Dermatitis de contacto en la industria de la madera | Piel. Formación continuada en dermatología

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Distinguimos entre industrias de primera transformación, que origina productos semielaborados (empresas de aserrado, tableros y preparación de la madera), y de segunda transformación, de la que parten los productos orientados al consumidor final (empresas de muebles, carpinterías, etc.) (fig. 1).<img src="21v23n07-13125566fig01.jpg"></img>Figura 1. Procesos industriales.Sin considerar los accidentes laborales, la industria de la madera presenta riesgos para la salud y la seguridad en el trabajo que se traducen en enfermedades profesionales (catálogo actualizado en la legislación española) cuyas causas pueden ser diferentes, dependiendo de las variadas ramas del sector y sus diferentes fases de transformación.De la dermatitis de contacto, distinguiremos las formas irritativa y alérgica. En esta revisión nos centraremos en la segunda, pues para poder establecer con criterio un diagnóstico de dermatitis irritativa en el ámbito laboral es conveniente descartar antes la clínica por hipersensibilidad.La dermatitis alérgica de contacto (DAC) se expresará como respuesta a alérgenos, ya sean de origen vegetal (maderas) o contaminantes biológicos de éstas (líquenes), o a agentes químicos utilizados en los procesos de tratamiento (conservantes) y de embellecimiento (barnices, pinturas).Conviene destacar que, si bien el usuario final del producto también puede presentar manifestaciones de DAC, esto es raro porque habitualmente son sólo los productos intermedios o sus derivados los que tienen capacidad sensibilizante. Aun así, hay numerosos casos descritos fuera del ámbito profesional en relación fundamentalmente con el contacto íntimo prolongado, como es el caso de pulseras de maderas exóticas o instrumentos musicales.GRUPOS DE RIESGOLos pacientes que podrían verse afectados con mayor frecuencia los dividimos en dos grandes grupos.Profesional (ocupacional, laboral)Contacto esporádico entorno de trabajo. Guardabosques, agricultores.Contacto directo:–Madera sin procesar: leñadores, carpinteros, astille-ros, agricultores, encofradores. –Productos empleados en el procesado: colas, barni-ces y pinturas, biocidas, resinas en líneas de impregnación de papel, empaquetado. –Madera procesada: fabricación industrial de mue-bles, ebanistas, construcción civil (suelos de madera, tarimas flotantes...), luthiers. –Producto final: músicos profesionales. –Contacto indirecto con residuos del procesamientode la madera, fundamentalmente serrín y polvo: aserraderos y plantas de procesamiento, incluido el servicio de limpieza.No profesionalÉste es el de usuarios del producto final, sin relevancia laboral.CLÍNICALas lesiones suelen presentarse en las zonas de contacto y las no protegidas por las ropas, aunque en ocasiones pueden generalizarse y afectar a gran parte de la superficie corporal. En ocasiones se añade sintomatología respiratoria u oftálmica que puede incidir en la gravedad del cuadro.DAC de patrón eccematosoLas lesiones clásicas de eccema aparecen en zonas de contacto (fig. 2), fundamentalmente en las manos, los antebrazos y las zonas expuestas. Su curso evolutivo puede ser agudo, subagudo o crónico. El contacto ha de ser relativamente constante y prolongado. Aunque la madera y sus derivados son muy ubicuos en nuestro medio, raras veces ocasiona clínica cuando el producto está finalizado, pues la mayoría de los problemas se ven relegados al manejo y el procesamiento de la madera. Por tanto, el paciente tipo será un trabajador expuesto a un determinado tipo de madera o polvo de madera o a alguno de los productos empleados en su procesamiento, fundamentalmente colas, biocidas, resinas, barnices y pinturas.<img src="21v23n07-13125566fig02.jpg"></img>Figura 2. Placas eritematodescamativas numulares en zonas de contacto con resina de melamina-formaldehído.DAC aerotransportadaInducida fundamentalmente por el serrín o polvo resultante del cortado y el procesamiento de la madera.Puede verse en sujetos sin contacto directo con la materia prima. Habitualmente se pone en relación con las coníferas y maderas nobles, si bien determinados grupos de riesgo, como leñadores, guardabosques o agricultores, pueden presentar lesiones debidas al contacto con líquenes que crecen en la superficie de la madera1.Las lesiones se inician en el dorso de las manos, la zona expuesta de los antebrazos y los brazos, para después afectar a la cara y el cuello. Es característica la afección de la piel en las regiones del párpado superior, retroauricular y submentoniana, que nos permite el diagnóstico diferencial con un cuadro fotoinducido (fig. 3).<img src="21v23n07-13125566fig03.jpg"></img>Figura 3. Patrón de dermatitis de contacto aerotransportada.Dentro de este patrón, es también frecuente la afección por el contacto mantenido con residuos que quedan adheridos a la ropa, especialmente en zonas de roce y fricción con tendencia a la sudoración y humedad, como la cintura, la región periaxilar y las zonas de ajuste de guantes y botas2. Esta localización obliga al diagnóstico diferencial con otras dermatosis como la dermatitis atópica del adulto.La clínica comienza con prurito y eritema, muchas veces sin que se llegue a objetivar las lesiones típicas de eccema; a largo plazo se observan áreas de piel liquenificada debido al rascado crónico. Ocasionalmente, la sintomatología cutánea coexiste con afección conjuntival y/o del aparato respiratorio3-5.En las plantas procesadoras, habitualmente se emplean productos químicos volátiles, de por sí sensibilizantes, como pueden ser las resinas de urea o melamina formaldehído en la industria del laminado y conglomerado. Aun así, la mayoría de las reacciones aerotransportadas secundarias serán de tipo irritativo por la capacidad liberadora de irritantes, fundamentalmente formaldehído, de la mayoría de estas sustancias6.Otras formas de presentaciónHay patrones descritos con afección tipo eritema mul-tiforme7-11, tipo eritrodermia12, de fotodermatitis de contacto13, DAC linfomatoide14, un caso de dermatitis de contacto proteica mediada por IgE15 e incluso leucodermia16, que plantea diagnóstico diferencial con vitíligo.ALÉRGENOS IMPLICADOSEn un grupo de estudio tan amplio y que abarca tantos sectores como el de la industria de la madera, es complicado sintetizar las principales moléculas que pueden producir DAC en sus trabajadores. Escapa al objetivo de esta revisión un estudio