Tratamiento de la onicocriptosis con matricectomía química con fenol
Treatment of onychocryptosis with chemical matricectomy with phenol
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Resulta de la penetración de la lámina ungueal en los tejidos blandos que la rodean, tanto laterales como distales, que causa inflamación y en algunos casos infección. Con la evolución, y en un intento de cicatrizar la herida resultante, se genera un tejido de granulación altamente vascularizado, muy doloroso. Esto origina una gran morbilidad, con la consiguiente repercusión socioeconómica, que nos obliga a no menospreciar esta enfermedad y saber tratarla de una manera eficaz que permita la rápida reincorporación del paciente a su rutina diaria.</p><p class="elsevierStylePara">La uña encarnada es más común en los varones, con una proporción de 2:1, y ocurre en todas las edades, aunque es más frecuente en los adolescentes y los adultos jóvenes. Suele aparecer en la primera uña del pie, y más concretamente su borde externo, debido a mecanismos anatómicos y mecánicos que en parte han explicado Langford et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Esos autores realizaron un estudio prospectivo y controlado para encontrar factores de riesgo asociados a la onicocriptosis y demostraron diferencias estadísticamente significativas para la anchura del lecho ungueal, la rotación interna y el grosor de la lámina ungueal. Observaron que al dar un paso se carga el peso corporal en el pie, lo que se acompaña de una rotación medial de la uña, que se alivia al levantar el pie del suelo y descargar el peso. Como consecuencia de este movimiento repetitivo de carga y descarga, la lámina se va enclavando en el lecho ungueal lateral externo, que no la acompaña en el movimiento porque se lo impide el contacto con los otros dedos. Si, además, el lecho ungueal es ancho y el grosor de la lámina ungueal es fino, se favorece aún más el proceso. Otros factores etiológicos que influyen en el desencadenamiento de este trastorno son cortar las uñas en redondo o la utilización de instrumentos inapropiados, la onicofagia, la hiperhidrosis, el calzado estrecho o con tacones, la falta de higiene, los traumatismos, el exceso de presión interna causada por una sobrecurvatura de la lámina ungueal, las neoplasias subungueales, la artritis y algunas anomalías esqueléticas, ciertas enfermedades sistémicas como la diabetes y la obesidad, los cambios ungueales relacionados con la edad, el mal alineamiento congénito y algunos fármacos (los retinoides y los inhibidores de las proteinasas)<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diferentes formas clínicas de uña encarnada (tabla I) que requieren un manejo clínico diferente. Además, se ha realizado una subdivisión para clasificar la gravedad de la onicocriptosis. En el estadio I hay edema, eritema y dolor, particularmente a la presión. En el estadio II los síntomas son más graves, aparece la infección y la herida empieza a drenar. En el estadio III surge el tejido de granulación y la hipertrofia lateral de las paredes<span class="elsevierStyleSup">2,4</span>. Recientemente, Martínez-Nova et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> han propuesto completar la clasificación con el estadio IV, que se caracterizaría por la hipertrofia tanto de los pliegues laterales como del pliegue distal y sería el estado clínico más grave de esta enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Las opciones terapéuticas son variadas y abarcan métodos «conservadores» y métodos quirúrgicos. Los casos leves o estadios I pueden tratarse con antisépticos y antibióticos tópicos, corticoides tópicos o intralesionales en el tejido inflamatorio, nitrato de plata para cauterizar el tejido de granulación, separadores de algodón, guías de polietileno, abrazaderas, etc. Algunos estadios II también se pueden manejar con medidas no quirúrgicas, aunque la recidiva es la norma. La cirugía se indica de manera electiva en los estadios III, en las onicocriptosis recidivantes, en las recidivas quirúrgicas o cuando el tratamiento conservador falla<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En cuanto a los métodos quirúrgicos, la onicocriptosis se trata principalmente mediante matricectomía quirúrgica parcial o matricectomía química, mediante el empleo de fenol. Hasta el momento la literatura médica ha coincidido mayoritaria-mente en afirmar la superioridad de la matricectomía química con fenol sobre la matricectomía quirúrgica parcial<span class="elsevierStyleSup">5-9</span> y en considerarla la técnica de elección en los casos en que no es necesaria la obtención de una muestra histológica<span class="elsevierStyleSup">2,10-15</span>. En nuestro servicio la empleamos como primera opción en el tratamiento de la uña encarnada, tanto en población pediátrica como en adultos, desde el año 1998. A continuación realizaremos una presentación en detalle del material necesario, así como de los distintos pasos a seguir para obtener la máxima rentabilidad derivada del uso de esta técnica.