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British Journal of Dermatology (1 edición).</p><p class="elsevierStylePara">4. Journal of Investigative Dermatology (1 edición).</p><p class="elsevierStylePara">5. Pediatric Dermatology (1 edición).</p><p class="elsevierStylePara">6. Clinical and Experimental Dermatology (sin edición octubre).</p><p class="elsevierStylePara">7. Journal of European Academy of Dermatology (1 edición).</p><p class="elsevierStylePara">8. Dermatology Surgery (1 edición).</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">REVISTAS NO DERMATOLÓGICAS INCLUIDAS</p><p class="elsevierStylePara">1. New England Journal of Medicine (4 ediciones).</p><p class="elsevierStylePara">2. British Journal of Medicine (4 ediciones).</p><p class="elsevierStylePara">3. JAMA (4 ediciones).</p><p class="elsevierStylePara">4. The Lancet (4 ediciones).</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓN</p><p class="elsevierStylePara">1. Biblioteca Cochrane.</p><p class="elsevierStylePara">ARTÍCULOS CON RESUMEN ESTRUCTURADO</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">TRATAMIENTO</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En pacientes con acné leve a moderado, en cuanto a la mejoría de las lesiones no hay diferencias entre el lavado facial 1, 2 o 3 veces al día.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Choi JM, Lew VK, Kimball AB. A single-blinded, randomized, controlled clinical trial evaluating the effect of face washing on acne vulgaris. Pediatr Dermatol. 2006;23(5):421-7.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: Ib­.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado, ciego simple (sólo evaluadores del resultado), sin un método de ocultamiento de secuencia de aleatorización explícito ni análisis por intención de tratar. El estudio se desarrolló en la clínica ambulatoria del Stanford Medical Center y fue financiado mediante fondos de la Universidad de Stanford.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió a un grupo de 34 sujetos varones con acné de leve a moderado; no se incluyó a sujetos con acné nodular ni a mujeres. Los sujetos realizaron limpieza facial con un jabón limpiador suave, sin productos activos contra el acné, durante 2 semanas, en un esquema de 2 veces al día, para luego ser asignados a uno de 3 grupos: 1 (n = 11); 2 (n = 11), o 4 (n = 12) veces al día, durante un período de seguimiento de 6 semanas. El resultado ­evaluado en forma ciega­ fue la mejoría en el grado de acné, según el recuento de la cantidad de lesiones, la evaluación global del acné y la aplicación de escalas de calidad de vida y satisfacción. De los 34 sujetos aleatorizados, 27 terminaron el estudio, y de éstos sólo 24 se incluyeron en el análisis de resultados (análisis sin intención de tratar).</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos analizados a las 6 semanas de seguimiento. Únicamente se encontró una disminución en el recuento de lesiones en el grupo que realizó aseo 2 veces al día al final del estudio, con respecto al recuento de lesiones al inicio del estudio. No se comunicaron efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, no hay evidencia que apoye el lavado facial más o menos frecuente con un limpiador libre de productos activos; asimismo, la preocupación de que el lavado muy frecuente puede exacerbar el acné no tendría fundamentos. Por otra parte, si bien no hubo diferencia estadística significativa entre los 3 grupos estudiados, la observación de mejoría en el grupo tratado 2 veces al día al final del estudio, respecto al inicio del tratamiento, podría dar cierto apoyo a la recomendación de lavar 2 veces al día con un limpiador suave la cara, durante un tratamiento para el acné.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En pacientes sometidos a cirugía dermatológica con escisiones elípticas, el cierre en 2 planos usando polyglactin 910 (Vicryl<span class="elsevierStyleSup">®</span>) subcuticular, sin retiro de sutura, podría dar como resultado una mejor apariencia cosmética.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Alam M, Posten W, Martini M, Wrone D, Rademaker A. Aesthetic and functional efficacy of subcuticular running epidermal closures of the trunk and extremity: a rater-blinded randomized control trial. Arch Dermatol. 2006;142(10):1272-8.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: 1b­.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado, con ocultamiento de secuencia de aleatorización (mediante el uso de contenedores sellados), ciego simple (sólo evaluadores de resultado) y analizado por intención de tratar. El estudio se desarrolló en la clínica ambulatoria del hospital de la Universidad de Northwestern, y fue financiado mediante fondos del departamento de dermatología de la misma universidad.