detallado de todos y cada uno de los procesos que conforman esta industria, por lo que proponemos una visión esquemática de los principales alérgenos que afectan a los profesionales durante el tránsito que sigue la madera desde su extracción hasta su comercialización. Distinguimos para ello cuatro bloques: fenómenos de alergia por contacto con maderas, DAC secundaria al procesado, industria del conglomerado y recubrimientos y, por último, breve revisión de casos centrados en el producto ya acabado, fundamentalmente en el ámbito del usuario.Fenómenos de alergia por contacto con maderasLa mayoría de las reacciones cutáneas secundarias al contacto son de tipo irritativo17, y muy pocas son atribuibles a un fenómeno de alergia. Conviene recordar que en determinadas profesiones, como leñadores, jardineros, podadores o recolectores de frutos, tanto los líquenes del tronco18(cedar poisoning) como las resinas segregadas o las hojas y los frutos19 pueden inducir clínica cutánea.De los diversos componentes químicos de la madera, las sustancias con mayor potencial sensibilizante pertenecen al grupo de las quinonas (ciclohexanodiona) y derivados, que se encuentran con frecuencia en maderas exóticas. Los compuestos con capacidad alergénica son muchos y varían según el tipo de madera20. Aunque se ha demostrado reacción cruzada de varias quinonas con la primina en el cobaya21, estudios en humanos no lo han corroborado22. En este sentido también las maderas exóticas, especialmente las procedentes de Asia, África, América central y América del sur, son las más implicadas.Se recogen en las tablas I y II la taxonomía y el origen de las principales especies de madera empleadas en la industria de nuestro país, así como la sustancia con capacidad sensibilizante.<img src="21v23n07-13125566tab04.gif"></img>TABLA I. Alérgenos implicados. Maderas autóctonas<img src="21v23n07-13125566tab05.gif"></img>TABLA II. Alérgenos implicados. Maderas exóticasEl estudio más amplio de la literatura, a cargo del St. John’s Hospital de Londres en 1976, concluye que la teca es la madera más implicada en DAC23. Estudios más recientes confirman este dato en otros países24. Por la importante capacidad irritante de la especie, se recomienda su parcheado a diluciones muy bajas (el 0,01% en vaselina).En los aserraderos de nuestro medio es muy utilizada la madera de pino, cuyo serrín ocasiona cuadros de DAC aerotransportada25. Tanto su madera como su resina contienen cantidades variables de ácidos abiético y deshidroabiético, cuyos subproductos oxidados son los principales alérgenos26. Estas moléculas son componentes principales de la colofonia, por lo que la presencia de ésta en las series estándar nos puede servir para detectar posibles sensibilizaciones.El palo rosa brasileño (Dalbergia nigra) es muy empleado en la industria maderera de nuestro país. Su capacidad sensibilizante está sobradamente contrastada y se pone en relación con las dalbergionas, que es el nombre que reciben las quinonas presentes en el género Dalbergia. De un tiempo a esta parte, esta madera se está sustituyendo por el pao ferro (Machaerium scleroxylon tul), muy empleado tanto en la industria del mueble como en la elaboración de instrumentos de viento. También hay casos documentados27,28 de alergia a esta especie.La madera de caviuna es una de las empleadas por los fabricantes de gaitas. Merece ser tenida en cuenta, dada su capacidad alergénica29, en personas que fabriquen o toquen este instrumento.Una madera emergente, tradicionalmente empleada sólo en la elaboración de instrumentos musicales, es el cocobolo. Su reciente empleo en joyería la convierte en un alérgeno a tener en cuenta en el ámbito del usuario. Se cree que la obtusaquinona es el principal alérgeno de esta madera30.DAC secundaria al procesadoLos barnices y pinturas son empleados tanto para embellecer la madera como para mejorar sus propiedades fisicoquímicas (resistencia al agua y el fuego, incorruptibilidad, etc.). En su composición, además de los productos propios de su categoría, habitualmente incluyen biocidas que pueden producir clínica de alergia per se, como se verá en el siguiente apartado.Barnices: Se componen fundamentalmente de agentes aglutinantes y compuestos volátiles. En el grupo de los primeros, tanto la resina epoxi31 como los acrilatos32 tienen conocido potencial sensibilizante. Otro alérgeno presente en determinados tipos de barniz es la colofonia. El barniz italiano, muy apreciado por los artesanos productores de instrumentos musicales, es conocido por su capacidad de producir DAC en relación con esta molécula, ya sea en el ámbito profesional o en el del usuario33. Tampoco es infrecuente la sensibilización al propóleos, empleado en ceras para abrillantar los instrumentos de madera34.Pinturas: Se formulan a partir de un pigmento en medio fluido denominado vehículo. Éste consta de un aglutinante, que permite fijar y adherir el pigmento a la superficie, y un disolvente, que se evapora rápidamente al extender la pintura permitiendo su secado.Pigmentos: Habitualmente son químicamente estables y raras veces producen sensibilización. Hay algunas excepciones descritas en la literatura, como el caso del amarillo quinolina o el D&C amarillo n.o 1135.Disolventes: Son sustancias volátiles con elevada capacidad tanto irritante como sensibilizante. Tradicionalmente compuestos como el dipenteno, la dimetilformamida o la turpentina han sido causa de fenómenos de alergia. Con las modernas pinturas al agua, en las que el disolvente es mucho más secundario, los casos de DAC a pinturas han disminuido. Los nuevos compuestos empleados, de las familias de los glicoles y los ésteres de glicol, raras veces causan alergia, si bien conviene considerar compuestos como propilenglicol, hexilenglicol y fenoxietanol, cuya capacidad sensibilizante ha sido demostrada36. La recuperación de antiguas técnicas de pintado que requieren el empleo de viejas fórmulas motiva que antiguas moléculas, como la turpentina37, vuelvan a ser causa de enfermedad profesional, lo que obliga a una anamnesis cuidadosa y dirigida.Aglutinantes: Tanto los aceites vegetales como las resinas naturales o sintéticas pueden tener capacidad sensibilizante. Poniendo un ejemplo de cada tipo, hay casos descritos de DAC al aceite de Tung38, colofonia o resinas de fenol-formaldehído entre otros. La adición de moléculas clásicas modificadas a las modernas pinturas a veces dificulta mucho el diagnóstico. Éste es el caso de alergia a la colofonia modificada, que