológicas, no se producen los autoanticuerpos a pesar de que se formen las NET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Adicionalmente, la exposición a la cocaína y levamisol aumenta la liberación del factor activador de células B. Otros mecanismos implicados en las lesiones vasculares son la liberación de especies reactivas de oxígeno e inducción del síndrome antifosfolípido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que los pacientes con HLA-B27 tienen una predisposición genética a experimentar efectos adversos inducidos por el levamisol, especialmente agranulocitosis, la cual se define como un recuento absoluto de los neutrófilos menores a 500/<span class="elsevierStyleItalic">mm</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,12,13</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposición a la cocaína-levamisol se ha asociado a la vasculitis y a la microangiopatía trombótica, con anticuerpos ANCA positivos y manifestaciones cutáneas, renales y pulmonares. La manifestación inicial más común es el compromiso cutáneo, que se presenta usualmente a las 24-96 h después del consumo, independiente de la vía de administración de la cocaína. Las lesiones clásicas en la piel consisten en máculas y placas eritematovioláceas, algunas con ampollas hemorrágicas, úlceras o necrosis. Generalmente las lesiones son bilaterales y comprometen los miembros inferiores, el tronco, los pabellones auriculares y los dedos. Jin et al. describen la púrpura retiforme como la principal manifestación cutánea, causada por una interrupción en el flujo sanguíneo de la vasculatura dérmica y subcutánea, que se presenta generalmente en los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se ha descrito que la combinación de vasculitis y vasoconstricción inducida por la cocaína, confiere un alto riesgo de necrosis en las áreas como los dedos, la cara, la nariz y los pabellones auriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En un caso descrito por Nataya et al. un hombre de 47 años consultó por necrosis de la falange distal del tercer dedo de la mano derecha, hemorragia subungueal en astilla y lesiones eritematovioláceas en ambas manos, el cuadro mejoró con abstinencia, pero el paciente requirió amputación de la falange<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros hallazgos cutáneos menos frecuentes por el consumo de cocaína son: eritema multiforme, pénfigo vegetante, abscesos cutáneos y pioderma gangrenoso (PG). Se encontraron en la literatura 2 casos de manifestaciones cutáneas poco frecuentes; el caso de una paciente de 40 años quien presentó eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span> secundario a la exposición de levamisol, la cual se confirmó mediante cromatografía líquida y espectrometría en masa de una muestra de orina y que presentó mejoría del cuadro al suspender el uso de la cocaína; y otro en el cual el paciente presentó la enfermedad de Mucha-Habermann febril úlcero-necrótica con una biopsia compatible con una vasculitis por levamisol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de casos publicada por Muñoz-Vahos et al., en la que se incluyeron 30 pacientes de los cuales 25 eran hombres, con una mediana de edad de 31 años, con vasculopatía por cocaína-levamisol que ingresaron a diferentes instituciones colombianas entre los años 2010-2017, se encontró que el 83% de los pacientes se presentaron con púrpura retiforme de predominio en la superficie extensora de las extremidades superiores e inferiores y el 73% tuvo necrosis en las orejas.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, la mayoría de los pacientes tuvieron manifestaciones extracutáneas como nefritis en el 57%, artralgias en el 40% y fiebre en el 23%. Solo uno de los 30 pacientes incluidos presentó PG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por otro lado, en la cohorte de casos publicada por Jeong et al., 8 pacientes se presentaron con lesiones de PG de 1 a 4 semanas después del consumo de cocaína contaminada con levamisol y solo 3 de los 8 pacientes presentaron púrpura retiforme concomitantemente con PG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras publicaciones, describen casos de lesiones multifocales de PG inducidos por cocaína-levamisol, similar al caso presentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Con esta información, se plantea la importancia de indagar, durante el abordaje de los pacientes con PG, el consumo de cocaína-levamisol, además de las enfermedades clásicamente asociadas a esta enfermedad. Paradójicamente, algunos trabajos publicados en la década de 1980, proponen al levamisol como el tratamiento del PG, exponiendo que esta molécula modifica la acción bactericida de la quimiotaxis de los polimorfonucleares neutrófilos (PMN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las manifestaciones extracutáneas, en la nariz se destaca la lesión destructiva de la línea media, en 8 de 9 pacientes estudiados en la serie de casos de Green et al. y según Imbernón-Moya et al., se presenta en hasta el 4,8% de los consumidores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,22</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las manifestaciones sistémicas incluyen alteraciones pulmonares como hemorragias, vasculitis e hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En cuanto al compromiso renal se han descrito múltiples casos de glomerulonefritis asociada a la cocaína-levamisol en la literatura, como el aportado por Veronese et al., que se presentó con púrpura retiforme y falla renal aguda, con cocaína-levamisol