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió a un grupo de 36 sujetos adultos con, al menos, 2 lesiones pigmentarias atípicas en el tronco o las extremidades, que requirieron extirpación. No se incluyó a sujetos con lesiones pigmentarias en las manos o los pies, sujetos con historia de queloides, aquellos en que se esperara una herida quirúrgica menor de 2 cm, ni los que tuvieran historia de hipersensibilidad a alguna sutura que se fuera a utilizar. Se estudiaron 72 heridas quirúrgicas, todas ellas suturadas en 2 planos; el plano profundo se suturó en la dermis con polyglactin 910 (Vicryl<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y el plano superficial, según 4 alternativas: a) sutura simple con propileno (Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span>) retirada a los 14 días (grupo control); b) sutura subcuticular con Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span> retirada a los 14 días; c) sutura subcuticular con Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span> sin retirar, y d) sutura subcuticular con Vicryl<span class="elsevierStyleSup">®</span> sin retirar. Los procedimientos los llevaron a cabo 3 cirujanos a los que se sometió a 2 sesiones de entrenamiento, para disminuir la variabilidad de la técnica entre cada cirujano. Los pacientes se evaluaron a los 3 y 9 meses del procedimiento. El resultado primario ­evaluado de forma ciega­ fue el ancho de la cicatriz, en milímetros, y la apariencia global de la cicatriz. De los 36 sujetos aleatorizados (72 heridas quirúrgicas), 36 terminaron el estudio y se incluyeron en el análisis de resultados (análisis por intención de tratar).</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos analizados a los 3 y 9 meses con respecto al ancho de la cicatriz. En cuanto a la apariencia global, se encontraron diferencias entre los grupos (a los 3 meses [p < 0,001], y a los 9 meses [p < 0,001]), el mejor resultado se obtuvo con la sutura subcuticular de Vicryl<span class="elsevierStyleSup">®</span> sin retirar, seguida de la sutura subcuticular con Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span> sin retirar. Se realizó, además, un análisis de subgrupo en que no se encontró diferencia de estos hallazgos entre sitios anatómicos de gran tensión (espalda y extremidades inferiores), con otros de tensión moderada (hombro o tórax). Se describieron 2 casos de dehiscencia de sutura, ambos en el grupo con Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span> subcuticular sin retirar. No se comunicaron otros efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, en procedimientos quirúrgicos cutáneos que impliquen la generación de heridas elípticas, el resultado cosmético global se vería afectado tanto por la técnica como por el material de sutura que se va a utilizar, y no se afecta el ancho de la cicatriz. De esta forma, la sutura de la dermis profunda con Vicryl<span class="elsevierStyleSup">®</span>, seguida por la sutura superficial en forma subcuticular con Vicryl<span class="elsevierStyleSup">®</span> dejado en el lugar, sería la mejor elección en este escenario, seguida de la sutura superficial con Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span> sin retirar. La explicación fisiopatológica para estos hallazgos podría ser el hecho de que la sutura superficial disminuiría la fuerza de tensión en la herida quirúrgica durante más tiempo. La ventaja cosmética de la sutura reabsorbible (Vicryl<span class="elsevierStyleSup">®</span>) se podría explicar por el posible efecto de cuerpo extraño que podría ejercer la sutura no reabsorbible (Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span>) dejada en el lugar.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con psoriasis, el tratamiento con pomada de calcipotriol y espuma de clobetasol combinado sería más efectivo que la monoterapia con cada uno por separado.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Koo J, Blum RR, Lebwohl M. A randomized, multicenter study of calcipotriene ointment and clobetasol propionate foam in the sequential treatment of localized plaque-type psoriasis:short- and long-term outcomes. J Am Acad Dermatol. 2006; 55(4):637-41.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: 1b­.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, realizado en 2 etapas.</p><p class="elsevierStylePara">La primera, diseñada para evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento 2 veces al día, con un esquema secuencial de clobetasol en espuma, seguida de calcipotriol en pomada. Esta etapa fue ciego simple (sólo evaluadores de resultados), sin un método de ocultación de secuencia de aleatorización explícito, y se realizó un análisis por intención de tratar.</p><p class="elsevierStylePara">La segunda, para evaluar la efectividad y la seguridad de la aplicación de calcipotriol de lunes a viernes, y clobetasol espuma los fines de semana. Esta etapa fue doble ciego, sin un método de ocultamiento de secuencia de aleatorización explícito, y se realizó un análisis por intención de tratar.</p><p class="elsevierStylePara">No se especifica en qué lugar se desarrolló el estudio. El financiamiento estuvo apoyado por Connetics Corporation.