muchas veces no detecta la colofonia presente en las series estándar39,40.Biocidas y conservantes: Su principal misión es preservar la madera de la acción de agentes externos biológicos, aumentando su durabilidad. Estas sustancias se pueden aplicar tanto solas como combinadas en barnices y pinturas. Determinados productos pueden producir DAC, como es el caso del triyodo-2-propinilbutilcar-bamato (IPBC)41,42 o del 2-tiotianometiltio(benzotiazol) (TCMTB)43. La familia de las isotiazolinonas, entre las que destaca la 1,2-benzisotiazolinona-3-uno (BIT)44, la metilcloroisotiazolinona (MCI) y la metilisotiazolinona (MI)45. Los dos últimos se emplean mucho en la industria maderera y casi siempre se utilizan conjuntamente, si bien recientemente han aparecido compuestos que exclusivamente contienen MCI46. Son de especial importancia en la clínica el patrón aerotransportado y el depósito en la ropa del trabajador47, que permite el contacto prolongado y dificulta el diagnóstico al objetivarse las lesiones en áreas cubiertas.INDUSTRIA DEL CONGLOMERADO Y RECUBRIMIENTOSEl empleo de tableros de conglomerado recubiertos, bien de finas láminas de madera, bien de papel tratado, ha supuesto una revolución en la industria del mueble, ya que ha permitido abaratar mucho los costes al conseguir imitar determinados tipos de madera con un mínimo empleo de esta materia prima.Desde el punto de vista de la DAC, es particularmente interesante el caso de las líneas de impregnación de me-lamina, en las que se trata papel con esta resina que posteriormente se adhiere a los tableros de conglomerado. Se puede imprimir cualquier tipo de dibujo simulando un veteado natural con una apariencia casi perfecta. El uso de la melamina, además de adherir el papel, mejora las propiedades del conjunto otorgándole dureza, impermeabilidad y resistencia al fuego, entre otras (fig. 4).<img src="21v23n07-13125566fig06.jpg"></img>Figura 4. Proceso de impregnación con melamina-formaldehído.Las resinas de melamina-formaldehído son resinas aminoplásticas resultantes de la reacción de policondensación entre el formaldehído y la melamina. Su capacidad sensibilizante puede tener relación con la liberación de formaldehído o no48, por lo que es conveniente considerar estos alérgenos de forma individual en los pacientes que trabajen en contacto con esta sustancia.EL PRODUCTO ACABADOEl usuario del producto acabado casi nunca sufre los rigores de la DAC. Sin embargo, hay casos curiosos de clínica relacionada con el uso prolongado de determinados objetos de madera. Algo tan banal como el uso de un cuchillo con mango de palo rosa49 puede ocasionar casos de dermatitis de difícil diagnóstico. A veces el contacto con productos mal acabados origina sensibilizaciones que condicionan clínica futura, como el caso de una paciente que presenta DAC a colofonia y turpentina tras haberse sensibilizado a resinas de pino al comprar unas sillas de este material50. Antes de la introducción del plástico en los asientos de váter, no era infrecuente encontrar clínica asociada al contacto de nalgas y muslos con la madera. Recientemente han aparecido nuevos casos51 al volverse a emplear esta materia prima con fines ornamentales.En un mundo cada vez más globalizado, no es raro encontrar bisutería realizada en madera, antaño reservada a países africanos y tropicales; el contacto mantenido con la piel en zonas de roce y sudoración predispone a una DAC a las maderas exóticas empleadas. Hay numerosos casos descritos a brazaletes de maderas exóticas como el palo rosa brasileño52,53, Grevillea robusta54 o cocobolo55. A veces, la sensibilización sucede de forma curiosa, como el caso de una paciente con eccema en el cuello tras portar un collar de maderas exóticas (entre ellas palo rosa y cocobolo), que de joven había tocado durante años una flauta dulce de cocobolo56. Las joyas derivadas de maderas más autóctonas, como el olivo, también pueden producir clínica57.A veces, el usuario final es un profesional que empleael objeto en cuestión para su trabajo. Ése el caso de una DAC a un palillo de naranjo para retirar la cutícula en una profesional de la manicura58. Mención especial merecen los músicos que sufren los rigores del contacto mantenido con el instrumento, como los casos de DAC a maderas o barnices en violinistas59.El propio polvo de madera puede ser comercializado para su empleo en cuadras, bares y en general en todo tipo de suelos con tendencia a la humedad. Hay casos descritos de alergia en este contexto60, como el de un empleado de una sidrería española que esparcía serrín de pino en el suelo como parte de su trabajo diario61.DIAGNÓSTICOLo más importante a la hora de afinar un diagnóstico de DAC es tratar de fijar la relevancia de los resultados obtenidos en las pruebas epicutáneas. Si ésta es actual y consecuencia directa del empleo del paciente, automáticamente se considerará una enfermedad profesional con todas las implicaciones legales que ello supone. Es necesario llevar a cabo un cuidadoso proceso diagnóstico que incluya los siguientes apartados:–Anamnesis detallada tratando de comprender el en-torno del paciente e investigando cualquier posible contacto que pudiera producir alergia. –Exploración dermatológica completa. El tipo y la lo-calización de las lesiones son muy importantes para determinar, primero, si es un cuadro irritativo o alérgico y, segundo, si es por contacto directo o aerotransportado. Como hemos visto, no conviene desdeñar los patrones de presentación especiales. –Comprender y estudiar el puesto de trabajo. Sólo co-nociendo con el máximo detalle posible las atribuciones laborales de nuestro paciente podremos establecer relaciones causa-efecto con su dermatitis. No conviene escatimar esfuerzos, aprendiendo lo máximo posible sobre las tareas que realiza, sin despreciar las ocupaciones ocasionales que en momentos concretos pueda desempeñar. Para ello es necesario muchas veces visitar el propio puesto de trabajo, donde se pueden ver in situ las posibles noxas que afecten a la piel del paciente, haciendo ya una primera valoración de la posible implicación de un mecanismo alérgico en la fisiopatología de las lesiones. –Sospecha diagnóstica sobre posibles alérgenos. Se-leccionaremos aquí las series especiales o las moléculas individuales con que parchearemos al paciente. En el caso de las maderas, lo esencial es la correcta filiación taxonómica de la especie con que el paciente ha tenido contacto, para lo que muchas veces habrá que recurrir a un botánico