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Entre las opciones terapéuticas disponibles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>), la ivermectina oral y la permetrina al 5% son recomendadas en primera línea terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los últimos años se ha observado un aumento en el fracaso terapéutico con la permetrina al 5%. Esta percepción clínica ha sido respaldada por el ensayo clínico de Meyersburg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, donde los pacientes fueron aleatorizados para recibir 2 dosis de permetrina al 5% separadas por una semana (tratamiento estándar) o el mismo tratamiento más la aplicación diaria de permetrina en los sitios que presentaban signos dermatoscópicos de escabiosis. No se observaron diferencias significativas en la tasa de curación entre ambos grupos, la cual no superó el 31%. Esta tasa de eficacia es claramente inferior al 68% reportado en una revisión de la base de datos Cochrane de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Con base en estas observaciones, diferentes grupos de trabajo han probado intensificar el tratamiento con permetrina al 5% mediante nuevas pautas de tratamiento, sin lograr diferencias en comparación al régimen terapéutico estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Hasta el momento, la falta de respuesta a la permetrina se había atribuido principalmente al incumplimiento terapéutico, relacionado con una irregular aplicación del producto y/o al incumplimiento de la pauta.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente se había descrito la presencia de mutaciones de resistencia a permetrina en <span class="elsevierStyleItalic">Sarcoptes (S.) scabiei</span> variato (var.) <span class="elsevierStyleItalic">canis</span> y en otros artrópodos, localizadas en el gen del canal de sodio dependiente de voltaje (VSSC), que es el lugar de acción de la permetrina. Sin embargo, no se había logrado identificar ninguna mutación de la variante que parasita más frecuentemente el ser humano.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riebenbauer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han publicado un estudio en el que han identificado por primera vez una mutación en <span class="elsevierStyleItalic">S. scabiei</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">hominis</span> que se relacionaría con una menor sensibilidad al tratamiento. En dicho trabajo, se incluyeron 64 pacientes con escabiosis. El 84,4% de ellos había recibido tratamiento con permetrina previamente. En un 17% no hubo repetición de la aplicación del fármaco a la segunda semana y en un 65% de los casos la duración de la exposición a permetrina fue menor a 12 h. Antes de proceder a un tratamiento definitivo, se obtuvo una muestra de cada paciente, obteniendo un total de 67 ácaros. Mediante PCR y secuenciación Sanger comparó la secuencia genética de cada muestra para examinar potenciales polimorfismos en la región codificante del gen VSSC en comparación a la secuencia genética de referencia (<span class="elsevierStyleItalic">wild-type)</span>. Se identificaron 3 variantes genéticas, una de ellas presente en el 97% de las muestras. Se trata de una mutación no sinónima (A1663T) que provoca una sustitución de metionina por leucina en el residuo 918 de la cadena aminoacídica (M918L). Respecto a las otras 2 variantes, solo se identificaron en muestras puntuales, sin trascendencia en la traducción proteica y <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, sin implicación clínica. Finalmente, un grupo de médicos independiente y desconocedor del resultado del estudio genético se encargó de prescribir un tratamiento definitivo. Ya que la mayoría de los pacientes habían fracasado con los tratamientos en monoterapia, se optó para un tratamiento combinado (ivermectina oral + permetrina tópica) en la mayoría de los individuos, logrando una tasa de curación del 78%. Sorprendentemente, en 6 individuos donde el parásito presentaba la mutación M918L se logró eliminar la infección utilizando únicamente permetrina. No obstante, en la mayoría de estos casos requirió más de 2 aplicaciones y en 2 pacientes se requirieron hasta 8 aplicaciones para alcanzar la curación.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que la mutación M918L confiera una mayor tolerancia al fármaco en lugar de una resistencia completa. Esto podría explicar por qué en el estudio de Yürekli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, no se logró demostrar resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a la permetrina, aunque sí se concluyó que dosis más altas conseguían un efecto acaricida más rápido. Cabe destacar que Mounsey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> ya reportaron una causa intrínseca al parásito que confería menor sensibilidad a la permetrina. En concreto, los ácaros con alta expresión de la enzima glutatión-S-transferasa (GST) presentaban un metabolismo más rápido del fármaco. Sin embargo, no pudieron identificar una mutación de alta prevalencia, sino que reportaron que el gen de la GST era altamente polimórfico.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la identificación de la mutación M918L supone un hallazgo importante en la comprensión de la falta de eficacia de la permetrina observada en la práctica clínica y trae importantes implicaciones para el manejo de esta parasitosis. Consideramos que la recomendación de indicar permetrina como primera línea terapéutica debería ser revisada. Otros agentes como la ivermectina oral o tópicos como las fórmulas azufradas o el benzoato de bencilo (o la combinación de ivermectina oral y alguno de los tratamientos tópicos) deberían ser indicados como primera opción terapéutica. En caso de indicar permetrina tópica en monoterapia, se debería considerar utilizar pautas más intensivas, con múltiples aplicaciones del fármaco.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Financiación</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflicto de intereses</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ 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\t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Embarazadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Permetrina tópica 5%</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 aplicaciones separadas por una semana.Cada dosis: aplicar durante 12 h (antes de dormir) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A partir de los 2 meses (probablemente seguro en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escozor, prurito, eccema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ivermectina oral (comprimidos de 3 mg)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 dosis de 200 μg/kg separadas de una semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si el peso es mayor a 15 kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea, prurito, eccema, alteración gastrointestinal (alteración del perfil hepático) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Formulaciones con azufre 5-10% (vaselina, crema o pomada, entre otros)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 dosis consecutivas.Cada dosis: aplicar durante 12 a 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eccema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Benzoato de bencilo en emulsión 10-25%</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicar 2 días consecutivos y una tercera dosis al día +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7.Cada dosis: aplicar durante 12-24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendado (en caso de utilizarlo: una aplicación al 10% durante 12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irritación de la piel, alteración del sistema nervioso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3454447.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0005">Existen otros tratamientos menos utilizados y no financiados como el crotamiton en loción o crema al 10% o el malatión en loción acuosa al 0,5%.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0010">Todos los tratamientos tópicos deben aplicarse desde la mandíbula hasta planta del pie y, en el caso de lactantes, también se debería aplicar en la cabeza.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" 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Carta al Editor
Resistencia a la permetrina en Sarcoptes scabiei var. hominis y sus implicaciones para el tratamiento de la escabiosis
Resistance to permethrine in Sarcoptes scabiei var. hominis, and its implications for the treatment of scabies