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">MATERIAL NECESARIO</span><ul><li>Material de quirófano: una cigüeña para colocar el material quirúrgico; gasas, compresas y paños estériles; una jeringa, prefereriblemente de 5 ml con aguja de insulina; un dedo de guante o un Penrose; una cizalla de uñas y pinzas hemostáticas tipo mosquito curvo o recto (fig. 1).</li><li>Fenol al 89% en solución acuosa, en un recipiente opaco (fig. 2).</li><li>Vaselina estéril. <br></br><br></br></li><li>Hemostetas. Es importante que no se deshagan en contacto con el fenol, ya que en ese caso puede ocurrir que no apliquemos el fenol el tiempo suficiente en la matriz o que no dirijamos correctamente la aplicación a la matriz ungueal lateral (fig. 3).</li></ul><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Material de quirófano necesario para realizar la técnica de matricectomía química con fenol.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Fenol al 89% en solución acuosa, guardado en un bote opaco.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Variantes de hemostetas utilizadas para aplicar el fenol a la matriz. Deberemos emplear el tipo de la derecha, que no se reblandezca en contacto con el fenol.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA</span><p class="elsevierStylePara">Procedemos a anestesia troncular del dedo, para lo cual utilizamos mepivacaína al 2% o lidocaína al 1%, en ambos casos sin adrenalina. Con una jeringa de 5 ml y una aguja de insulina, pinchamos en la base del dedo en la cara lateral de la falange proximal o en el espacio interdigital, hasta llegar a periostio, retiramos unos milímetros, aspiramos para evitar la inyección intravascular del anestésico e inyectamos entre 1 y 1,5 ml a cada lado (fig. 4). Si el proceso es unilateral (por ejemplo, uña enclavada en un borde), basta con inyectar en el lado correspondiente a la lesión. La inyección del anestésico se puede realizar también en puntos más distales de la cara lateral del dedo, como la falange media o la base de la falange distal, pero en la base del dedo es menos dolorosa, pues la piel es más laxa. Con objeto de evitar esperas, anestesiamos antes de lavarnos y preparar el campo quirúrgico, ya que el efecto de la anestesia troncular proximal tarda 10-20 min en hacerse efectiva. Otra alternativa válida es el bloqueo digital distal o periungueal, de efecto casi inmediato, pero más dolorosa que la anestesia troncular. Se efectúa en el pliegue ungueal proximal, dirigiendo la aguja en sentido transversal o distal, y no inyectando más de 0,5 ml en cada lado. También se puede combinar ambos procedimientos y así el bloqueo distal es menos doloroso.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4. Inyección de la anestesia en la base del lado del dedo a tratar.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante colocar correctamente al paciente antes de iniciar la intervención. El paciente debe estar en decúbito supino y nosotros, sentados. Si la intervención es en las uñas de los pies, se coloca con la rodilla doblada y la planta del pie apoyada en la camilla. Si es en las uñas de las manos, se coloca con el brazo extendido en pronación sobre unas tablas.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez la anestesia ha hecho efecto y hemos preparado el campo quirúrgico, colocamos el torniquete en la base del dedo. Para las uñas de los pies utilizamos un fragmento de guante estéril, que sujetamos con un mosquito sin exprimir previamente el dedo (fig. 5). En las manos es necesario exanguinar el dedo, lo que hacemos exprimiéndolo con un drenaje de Penrose plano, que primero se enrolla por un extremo y después se desenrolla por el otro y se sujeta con un mosquito. En cualquier caso, es necesario controlar el tiempo de isquemia, que no debe superar los 15 min.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5. Colocación del torniquete en la base del dedo, una vez que la anestesia ya sea efectiva.