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: En la primera etapa se estudió a un grupo de 86 sujetos adultos con psoriasis en placa; no se incluyó a sujetos con psoriasis en gotas, pustular, eritrodérmica o con compromiso mayor del 20% del área corporal. Se diseñaron 3 grupos: en uno de ellos (n = 42) se aplicó, 2 veces al día, clobetasol espuma más calcipotriol pomada, y en los otros 2 grupos (n = 21, cada uno) se aplicaron clobetasol en espuma o calcipotriol en pomada, durante un período de 2 semanas. El resultado ­evaluado en forma ciega­ fue la mejoría en una escala que medía el grado de eritema, induración y descamación de las lesiones tratadas. Los sujetos tratados con esquema combinado que alcanzaron la remisión tras esta etapa (definido como mejoría de al menos el 50%) fueron incluidos en la segunda parte de este estudio (n = 38): un grupo (n = 19) recibió calcipotriol los días laborables y clobetasol en espuma los fines de semana, y el otro grupo (n = 19) recibió calcipotriol los días laborables y el vehículo en espuma los fines de semana, todos en esquema de 2 veces al día; fueron evaluados a las 24 semanas.</p><p class="elsevierStylePara">En la primera etapa, de los 86 sujetos aleatorizados, 86 terminaron y completaron las 2 semanas y se incluyeron en el análisis de resultados (análisis con intención de tratar). En la segunda etapa, de los 38 sujetos aleatorizados, todos completaron, al menos, una evaluación y se incluyeron en el análisis (intención de tratar).</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: En la primera etapa, la escala de psoriasis fue significativamente menor (p < 0,001) en los sujetos tratados con la terapia combinada, comparado con ambos grupos tratados con monoterapia. En la segunda etapa, el grupo tratado con espuma de clobetasol los fines de semana mostró una tendencia a mantener la remisión mayor que el vehículo, sin ser esta tendencia estadísticamente significativa. No se comunicaron efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, el uso del esquema combinado de clobetasol en espuma y calcipotriol en pomada sería efectivo en el tratamiento de la psoriasis en placa, y su combinación podría tener un efecto aditivo en cuanto a la efectividad de cada producto, efecto similar al encontrado en estudios previos con halobetasol y calcipotriol. La efectividad de la combinación de calcipotriol-clobetasol en espuma podría ser, teóricamente, superior al esquema halobetasol-calcipotriol, ya que la formulación en espuma del corticoide no afectaría la compatibilidad ni la dilución del calcipotriol, al usarlos combinadamente.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, el esquema de aplicación durante la semana de calcipotriol y los fines de semana de clobetasol podría ser efectivo para mantener esta remisión, pese a que este estudio no logró detectar diferencia significativa, posiblemente por el bajo tamaño muestral estudiado.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con psoriasis, el tratamiento con PUVA-baño con una concentración de metoxalen de 5 mg/l sería más efectiva que con la concentración de 1 mg/l.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Vongthongsri R, Konschitzky R, Seeber A, Treitl C, Honigsmann H, Tanew A. Randomized, double-blind comparison of 1 mg/L versus 5 mg/L methoxsalen bath-PUVA therapy for chronic plaque-type psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2006;55(4):627-31.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: Ib­.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego (evaluadores del resultado), sin un método de ocultamiento de secuencia de aleatorización explícito ni análisis por intención de tratar. No existe información respecto al sitio de realización del estudio, ni sobre las fuentes de financiación.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió a un grupo de 46 sujetos con psoriasis vulgar de moderada a grave. Los sujetos realizaron tratamiento 4 veces a la semana con PUVA baño, divididos en 2 grupos: el primero fue tratado con una concentración de metoxalen de 1 mg/l y el segundo, con metoxalen 5 mg/l. El tratamiento se finalizaba cuando el paciente obtenía su respuesta terapéutica máxima (si no lograba mayor mejoría ni recaídas tras 2 semanas de tratamiento continuo). El resultado ­evaluado de forma ciega­ fue la mejoría en el en el PASI<span class="elsevierStyleInf">TUL</span> (PASI sin considerar lesiones en el cuero cabelludo) y en el PSI (Plaque Severity Index) al final del estudio. De los 46 sujetos aleatorizados, 41 terminaron el estudio y se consideraron para el análisis de resultados (n = 20, concentración de 1 mg/l; n = 21, concentración de 5 mg/l); se realizó un análisis sin intención de tratar.</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: El PASI<span class="elsevierStyleInf">TUL</span> promedio se redujo un 72% en el grupo tratado con metoxalen, 1 mg/l, comparado con una reducción en el PASI<span class="elsevierStyleInf">TUL</span> promedio del 87% en el grupo con concentración de 5 mg/l (p < 0,01). La reducción en el PSI promedio fue del 66% en el grupo de 1 mg/l, mientras que en el grupo de 5 mg/l fue del 83% (p < 0,01). La dosis media de UVA acumulada fue de 71,9 J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el grupo de 1 mg/l y de 25,4 J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el grupo 5 mg/l (p = 0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al número de sesiones ni a la duración del tratamiento. Todos los efectos adversos encontrados fueron moderados y reversibles: 4 pacientes en cada grupo presentaron una reacción fototóxica moderada, y en el grupo tratado con concentración de 5 mg/l, 2 pacientes presentaron una reacción polimorfa lumínica y 3 se quejaron de prurito.