especializado62. Con este dato, podremos solicitar a las diversas casas comerciales los alérgenos implicados. En el caso de las sustancias usadas en el procesamiento, una vez conocida la composición, revisaremos las moléculas que han demostrado capacidad sensibilizante. –Prueba epicutánea. Incluiremos las series estándarde cada país, en nuestro caso la fijada por el GEIDAC, a la que añadiremos los alérgenos que hayamos considerado en el anterior apartado. No nos extenderemos en la revisión de los diferentes procedimientos de patch test, pues varían enormemente en función de la molécula, su capacidad irritante y las concentraciones ideales que han demostrado mejores resultados. En el caso de las maderas, habitualmente se emplean diluciones de polvo de madera o serrín «tal cual» en vaselina, a bajas concentraciones. Colaborando con centros muy especializados, se puede tratar de determinar qué molécula es la causa última mediante técnicas avanzadas de extracción. –Relevancia. Determinar si las positividades encon-tradas son realmente las que originan la dermatitis y, en caso afirmativo, decidir si esto tiene implicación laboral o no. Hay que considerar que los cuadros irritativos no siempre se evidencian en el patch test. Conviene redactar un informe para que el paciente tramite con su médico de empresa la solución a su problema, que pasará, si es posible, por un cambio en el puesto de trabajo.No es sencillo precisar un diagnóstico de estas características, y habitualmente es un proceso muy trabajoso tanto para el médico como para el paciente. Sin embargo, la satisfacción de solucionar un problema y todo el aprendizaje que implica hacen de la tarea algo sumamente satisfactorio.Correspondencia: Dr. J. García Gavín. Servicio de Dermatología. Hospital Gil Casares. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España. 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Estadísticas

Dermatitis de contacto en la industria de la madera

Contact dermatitis in the wood industry

Juan García Gavína, Virgina Fernández-Redondoa

a Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario. Facultad de Medicina. Santiago de Compostela. A Coruña. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">La industria de la madera y el mueble constituye uno de los principales pilares de la econom&#237;a del pa&#237;s&#44; tanto en n&#250;mero de empresas&#44; con un total de 81&#46;897 &#40;datos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#91;INE&#93; del a&#241;o 2006&#41;&#44; como de trabajadores&#44; con 231&#46;598 empleados &#40;INE&#44; 2005&#41;&#46; Distinguimos entre industrias de primera transformaci&#243;n&#44; que origina productos semielaborados &#40;empresas de aserrado&#44; tableros y preparaci&#243;n de la madera&#41;&#44; y de segunda transformaci&#243;n&#44; de la que parten los productos orientados al consumidor final &#40;empresas de muebles&#44; carpinter&#237;as&#44; etc&#46;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v23n07-13125566fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Procesos industriales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin considerar los accidentes laborales&#44; la industria de la madera presenta riesgos para la salud y la seguridad en el trabajo que se traducen en enfermedades profesionales &#40;cat&#225;logo actualizado en la legislaci&#243;n espa&#241;ola&#41; cuyas causas pueden ser diferentes&#44; dependiendo de las variadas ramas del sector y sus diferentes fases de transformaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la dermatitis de contacto&#44; distinguiremos las formas irritativa y al&#233;rgica&#46; En esta revisi&#243;n nos centraremos en la segunda&#44; pues para poder establecer con criterio un diagn&#243;stico de dermatitis irritativa en el &#225;mbito laboral es conveniente descartar antes la cl&#237;nica por hipersensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis al&#233;rgica de contacto &#40;DAC&#41; se expresar&#225; como respuesta a al&#233;rgenos&#44; ya sean de origen vegetal &#40;maderas&#41; o contaminantes biol&#243;gicos de &#233;stas &#40;l&#237;quenes&#41;&#44; o a agentes qu&#237;micos utilizados en los procesos de tratamiento &#40;conservantes&#41; y de embellecimiento &#40;barnices&#44; pinturas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conviene destacar que&#44; si bien el usuario final del producto tambi&#233;n puede presentar manifestaciones de DAC&#44; esto es raro porque habitualmente son s&#243;lo los productos intermedios o sus derivados los que tienen capacidad sensibilizante&#46; Aun as&#237;&#44; hay numerosos casos descritos fuera del &#225;mbito profesional en relaci&#243;n fundamentalmente con el contacto &#237;ntimo prolongado&#44; como es el caso de pulseras de maderas ex&#243;ticas o instrumentos musicales&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">GRUPOS DE RIESGO</span><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que podr&#237;an verse afectados con mayor frecuencia los dividimos en dos grandes grupos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profesional &#40;ocupacional&#44; laboral&#41;</span><p class="elsevierStylePara">Contacto espor&#225;dico entorno de trabajo&#46; Guardabosques&#44; agricultores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Contacto directo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8211;Madera sin procesar&#58; le&#241;adores&#44; carpinteros&#44; astille-ros&#44; agricultores&#44; encofradores&#46;<br></br> &#8211;Productos empleados en el procesado&#58; colas&#44; barni-ces y pinturas&#44; biocidas&#44; resinas en l&#237;neas de impregnaci&#243;n de papel&#44; empaquetado&#46;<br></br> &#8211;Madera procesada&#58; fabricaci&#243;n industrial de mue-bles&#44; ebanistas&#44; construcci&#243;n civil &#40;suelos de madera&#44; tarimas flotantes&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; luthiers&#46;<br></br> &#8211;Producto final&#58; m&#250;sicos profesionales&#46;<br></br> &#8211;Contacto indirecto con residuos del procesamientode la madera&#44; fundamentalmente serr&#237;n y polvo&#58; aserraderos y plantas de procesamiento&#44; incluido el servicio de limpieza&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">No profesional</span><p class="elsevierStylePara">&#201;ste es el de usuarios del producto final&#44; sin relevancia laboral&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CL&#205;NICA</span><p class="elsevierStylePara">Las lesiones suelen presentarse en las zonas de