</p><p class="elsevierStylePara">En el lado de la lámina enclavada, cortamos con la cizalla un segmento lateral de unos 3 mm de ancho desde el borde distal de la lámina hasta la cutícula (fig. 6). A continuación sujetamos el fragmento de uña enclavada con el mosquito, en la zona más próxima a la cutícula, y lo desenclavamos mediante un giro en sentido contrario al del lado enclavado, asegurándonos de que el fragmento extraído incluye la parte posterolateral de la lámina que se localiza por debajo del pliegue proximal. Como el corte con la cizalla no incluye la porción de la lámina cubierta por el pliegue proximal (ya que de otro modo lo seccionaría), se puede desprender la parte proximal, visible, de la parte proximal oculta bajo el pliegue proximal, que quedaría así sin extraer. En caso de duda, introducimos el mosquito por debajo del pliegue proximal y comprobamos que no queda ningún fragmento de uña escondido. Este punto, que no hemos encontrado mencionado en la literatura, tiene una importancia esencial, ya que la parte de la lámina situada por debajo del pliegue proximal, que no se ve, se extiende lateralmente más que la parte anterior visible y cubre el cuerno posterolateral de la matriz; si no se extrae, va a protegerlo de la acción del fenol o de otros métodos destructivos empleados.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6. Corte longitudinal, mediante cizalla, de un fragmento lateral de unos 3 mm de ancho.</p><p class="elsevierStylePara">A continuación aplicamos vaselina estéril en los pliegues periungueales para protegerlos del fenol que se pudiera derramar. Seguidamente aplicamos el fenol, mediante hemostetas embebidas en él, que se colocan por debajo del pliegue proximal, con lo que se consigue una destrucción selectiva de la matriz lateral (fig. 7). Realizamos tres aplicaciones de 1 min y neutralizamos al final de cada aplicación con alcohol 70° (fig. 8). El tejido de granulación hipertrófico habitualmente no se extirpa, ya que desaparece rápida y espontáneamente después de extraer la parte de la lámina enclavada que actuaba como cuerpo extraño.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7. Aplicación del fenol mediante hemostetas embebidas en él, que se colocan por debajo del pliegue proximal, en tres ciclos de 1 min cada uno.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8. Lavado con abundante alcohol de 70° tras cada minuto de la aplicación del fenol.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">CURAS Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS</span><p class="elsevierStylePara">Tras la intervención (fig. 9), y realizada una limpieza del campo quirúrgico con suero fisiológico para retirar los restos hemáticos, aplicamos povidona yodada en gel al lateral de la uña y cubrimos la herida con un apósito hidrocoloide u hoja de silicona (fig. 10). Seguidamente realizamos un vendaje voluminoso con gasas, para proteger e inmovilizar el dedo y absorber la sangre, y cubrimos con vendas de crepé (fig. 11) que no deben ir muy apretadas, ya que podríamos dificultar la circulación.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 9. Aspecto posquirúrgico inmediato.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 10. Material necesario para la realización de la cura postoperatoria.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n01-13131850fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 11. Vendaje voluminoso de la herida quirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente será dado de alta aconsejándole que mantenga la extremidad en reposo y elevada al menos mientras tenga molestias o dolor. Además, se le prescribirán analgésicos y/o antiinflamatorios.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSIÓN</span><p class="elsevierStylePara">El fenol o ácido carbólico fue descubierto en 1834 por el químico alemán Friedlieb Runge, que lo aisló de la brea destilada<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Es un anillo aromático de benceno con un átomo de hidrógeno reemplazado por un grupo hidróxido, que resulta en la fórmula química C<span class="elsevierStyleInf">6</span>H<span class="elsevierStyleInf">5</span>OH. En la actualidad, los principales usos del fenol son comerciales e industriales, dado que se utiliza como producto intermedio en la producción de resinas epóxicas<span class="elsevierStyleSup">18</span>. En medicina, sus usos se han derivado de sus propiedades antisépticas y anestésicas. En 1865, el cirujano inglés Joseph Lister utilizó por primera vez el fenol para esterilizar su quirófano, y observó que la tasa de mortalidad en las amputaciones descendía de un 45 a un 15%. También ha sido un componente anestésico de gotas de ojos y oídos, pomadas, pastillas para la garganta o lociones para el herpes labial. Pero debido a su toxicidad se ha sustituido por otros componentes, en algunos casos derivados del mismo fenol. El fenol licuado, como se emplea en las matricectomías, debe conservarse en recipientes