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Se puede afirmar que en estos momentos en España sólo los “más mayores” que ejercen o han ejercido nuestra especialidad han tenido contacto real con esta técnica. Los jóvenes, esto es, los cincuentañeros, los cuarentañeros, etc., como nos gusta llamarnos ahora, no se formaron en hospitales donde los dermatólogos practicaran la radioterapia. Se enseñaba cirugía, sobre todo, y quedaba el tratamiento físico reducido al manejo de crioterapia y los diferentes láseres ablativos. Otros métodos, como los interferones, el tratamiento fotodinámico o el imiquimod, han ido surgiendo progresivamente y siempre han ocupado un escalón por encima de la radioterapia en el tratamiento de los cánceres cutáneos que no son melanomas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro Servicio de Dermatología en el Hospital Universitario de Canarias fue, sin duda, el último en emplear esta técnica (desde 1978 hasta 2003) y de enseñarla en España durante unos años en los que su empleo estaba casi perseguido en nuestra especialidad. Años en los que la cirugía se presentaba como la más segura (sin duda), pero no como la única manera de tratar tumores cutáneos. Podríamos ahondar más en este concepto (el miedo a las radiaciones ionizantes) probablemente tras la aparición de los tumores radiógenos (fruto de un tiempo en el que la radiación X era eso, algo de efecto desconocido), el uso de aparatos en tratamientos sin la ventana de berilio (que emitía muy bajas energías que producían daños subletales que, a la larga, originaban segundas neoplasias —existen muchísimas publicaciones y trabajos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>—), su empleo en tratamientos de entidades benignas, las tiñas, los eccemas, etc. (no olvidemos que en aquellos momentos, a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>, no había antifúngicos, los corticoides ni se soñaban y la radioterapia solucionó muchas patologías) y, sin duda, el empleo bélico de esta energía (las bombas atómicas que acabaron con la II Guerra Mundial y los accidentes en instalaciones nucleares, el más reciente y doloroso Chernóbil, donde se estimó que la cantidad de material radiactivo liberado fue unas 500 veces mayor que la liberada por la bomba atómica arrojada en Hiroshima en 1945… aquellos devastadores efectos de esas terribles energías sobre población inocente, sobre el medio ambiente, etc.).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta sumamente curioso observar que, en las épocas en que unos pocos luchábamos por que esta técnica no desapareciera del arsenal del dermatólogo y por que se siguiera enseñando a nuestros residentes, su empleo estuviera mal visto. Sin embargo, en nuestro actual plan de formación medicoquirúrgica de especialistas en Dermatología y Venereología se constata que los residentes deben formarse en protección radiológica y bases de la radioterapia como materia básica y obligatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> cuando ya carecemos de la posibilidad de usarla. Sí, debemos tener en cuenta que ya no somos nosotros los especialistas encargados del tratamiento directo de la técnica. La publicación del Real Decreto 1566/1998 de 28 de agosto de 1998 por el que se regularizaban las instalaciones de radioterapia faculta de manera única y exclusiva en nuestro país al especialista en Oncología Radioterapéutica como único y último responsable de la aplicación de estas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Pero nosotros seguimos siendo quienes mejor conocemos la naturaleza y la clínica de los tumores cutáneos, así que dejémonos de filosofía y analicemos por qué la radioterapia no debe ser la última opción para tener en cuenta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este momento, las aplicaciones de esta técnica en Dermatología deben enmarcarse dentro de los tumores cutáneos malignos, sobre todo los carcinomas basocelulares <span class="elsevierStyleItalic">basal cell carcinoma [BCC]</span> y los carcinomas espinocelulares <span class="elsevierStyleItalic">squamous cell carcinoma [SCC]</span>, que son los que mejores resultados arrojan. El tratamiento de otro tipo de lesiones, como queloides o leucoplasias de labio inferior, se está viendo desplazado por el empleo, muy prometedor en estudios preliminares, del imiquimod.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este momento, la indicación de una técnica debe basarse en resultados científicamente demostrados, estadísticamente probados. Me gustaría, por esto, compartir nuestra experiencia. En nuestro Servicio se radiaron desde 1978 (fecha de apertura del centro) hasta 2003 (momento en que el RT-50 de Phillips que empleábamos se rompió y no había piezas en el mundo para repararlo pues estaba “descatalogado”, como ocurre con los coches) unos 150 BCC al año, esto es, unos 3.750 tumores, de diámetros entre 0,5 y 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con una técnica particular que se desarrolló y mostró su eficacia en la tesina de licenciatura del Dr. Antonio Noda Cabrera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy aplicados en una sesión semanal de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, 3 semanas consecutivas. Esta técnica se desarrolló en un momento de gran