contacto y las no protegidas por las ropas&#44; aunque en ocasiones pueden generalizarse y afectar a gran parte de la superficie corporal&#46; En ocasiones se a&#241;ade sintomatolog&#237;a respiratoria u oft&#225;lmica que puede incidir en la gravedad del cuadro&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DAC de patr&#243;n eccematoso</span><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cl&#225;sicas de eccema aparecen en zonas de contacto &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; fundamentalmente en las manos&#44; los antebrazos y las zonas expuestas&#46; Su curso evolutivo puede ser agudo&#44; subagudo o cr&#243;nico&#46; El contacto ha de ser relativamente constante y prolongado&#46; Aunque la madera y sus derivados son muy ubicuos en nuestro medio&#44; raras veces ocasiona cl&#237;nica cuando el producto est&#225; finalizado&#44; pues la mayor&#237;a de los problemas se ven relegados al manejo y el procesamiento de la madera&#46; Por tanto&#44; el paciente tipo ser&#225; un trabajador expuesto a un determinado tipo de madera o polvo de madera o a alguno de los productos empleados en su procesamiento&#44; fundamentalmente colas&#44; biocidas&#44; resinas&#44; barnices y pinturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v23n07-13125566fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Placas eritematodescamativas numulares en zonas de contacto con resina de melamina-formaldeh&#237;do&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DAC aerotransportada</span><p class="elsevierStylePara">Inducida fundamentalmente por el serr&#237;n o polvo resultante del cortado y el procesamiento de la madera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede verse en sujetos sin contacto directo con la materia prima&#46; Habitualmente se pone en relaci&#243;n con las con&#237;feras y maderas nobles&#44; si bien determinados grupos de riesgo&#44; como le&#241;adores&#44; guardabosques o agricultores&#44; pueden presentar lesiones debidas al contacto con l&#237;quenes que crecen en la superficie de la madera<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones se inician en el dorso de las manos&#44; la zona expuesta de los antebrazos y los brazos&#44; para despu&#233;s afectar a la cara y el cuello&#46; Es caracter&#237;stica la afecci&#243;n de la piel en las regiones del p&#225;rpado superior&#44; retroauricular y submentoniana&#44; que nos permite el diagn&#243;stico diferencial con un cuadro fotoinducido &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v23n07-13125566fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Patr&#243;n de dermatitis de contacto aerotransportada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de este patr&#243;n&#44; es tambi&#233;n frecuente la afecci&#243;n por el contacto mantenido con residuos que quedan adheridos a la ropa&#44; especialmente en zonas de roce y fricci&#243;n con tendencia a la sudoraci&#243;n y humedad&#44; como la cintura&#44; la regi&#243;n periaxilar y las zonas de ajuste de guantes y botas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta localizaci&#243;n obliga al diagn&#243;stico diferencial con otras dermatosis como la dermatitis at&#243;pica del adulto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica comienza con prurito y eritema&#44; muchas veces sin que se llegue a objetivar las lesiones t&#237;picas de eccema&#59; a largo plazo se observan &#225;reas de piel liquenificada debido al rascado cr&#243;nico&#46; Ocasionalmente&#44; la sintomatolog&#237;a cut&#225;nea coexiste con afecci&#243;n conjuntival y&#47;o del aparato respiratorio<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las plantas procesadoras&#44; habitualmente se emplean productos qu&#237;micos vol&#225;tiles&#44; de por s&#237; sensibilizantes&#44; como pueden ser las resinas de urea o melamina formaldeh&#237;do en la industria del laminado y conglomerado&#46; Aun as&#237;&#44; la mayor&#237;a de las reacciones aerotransportadas secundarias ser&#225;n de tipo irritativo por la capacidad liberadora de irritantes&#44; fundamentalmente formaldeh&#237;do&#44; de la mayor&#237;a de estas sustancias<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras formas de presentaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Hay patrones descritos con afecci&#243;n tipo eritema mul-tiforme<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#44; tipo eritrodermia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; de fotodermatitis de contacto<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; DAC linfomatoide<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; un caso de dermatitis de contacto proteica mediada por IgE<span class="elsevierStyleSup">15</span> e incluso leucodermia<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; que plantea diagn&#243;stico diferencial con vit&#237;ligo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">AL&#201;RGENOS IMPLICADOS</span><p class="elsevierStylePara">En un grupo de estudio tan amplio y que abarca tantos sectores como el de la industria de la madera&#44; es complicado sintetizar las principales mol&#233;culas que pueden producir DAC en sus trabajadores&#46; Escapa al objetivo de esta revisi&#243;n un estudio detallado de todos y cada uno de los procesos que conforman esta industria&#44; por lo que proponemos una visi&#243;n esquem&#225;tica de los principales al&#233;rgenos que afectan a los profesionales durante el tr&#225;nsito que sigue la madera desde su extracci&#243;n hasta su comercializaci&#243;n&#46; Distinguimos para ello cuatro bloques&#58; fen&#243;menos de alergia por contacto con maderas&#44; DAC secundaria al procesado&#44; industria del conglomerado y recubrimientos y&#44; por &#250;ltimo&#44; breve revisi&#243;n de casos centrados en el producto ya acabado&#44; fundamentalmente en el &#225;mbito del usuario&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fen&#243;menos de alergia por contacto con maderas</span><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las reacciones cut&#225;neas secundarias al contacto son de tipo irritativo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; y muy pocas son atribuibles a un fen&#243;meno de alergia&#46; Conviene recordar que en determinadas profesiones&#44; como le&#241;adores&#44; jardineros&#44; podadores o recolectores de frutos&#44; tanto los l&#237;quenes del tronco<span class="elsevierStyleSup">18</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;cedar poisoning&#41;</span> como