</p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, en pacientes con psoriasis en placa de moderada a grave, el tratamiento con la modalidad de PUVA baño sería más efectiva en concentraciones de metoxalen de 5 mg/l, y se podría asociar, además, a una menor acumulación de UVA que en los pacientes tratados con concentración de 1 mg/l.</p><p class="elsevierStylePara">Si bien los resultados terapéuticos de la modalidad PUVA baño parecen ser más modestos que los obtenidos con PUVA oral, el uso de concentraciones mayores de psoraleno, como la estudiada en este trabajo, podrían transformar al tratamiento con PUVA baño en una alternativa posiblemente más segura a corto y largo plazo.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los niños con dermatitis atópica, la implementación de un programa de educación sería efectiva en disminuir la gravedad del eccema.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Grillo M, Gassner L, Marshman G, Dunn S, Hudson P. Pediatric atopic eczema: the impact of an educational intervention. Pediatr Dermatol. 2006;23(5):428-36.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: Ib­.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado, no ciego (ensayo abierto), sin un método de ocultamien to de secuencia de aleatorización explícito y con análisis por intención de tratar. No existe información respecto al lugar de realización del ensayo. El estudio estuvo financiado parcialmente por el Flinders Medical Center.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió a un grupo de 61 niños (de entre 0 y 16 años de edad), con dermatitis atópica, junto con sus padres; se excluyó a aquellos niños con dermatitis grave que requiriera el uso de inmunodepresores sistémicos. Los sujetos realizaron tratamiento médico habitual y el grupo de la intervención (n = 32) asistió, además, a un taller de 2 h de duración, donde se llevó a cabo educación sobre la dermatitis atópica y su tratamiento. El resultado evaluado fue la mejoría en la gravedad del eccema mediante la aplicación del SCORAD, la mejoría en la calidad de vida aplicando escalas para este propósito (CDQOL o IDQOL, dependiendo de la edad del niño) y el impacto en la función familiar mediante el DFI. Las evaluaciones se realizaron a las 4 y las 12 semanas. De los 61 sujetos aleatorizados, 58 terminaron el estudio; sin embargo, los 3 sujetos que se perdieron fueron incluidos en el análisis de resultados (análisis con intención de tratar).</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: La medición del SCORAD mostró una mejoría de un 44,9% en la semana 4 y de un 53,9% en la semana 12, en el grupo de la intervención, comparado con un 7,4% en la semana 4 y un 15,8% en la semana 12, en el grupo control (p < 0,005, en ambas mediciones). No hubo diferencias significativas tanto en el impacto en la función familiar (medido con el DFI) como en la calidad de vida en niños menores de 4 años (IDQOL). La calidad de vida en los niños entre 5 y 16 años mejoró un 78,4% en la semana 12, comparado con una mejoría de sólo el 26,9% en el grupo control (p = 0,004). No se comunicaron efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, la implementación de un programa de educación a niños con dermatitis atópica y a sus padres, complementando el tratamiento medico habitual, sería efectivo para mejorar la intensidad del eccema. En contra de lo esperado, la mejoría en la gravedad del eccema no se correlacionó con una mejoría en la funcionalidad familiar ni en la calidad de vida de los niños menores de 5 años, aunque sí hubo una mejoría en la calidad de vida en los niños entre 5 y 16 años.</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente, la aplicación de este estudio a nuestra práctica diaria se ve limitada por el poco tiempo disponible para la educación de los niños y sus padres; quizá, este estudio sea aplicable como una estrategia educacional en base poblacional, en que se identifiquen grupos de niños afectados por esta enfermedad y se realicen talleres educativos colectivos.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con dermatitis atópica o eccema, el tratamiento tópico con corticoides y antibióticos sería igual de efectivo que el tratamiento sólo con corticoides.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Gong JQ, Lin L, Lin T, Hao F, Zeng FQ, Bi ZG, Yi D, Zhao B. Skin colonization by Staphylococcus aureus in patients with eczema and atopic dermatitis and relevant combined topical therapy: a double-blind multicentre randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2006;155(4):680-7.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: Ib­.