presión asistencial, elevadísimo número de pacientes con esta afección y escaso personal en el servicio. Hasta ese momento se requerían unas 9 a 10 sesiones con una frecuencia de 3 veces por semana, a lo que se debía añadir una visita inicial, la biopsia y los 3 controles mínimos tras el tratamiento. Revisaron los datos comunicados o publicados con anterioridad (todas las citas en Actas Dermosifiliográficas de 1982<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>) eminentes autores españoles con gran experiencia, como los doctores García Pérez, Martín Pascual, Parra Ortiz, Marrón Gutiérrez, Gay Prieto, Jaqueti del Pozo, Soto Usía, Gómez Orbaneja, Quiñones y Risco. Asimismo, se estudió con cuidado el ciclo celular y sus fases más sensibles para el diseño del estudio. Con esta técnica que reducía de forma significativa el número de visitas, obtuvimos un 5% de recidivas a los 5 años. Parte de estos datos se han publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuaré con la experiencia de nuestra zona (Canarias) y citaré los resultados de nuestros compañeros de la Isla de Gran Canaria del Hospital Insular, a la cabeza, el Dr. Buenaventura Hernández Hernández<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Reunieron 604 BCC y 106 SCC irradiados desde 1971 hasta 1996. El porcentaje de pacientes que desarrolló recurrencia durante el período de seguimiento se calculó usando las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Emplearon el modelo proporcional de Cox para los factores pronósticos que pudieran tener influencia en las recurrencias. La tasa de recurrencia fue de 11,5 y 16,5 por 1.000 pacientes/año, respectivamente. Las curvas de curación fueron del 94,4 y el 92,7% a los 5 años y del 84,8 y el 78,6% a los 15 años. El pliegue nasolabial como localización y el tamaño mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm fueron predictores independientes de recurrencia en el BCC. Concluyen que la radioterapia debe considerarse como la primera opción de tratamiento en muchos casos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007, un grupo de Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> publicó un estudio en el que, de un total de 1.016 pacientes con 1.593 BCC histológicamente confirmados, la tasa de recurrencias para los BCC primarios del cuero cabelludo fue la mayor (calculada con la regresión de Cox; p<0;001) (OR=2,8, intervalo de confianza del 95%); los T2 (2–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro) y T3 (>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) mostraron 2 y 3 veces de incremento de la tasa de recurrencia frente a los T1 (<2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm). La radioterapia y la cirugía fueron los métodos con menor tasa de recurrencias frente al legrado y al tratamiento fotodinámico, que mostraron una tasa de recurrencia a los 5 años del 70%. También mostraron que los tratamientos en una unidad especializada en cáncer tenían una tasa de curación 6–8 veces mayor que en centros no especializados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe, asimismo, una revisión, metaanálisis cuya última actualización se publicó en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, en el que se concluye que la primera opción de tratamiento es la cirugía, pero pese a los pocos estudios identificados que comparan técnicas en el tratamiento de los BCC (sólo 27), la radioterapia se muestra como el segundo método con menor tasa de recurrencia. Consideran referencias de ensayos y revisiones hasta 2006. Como medidas objetivo primario, eligen recurrencia de 3 a 5 años (medida clínicamente) y como objetivo secundario establecen el fallo temprano en los tratamientos en los primeros 5 meses (medido histológicamente). Como efectos adversos al tratamiento, incluyen apariencia estética y dolor durante y después del tratamiento. Otro trabajo más reciente de revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> concluye que la radioterapia es un método no invasivo para considerar en BCC nodulares y agresivos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creo que, con estos datos, queda demostrado que la radioterapia es una técnica para tener en cuenta, pero, sin duda, las ventajas en su aplicación se ven claramente cuando analizamos las indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Centrándonos, como hemos planteado, en los BCC y los SCC, debemos recordar que se trata de los tumores más frecuentes del ser humano y que aparecen sobre todo en pacientes de edad avanzada, a los que la presencia de comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión, hipercoagulabilidad, etc.) y la polimedicación que reciben los hacen poco atractivos para el anestesista y el cirujano, sin olvidar “el miedo al quirófano” creciente con la edad. Estas lesiones aparecen, debido a su relación con la luz ultravioleta, sobre todo en el polo cefálico, en localizaciones que requieren un ahorro de tejido para preservar la funcionalidad de las zonas (los párpados, los cantos oculares, el pabellón nasal, los surcos nasogenianos, etc.) o son extensas y obligan, en el caso del tratamiento quirúrgico, a procedimientos radicales. La radioterapia es especialmente ventajosa a la hora de preservar el tejido, puesto que con las técnicas actuales la cicatrización es prácticamente imperceptible con leves alteraciones de la pigmentación de la zona o la aparición de telangiectasias, hechos muy llevaderos para el paciente mayor.