positivos en la orina y una biopsia con vasculitis leucocitoclástica y glomerulonefritis crescéntica pauciinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Los 3 pacientes incluidos en la serie de casos de Collister et al. presentaron vasculitis asociada a nefropatía membranosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Muñoz-Vahos et al. describieron una cohorte 17 pacientes con afectación renal, de los cuales la mayoría tuvo hematuria y proteinuria. Se encontró que la nefritis se asociaba significativamente con la presencia de necrosis de la oreja, necrosis genital y positividad de ANCA. Adicionalmente los autores sugieren realizar una biopsia renal para clasificar la nefropatía, ya que en la cohorte los hallazgos histopatológicos fueron heterogéneos, siendo el hallazgo más común la glomerulonefritis membranosa (27%) y los menos comunes la glomeruloesclerosis focal segmentaria y la glomerulonefritis proliferativa pauciinmune (12,5% cada una). Los autores también señalan la importancia de un diagnóstico y tratamiento tempranos, pues estos pacientes pueden desarrollar una enfermedad renal crónica y requerir diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,26</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han descrito casos de manifestaciones extracutáneas menos frecuentes como la afectación gástrica con lesiones hemorrágicas documentadas por endoscopia e isquemia crítica de las 4 extremidades en otro paciente, en estos casos a pesar de que no se realizó medición de levamisol en la orina, las biopsias fueron compatibles en demostrar vasculitis leucocitoclástica clásica de la exposición a levamisol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. Se publicó un caso de leucoencefalopatía caracterizado por ataxia, confusión y afasia, que a diferencia de las alteraciones hematológicas, no es reversible una vez que cesa la exposición a la cocaína-levamisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicional a las manifestaciones agudas, los pacientes pueden desarrollar secuelas crónicas como cicatrices cutáneas, deformidad facial, artropatías y amputaciones. En un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 31 pacientes con vasculopatía por cocaína-levamisol se demostró que el 18% desarrollaron artritis inflamatoria crónica deformante, con p-ANCA y anti-MPO positivos. En estos pacientes se documentó la negatividad para HLA-B27, factor reumatoide y anticuerpos contra péptico citrulinado cíclico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las exploraciones complementarias, pueden encontrarse múltiples alteraciones hematológicas que suelen ser reversibles en 5 a 10 días posteriores al cese del consumo, una elevación de la velocidad de eritrosedimentación y positividad en múltiples autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Imbernón-Moya et al. describen que el 4% de los pacientes presentan neutropenia, cuya causa puede deberse a toxicidad directa sobre los neutrófilos o a procesos mediados por anticuerpos. Esta tiene una gran implicación a la hora de iniciar el tratamiento con corticoesteroides y la predisposición a las infecciones. Otros hallazgos hematológicos son la trombocitopenia, eosinofilia y agranulocitosis en el 0,5% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Muñoz-Vahos et al., describieron anemia en el 73%, anemia hemolítica en el 10%, linfopenia en el 70%, leucopenia en el 28% y neutropenia en el 17% de los pacientes estudiados. Por otra parte, describen elevación de reactantes de fase aguda en todos los casos, con una mediana de la velocidad de eritrosedimentación de 60 mm/h y de la proteína C reactiva de 6,3 mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales hallazgos en el perfil inmunológico son los ANCA, que pueden ser p-ANCA o c-ANCA contra diferentes antígenos específicos, también puede encontrarse positividad en los anticuerpos antifosfolípidos, ANA, anti-DNA de doble cadena (dsDNA) y disminución en los niveles del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Las alteraciones serológicas podrían durar hasta 14 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De los pacientes expuestos a cocaína-levamisol, el 88-100% tienen p-ANCA, 66-100% anti-MPO y 50% anti-PR3 positivo. La positividad concomitante de anti-MPO y anti-PR3 es característica de las vasculitis inducidas por medicamentos. Adicionalmente los pacientes pueden tener anticuerpos contra la elastasa de neutrófilos y dado que esta comparte epítopos con la PR3, puede haber reacción cruzada y dar falsos positivos en los anticuerpos contra PR3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. De los 30 pacientes estudiados por Muñoz-Vahos et al., 85% tuvieron ANCA positivos, de estos el 93% fueron p-ANCA y el 7% patrón mixto de p-ANCA y c-ANCA. El 57% dirigidos contra MPO y PR3 y el 43% contra MPO solamente. Los anticuerpos antifosfolípidos fueron positivos en la mayoría de los pacientes, el 73% de los pacientes tuvo positivo el anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM positiva en el 24% e IgG en el 14%, el 15% tenía anti-β2-glicoproteína I. Los ANA fueron positivos en el 57% y anti-dsDNA en el 35%. Se encontró hipocomplementemia en el 57% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En la cohorte de Jeong et al. no se hallaron c-ANCA en ninguno de los 8 pacientes, el 87,5% tuvo p-ANCA positivos, 37,5% presentó ANA positivos y ninguno demostró hipocomplementemia. Respecto a los anticuerpos antifosfolípidos el anticoagulante lúpico fue positivo en el 37,5% de los pacientes; 62,5% tuvieron anticuerpos