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego (sujetos estudiados y evaluadores de resultados), sin un método de ocultamiento de secuencia de aleatorización explícito y con análisis por intención de tratar. El estudio fue multicéntrico, realizado en cuatro departamentos ambulatorios de dermatología. No existe información respecto al financiamiento del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió un grupo de 327 sujetos (entre 2 a 65 años de edad), 208 de ellos con diagnóstico clínico de eccema y 119 con diagnóstico de dermatitis atópica (según criterios de Hanifin y Rajka). Los sujetos fueron aleatorizados en 2 grupos, el grupo intervenido realizó tratamiento con mupirocina tópica e hidrocortisona en pomada (ambas una vez al día), mientras en que el grupo control sólo se realizó tratamiento con pomada de hidrocortisona y el vehículo de la mupirocina. La duración del tratamiento fue de 28 días. El resultado evaluado fue la mejoría en la gravedad del eccema mediante la aplicación del EASI (Eccema Area and Severity Index) a los 7, 14 y 28 días. De los 337 sujetos inicialmente enrolados, 10 abandonaron el protocolo y no se incluyeron en el análisis de resultados (análisis sin intención de tratar). De los 327 sujetos que continuaron el protocolo, 160 se incluyeron en el grupo intervenido y 167, en el grupo control.</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: La medición del EASI a los 28 días mostró una mejoría con respecto al inicio del tratamiento tanto en el grupo control (6,175 ± 4,730 a 0,990 ± 1,720; p < 0,01) como en el grupo intervenido (6,223 ± 5,035 a 1,090 ± 2,200; p < 0,01), tanto en sujetos con eccema como en aquéllos con dermatitis atópica. No hubo diferencias en cuanto a la efectividad del tratamiento entre ambos grupos, tanto en pacientes con eccema como en aquellos con dermatitis atópica (p > 0,05). Al analizar a los sujetos con eccema con un EASI > 8 y a aquellos con dermatitis atópica con un EASI > 7 al inicio del tratamiento, se encontró que la efectividad del tratamiento combinado fue mejor que el control sólo al séptimo día de tratamiento, sin diferencias significativas a los 14 ni a los 28 días. No se describieron efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, el tratamiento tópico combinado no aporta mayor efectividad que el tratamiento sólo con corticoides tópicos en sujetos con eccema o dermatitis atópica. El análisis del subgrupo de sujetos con eccema o dermatitis atópica de mayor gravedad podría indicar que quizá sea prudente tratar con un esquema combinado a este tipo de sujetos tempranamente, para obtener una mejoría más rápida, pero sin lograr una mayor efectividad a largo plazo que sólo el tratamiento con corticoide tópico. Por otra parte, sería innecesario tratar con antibióticos tópicos a los sujetos con formas leves de eccema o dermatitis atópica.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con psoriasis vulgar de moderada a grave, el tratamiento con adalimumab sería efectivo y bien tolerado.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Gordon KB, Langley RG, Leonardi C, Toth D, Menter MA, Kang S, Heffernan M, Miller B, Hamlin R, Lim L, Zhong J, Hoffman R, Okun MM. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extensión study. J Am Acad Dermatol. 2006;55(4):598-606.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: 1b.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego (pacientes y evaluadores de resultado), sin un método de ocultamiento de secuencia de aleatorización explícito y con análisis por intención de tratar. El estudio fue multicéntrico, ejecutado en 18 centros en Estados Unidos y Canadá. El estudio fue financiado Abbott Laboratories.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió a un grupo de 148 sujetos mayores de 18 años, con psoriasis vulgar de moderada a grave. Se excluyó a los sujetos con historia sugerente de enfermedades desmielinizantes, cáncer o enfermedades linfoproliferativas. Los sujetos fueron aleatorizado en 3 grupos: el primero (n = 46) recibió tratamiento con adalimumab subcutáneo, 80 mg, en la semana 0, seguido de 40 mg/semana; el segundo (n = 50) recibió 80 mg las semanas 0 y 1, seguido de 40 mg/semana, y el tercero (n = 52) sólo recibió placebo. Los sujetos que completaron las primeras 12 semanas siguieron en tratamiento durante 48 semanas más. A partir de la semana 12 del estudio, los sujetos que recibieron adalimumab mantuvieron sus dosis, y a los que habían recibido placebo se les indicó adalimumab, 80 mg la semana 12 y luego 40 mg/semana. El estudio tuvo una duración de 60 semanas en total. El resultado ­evaluado en forma ciega­ fue el porcentaje de pacientes que alcanzaron al menos un 75% de mejoría en el PASI (PASI 75), a las semanas 12 y 24 de seguimiento. De los 148 sujetos aleatorizados, 147 recibieron, al menos, una dosis del medicamento y se incluyeron en el análisis de resultados (análisis por intención de tratar modificado).</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: En la semana 12, un 53% (n = 24; NNT = 2) de los pacientes con adalimumab día por medio, el 80% (n = 40; NNT = 1) de aquellos en esquema de adalimumab semanal y el 4% en el grupo placebo alcanzaron un PASI 75. En los sujetos tratados inicialmente con placebo que fueron cambiados a adalimumab en la semana 12, la respuesta en la semana 24 fue similar a la del grupo que recibió adalimumab semana por medio al inicio del estudio. Los pacientes mantuvieron la respuesta obtenida hasta la semana 60 de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara">En general, la terapia fue bien tolerada, y sólo el 9% de los sujetos que recibieron, al menos, una dosis de tratamiento abandonaron el estudio debido a efectos adversos menores; los más comunes fueron infecciones del tracto respiratorio superior. Sólo un paciente en el grupo placebo abandonó el estudio a causa de un efecto adverso menor. Catorce pacientes experimentaron reacciones adversas graves (elevación de pruebas hepáticas, melanoma maligno, carcinoma espinocelular, enfermedad vascular coronaria y cardíaca, cáncer gástrico y mamario, coccidiomicosis y tuberculosis), 3 de ellos recibieron adalimumab semana por medio y 11 adalimumab semanal. Ningún paciente en el grupo placebo experimentó un efecto adverso grave.