Búsqueda de información en dermatología basada en evidencia
Search for information in evidence based dermatology
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En el artículo anterior de esta serie se ha revisado la mejor manera de formular una pregunta clínica, que debe hacer referencia a 4 componentes básicos: los pacientes, la intervención que se les aplica, la comparación que se efectúa y el <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> o resultado final. El paso siguiente es la búsqueda de la información que responda nuestro interrogante.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n04-13087166tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n04-13087166tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En este artículo se hace una revisión de los principales sitios de búsqueda de información útil y relevante, con la clasificación y la descripción de cada sitio según el tipo de información que aportan, y acerca del tipo de preguntas que permiten responder.</p><p class="elsevierStylePara">Varios de los sitios que a continuación se señalan (bases de datos filtradas) permiten responder a nuestra pregunta sin tener necesariamente que analizar la información en forma crítica; en otros casos, se debe seguir con el esquema de la MBE (fig. 1), con la evaluación crítica de los artículos encontrados, antes de aplicarlos en nuestra práctica clínica diaria.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n04-13087166tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Etapas secuenciales en la práctica de la medicina basada en la evidencia.</p><p class="elsevierStylePara">SITIOS QUE RESPONDEN A PREGUNTAS BÁSICAS</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar, se revisarán los sitios útiles en internet que permiten responder preguntas básicas acerca de una determinada condición. Varios de los sitios que se mencionan abordan distintos tópicos, como etiología, diagnóstico, tratamiento o pronóstico, la mayoría de las veces citando los artículos desde donde se obtiene la información. Sin embargo, adoptan un estilo narrativo, sin un tratamiento sistemático de la información basado en la mejor evidencia disponible.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Emedicine (<a href="http://www.emedicine.com/derm/index.%20shtml" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.emedicine.com/derm/index. shtml</a>)</span>. Requiere suscripción gratuita, tiene un capítulo dedicado a la dermatología.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Up To Date (<a href="http://www.uptodate.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.uptodate.com</a>).</span> Un sitio útil, que aborda principalmente temas de medicina interna, pero tiene un buen capítulo acerca de enfermedades de la piel. Se actualiza cada 4 meses; tiene una versión en CD-ROOM y otra <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> por internet. Requiere suscripción pagada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">DynaMed (<a href="http://www.dynamicmedical.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.dynamicmedical.com</a>).</span> Tiene una actualización diaria, y hace una síntesis de varios aspectos de condiciones clínicas, agrupadas por enfermedad o especialidad. Requiere suscripción pagada, sin embargo, se puede acceder gratuitamente por un período de prueba de 30 días.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">MdConsult (<a href="http://www.mdconsult.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.mdconsult.com</a>).</span> Sitio muy útil, tiene acceso a revisiones temáticas, guías de práctica clínica y a varias revistas médicas importantes. Requiere suscripción pagada, pero se puede acceder a un período de prueba gratis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Libros y atlas de dermatología</span> on-line. Existen varios recursos gratuitos de este tipo, varios de ellos se encuentran resumidos en el sitio http://www.dermatoscopio.cl</p><p class="elsevierStylePara">SITIOS QUE RESPONDEN A PREGUNTAS DE ACCIÓN</p><p class="elsevierStylePara">Para abordar estos recursos, se clasificarán entre los que hacen un análisis crítico de su contenido (el tercer paso de la MBE, que permite decidir cuan válida es la información que se reporta), y se diferenciarán de bases de datos que no valoran críticamente las publicaciones contenidas en ellas.</p><p class="elsevierStylePara">Bases de datos con análisis crítico de la información</p><p class="elsevierStylePara">Estas bases filtradas tienen la ventaja de que su contenido está sometido a un análisis sistemático con la metodología de la MBE, y por lo tanto ofrecen altos niveles de evidencia. Sin embargo, el número de temas abordados, aunque está en crecimiento, es todavía insuficiente para responder toda la diversidad de preguntas clínicas que nos pueden surgir ante nuestros pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Libros elaborados con métodos basados en la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Evidence Based Dermatology (<a href="http://www.evidbasedderm.