anticardiolipina IgM positivos y 37,5% los IgG. Los anticuerpos anti-β2-glicoproteína fueron positivos en un 37,5% y 25% para IgM e IgG, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En una serie de 3 casos publicados por Fredericks et al. en una institución de Estados Unidos, solo se detectó positividad de p-ANCA en 2 de los 3 pacientes y solo uno de ellos presentó agranulocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatológicos clásicos descritos en la literatura comprenden la vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos con necrosis fibrinoide de la pared vascular, extravasación de los glóbulos rojos y trombos de fibrina microvasculares en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En las biopsias realizadas a los pacientes de la cohorte de Jeong et al., hallaron infiltrados dérmicos con predominio de neutrófilos, en solo 3 de los 8 casos se encontraron trombos hialinos ocluyendo los vasos dérmicos en ausencia de vasculitis, hallazgos típicos de vasculopatía trombótica inducida por levamisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte de Muñoz-Vahos et al., se obtuvo la biopsia cutánea del 70% de los pacientes, siendo el hallazgo más común la vasculitis leucocitoclástica en 24% y la menos común PG con vasculopatía en un 5% de los pacientes de quienes se obtuvo la biopsia. Se observó seudovasculitis en un 19% y vasculopatía trombótica con vasculitis leucocitoclástica en otro 19%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos diagnósticos diferenciales deben considerarse, como meningococcemia, síndrome de Steven Johnson, malignidad, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido y otras alteraciones trombóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Para excluir dichos diagnósticos debe haber una correlación entre la anamnesis, la presentación clínica, el hemoleucograma, los autoanticuerpos (ANCA, ANA y antifosfolípidos) y la biopsia que demuestre el diagnóstico histopatológico. Es importante anotar entre los diagnósticos diferenciales las vasculitis de pequeños vasos como poliangítis granulomatosa, poliangítis microscópica y poliangítis granulomatosa eosinofílica; las cuales se presentan de una forma muy similar a la vasculitis inducida por la cocaína-levamisol y podrían tener ANCA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Diferenciar la vasculitis por cocaína-levamisol de las vasculitis de pequeños vasos es un reto, ya que a pesar de que existen métodos para detectar el levamisol en el suero y la orina mediante cromatografía y espectrofotometría en masa, la vida media del levamisol es corta (5-6 h) y la disponibilidad de estas pruebas es escasa, por lo que el uso reciente de la cocaína sigue siendo un factor diferenciador importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Algunos autores han propuesto medir el levamisol en muestras de cabello, ya que no se afecta por su vida media y la presencia de anticuerpos contra la elastasa de neutrófilos humanos presentes en la vasculitis inducida por levamisol para diferenciarla de las demás vasculitis de pequeños vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35–37</span></a>.</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las manifestaciones cutáneas como el compromiso sistémico y la severidad del cuadro pueden variar de individuo a individuo; por lo que el enfoque terapéutico y la resolución del cuadro también será diferente en cada paciente teniendo en cuenta que es fundamental cesar la exposición al agente causal, pues de lo contrario no habrá resolución y se ha descrito que una recaída podría dar origen a un cuadro clínico de mayor severidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Dado que esto es difícil para la mayoría de los pacientes con un trastorno por el uso de sustancias, es pertinente que reciban un abordaje multidisciplinario junto con psiquiatría y toxicología para lograr el objetivo.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no se cuenta con consensos para el tratamiento de esta enfermedad, es claro que la piedra angular en el tratamiento del síndrome cocaína-levamisol es suspender completamente su consumo. Usualmente las lesiones cutáneas mejoran a las 2-3 semanas, sin embargo, en el caso descrito por Mandrell et al., una paciente continuó desarrollando lesiones cutáneas a pesar de no consumir y solo se alcanzó la resolución total utilizando prednisona y vardenafil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,38</span></a>.</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de corticoesteroides e inmunosupresores es controversial dado el riesgo de infecciones. Sin embargo, varios autores coinciden en recomendar los corticoesteroides con o sin otros inmunosupresores ante las afectaciones sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,39</span></a>. Jin et al. proponen iniciar inmunosupresores en los pacientes con falla orgánica o glomerulonefritis y plasmaféresis en los casos de hemorragia alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Otros autores consideran innecesario el uso de corticoesteroides a menos que las lesiones continúen a pesar de evitar el consumo de la cocaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Lo que contrasta con el enfoque terapeútico de Jeong et al., que administraron prednisona a 6 de los 8 pacientes de su cohorte, que se habían presentado con PG, observando estabilidad o mejoría de las lesiones en todos durante la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Kumar et al. describen a un paciente de 40 años, con glomerulonefritis