Histiocitosis de células de Langerhans congénita autolimitada (enfermedad de Hashimoto-Pritzker)
Congenital self-healing Langerhans cell histocytosis (Hashimoto Pritzker disease)
a Jefe de Dermatología. Hospital de Pediatría. Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. México DF.
b Médico Adscrito al Servicio de Dermatosis Reaccionales. Centro Dermatológico Ladislao de La Pascua. México DF.
c Médico Residente 3.er año. Centro Dermatológico Ladislao de La Pascua. México DF. México.
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Histológicamente, observaron un infiltrado dérmico histiocitario; la microscopia electrónica mostró gránulos de Birbeck en el 10% de las células, y la niña fue seguida por un período de 16 meses sin ninguna recurrencia<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha denominado reticulohistiocitosis de células de Langerhans, reticulohistiocitosis autolimitada, histiocitosis autolimitada, enfermedad de Hashimoto-Pritzker o variante de Hashimoto-Pritzker<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La HCLCA es una variante benigna de la histiocitosis de células de Langerhans, que clásicamente se dividía en 3 síndromes: enfermedad de Hand-Schûller-Christian, enfermedad de Letterer-Siwe y granuloma eosinófilo<span class="elsevierStyleSup">4</span>; las mismas que actualmente se consideran una variante clínica de la misma enfermedad, antes conocida como histiocitosis X<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las células de Langerhans provienen de la médula ósea a partir de células madres indiferenciadas CD34 positivo; dependiendo de diferentes estímulos, esta célula se diferenciará hacia la estirpe monocito-macrófago o hacia la estirpe dendrítica que incluye células de Langerhans, indeterminadas, reticulares e interdigitales. Se sabe que el factor estimulador de colonias granulocito-macrófago (GM-CSF) es el principal estímulo para generar células dendríticas <span class="elsevierStyleItalic"> in vitro,</span> otros cofactores son el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) e interleucina (IL) 4<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La HCLCA se caracteriza por la proliferación anormal de células de Langerhans, que poseen gránulos de Birbeck: son la proteína S-100 y el antígeno CD1 positivo; sin embargo, son funcionalmente inactivas, es decir, no actúan como presentadoras de antígenos. Otras diferencias a las células de Langerhans normales son:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Un mayor número de gránulos de Birbeck.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Morfología ovalada y no dendrítica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Expresión de receptores inusuales en su superficie como el interferón gamma<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia no se conoce con exactitud, ya que es una enfermedad rara, de la que se han comunicado poco más de 40 casos en la bibliografía. No existe prevalencia geográfica o estacional. Debido a su rápida resolución, probablemente se subdiagnostica.</p><p class="elsevierStylePara">ETIOLOGÍA</p><p class="elsevierStylePara">La causa de la enfermedad continúa siendo desconocida. Se ha definido como un proceso reactivo, compuesto por células de Langerhans monoclonales (S-100+ y CDA1+), que pueden tener mutaciones genéticas y adquiridas. Esta predisposición puede ser heredada: se ha detectado la expresión de 2 protooncogenes <span class="elsevierStyleItalic">C-myc</span> y <span class="elsevierStyleItalic">H-ras</span>, que se asocian con la proliferación celular. Estas alteraciones sólo se han encontrado en las formas agresivas de la enfermedad de células de Langerhans y son muy discretas o ausentes en las formas crónicas o autolimitadas como la enfermedad de Hashimoto-Pritzker. No se ha detectado aneuploidía por citometría de flujo. La mayoría de los pacientes tiene una historia familiar negativa para la histiocitosis de células de Langerhans, aunque, a pesar de que puede estar ligada a ciertos genes inmunorreguladores asociados al sistema HLA, en especial al antígeno B7, no se considera una enfermedad genéticamente determinada. Una cantidad significativa de pacientes con histiocitosis de células de Langerhans expresan estos genes, dato que, sin embargo, carece de valor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">También se han implicado alteraciones en el sistema inmune que incluye disminución de la actividad de linfocitos T supresores y aumento en la síntesis de factores de crecimiento e interleucinas. Se ha dado un papel primordial al GM-CSF, producido tanto por linfocitos como por las mismas células de Langerhans, que a su vez poseen receptores para dicha citosina y actúa como factor de crecimiento paracrino y autocrino. El GM-CSF se encuentra elevado en el suero de estos pacientes, por lo que en un futuro puede usarse como un marcador de actividad de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el papel de los virus se ha propuesto como desencadenante o factor de mantenimiento de la proliferación de las células de la histiocitosis, no se han encontrado evidencias que sustenten esa teoría<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">CLÍNICA</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista