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En su abordaje inicial existen una serie de lesiones infecciosas, autoinmunes y malignas, que deben ser diferenciadas de otras entidades de carácter benigno, como el liquen plano oral o el <span class="elsevierStyleItalic">morsicatio buccarum</span>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una entidad menos conocida que se debería considerar en el diagnóstico diferencial de lesiones blanquecinas en la mucosa oral en un paciente joven es el nevus blanco esponjoso (NBE). Inicialmente fue descrito por Cannon en el año 1935, por lo que también es conocido como <span class="elsevierStyleItalic">Canon's disease</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la primera descripción de esta entidad se la debemos a Hyde en 1909<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su prevalencia es rara (se estima inferior al 1 de cada 200.000 personas) y parece afectar a ambos sexos por igual, con leve predominio en la raza caucásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. No hay evidencia de que las lesiones de NBE muestren cambios displásicos o que predispongan al desarrollo de cáncer en la cavidad oral.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010"><span class="elsevierStyleBold">Etiopatogenia</span></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos descritos en la literatura la enfermedad sigue un patrón de herencia autosómica dominante, aunque también hay casos aislados sin afectación familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>. Ha habido intentos de diferenciar los casos hereditarios de los esporádicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los casos esporádicos se describieron inicialmente como leucoedema, aunque finalmente se ha llegado a la conclusión de que ambas entidades comparten la mayoría de las características clínicas e histopatológicas y presentan una evolución y respuesta a tratamiento similar, por lo que probablemente deberían ser considerados la misma entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios genéticos, tanto de casos hereditarios como esporádicos, han encontrado mutaciones en los genes de KRT 4 y KRT 13, específicos de la mucosa, por lo que el NBE también se clasifica en el grupo de genodermatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se postula que las mutaciones en los genes de keratina 4 y 13 provocan en la célula una alteración en el citoesqueleto de los queratinocitos con una agrupación anómala de filamentos intermedios en el citoplasma. Se cree que esta distorsión de la estructura celular conlleva a un aumento en la fragilidad de los desmosomas, donde los filamentos intermedios sirven de sostén<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Debido a la fricción y el daño externo, esta fragilidad en el citoesqueleto epitelial podría desencadenar una alteración en la maduración celular produciendo una hiperproliferación y descamación de las células epiteliales. El NBE únicamente afecta a las mucosas debido, probablemente, a que en el epitelio estratificado no queratinizado los cambios son sobre todo visibles en el estrato espinoso, reflejando la expresión tejido específica de KRT4 y KRT13. Cai et al. indican en su estudio mediante RT-PCR, Western Blot y secuenciación del ARN, que las mutaciones puntuales en KRT13 (332 T>C y 340C>T) provocan cambios de aminoácidos en la traslación de la proteína KRT13, que posiblemente predisponen a su degradación precoz mediada por ubiquitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Manifestación clínica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NBE se manifiesta predominantemente en los epitelios estratificados no queratinizados como la mucosa oral, con predilección para la mucosa yugal, aunque puede llegar a afectar a cualquier zona, incluyendo la lengua y con menor frecuencia otras mucosas, tales como la mucosa nasal, esofágica, rectal y vaginal. El aspecto clínico de las lesiones recuerda a la superficie de una «esponja natural», adquiriendo la mucosa un relieve de aspecto arrugado o plegado manteniendo una consistencia blanda a la palpación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones en mucosa oral se pueden parecer a las lesiones que podemos encontrar en otras enfermedades hereditarias poco frecuentes, como la paquioniquia congénita, la disqueratosis intraepitelial hereditaria benigna, la enfermedad de Darier o la disqueratosis congénita. La presencia de otras manifestaciones cutáneas, ungueales u oculares puede ayudar a diferenciar los cuadros clínicos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos de NBE son asintomáticos por lo que suelen pasar desapercibidos.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Confirmación diagnóstica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatología nos ayudará a confirmar la sospecha clínica y descartar malignidad en los casos dudosos. Los hallazgos histopatológicos, sin embargo, no son patognomónicos. Podemos observar un epitelio acantósico con hiperqueratosis y para/ortoqueratosis en las capas superficiales, además de edema intercelular y vacuolización en los estratos suprabasales. Algunos queratinocitos pueden presentar una condensación eosinofílica perinuclear, la cual parece estar producida por la fusión anormal de los filamentos intermedios en el citoplasma de los queratinocitos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe la posibilidad de realizar un estudio genético de los genes de KRT 4 y KRT 13 mediante secuenciación directa o análisis de deleción y duplicación para buscar las mutaciones descritas. En casos no hereditarios de NBE el estudio de las