las resinas segregadas o las hojas y los frutos<span class="elsevierStyleSup">19</span> pueden inducir cl&#237;nica cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los diversos componentes qu&#237;micos de la madera&#44; las sustancias con mayor potencial sensibilizante pertenecen al grupo de las quinonas &#40;ciclohexanodiona&#41; y derivados&#44; que se encuentran con frecuencia en maderas ex&#243;ticas&#46; Los compuestos con capacidad alerg&#233;nica son muchos y var&#237;an seg&#250;n el tipo de madera<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Aunque se ha demostrado reacci&#243;n cruzada de varias quinonas con la primina en el cobaya<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; estudios en humanos no lo han corroborado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En este sentido tambi&#233;n las maderas ex&#243;ticas&#44; especialmente las procedentes de Asia&#44; &#193;frica&#44; Am&#233;rica central y Am&#233;rica del sur&#44; son las m&#225;s implicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen en las tablas I y II la taxonom&#237;a y el origen de las principales especies de madera empleadas en la industria de nuestro pa&#237;s&#44; as&#237; como la sustancia con capacidad sensibilizante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v23n07-13125566tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA I&#46; Al&#233;rgenos implicados&#46; Maderas aut&#243;ctonas</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v23n07-13125566tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA II&#46; Al&#233;rgenos implicados&#46; Maderas ex&#243;ticas</p><p class="elsevierStylePara">El estudio m&#225;s amplio de la literatura&#44; a cargo del St&#46; John&#8217;s Hospital de Londres en 1976&#44; concluye que la teca es la madera m&#225;s implicada en DAC<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Estudios m&#225;s recientes confirman este dato en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Por la importante capacidad irritante de la especie&#44; se recomienda su parcheado a diluciones muy bajas &#40;el 0&#44;01&#37; en vaselina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los aserraderos de nuestro medio es muy utilizada la madera de pino&#44; cuyo serr&#237;n ocasiona cuadros de DAC aerotransportada<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Tanto su madera como su resina contienen cantidades variables de &#225;cidos abi&#233;tico y deshidroabi&#233;tico&#44; cuyos subproductos oxidados son los principales al&#233;rgenos<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Estas mol&#233;culas son componentes principales de la colofonia&#44; por lo que la presencia de &#233;sta en las series est&#225;ndar nos puede servir para detectar posibles sensibilizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El palo rosa brasile&#241;o <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Dalbergia nigra&#41;</span> es muy empleado en la industria maderera de nuestro pa&#237;s&#46; Su capacidad sensibilizante est&#225; sobradamente contrastada y se pone en relaci&#243;n con las dalbergionas&#44; que es el nombre que reciben las quinonas presentes en el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic"> Dalbergia&#46;</span> De un tiempo a esta parte&#44; esta madera se est&#225; sustituyendo por el <span class="elsevierStyleItalic">pao ferro &#40;Machaerium scleroxylon tul&#41;&#44;</span> muy empleado tanto en la industria del mueble como en la elaboraci&#243;n de instrumentos de viento&#46; Tambi&#233;n hay casos documentados<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span> de alergia a esta especie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La madera de caviuna es una de las empleadas por los fabricantes de gaitas&#46; Merece ser tenida en cuenta&#44; dada su capacidad alerg&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; en personas que fabriquen o toquen este instrumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una madera emergente&#44; tradicionalmente empleada s&#243;lo en la elaboraci&#243;n de instrumentos musicales&#44; es el cocobolo&#46; Su reciente empleo en joyer&#237;a la convierte en un al&#233;rgeno a tener en cuenta en el &#225;mbito del usuario&#46; Se cree que la obtusaquinona es el principal al&#233;rgeno de esta madera<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DAC secundaria al procesado</span><p class="elsevierStylePara">Los barnices y pinturas son empleados tanto para embellecer la madera como para mejorar sus propiedades fisicoqu&#237;micas &#40;resistencia al agua y el fuego&#44; incorruptibilidad&#44; etc&#46;&#41;&#46; En su composici&#243;n&#44; adem&#225;s de los productos propios de su categor&#237;a&#44; habitualmente incluyen biocidas que pueden producir cl&#237;nica de alergia per se&#44; como se ver&#225; en el siguiente apartado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barnices&#58; Se componen fundamentalmente de agentes aglutinantes y compuestos vol&#225;tiles&#46; En el grupo de los primeros&#44; tanto la resina epoxi<span class="elsevierStyleSup">31</span> como los acrilatos<span class="elsevierStyleSup">32</span> tienen conocido potencial sensibilizante&#46; Otro al&#233;rgeno presente en determinados tipos de barniz es la colofonia&#46; El barniz italiano&#44; muy apreciado por los artesanos productores de instrumentos musicales&#44; es conocido por su capacidad de producir DAC en relaci&#243;n con esta mol&#233;cula&#44; ya sea en el &#225;mbito profesional o en el del usuario<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Tampoco es infrecuente la sensibilizaci&#243;n al prop&#243;leos&#44; empleado en ceras para abrillantar los instrumentos de madera<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pinturas&#58; Se formulan a partir de un pigmento en medio fluido denominado veh&#237;culo&#46; &#201;ste consta de un aglutinante&#44; que permite fijar y adherir el pigmento a la superficie&#44; y un disolvente&#44; que se evapora r&#225;pidamente al extender la pintura permitiendo su secado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pigmentos&#58;</span> Habitualmente son qu&#237;micamente estables y raras veces producen sensibilizaci&#243;n&#46; Hay algunas excepciones descritas en la literatura&#44; como el caso del amarillo quinolina o el D&#38;C amarillo n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1135&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Disolventes&#58;</span> Son