clínico, la HCLCA, por lo general, está presente al nacer (congénita) o se manifiesta durante los primeros días o meses de vida, lo que se conoce como enfermedad de Illig-Fanconi<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se manifiesta por lesiones de aspecto papuloso y nodular, eritematovioláceos y en ocasiones vesículas, que pueden ulcerarse en el centro (fig. 1). En general, las lesiones no superan la docena, pero en ocasiones son numerosas y se diseminan por toda la piel. En el 25% de los casos se observan lesiones solitarias<span class="elsevierStyleSup">1,3,11</span> (fig. 2). Su localización más frecuente es en la cabeza y las extremidades superiores, incluyendo las palmas y el tronco, y característicamente, tiene una distribución asimétrica, como fue el caso de nuestros pacientes. Habitualmente respeta las mucosas<span class="elsevierStyleSup">12</span>, pero se han comunicado 2 casos que afectaron mucosa oral. Por lo general, las lesiones involucionan en 2-3 meses, desaparecen por completo antes del año y pueden dejar manchas hiperpigmentadas, hipopigmentadas o atrofia. Esterly et al observaron algunos casos en los que reaparecieron las lesiones en un período de 4 años.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n03-13085833fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Lesiones de aspecto nodular eritematosas en la mejilla derecha.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n03-13085833fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Lesiones en las plantas de los pies.</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">La enfermedad en las mucosas es rara, y en ella no se observan signos sistémicos, salvo algunos casos esporádicos de hepatomegalia y la regresión espontánea de las lesiones. Las características más importantes se resumen en la tabla I.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n03-13085833tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DIAGNÓSTICO</p><p class="elsevierStylePara">Para confirmar el diagnóstico es necesaria la biopsia. La imagen histopatológica depende de la lesión clínica y de la evolución. Se observa una hiperqueratosis con paraqueratosis y vacuolizacion de la basal, y la dermis papilar se encuentra infiltrada por células de Langerhans, rodeada de neutrófilos, basófilos y linfocitos<span class="elsevierStyleSup">13</span> (figs. 3 y 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n03-13085833fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Histología *10. Se observa la epidermis atrófica y el denso infiltrado histiocitario en la dermis superficial y media.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n03-13085833fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Detalle en dermis superficial con numerosos histiocitos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n03-13085833fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5.</span> Inmunohistoquímica positiva para S-100.</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">En el microscopio electrónico se observan los gránulos de Birbeck y cuerpos laminados en el 10-30% de los histiocitos<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>. La microscopia electrónica junto con la inmunohistoquímica CDA1 positiva y proteína S-100 (fig. 5) confirman el diagnóstico de HCLCA<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. Existe una gran similitud con las HCL y, aunque hay algunas diferencias estructurales como un menor número de gránulos de Birbeck y presencia de cuerpos densos laminados, los criterios histológicos no permiten distinguir entre las 2 enfermedades.</p><p class="elsevierStylePara">El citodiagnóstico de Tzank es útil cuando se sospecha el diagnóstico de una HCLCA, especialmente en pacientes con lesiones vesiculares diseminada que pueden simular una infección congénita por herpes virus. En el frotis, la célula predominante es el histiocito, que se caracteriza por un núcleo reniforme con cromatina finamente distribuida y abundante citoplasma. Se recomienda la tinción de la muestra con hematoxilina y eosina, lo que permite diferenciar las células escamosas de las de Langerhans y facilita la interpretación. El procedimiento es rápido, sencillo y económico<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario contar con una biometría hemática, una bioquímica sanguínea, pruebas de funcionalismo hepático, radiografías de esqueleto, radiografía de tórax, ecografía abdominal y, en caso necesario, tomografía axial computarizada toracoabdominal y aspirado de medula ósea<span class="elsevierStyleSup">15,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento, la involución de las lesiones y la ausencia de afección extracutánea es la única manera de concluir que un niño tiene HCLAC y no una enfermedad de Letterer-Siwe.</p><p class="elsevierStylePara">DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p class="elsevierStylePara">Se debe realizar diagnóstico diferencial con las siguientes enfermedades:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Varicela congénita.</span> Se considera varicela neonatal dentro de los primeros 10 días de vida y se presenta con más frecuencia con lesiones en varios estadios. Pueden existir pápulas, vesículas y costras, lo que no sucede en la histiocitosis.