</p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, en pacientes con psoriasis en placa moderada a grave, el tratamiento con adalimumab en esquema semanal demostró ser más efectivo que en esquema bisemanal y ambos mejor que el placebo, tanto a corto como largo plazo. La efectividad del adalimumab, al analizar estudios previos con otros agentes biológicos en psoriasis, indica que las tasas de respuesta con este agente es, al menos, tan efectivo como los otros biológicos utilizados; sin embargo, son necesarios estudios comparativos directos para confirmar esta observación.</p><p class="elsevierStylePara">Los posibles efectos adversos con el uso del adalimumab, así como con otros biológicos, obligan a una cuidadosa selección de los pacientes a quienes ofrecemos este tipo de terapias.</p><p class="elsevierStylePara"></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">PRONÓSTICO</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los niños con fenómeno de Raynaud primario, el hallazgo de cambios esclerodermiformes en la capilaroscopia ungueal sería pronóstico del desarrollo posterior de una enfermedad del tejido conectivo.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Pavlov-Dolijanovic S, Damjanov N, Ostojic P, Susic G, Stojanovic R, Gacic D, Gudy of 250 patients. Pediatr Dermatol. 2006;23(5):437-42.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: Ib.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Estudio de cohorte, seguido por un período de entre 1 y 6 años.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió a un grupo de 250 niños, con una edad promedio de 15 años (10 a 20 años), con diagnóstico de Raynaud primario, con una duración promedio de 24 meses y sin diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo al inicio del estudio. Los sujetos se evaluaron cada 6 meses con capilaroscopia ungueal, realizada según el método de Damjanov, y evaluación clínica en busca de criterios de enfermedad del tejido conectivo. Los hallazgos en la capilaroscopia se clasificaron en 3 categorías: normal, no específica y esclerodermiforme (disminución de la densidad capilar, con vasos ensanchados rodeados por áreas avasculares). Para el análisis de datos se utilizó la capilaroscopia, realizada 6 meses antes del diagnóstico de la mesenquimopatía.</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: Al final del seguimiento, 59 sujetos (23,6%) desarrollaron una enfermedad del tejido conectivo; de éstos, sólo 32 (12,8%) cumplieron criterios para una mesenquimopatía establecida y el resto quedó catalogado como con una enfermedad del tejido conectivo indiferenciada (n = 27). Del total de 250 sujetos evaluados, en sólo 10 la capilaroscopia presentó cambios esclerodermiformes y todos ellos (100%) presentaban alguna mesenquimopatía. El 80% (n = 8) de éstos desarrolló una mesenquimopatía dentro del espectro de las esclerodermias (dermatomiositis/polimiositis, esclerosis sistémica o esclerodermatomiositis).</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, la presencia de cambios esclerodermiformes en la capilaroscopia de niños con diagnóstico de Raynaud primario es altamente predictora del desarrollo posterior de una enfermedad del tejido conectivo, específicamente del grupo de las esclerodermias. De esta forma, los niños que presentan fenómeno de Raynaud y con este tipo de hallazgos en la capilaroscopia constituirían un grupo especial de pacientes con alto riesgo de desarrollo de algún tipo de esclerodermia en un futuro próximo, que se beneficiarían de un diagnóstico y tratamiento tempranos.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con psoriasis existe un aumento en el riesgo de presentar linfoma.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. The risk of lymphoma in patients with psoriasis. J Invest Dermatol. 2006;126(10):2194-201.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: Ib.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Estudio de cohorte retrospectiva, seguida durante un período promedio de 4,54 años. Los datos los recolectaron, prospectivamente, médicos generales en el Reino Unido, entre los años 1988 y 2002.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió a un grupo de 153.197 pacientes con psoriasis, divididos en 2 grupos: los que recibieron tratamiento sistémico se clasificaron como con psoriasis grave (n = 3.994), y los que no recibieron terapia sistémica se clasificaron como con psoriasis leve (n = 149.203), y se compararon con un grupo control sin psoriasis (n = 765.950). Los sujetos se siguieron y los casos de linfoma se clasificaron como con linfoma no hodgkiniano, linfoma de Hodking y linfoma cutáneo de células T.