opacos bien cerrados, ya que la luz y el aire lo inactivan y lo colorean de rojo<span class="elsevierStyleSup">19</span>. En contacto con la piel causa una quemadura química por absorción del agua y coagulación de las proteínas, que puede ser grave por su alta solubilidad en lípidos; desmieliniza las fibras nerviosas<span class="elsevierStyleSup">20</span> y produce pérdida de sensibilidad. De producirse este contacto, se debe irrigar rápidamente la zona quemada con alcohol isopropílico al 70°. En caso de ingestión o exposición de al menos 400 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de piel, puede causar tics musculares, fluctuaciones en la temperatura corporal, colapso cardiovascular, edema pulmonar, convulsiones y fallo multiorgánico<span class="elsevierStyleSup">17,20</span>. Sin embargo, su uso controlado en medicina es seguro. En las matricectomías químicas no se han descrito complicaciones sistémicas y éstas han sido raras en los <span class="elsevierStyleItalic">peelings</span> químicos, en los que grandes zonas de piel son pintadas y ocluidas con esta sustancia<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En 1945, Otto Boll utilizó por primera vez el fenol en el tratamiento de la uña encarnada. Desde entonces, se han descrito múltiples variaciones de la técnica original, presentándose en general como un procedimiento seguro y eficaz, con porcentajes de curación altos. Incluso en los últimos años se ha comenzado a utilizar el hidróxido sódico en sustitución del fenol. Por el momento las publicaciones sobre su uso y sus resultados son escasas, pero se han observado índices de curación altos, similares al fenol, con menos morbilidad, dado que el tiempo de drenaje posquirúrgico es más corto<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La onicocriptosis es un problema común y debe ser subsidiaria de un procedimiento quirúrgico sencillo y rápido, con buenos resultados funcionales y estéticos, que permita además una reincorporación rápida a las actividades diarias y tenga unos índices de recidiva bajos. La matricectomía con fenol cumple estos preceptos. Es una técnica rápida, sencilla y barata, que se realiza en aproximadamente 30 min, sólo requiere como material quirúrgico especial la cizalla de uñas y se realiza ambulatoriamente. Además, dadas las propiedades anestésicas y antisépticas del fenol, el dolor y las infecciones posquirúrgicas son poco frecuentes y el resultado funcional, excelente; lo habitual es que el paciente se reincorpore en horas a sus quehaceres diarios. Dado que la manipulación del aparato ungueal es mínima, los resultados estéticos son buenos. Los índices de recidiva son bajos: varían entre el 1,1 y el 11%<span class="elsevierStyleSup">6,10,13,23-25</span>. Estos porcentajes suelen ser mejores que para otras técnicas como la avulsión simple de la lámina ungueal, las matricectomías con láser o las resecciones quirúrgicas en cuña, con recidivas que varían entre el 16 y el 73%.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, esta técnica tiene algunos inconvenientes que pueden derivarse de un mal uso del fenol. El tiempo de aplicación y la concentración utilizada deben ser las adecuadas para lograr destruir la matriz, pero sin causar daños en los tejidos circundantes. La aplicación de fenol al 89% durante 1 min destruye la matriz ungueal, según Boberg et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>, quienes estudiaron el efecto histológico del fenol en la matriz ungueal. Sin embargo, otros autores han utilizado tiempos más largos para evitar recidivas. Tres minutos seguidos<span class="elsevierStyleSup">7,24,25</span> o tres aplicaciones de 1 minuto<span class="elsevierStyleSup">6,8,9,12,13</span> con fenol al 80-89% son pautas utilizadas con éxito por varios autores. Teóricamente parece más adecuado aplicar tres veces el fenol, lavando con alcohol después de cada aplicación, ya que de esta manera el lecho quirúrgico y la hemosteta o torunda se mantienen limpios de sangre neutralizante<span class="elsevierStyleSup">19</span> y no se compromete la eficacia de la técnica. De todos modos, es conveniente exanguinar el dedo mediante un torniquete, de la forma que previamente describimos, para asegurar que el lecho quirúrgico no sangra. Para evitar destruir tejido sano perilesional, pueden utilizarse diferentes instrumentos de aplicación, además de proteger la piel periungueal con vaselina estéril. Se ha descrito la aplicación del fenol con jeringas<span class="elsevierStyleSup">26</span>, empapando bastoncillos con algodones en la punta<span class="elsevierStyleSup">7-10,24,25</span> o tomando algodoncillos empapados sujetos con