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las radiaciones ionizantes o los isótopos nos ofrecen diferentes posibilidades en función del tumor y del paciente. Así, podemos plantearnos un tratamiento radical (eliminación completa del tumor), adyuvante, neoadyuvante o, incluso, paliativo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia radical debe indicarse en lesiones situadas en el polo cefálico preferentemente, ya que del cuello hacia abajo los resultados estéticos son peores y la curación de la radiodermitis aguda es más lenta. Debe evitarse el empleo en las extremidades inferiores por su difícil cicatrización. Es importante tener en cuenta que el cuero cabelludo puede responder al tratamiento con alopecia residual. La edad es otro importante factor para considerar debido a la suma de los efectos negativos de la radiación terapéutica y la radiación ultravioleta ambiental, por esto, la indicación será en pacientes mayores de 50 años. A partir de esta edad, en aquellas localizaciones en las que haya que ser especialmente conservadores con el tejido circundante por necesidad de preservar la movilidad (los párpados, el canto interno y medio de los ojos, los labios, etc.) o se prevea cirugía complicada por un mayor defecto estético al precisar bordes de seguridad más amplios, como sobre planos de fusión embrionarios (surcos nasogenianos, zona preauricular, etc.), la radioterapia pasa a tener, en nuestra opinión, una indicación preferente frente a la cirugía. Asimismo, deben considerarse, por su magnífica respuesta estética y su reducida tasa de recurrencia, el área nasogeniana, la zona preauricular y el pliegue retroauricular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia adyuvante postoperatoria, tras la cirugía, disminuye la aparición de recidiva local en lesiones incompletamente extirpadas con márgenes laterales o profundos afectados o al erradicar restos tumorales microscópicos, lo que evita cirugías extensas o mutilantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia neoadyuvante plantea esquemas preoperatorios en tumores localmente avanzados para reducir el tamaño tumoral, mejorar la supervivencia y conservar la anatomía y la funcionalidad de las zonas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, y no por esto menos importante, consideramos la radioterapia paliativa capaz de tratar los síntomas producidos por el tumor, como el dolor, la hemorragia, la compresión vascular o la compresión nerviosa, lo que mejora la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario saber con claridad dónde debemos evitarla, así, los tumores a partir de cicatrices de quemadura, las áreas de radiodermitis crónica (“no radiar tejido previamente radiado”), aquellos pacientes con síndromes que reduzcan la capacidad de reparación de los daños del ADN o tengan facilidad a la aparición de nuevas neoplasias (síndrome de Gorlin y xeroderma pigmentosa) deben tratarse mediante cirugía de forma preferente. Por último, clásicamente, se mantenía que si el tumor invadía plano óseo o cartilaginoso, la cirugía ofrecía mejor resultado. Manejábamos equipos de radioterapia superficial con poco poder de penetración. La aparición de modernos y potentes equipos, fotones de megavoltaje, permite tratar estos tumores y evita cirugías muy agresivas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra actuación, teniendo en cuenta estas indicaciones, es clara. Ejercemos una especialidad en la que manejamos un arsenal terapéutico que va desde los fármacos hasta la cirugía, y ahora pasa por el tratamiento físico, incluyendo en éste las radiaciones ionizantes. Podemos hacerle “un traje a medida” terapéutico al BCC, sobre todo, y también al epidermoide en este momento en que los tratamientos orientados “al paciente” y que consideran todas sus circunstancias de forma global están tan en boga.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diagnosticaremos sobre la base de nuestra experiencia clínica, en la imagen dermatoscópica y en la biopsia cutánea, que debe ser mínima, y sin electrocoagulación para evitar la presencia de áreas de fibrosis o necrosis que son resistentes al radio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enviaremos al enfermo al servicio de radioterapia, donde ellos, como especialistas encargados de administrar el tratamiento, lo harán. Evidentemente, resulta muy recomendable la estrecha relación entre las especialidades y, si ello fuera posible, el seguimiento del paciente en conjunto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El oncólogo radioterapeuta considera, evidentemente, que el objetivo del tratamiento radical será dar la mayor dosis posible al tumor para asegurar una alta tasa de curación y preservar el tejido circundante que, además, juega con la ventaja de una mayor tasa de recuperación. Existen diversas técnicas de radioterapia útiles en el cáncer de piel. La elección viene determinada por el tamaño, el espesor y la localización anatómica del tumor. La calidad de la radiación seleccionada dependerá de la relación entre las dosis que necesitemos en superficie y profundidad para el tratamiento. El tamaño del campo depende de la localización anatómica y del tipo histológico del tumor, igual que nos planteamos en un procedimiento quirúrgico. Por último, el esquema de tratamiento (dosis total, fraccionamiento, número de sesiones por semana, etc.) se decide teniendo en consideración los resultados cosméticos, pero sobre todo la tolerabilidad y los efectos secundarios tardíos, que se minimizan con mayor fraccionamiento y menores dosis por sesión.