</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: Al final del seguimiento, y tras ajustar los datos de acuerdo con la edad y el sexo, los sujetos con psoriasis presentaron un aumento del riesgo de tener cualquier tipo de linfoma (hazard ratio [HR] = 1,35; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,17-1,55), según la gravedad de la psoriasis. El riesgo de presentar linfoma es elevado tanto en el grupo con psoriasis leve (HR = 1,34; IC del 95%, 1,16-1,54) como en el grupo con psoriasis grave (HR = 1,59; IC del 95%, 0,88-2,89). Al estudiar según las 3 clasificaciones de linfoma propuestas, el riesgo tanto para el grupo con psoriasis leve como para el que presenta enfermedad grave fue, respectivamente: linfoma no hodgkiniano, HR = 1,15; IC del 95%, 0,97-1,37, y HR = 0,73; IC del 95%, 0,28-1,96), respectivamente; linfoma de Hodgkin, HR = 1,42; IC del 95%, 1-2,02 y HR = 3,18; IC del 95% 1,01-9,97), respectivamente, y linfoma cutáneo de células T, HR = 4,1; IC del 95%, 2,7-6,23 y HR = 10,75; IC del 95%, 3,89-29,76, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, el riesgo de presentar cualquier tipo de linfoma se encuentra elevado en los todos pacientes con psoriasis y en aquéllos con enfermedad leve; el riesgo en pacientes con enfermedad grave tiene una tendencia no significativa a ser más elevado. Así, también existe un riesgo elevado de desarrollar linfoma de Hodgkin en ambos grupos de pacientes con psoriasis, y el riesgo entre aquellos con enfermedad grave es mayor. Destaca, por último, la gran asociación entre la psoriasis, especialmente en el grupo con enfermedad grave, y el riesgo de presentar un linfoma cutáneo de células T; sería importante considerar esta asociación dada la amplia introducción de terapias biológicas que tienen la capacidad de exacerbar trastornos linfoproliferativos.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">La psoriasis sería un factor de riesgo para el desarrollo de infarto miocárdico.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006;296(14):1735-41.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: Ib.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Estudio de cohorte, seguida por un período promedio de 5,4 años. Los datos fueron recolectados prospectivamente por médicos generales, en el Reino Unido entre los años 1987 y 2002.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió a un grupo de 130.976 pacientes con psoriasis, divididos en 2 grupos: los que recibieron tratamiento sistémico se clasificaron como psoriasis grave (n = 3.837) y los que no recibieron terapia sistémica se clasificaron como psoriasis leve (n = 127.139), y se compararon con un grupo control sin psoriasis (n = 556.995).</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: Al final del seguimiento, y tras ajustar los datos de acuerdo con otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, historia de infarto previo, dislipemia, edad, sexo, tabaquismo e índice de masa corporal), la incidencia por 1.000 personas/año fue significativamente mayor en los sujetos con psoriasis grave (5,13; intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,22-6,17) y leve (4,04; IC del 95%, 3,88-4,21) que en el grupo control (3,58; IC del 95%, 3,52-3,65). Por otra parte, el riesgo relativo (RR) de desarrollar un infarto se incrementaba en pacientes más jóvenes: a los 30 años, un paciente con psoriasis leve o grave tiene un RR de 1,29 (IC del 95%, 1,14-1,46) y de 3,1 (IC del 95%, 1,98-4,86), respectivamente, de presentar un infarto, comparado con el RR de 1,08 (IC del 95%, 1,03-1,13) y de 1,36 (IC del 95%, 1,13-1,64) de presentar un infarto, en un sujeto de 60 años, con psoriasis leve o grave, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: De acuerdo con estos hallazgos, el riesgo de desarrollar un infarto miocárdico es mayor entre pacientes con psoriasis, riesgo que aumenta proporcionalmente a la gravedad de la psoriasis y entre los sujetos más jóvenes. La explicación fisiopatológica de estos resultados puede se una asociación entre el infarto miocárdico y la respuesta inflamatoria observada en la psoriasis. La implicación práctica más obvia ante estos resultados sería aconsejar la modificación de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis.</p><p class="elsevierStylePara"></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">DIAGNÓSTICO</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En los pacientes con sospecha de onicomicosis, el examen micológico directo con KOH más clorazol negro E sería tan sensible como el examen histopatológico con PAS, pero más coste-efectivo.</span></p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP, Khalil ZM, Nelson DB, Warshaw EM. Cost-effectiveness of diagnostic tests for toenail onychomycosis: a repeated-measure, single-blinded, cross-sectional evaluation of 7 diagnostic tests. J Am Acad Dermatol. 2006;55(4): 620-6.</p><p class="elsevierStylePara">Nivel de evidencia: Ib.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño del estudio: Estudio transversal, con comparación ciega de 7 métodos diagnósticos para onicomicosis, realizado en un centro médico en Estados Unidos.