un mosquito<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. En nuestra práctica hemos encontrado que las hemostetas son una alternativa cómoda de asegurar la correcta aplicación del fenol a la matriz ungueal lateral. El problema del drenaje posquirúrgico, que es una consecuencia de la quemadura química inducida por el fenol y puede durar semanas, lo que afecta a la calidad de vida del paciente, mejora con la aplicación de cloruro férrico al 20% en la herida quirúrgica durante 20-30 s<span class="elsevierStyleSup">27</span> inmediatamente después de la intervención. Otra manera de minimizarlo es realizando lavados en una solución antiséptica, seguida de la aplicación de solución de povidona yodada, dos veces al día<span class="elsevierStyleSup">12</span>. En nuestra experiencia, las curas diarias o cada 2 días con povidona yodada en gel, acompañadas de un apósito hidrocoloide, se siguen de una recuperación generalmente rápida, y la duración media del drenaje posquirúrgico es de 16 días<span class="elsevierStyleSup">28</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Al realizar una revisión que comparase la matricectomía química con fenol y la avulsión quirúrgica en cuña, hemos encontrado únicamente dos estudios clínicos prospectivos, aleatorizados y controlados<span class="elsevierStyleSup">7,29</span>. Uno de ellos recomienda la matricectomía quirúrgica<span class="elsevierStyleSup">29</span>, mientras que el otro concluye afirmando que la fenolización obtiene mejores resultados a corto y largo plazo<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Ventajas reconocidas de la fenolización sobre la resección quirúrgica en cuña son los menores requerimientos de analgesia postoperatoria<span class="elsevierStyleSup">11</span>, el menor número de revisiones pos-quirúrgicas y los mejores resultados estéticos<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Otra ventaja de la fenolización sobre la resección en cuña es la posibilidad de realizarla en presencia de infección<span class="elsevierStyleSup">7,12</span>, incluso en pacientes diabéticos<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Se ha descrito como contraindicación absoluta de la fenolización, tanto en población general como en diabéticos, la enfermedad arterial moderada o severa de las manos o los pies<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Nosotros realizamos esta técnica en pacientes con enfermedad arterial moderada y no hemos encontrado complicaciones especiales. Es preciso tener un buen manejo de la técnica y disminuir el tiempo de isquemia al mínimo. Dado que con esta técnica no se precisan puntos de sutura y el fenol es una sustancia antiséptica, el riesgo asociado a esta intervención nos parece teóricamente inferior al derivado de la propia evolución del proceso, que suele terminar en infección de tejidos blandos periungueles.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las limitaciones descritas, la matricectomía con fenol es en la actualidad la técnica mejor estudiada. Ofrece unos buenos resultados funcionales y estéticos, y la aceptación y el grado de satisfacción que muestran los pacientes es, en nuestra experiencia, buena<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Sin embargo, y como ocurre en toda técnica quirúrgica, el resultado final depende no sólo de la técnica en sí, si no además de la habilidad y la experiencia del cirujano, la selección correcta de los pacientes y los adecuados cuidados postoperatorios.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dra. B. Fernández Jorge. Servicio de Dermatología. Hospital Abente y Lago. Avda. Sir John Moore, s/n. 15001 A Coruña. España. Correo electrónico: beafjorge@hotmail.com; bferjor@canalejo.org</p>" "pdfFichero" => "21v24n01a13131850pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:11 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n01-13131850fig01.jpg" "Alto" => 531 "Ancho" => 953 "Tamanyo" => 43785 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Material de quirófano necesario para realizar la técnica de matricectomía química con fenol." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n01-13131850fig02.jpg" "Alto" => 1121 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 64102 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fenol al 89% en solución acuosa, guardado en un bote opaco." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v24n01-13131850fig03.jpg" "Alto" => 528 "Ancho" => 954 "Tamanyo" => 56203 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variantes de hemostetas utilizadas para aplicar el fenol a la matriz. 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