sustancias vol&#225;tiles con elevada capacidad tanto irritante como sensibilizante&#46; Tradicionalmente compuestos como el dipenteno&#44; la dimetilformamida o la turpentina han sido causa de fen&#243;menos de alergia&#46; Con las modernas pinturas al agua&#44; en las que el disolvente es mucho m&#225;s secundario&#44; los casos de DAC a pinturas han disminuido&#46; Los nuevos compuestos empleados&#44; de las familias de los glicoles y los &#233;steres de glicol&#44; raras veces causan alergia&#44; si bien conviene considerar compuestos como propilenglicol&#44; hexilenglicol y fenoxietanol&#44; cuya capacidad sensibilizante ha sido demostrada<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; La recuperaci&#243;n de antiguas t&#233;cnicas de pintado que requieren el empleo de viejas f&#243;rmulas motiva que antiguas mol&#233;culas&#44; como la turpentina<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; vuelvan a ser causa de enfermedad profesional&#44; lo que obliga a una anamnesis cuidadosa y dirigida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aglutinantes&#58;</span> Tanto los aceites vegetales como las resinas naturales o sint&#233;ticas pueden tener capacidad sensibilizante&#46; Poniendo un ejemplo de cada tipo&#44; hay casos descritos de DAC al aceite de Tung<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; colofonia o resinas de fenol-formaldeh&#237;do entre otros&#46; La adici&#243;n de mol&#233;culas cl&#225;sicas modificadas a las modernas pinturas a veces dificulta mucho el diagn&#243;stico&#46; &#201;ste es el caso de alergia a la colofonia modificada&#44; que muchas veces no detecta la colofonia presente en las series est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Biocidas y conservantes&#58; Su principal misi&#243;n es preservar la madera de la acci&#243;n de agentes externos biol&#243;gicos&#44; aumentando su durabilidad&#46; Estas sustancias se pueden aplicar tanto solas como combinadas en barnices y pinturas&#46; Determinados productos pueden producir DAC&#44; como es el caso del triyodo-2-propinilbutilcar-bamato &#40;IPBC&#41;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span> o del 2-tiotianometiltio&#40;benzotiazol&#41; &#40;TCMTB&#41;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La familia de las isotiazolinonas&#44; entre las que destaca la 1&#44;2-benzisotiazolinona-3-uno &#40;BIT&#41;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; la metilcloroisotiazolinona &#40;MCI&#41; y la metilisotiazolinona &#40;MI&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Los dos &#250;ltimos se emplean mucho en la industria maderera y casi siempre se utilizan conjuntamente&#44; si bien recientemente han aparecido compuestos que exclusivamente contienen MCI<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Son de especial importancia en la cl&#237;nica el patr&#243;n aerotransportado y el dep&#243;sito en la ropa del trabajador<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; que permite el contacto prolongado y dificulta el diagn&#243;stico al objetivarse las lesiones en &#225;reas cubiertas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">INDUSTRIA DEL CONGLOMERADO Y RECUBRIMIENTOS</span><p class="elsevierStylePara">El empleo de tableros de conglomerado recubiertos&#44; bien de finas l&#225;minas de madera&#44; bien de papel tratado&#44; ha supuesto una revoluci&#243;n en la industria del mueble&#44; ya que ha permitido abaratar mucho los costes al conseguir imitar determinados tipos de madera con un m&#237;nimo empleo de esta materia prima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista de la DAC&#44; es particularmente interesante el caso de las l&#237;neas de impregnaci&#243;n de me-lamina&#44; en las que se trata papel con esta resina que posteriormente se adhiere a los tableros de conglomerado&#46; Se puede imprimir cualquier tipo de dibujo simulando un veteado natural con una apariencia casi perfecta&#46; El uso de la melamina&#44; adem&#225;s de adherir el papel&#44; mejora las propiedades del conjunto otorg&#225;ndole dureza&#44; impermeabilidad y resistencia al fuego&#44; entre otras &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v23n07-13125566fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Proceso de impregnaci&#243;n con melamina-formaldeh&#237;do&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las resinas de melamina-formaldeh&#237;do son resinas aminopl&#225;sticas resultantes de la reacci&#243;n de policondensaci&#243;n entre el formaldeh&#237;do y la melamina&#46; Su capacidad sensibilizante puede tener relaci&#243;n con la liberaci&#243;n de formaldeh&#237;do o no<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; por lo que es conveniente considerar estos al&#233;rgenos de forma individual en los pacientes que trabajen en contacto con esta sustancia&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">EL PRODUCTO ACABADO</span><p class="elsevierStylePara">El usuario del producto acabado casi nunca sufre los rigores de la DAC&#46; Sin embargo&#44; hay casos curiosos de cl&#237;nica relacionada con el uso prolongado de determinados objetos de madera&#46; Algo tan banal como el uso de un cuchillo con mango de palo rosa<span class="elsevierStyleSup">49</span> puede ocasionar casos de dermatitis de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#46; A veces el contacto con productos mal acabados origina sensibilizaciones que condicionan cl&#237;nica futura&#44; como el caso de una paciente que presenta DAC a colofonia y turpentina tras haberse sensibilizado a resinas de pino al comprar unas sillas de este material<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Antes de la introducci&#243;n del pl&#225;stico en los asientos de v&#225;ter&#44; no era infrecuente encontrar cl&#237;nica asociada al contacto de nalgas y muslos con la madera&#46; Recientemente han aparecido nuevos casos<span class="elsevierStyleSup">51</span> al volverse a emplear esta materia prima con fines ornamentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un mundo cada vez m&#225;s globalizado&#44; no es raro encontrar bisuter&#237;a realizada en madera&#44; anta&#241;o reservada a pa&#237;ses africanos y tropicales&#59; el contacto mantenido con la piel en zonas de roce y sudoraci&#243;n predispone a una DAC a las maderas ex&#243;ticas empleadas&#46; Hay numerosos casos descritos a brazaletes de maderas ex&#243;ticas como el palo rosa brasile&#241;o<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Grevillea