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Se estudió a un grupo de 204 pacientes mayores de 18 años con, al menos, una uña de los pies comprometida clínicamente en un 25% o más. Se excluyó a los sujetos con distrofia ungueal por otra causa, y a los que habían usado antimicóticos orales durante más de 2 meses en el último año o ciclopiroxolamina en laca en las últimas 6 semanas antes de ser incluidos. A todos los sujetos se les realizaron, al menos, 5 de los siguientes procedimientos diagnósticos: a) KOH interpretado por un técnico de laboratorio; b) KOH interpretado por un dermatólogo; c) KOH con dimetil sulfóxido interpretado por dermatólogo; d) KOH con clorazol negro E interpretado por un dermatólogo; e) cultivo micótico con medio de prueba para dermatofitos (DTM), interpretado por un dermatólogo; f) cultivo micótico con agar inhibidor de moho (gentamicina más cloranfenicol) y agar micobiótico (ciclohexamida y cloramfenicol) interpretado por un técnico de laboratorio, y g) estudio histológico con técnica de PAS interpretado por un patólogo. El estándar de oro utilizado fue la positividad de, al menos, 3 de los exámenes realizados. Para el análisis de coste-efectividad se obtuvo el denominador resultante de dividir el coste de los exámenes realizados con la sensibilidad de la prueba (utilizada como unidad de efectividad). No se evaluaron los valores de especificidad.</p><p class="elsevierStylePara">Hallazgos principales: El test diagnóstico más sensible fue el estudio histológico con PAS (sensibilidad, 98,8%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 93,2-99,9%), que fue significativamente más sensible que todos los otros, salvo el examen de KOH con clorazol negro E interpretado por un dermatólogo (sensibilidad, 94,3%; IC del 95%, 86,1-97,9%). El examen más coste-efectivo resultó ser el examen de KOH con clorazol negro E interpretado por un dermatólogo.</p><p class="elsevierStylePara">Aplicación práctica: Dada la sensibilidad y la mejor coste-efectividad obtenidas con la prueba de KOH con clorazol negro E, éste sería el examen de elección en los centros que cuenten con los materiales para ejecutarlo y un dermatólogo entrenado que pueda interpretarlo. Si bien la sensibilidad y la coste-efectividad del estudio con KOH más clorazol negro E son altas, esta prueba no es aplicable a los escenarios clínicos que no cuentan con un dermatólogo experto para la interpretación de este examen. En este último caso, quizá los exámenes más apropiados serían la técnica de PAS, ya que si bien es la menos coste-efectiva, es la más sensible y relativamente independiente del operador, o bien la técnica de KOH interpretada por un técnico, que obtuvo un puesto intermedio en cuanto a la sensibilidad y la coste-efectividad, entre los 7 exámenes estudiados.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ARTÍCULOS SIN RESUMEN ESTRUCTURADO</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con pénfigo vulgar refractario la terapia combinada con rituximab e inmunoglobulina podría ser efectivo.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Ahmed AR, Spigelman Z, Cavacini LA, Posner MR. Treatment of pemphigus vulgaris with rituximab and intravenous immune globulin. N Engl J Med. 2006 26;355(17):1772-9.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Serie de casos, con un nivel de evidencia 4.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con hirsutismo facial, el tratamiento combinado con eflornitina crema más láser podría ser más efectivo que este último por sí solo.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Smith SR, Piacquadio DJ, Beger B, Littler C. Eflornithine cream combined with laser therapy in the management of unwanted facial hair growth in women: a randomized trial. Dermatol Surg. 2006;32(10):1237-43.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Ensayo clínico aleatorizado, con un nivel de evidencia Ib­.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con siringomas periorbitarios, el tratamiento con electrocoagulación de bajo voltaje podría ser efectivo.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Al Aradi IK. Periorbital syringoma: a pilot study of the efficacy of low-voltage electrocoagulation. Dermatol Surg. 2006;32(10):1244-50.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Serie de casos, con un nivel de evidencia 4.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con alopecia areata totales o universales, el uso de metotrexato, asociado o no a dosis bajas de corticoides, podría ser efectivo.</p><p class="elsevierStylePara">Referencia: Joly P. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am Acad Dermatol. 2006;55(4):632-6.</p><p class="elsevierStylePara">Características del estudio: Serie de casos, con un nivel de evidencia 4.</p><hr></hr>" "pdfFichero" => "21v22n03a13100247pdf001.pdf" "tienePdf" => true ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02139251/0000002200000003/v0_201307301436/13100247/v0_201307301436/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "16954" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión crítica de artículos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02139251/0000002200000003/v0_201307301436/13100247/v0_201307301436/es/21v22n03a13100247pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13100247?idApp=UINPBA00004N" ]
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Revisión de octubre de 2006
Review of October 2006