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta tumoral es compleja dado que en el seno del tejido existen células con variadas características que las hacen más o menos radiosensibles. Hay células hipóxicas y oxigenadas (más sensibles), clonogénicas (capaces de reproducir el tumor) o no y proliferativas (más sensibles) o no. La histología y el grado de diferenciación también influyen, por ejemplo, en el caso concreto del BCC, el tipo esclerodermiforme es más resistente al radio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poner a nuestro favor algunas de estas características es útil fraccionar la dosis. Así, entre una y otra sesión, las células que queden más resistentes pasarán a serlo más (se reoxigenan, se dividen, se redistribuyen a fases más sensibles del ciclo celular y se pueden reparar). Con un mayor fraccionamiento podemos administrar una dosis total mayor que nos asegura la curación de las lesiones y, además, logramos reducir los tan temidos efectos tardíos. Todos estos datos se basan en complejos estudios de Radiobiología, que han permitido comprender los distintos modelos de supervivencia celular. Sin embargo, también se sabe que al radiar un tejido disminuimos su índice mitótico y durante los primeros días no se recupera, pero al pasar 3–4 semanas, se produce una repoblación acelerada que hace que la eficacia de cada dosis a partir de ahí descienda progresivamente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen múltiples dispositivos capaces de permitirnos dar la calidad de radiación que precisemos. Contamos con la radioterapia superficial (Dermopan<span class="elsevierStyleSup">©</span>) (fotones de ortovoltaje). Son equipos con posibilidad de varias energías (50, 100, 150, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV, etc.). Nuestra unidad era de contacto con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV. La característica de este tipo de radiación es que se deposita la mayor parte de la energía en los primeros milímetros de la piel, que es donde se sitúan estos tumores. Ello nos permite preservar los tejidos sanos de la profundidad. Sin embargo, al depositar el 100% de la energía en la superficie y con ello en la dermis, aparecerá cicatriz. El 85% de la dosis se deposita en los primeros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no llega sino un 65%. Contamos, asimismo, con electrones de acelerador lineal que producen partículas a diferentes energías (6–20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MeV), que también ofrecen una caída rápida de la dosis en profundidad. Debe aplicarse lo más perpendicular posible, por lo que algunos campos son difíciles. Por su parte, los fotones de megavoltaje de acelerador nuclear se usan para el tratamiento de tumores cutáneos que han avanzado y han afectado a los tejidos profundos, como el hueso o el cartílago.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La braquiterapia de contacto de alta tasa de dosis como técnica de contacto permite el tratamiento de lesiones en áreas anatómicas irregulares. Sin embargo, la braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis es ideal para tumores periorificiales y en planos de fusión embrionarios de la cara. En el estudio de Rio et al, con 97 casos tratados, consiguen un 92% de control tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, creo interesante considerar, sobre todo cara a los detractores de esta técnica, que existen cada vez más publicaciones que estudian las dosis de radiación ionizante acumulada que la población general recibe por procedimientos de imagen, sobre todo radiografías y tomografías axiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, me gustaría haber podido exponer con suficiente claridad que la radioterapia es un método terapéutico seguro, que debe formar parte de nuestro arsenal y que debe considerarse como preferente en pacientes con BCC o SCC de edad avanzada, con comorbilidades o polimedicados, en tumores situados en el polo cefálico, sobre todo los párpados, la pirámide nasal, los surcos nasogenianos y la zona retroauricular. En las lesiones de gran tamaño o situadas en planos de fusión embrionarias debe establecerse un equilibrio entre los beneficios de la cirugía, la técnica con control histológico de curación, sobre todo cirugía de Mohs, y los beneficios de los modernos sistemas de radioterapia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos establecer una estrecha relación con el servicio de oncología radioterapéutica y, sin duda, nuestros residentes deberían tener un período de rotación que les permitiera familiarizarse con estas técnicas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapeutic ionizing radiation and the incidence of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M.D. Licheter" 1 => "M.R. 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