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.evidbasedderm.com</a>).</span> Es un libro con información acerca del tratamiento de enfermedades cutáneas; resume la información proveniente de revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Clinical Evidence (<a href="http://www.clinicalevidence.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.clinicalevidence.com</a>).</span> Es un libro electrónico con orientación al tratamiento de varias condiciones médicas; incluye un capítulo acerca de enfermedades de la piel; se actualiza cada 6 meses. Ambos requieren acceso bajo suscripción pagada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Publicaciones secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Constituyen una excelente fuente de información, donde un grupo de expertos revisan artículos de un listado de revistas de prestigio y con gran posibilidad de tener artículos con información válida e importante. En este tipo de base de datos, se publican sólo los trabajos que cumplan con la condición de tener resultados relevantes y ser metodológicamente adecuados. La información en este tipo de revistas se presenta como un resumen estructurado junto a un análisis crítico del artículo primario en cuestión.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">ACP Journal Club</span> (<a href="http://www.acpjc.org" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.acpjc.org</a>) y <span class="elsevierStyleItalic">Evidence based medicine</span> (<a href="http://ebm.bmjjournals.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://ebm.bmjjournals.com</a>) son 2 publicaciones pioneras, que contienen fundamentalmente temas relacionados con la medicina interna; sin embargo, también existen varios artículos de interés dermatológico. Otra revista secundaria que incluye algunos temas dermatológicos es <span class="elsevierStyleItalic">Bandolier</span> (<a href="http://www.jr2.ox.ac.%20uk/%20bandolier" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.jr2.ox.ac. uk/ bandolier</a>) o su versión en español <span class="elsevierStyleItalic"> Bandolera</span> (<a href="http://%20www.infodoctor.org/bandolera" class="elsevierStyleCrossRefs">http:// www.infodoctor.org/bandolera</a>).</p><p class="elsevierStylePara">En la revista <span class="elsevierStyleItalic">Archives of Dermatology</span> se publica en forma trimestral una sección acerca de dermatología basada en evidencia que sigue el esquema de las publicaciones secundarias<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además, hay sitios web donde se realiza una selección y se comenta bibliografía médica, sin ser estrictamen te publicaciones secundarias. Algunas de éstas son <span class="elsevierStyleItalic">The Journal of Watch on line</span> (<a href="http://www.jwatch.org" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.jwatch.org</a>), <span class="elsevierStyleItalic">The Berries</span> (<a href="http://www.theberries.ns.ca" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.theberries.ns.ca</a>) e <span class="elsevierStyleItalic">Informed</span> (<a href="http://www.ices.on.ca" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.ices.on.ca</a> ). Son sitios donde se discuten temas principalmente relacionados con la medicina de adultos, sin embargo, existen varios artículos de interés dermatológico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Bases de datos sobre medicina basada en evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Comparten la característica de que todos los artículos publicados en este tipo de base de datos se han sometido a un riguroso análisis de su metodología; fundamentalmente son 2:</p><p class="elsevierStylePara">­ La Colaboración Cochrane. Es una organización encargada de la elaboración de revisiones sistemáticas actualizadas de alta calidad metodológica, acerca de tratamiento, prevención y rehabilitación de patologías, de todas las especialidades. Ofrece información relevante acerca de patologías dermatológicas frecuentes<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Su versión web sólo permite el acceso mediante suscripción pagada (<a href="http://www.cochrane.org" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.cochrane.org</a>), sin embargo se puede ver los resúmenes en forma gratuita. En países iberoamericanos existe la posibilidad de acceso gratuito a través del sitio http://cochrane.bireme.br o a través de <a href="http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp" class="elsevierStyleCrossRefs"> http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp</a>. Para su utilización existe un manual de uso en español (<a href="http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_guia1.htm" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/cochrane_guia1.htm</a>).