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones por herpes virus.</span> Las lesiones son predominantemente vesiculares. Aquí ayuda el citodiagnóstico de Tzanc, donde se encuentran inclusiones nucleares en el caso de infecciones por herpes virus.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad por citomegalovirus.</span> Las lesiones en esta enfermedad neonatal se caracterizan por la presencia de erupciones papulares, petequiales y púrpura palpaple, con afección importante del sistema nervioso central, lo que no es compatible con la benignidad de la histiocitosis congénita.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Candidiasis.</span> Se presenta con placas blanquecinas en la mucosa oral con pápulas, vesículas y pústulas desde el nacimiento. La toma del examen directo y el cultivo ayudan a facilitar el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sífilis neonatal.</span> Es un cuadro generalmente más grave, con vesículas y ampollas de predominio periorificial. Los antecedentes maternos son muy importantes en el esclarecimiento del diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Melanosis pustular neonatal.</span> Se presenta en neonatos posmaduros, frecuentemente en la raza negra. Característicamente los pacientes presentan pápulas y pústulas con collarete escamoso periférico, que no se presentan en la histiocitosis congénita.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Eritema</span> toxicum neonatorum<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Este diagnóstico es uno de los más importantes para diferenciar en la histiocitosis congénita, ya que también se presenta con algunas lesiones de aspecto papuloso, café amarillento, algunas con eritema intenso y hasta violáceo. La evolución es igualmente benigna y la histopatología orienta al diagnóstico. En el <span class="elsevierStyleItalic"> eritema toxicum</span> hay presencia de infiltrado eosinofílico en los folículos pilosos.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras enfermedades.</span> Acropustulosis infantil, incontinencia <span class="elsevierStyleItalic">pigmenti</span> y foliculitis pustular eosinofílica.</p><p class="elsevierStylePara">PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al pronóstico, la enfermedad se considera autolimitada; sin embargo, hay comunicaciones de casos de curso progresivo, recaída de la enfermedad y afección de hueso y pulmón; por ello, es necesario el seguimiento estricto a largo plazo de estos pacientes. Estos datos apoyan el hecho de que la HCLCA es una variante de la HCL.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento no es necesario, ya que la involución espontánea de las lesiones en pocas semanas o meses desaconseja todo tipo de tratamiento sistémico específico. Son útiles medidas antisépticas locales.</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">La HCLAC es una enfermedad rara, autoinvolutiva, generalmente no hay alteraciones sistémicas, y cuya etiología continúa siendo desconocida, en la que se implican factores genéticos e inmunológicos.</p><p class="elsevierStylePara">Se presentan lesiones de aspecto papuloso y nodular en la piel, pero en ocasiones vesículas diseminadas, por lo que se debe establecer el diagnóstico diferencial principalmente con infecciones neonatales por herpes virus.</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que otras formas de histiocitosis de células de Langerhans, las células de la HCLAC son S-100, CD1 positivas y, en su citoplasma, contienen gránulos de Birbeck.</p><p class="elsevierStylePara">El citodiagnóstico de Tzank es una prueba sencilla y económica que permite identificar los histiocitos en el frotis.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de HCLAC se confirma al descartar la afección extracutánea y al involucionar las lesiones, ya que sin duda muchos casos de enfermedad de Letterer-Siwe comienzan con afección puramente cutánea; por tanto, es muy importante el seguimiento de estos pacientes a largo plazo.</p><p class="elsevierStylePara">Tal vez estos casos no son tan raros y lo que ocurre es que no llaman la atención al clínico, en especial si no es dermatólogo, ya que, al curar rápidamente, no son diagnosticados.</p>" "pdfFichero" => "21v21n03a13085833pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n03-13085833fig01.jpg" "Alto" => 1350 "Ancho" => 912 "Tamanyo" => 56591 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones de aspecto nodular eritematosas en la mejilla derecha." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n03-13085833fig02.jpg" "Alto" => 1346 "Ancho" => 910 "Tamanyo" => 58366 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones en las plantas de los pies." ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v21n03-13085833tab03.gif" "imagenAlto" => 270 "imagenAncho" => 553 "imagenTamanyo" => 13562 ] ] ] ] ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n03-13085833fig04.jpg" "Alto" => 620 "Ancho" => 913 "Tamanyo" => 109273 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Histología *10. 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