crescéntica necrosante que fue tratado con pulsos de esteroides y posteriormente recibió prednisona, rituximab y ciclofosfamida como mantenimiento, un año después su función renal mejoró pero no se normalizó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Muñoz-Vahos et al. proponen una clasificación de púrpura retiforme en categorías de 1-4, con el propósito de definir la necesidad de la terapia inmunosupresora, considerándola indicada en las categorías 3 (lesiones purpúricas en presencia de ampollas hemorrágicas) y 4 (lesiones purpúricas profundas asociadas a la ulceración), no obstante, esta clasificación aún no ha sido validada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de disminuir el riesgo de infecciones, se sugiere iniciar antibióticos de amplio espectro en los pacientes con agranulocitosis, incluso algunos autores recomiendan considerar el uso de un factor estimulante de las colonias de granulocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicional a los cuidados locales de las heridas, se ha propuesto colquicina y antihistamínicos para las manifestaciones cutáneas, antiagregación cuando hay evidencia de vasculopatía trombótica y antiinflamatorios no esteroideos para la artralgia. En cuadros severos de necrosis cutáneas es necesario acceder a intervenciones quirúrgicas como desbridamiento, colgajos o amputación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miner et al. describen el caso de una paciente de 34 años quien presentó necrosis de espesor total en el 49% de la superficie corporal, en la admisión se inició cuidado local de las heridas con sulfadiazina de plata, posteriormente se realizó escisión primaria de las áreas afectadas y al cuarto día se realizaron autoinjertos, los cuales se encontraron sanos durante el seguimiento. Los autores resaltan la importancia de la intervención agresiva temprana para limitar la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En la serie de 3 casos de pacientes con necrosis cutánea por consumo de cocaína-levamisol realizada por Fredericks et al., todos los pacientes recibieron tratamiento de las heridas con apósitos de vaselina y tribromofenato de bismuto al 3%. A 2 pacientes se les realizó desbridamiento quirúrgico como parte de su tratamiento, uno de ellos recibió prednisona y el otro requirió amputación digital y colgajos en ambos miembros inferiores. Lo anterior destaca la diversidad de desenlaces y opciones de tratamiento que se pueden ofrecer a estos pacientes, desde medidas locales e inmunosupresión, hasta intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conclusiones</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adulteración de la cocaína con levamisol es una realidad, a medida que el conocimiento acerca de esta enfermedad aumenta, se reconoce una gran variedad de manifestaciones clínicas con las que se pueden presentar los pacientes y los diagnósticos diferenciales que se deben tener en cuenta. Para realizar un adecuado diagnóstico es fundamental indagar por el uso de sustancias psicoactivas. Es importante un abordaje multidisciplinario para prevenir complicaciones y contribuir al cese del consumo, ya que este es el pilar del tratamiento. Los pacientes deben recibir el tratamiento oportuno según las manifestaciones y la gravedad del cuadro clínico. Es necesaria la elaboración de guías o consensos internacionales respecto al tratamiento de esta enfermedad, cuya frecuencia se encuentra en aumento.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Financiación</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conflicto de intereses</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del artículo declaran que no tienen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1033 "Ancho" => 2360 "Tamanyo" => 229287 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Máculas y placas purpúricas en las piernas, retiformes y de predominio proximal. 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H&E (A: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×, B: 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>× y C: 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1193 "Ancho" => 2374 "Tamanyo" => 309308 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Úlceras de bordes bien definidos, irregulares y en socavados, muy dolorosas, algunas con una costra hemática central, asociada a máculas residuales hiperpigmentadas. C) Detalle de las úlceras. D) Pústula no folicular en el hombro derecho.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 795 "Ancho" => 2372 "Tamanyo" => 472791 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia del segundo episodio. A) Se observa la epidermis hiperplásica y en la dermis superficial y profunda se aprecia extravasación eritrocitaria. B y C) Vasos de pequeño calibre con trombos de fibrina en su luz y otros, rodeados e infiltrados en su pared por linfocitos, plasmocitos y neutrófilos, con polvillo nuclear. H&E (A: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×, B: 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>× y C: 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "United Nations: World Drug Report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Drug use and health consequences" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "WWW" => array:1 [ "link" => "https://wdr.unodc.org/wdr2020/en/drug-use-health.html" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cocaine-Levamisoleinduced vasculitis/vasculopathy syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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