</p><p class="elsevierStylePara">El Grupo Piel Cochrane (<a href="http://www.nottingham.ac.%20uk/%7Emuzd/" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.nottingham.ac. uk/~muzd/</a>) contiene información acerca de las revisiones sistemáticas Cochrane publicadas, así como los protocolos en curso y los títulos para futuras revisiones. Al año 2005, contiene 18 revisiones sistemáticas publicadas, 38 protocolos publicados, 42 protocolos en preparación y 4 títulos registrados, relacionados a enfermedades cutáneas<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">­ DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects). Es un sitio que valora críticamente las revisiones sistemáticas que aparecen en las principales bases de datos biomédicas. Se publican las revisiones sistemáticas metodológicamente válidas, en forma de un resumen estructurado, junto con un comentario crítico. Su acceso es gratis (<a href="http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm</a>). También hay una guía en español para su uso (<a href="http://www.%20aepap.org/pedev/DARE.htm" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www. aepap.org/pedev/DARE.htm</a>) y en inglés (<a href="http://www.york.%20ac.uk/inst/crd/darehp.htm%20" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.york. ac.uk/inst/crd/darehp.htm</a> )<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Guías de práctica clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">Corresponden a un conjunto de recomendaciones en relación con un problema de salud, que abarca varios aspectos de éste, hechas en forma sistemática, que ayudan a médicos y otros profesionales de la salud en la toma de decisiones en situaciones clínicas concretas. Hay varios tipos de guías de práctica clínica, están las desarrolladas por expertos, las hechas en consensos de expertos o las basadas en la evidencia. En estas últimas se hace una búsqueda amplia y reproducible de la bibliografía, donde las recomendaciones se ordenan en escalas según el nivel de evidencia<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante considerar que no todas las guías de práctica clínica están desarrolladas según los métodos de la MBE, por lo que, antes de aplicar sus conclusiones a la práctica diaria, se debe valorar la validez metodológica de éstas. Las herramientas para este fin se encuentran disponibles en internet, por ejemplo en <a href="http://www.%20agreecollaboration.org/pdf/Spain.pdf%20" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www. agreecollaboration.org/pdf/Spain.pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Hay directorios donde se puede encontrar guías de práctica clínica, el más conocido es el <span class="elsevierStyleItalic"> National Guideline Clearinghouse</span><span class="elsevierStyleSup">6</span> (<a href="http://www.guideline.gov" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.guideline.gov</a>), que ofrece acceso a un resumen acerca de la guía, junto con el texto completo del documento la mayoría de las veces. Su acceso es gratuito.</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Medical Association</span> es otro directorio de acceso gratuito, donde se puede encontrar las guías realizadas por agrupaciones canadienses en varios tópicos médicos (<a href="http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/121/la_%20id/1.htm" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/121/la_ id/1.htm</a>).</p><p class="elsevierStylePara">El sitio <a href="http://www.ebm-guidelines.com/home.html" class="elsevierStyleCrossRefs"> http://www.ebm-guidelines.com/home.html</a> reúne guías de práctica clínica, desarrolladas con metodología MBE.</p><p class="elsevierStylePara">La Asociación Británica de Dermatología (<a href="http://%20www.bad.org.uk" class="elsevierStyleCrossRefs">http:// www.bad.org.uk</a>) y la Academia Americana de Dermatología (<a href="http://www.aad.org" class="elsevierStyleCrossRefs">www.aad.org</a>) han elaborado sendas guías de práctica clínica bajo la metodología de la MBE. Se puede acceder gratuitamente a ellas a través de <a href="http://www.