mutaciones más frecuentes puede ayudar a confirmar el diagnóstico. La determinación de la mutación en una familia de casos hereditarios puede tener interés científico. No obstante, se han descrito casos de NBE sin la presencia de las mutaciones descritas, lo que sugiere la implicación de mutaciones todavía no detectadas con los test convencionales y por lo que la ausencia no es excluyente del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tratamiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de NBE resultan asintomáticas y la mayoría de los pacientes no presentan dolor; de todos modos muchos pacientes consultan por alteración en la textura de la mucosa y por razones estéticas. Al ser una entidad benigna, muchos autores prefieren no realizar tratamiento una vez que el diagnóstico está confirmado. Hasta el día de hoy no existe un protocolo estandarizado de tratamiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resección quirúrgica de las lesiones es una opción terapéutica menos conocida y más radical y fue descrita por Dufrasne et al. en un paciente con lesiones de NBE sin recidiva 2 años después del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Otra opción terapéutica en nuestra opinión son las técnicas de láser o IPL, que han demostrado su utilidad en el tratamiento de otros tipos de lesiones blanquecinas en mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay casos descritos en la literatura con buena respuesta utilizando tratamientos farmacológico tópicos o sistémicos, por lo que debería ser la primera opción terapéutica antes de recurrir a la cirugía. Satriano et al. describieron buena respuesta terapéutica a enjuagues con clorhexidina al 0,12%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Otros casos responden a tratamiento antibiótico tópico y sistémico. Alinovi et al. observan en 1982 una mejoría importante de un caso después de la administración sistémica de penicillina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Los primeros 4 casos de NBE tratado con tetraciclina tópica en enjuague bucal fueron publicados por McDonagh et al. en 1990 y después se confirmó su utilidad en varias publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20-23</span></a>. Posteriormente, se comprobó también la eficacia del tratamiento oral con acitromicina como opción terapéutica y la administración sistémica de tetraciclinas orales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5,23</span></a>. En estos casos se observó la recurrencia aproximadamente 8-10 semanas después de suprimir el tratamiento antibiótico, aunque con buena respuesta a una nueva pauta de tratamiento antibiótico prolongado semanal con amoxicillina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o tetraciclina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. No se conoce por qué los pacientes mejoran con tratamiento antibiótico, aunque se ha discutido el papel de una sobreinfección bacteriana subclínica de la mucosa oral alterada, que podría contribuir a mantener la expresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos modos, en el estudio de Lamey et al. el cultivo de las lesiones en los 6 casos publicados no pudo demostrar crecimiento bacteriano o fúngico fuera de la habitual flora saprofita oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sin embargo, en un estudio de Marelli et al., se demostró la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> de las lesiones sintomáticas en mucosa oral mediante cultivo en los 2 casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobreinfección bacteriana de la mucosa oral podría ser la causa de la sintomatología dolorosa de algunas lesiones y su tratamiento antibiótico, al tratar la infección bacteriana, también consigue mejorar los síntomas dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19,21,24</span></a>. Sin embargo, el tratamiento antibiótico con tetraciclinas incluso consiguió la resolución completa de algunos casos durante el tratamiento, lo que indica otros mecanismos sobre el epitelio y la queratinización aparte de su efecto bacteriostático y antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23,25</span></a>. En nuestro servicio tenemos buena experiencia en 2 casos esporádicos con excelente respuesta de las lesiones a tratamiento diario con doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Creemos que una buena respuesta clínica de las lesiones al tratamiento antibiótico con tetraciclinas nos puede ayudar en la confirmación de una sospecha diagnóstica y, en ausencia de estudios genéticos, apoyar el diagnóstico de un NBE.<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el NBE es una enfermedad benigna del epitelio estratificado no queratinizado que puede ser hereditaria y afecta a la mucosa oral, nasal, esofágica, vaginal o rectal sin afectación de otros órganos. Clínicamente cursa en forma de placas blanquecinas de superficie plegada o arrugada que mayoritariamente son asintomáticas. Si la historia y la imagen clínica es compatible con NBE, se puede intentar tratamiento con antibiótico, dado que una buena respuesta clínica también nos ayudaría en la confirmación diagnóstica. En casos más dudosos, deberíamos, sin embargo, realizar siempre la confirmación histopatológica e incluso la determinación genética de las mutaciones más frecuentes en el gen de las queratinas 4 y 13 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. 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Nevus blanco esponjoso
White sponge nevus
Nina A. Richarz
, Julio Bassas-Vila
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trial i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España