robusta</span><span class="elsevierStyleSup">54</span> o cocobolo<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; A veces&#44; la sensibilizaci&#243;n sucede de forma curiosa&#44; como el caso de una paciente con eccema en el cuello tras portar un collar de maderas ex&#243;ticas &#40;entre ellas palo rosa y cocobolo&#41;&#44; que de joven hab&#237;a tocado durante a&#241;os una flauta dulce de cocobolo<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Las joyas derivadas de maderas m&#225;s aut&#243;ctonas&#44; como el olivo&#44; tambi&#233;n pueden producir cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A veces&#44; el usuario final es un profesional que empleael objeto en cuesti&#243;n para su trabajo&#46; &#201;se el caso de una DAC a un palillo de naranjo para retirar la cut&#237;cula en una profesional de la manicura<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Menci&#243;n especial merecen los m&#250;sicos que sufren los rigores del contacto mantenido con el instrumento&#44; como los casos de DAC a maderas o barnices en violinistas<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El propio polvo de madera puede ser comercializado para su empleo en cuadras&#44; bares y en general en todo tipo de suelos con tendencia a la humedad&#46; Hay casos descritos de alergia en este contexto<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; como el de un empleado de una sidrer&#237;a espa&#241;ola que esparc&#237;a serr&#237;n de pino en el suelo como parte de su trabajo diario<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DIAGN&#211;STICO</span><p class="elsevierStylePara">Lo m&#225;s importante a la hora de afinar un diagn&#243;stico de DAC es tratar de fijar la relevancia de los resultados obtenidos en las pruebas epicut&#225;neas&#46; Si &#233;sta es actual y consecuencia directa del empleo del paciente&#44; autom&#225;ticamente se considerar&#225; una enfermedad profesional con todas las implicaciones legales que ello supone&#46; Es necesario llevar a cabo un cuidadoso proceso diagn&#243;stico que incluya los siguientes apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8211;Anamnesis detallada tratando de comprender el en-torno del paciente e investigando cualquier posible contacto que pudiera producir alergia&#46;<br></br> &#8211;Exploraci&#243;n dermatol&#243;gica completa&#46; El tipo y la lo-calizaci&#243;n de las lesiones son muy importantes para determinar&#44; primero&#44; si es un cuadro irritativo o al&#233;rgico y&#44; segundo&#44; si es por contacto directo o aerotransportado&#46; Como hemos visto&#44; no conviene desde&#241;ar los patrones de presentaci&#243;n especiales&#46;<br></br> &#8211;Comprender y estudiar el puesto de trabajo&#46; S&#243;lo co-nociendo con el m&#225;ximo detalle posible las atribuciones laborales de nuestro paciente podremos establecer relaciones causa-efecto con su dermatitis&#46; No conviene escatimar esfuerzos&#44; aprendiendo lo m&#225;ximo posible sobre las tareas que realiza&#44; sin despreciar las ocupaciones ocasionales que en momentos concretos pueda desempe&#241;ar&#46; Para ello es necesario muchas veces visitar el propio puesto de trabajo&#44; donde se pueden ver in situ las posibles noxas que afecten a la piel del paciente&#44; haciendo ya una primera valoraci&#243;n de la posible implicaci&#243;n de un mecanismo al&#233;rgico en la fisiopatolog&#237;a de las lesiones&#46;<br></br> &#8211;Sospecha diagn&#243;stica sobre posibles al&#233;rgenos&#46; Se-leccionaremos aqu&#237; las series especiales o las mol&#233;culas individuales con que parchearemos al paciente&#46; En el caso de las maderas&#44; lo esencial es la correcta filiaci&#243;n taxon&#243;mica de la especie con que el paciente ha tenido contacto&#44; para lo que muchas veces habr&#225; que recurrir a un bot&#225;nico especializado<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Con este dato&#44; podremos solicitar a las diversas casas comerciales los al&#233;rgenos implicados&#46; En el caso de las sustancias usadas en el procesamiento&#44; una vez conocida la composici&#243;n&#44; revisaremos las mol&#233;culas que han demostrado capacidad sensibilizante&#46;<br></br> &#8211;Prueba epicut&#225;nea&#46; Incluiremos las series est&#225;ndarde cada pa&#237;s&#44; en nuestro caso la fijada por el GEIDAC&#44; a la que a&#241;adiremos los al&#233;rgenos que hayamos considerado en el anterior apartado&#46; No nos extenderemos en la revisi&#243;n de los diferentes procedimientos de <span class="elsevierStyleItalic">patch test&#44;</span> pues var&#237;an enormemente en funci&#243;n de la mol&#233;cula&#44; su capacidad irritante y las concentraciones ideales que han demostrado mejores resultados&#46; En el caso de las maderas&#44; habitualmente se emplean diluciones de polvo de madera o serr&#237;n &#171;tal cual&#187; en vaselina&#44; a bajas concentraciones&#46; Colaborando con centros muy especializados&#44; se puede tratar de determinar qu&#233; mol&#233;cula es la causa &#250;ltima mediante t&#233;cnicas avanzadas de extracci&#243;n&#46;<br></br> &#8211;Relevancia&#46; Determinar si las positividades encon-tradas son realmente las que originan la dermatitis y&#44; en caso afirmativo&#44; decidir si esto tiene implicaci&#243;n laboral o no&#46; Hay que considerar que los cuadros irritativos no siempre se evidencian en el <span class="elsevierStyleItalic">patch test&#46;</span> Conviene redactar un informe para que el paciente tramite con su m&#233;dico de empresa la soluci&#243;n a su problema&#44; que pasar&#225;&#44; si es posible&#44; por un cambio en el puesto de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es sencillo precisar un diagn&#243;stico de estas caracter&#237;sticas&#44; y habitualmente es un proceso muy trabajoso tanto para el m&#233;dico como para el paciente&#46; Sin embargo&#44; la satisfacci&#243;n de solucionar un problema y todo el aprendizaje que implica hacen de la tarea algo sumamente satisfactorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; Garc&#237;a Gav&#237;n&#46; Servicio de Dermatolog&#237;a&#46; Hospital Gil Casares&#46; Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela&#46; Choupana&#44; s&#47;n&#46; 15706 Santiago de Compostela&#46; A Coru&#241;a&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; juangavin&#64;gmail&#46;com</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0213-9251(08)72304-9

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