%20bad.org.uk/healthcare/guidelines" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www. bad.org.uk/healthcare/guidelines</a> y <a href="http://www.aad.org/%20professionals/guidelines/%20" class="elsevierStyleCrossRefs"> http://www.aad.org/ professionals/guidelines/</a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Temas valorados críticamente</span></p><p class="elsevierStylePara">Se conocen como CAT <span class="elsevierStyleItalic">(critically apraisal topics),</span> TVC (temas valorados críticamente) o ECLIPSE (enfoque clínico del paciente sustentado en la evidencia)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Consisten en resúmenes de artículos evaluados críticamente, elaborados a partir de una pregunta clínica específica. Su desventaja es que no necesariamente se valora un artículo basándose en una búsqueda amplia acerca de un tema, por lo que no está carente de sesgos, además se abordan sólo algunos aspectos específicos de una patología, y su actualización no necesariamente es frecuente<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios sitios donde localizar este tipo de recurso, como ejemplo se citan: <span class="elsevierStyleItalic">BestBets</span> (<a href="http://www.%20bestbets.org" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www. bestbets.org</a>), <span class="elsevierStyleItalic">The Cat Bank</span> (<a href="http://www.minervation.%20com/cebm2/cats/allcats.html" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.minervation. com/cebm2/cats/allcats.html</a>). En nuestro sitio, <a href="http://%20www.dermatoscopio.cl" class="elsevierStyleCrossRefs">http:// www.dermatoscopio.cl</a>, existe una sección de temas valorados críticamente, con análisis de artículos de interés esencialmente dermatológico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Metabuscadores</span></p><p class="elsevierStylePara">Son motores de búsqueda que revisan en múltiples bases de datos primarias o secundarias, como Medline, Colaboración Cochrane, DARE, National Guideline Clearinghouse, sitios con información a pacientes, entre otros. Estos metabuscadores pueden entregar tanto ar-tículos analizados críticamente como otros que no lo son. Los más conocidos son TRIPDatabase (<a href="http://www.%20tripdatabase.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www. tripdatabase.com</a>) que permite realizar gratuitamente 5 sesiones de búsqueda semanales y tiene un manual de uso en español (<a href="http://www.aepap.org/pedev/tripmanual.htm" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.aepap.org/pedev/tripmanual. htm</a>), y SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu) que es de acceso gratuito.</p><p class="elsevierStylePara">Existe un metabuscador de temas valorados críticamente, llamado Cat Crawler, disponible en forma gratuita en el sitio <a href="http://www.bii.a-star.edu.sg/research/mig/%20cat_search.asp" class="elsevierStyleCrossRefs"> http://www.bii.a-star.edu.sg/research/mig/ cat_search.asp</a><span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Bases de datos sin análisis críticos</p><p class="elsevierStylePara">Estas bases no filtradas contienen los resúmenes y las referencias bibliográficas de los artículos publicados en revistas biomédicas, los trabajos que se encuentren por esta vía deben valorarse críticamente antes de llevar sus resultados a la práctica clínica. Dicho de otra manera, estas bases de datos no ponen filtros a los artículos que en ellas aparecen, por lo que puede haber trabajos de calidad metodológica deficiente. La gran ventaja de estas bases de datos es la enorme cantidad y variedad de la información almacenada, lo que las hace una fuente segura para encontrar la información que se busca. Sin embargo, la información que se encuentra se debe validar obligatoriamente a través de un análisis crítico, ya que éste no se ha hecho antes de su incorporación al sistema.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Medline.</span> Es la base de datos biomédicos más conocida de todas, se puede acceder vía PubMed gratuitamente a través de la dirección <a href="http://www.pubmed.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.pubmed.com</a> (fig. 2). Ofrece distintos sistemas de búsqueda, los cuales se detallan en varios manuales de uso (<a href="http://www.nlm.%20nih.%20gov/bsd/pubmed_tutorial/m1001.html" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.nlm. nih. gov/bsd/pubmed_tutorial/m1001.html</a>) o en español en el sitio <a href="http://escuela.med.puc.cl/paginas/Recursos/%20MBE2001/%20guiadamedline.html." class="elsevierStyleCrossRefs"> http://escuela.med.puc.cl/paginas/Recursos/ MBE2001/ guiadamedline.html.</a> Algunos puntos importantes al realizar búsquedas en Medline se resumen en la tabla II.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n04-13087166tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n04-13087166fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Pantalla principal de Medline. Aparecen destacadas las principales funciones. La opción My NCBI previo registro gratuito permite grabar y enviar por correo electrónico las búsquedas realizadas, además de posibilitar la suscripción sindicada (RSS), de las búsquedas de nuestro interés. MESH y Clinical Queries son opciones de Medline que permiten realizar búsquedas más eficientes.</p><p class="elsevierStylePara">Para una búsqueda más eficiente se recomienda el uso de los términos Mesh <span class="elsevierStyleItalic">(medical subject headings),</span> que son términos estandarizados que describen el contenido del artículo y lo relacionan con otros que traten tópicos similares. A través de los términos MESH se indexan y se catalogan todos los artículos que se ingresan a Medline<span class="elsevierStyleItalic">,</span> por lo tanto, para obtener los mejores resultados en una búsqueda, es necesario hacerla a través de términos MESH válidos.</p><p class="elsevierStylePara">Hay otra estrategia de búsqueda, llamada Clinical Queries (fig. 3) que permite realizar una búsqueda según el tipo de problema clínico, sea éste acerca de etiología, diagnóstico, tratamiento o pronóstico. Además hay la posibilidad de hacer una búsqueda más sensible o más específica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n04-13087166fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Pantalla principal de Clinical Queries. Este filtro metodológico permite realizar búsquedas según categorías de estudios clínicos, según respondan preguntas sobre etiología, diagnóstico, terapia, pronóstico o guías de predicción clínica (en verde). Así también permite realizar búsquedas sensibles o especificas, según sea el caso (en ro sado). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Embase (<a href="http://www.embase.com" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.embase.com</a>).</span> Es una base de datos no filtrada, de acceso mediante suscripción pagada, que tiene mejor cobertura de artículos de origen europeo y en idioma distinto del inglés. La superposición entre Medline y Embase es cerca de un 34%, con un rango entre el 10 y el 75%, dependiendo del tema<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">The Cochrane Controlled Trials Register.</span> Es una base de ensayos clínicos que incluye tanto los localizables vía Medline y Embase como otros registrados en otras bases de datos y rescatados manualmente por personal voluntario de la Colaboración Cochrane de otras revistas no ingresadas a bases de datos tradicionales, como presentaciones en congresos, tesis doctorales y otras<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Suele ser necesaria la búsqueda manual de ensayos clínicos, puesto que muchos ensayos están mal clasificados por Medline. Por ejemplo, una búsqueda manual de todos los ensayos clínicos publicados en <span class="elsevierStyleItalic">Archives of Dermatology</span> entre 1990 y 1998 encontró 99 ensayos, 19 de los cuales no fueron clasificados como tales por Medline. Por otra parte, hubo 11 artículos que fueron mal clasificados como ensayos clínicos controlados por Medline<span class="elsevierStyleSup">12</span>, esta situación se repite en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Ésta es la base de datos más completa acerca de ensayos clínicos. Se encuentra disponible con suscripción pagada en la librería Cochrane (<a href="http://www.update-software.com/clibplus" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.update-software.com/clibplus</a>) o gratuitamente para países iberoamericanos a través del sitio <a href="http://cochrane.bireme.br" class="elsevierStyleCrossRefs"> http://cochrane.bireme.br</a> o a través de <a href="http://www.%20update-software.com/Clibplus/%20ClibPlus.asp%20" class="elsevierStyleCrossRefs"> http://www. update-software.com/Clibplus/ ClibPlus.asp</a></p><p class="elsevierStylePara">Para finalizar, en la tabla III se presentan en forma resumida los sitios web presentados en este artículo, junto con su clasificación.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n04-13087166tab07.gif"></img></p>" "pdfFichero" => "21v21n04a13087166pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:12 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v21n04-13087166tab01.gif" "imagenAlto" => 656 "imagenAncho" => 541 "imagenTamanyo" => 123237 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v21n04-13087166tab02.gif" "imagenAlto" => 416 "imagenAncho" => 548 "imagenTamanyo" => 25426 ] ] ] ] ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v21n04-13087166tab03.gif" "imagenAlto" => 505 "imagenAncho" => 544 "imagenTamanyo" => 65636 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etapas secuenciales en la práctica de la medicina basada en la evidencia." ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v21n04-13087166tab04.gif" "imagenAlto" => 491 "imagenAncho" => 543 "imagenTamanyo" => 31698 ] ] ] ] ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n04-13087166fig05.jpg" "Alto" => 1021 "Ancho" => 1409 "Tamanyo" => 142489 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pantalla principal de Medline. 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