Caso clínico
Posible caso de loxocelismo cutáneo en gestante
A possible case of loxoceles bite in a pregnant woman
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Presencia de lesiones nodulares de consistencia pétrea que afectan de forma simétrica a los brazos y a la región glútea. C. Infiltrado granulomatoso que ocupa la hipodermis (hematoxilina-eosina [H–E] ×40). D. Algunos granulomas presentan cuerpos longitudinales eosinófilos dispuestos de forma radial en el interior del citoplasma de macrófagos (cuerpos asteroides) (H–E ×100).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Antonio Martorell-Calatayud, Enrique Gimeno-Carpio, Begoña Escutia-Muñoz" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Martorell-Calatayud" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Enrique" "apellidos" => "Gimeno-Carpio" ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "B." 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Típicamente, la picadura se produce en la noche o al cambiarse la ropa y el paciente no es capaz de observar tal hecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. No existen estudios que confirmen este cuadro clínico, tan sólo una alta sospecha clínica y la evolución de la lesión podrá permitirnos clasificarla como picadura de artrópodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una lesión necrótica tras probable picadura de artrópodo en una gestante.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente gestante de 33 semanas, de nacionalidad marroquí, no fumadora, sin antecedentes patológicos de interés, sin tratamiento previo, con seguimiento y evolución correctos del embarazo, que acudió a nuestro servicio de urgencias por dolor abdominal y prurito intensos. Cinco días antes de acudir a nuestro centro, comenzó con dolor súbito en el hemiabdomen derecho, que había aparecido de madrugada, por el que consultó en su centro de salud. Allí se observó un área eritematosa indurada de pequeñas dimensiones en la fosa iliaca derecha, se realizó el diagnóstico de celulitis inespecífica y se propuso tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico. Ante la falta de mejoría de los síntomas, la paciente decidió acudir a Urgencias del Hospital Maternal Virgen de la Arrixaca 2 días más tarde, donde se evidenció un área eritematosa de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm×3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con lesiones vesiculosas. Se realizó diagnóstico de celulitis de etiología no filiada o posible herpes gestationis sobreinfectado, se propuso tratamiento con cefalosporina de tercera generación y se le dio el alta domiciliaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, tras 5 días de evolución y el empeoramiento de la sintomatología, nuestro servicio de Cirugía Plástica valoró a la paciente y observamos una placa necrótica de color heterogéneo con vesículas serohemorrágicas y celulitis que abarcaba todo el hemiabdomen inferior, sin seguir un patrón metamérico. La paciente refería febrícula de 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C el día anterior a este ingreso. A la anamnesis, la paciente refería que la noche que comenzó con los síntomas se hallaba durmiendo en casa de un familiar, que este inmueble estaba en condiciones deplorables de limpieza y orden, encontrándose ropa vieja amontonada en todas las habitaciones. Ella había dormido sobre un colchón en el suelo. La paciente no recordaba herida previa en el área de la necrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de probable celulitis bacteriana y necrosis asociada, se la intervino de urgencia y se realizó extirpación del área de necrosis. En la intervención se observó una necrosis seca, sin que se visualizase material purulento, que se extendía hasta el tejido celular subcutáneo, con amplia necrosis grasa. Tras 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de postoperatorio se observó aumento de la necrosis que afectaba los bordes de la herida y el tejido celular subcutáneo. Se decidió reintervención para ampliar bordes y desbridamiento hasta la fascia muscular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica de urgencias mostró Hg de 10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hematocrito de 35%, leucocitosis de 13,20×10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con predominio de neutrófilos: 84,2%. Velocidad de sedimentación globular de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h, PCR de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y lactatodeshidrogenasa de 182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l. El resto de la analítica era normal, sin alteraciones de la coagulación ni trombocitopenia. En analíticas posteriores presentó aminotransferasas normales, haptoglobina de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, marcadores de hemólisis negativos, criaglutininas negativas y serología de Rickettsia negativa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los cultivos de exudado de la herida como la biopsia fueron negativos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anatomía patológica se apreció necrosis cutánea y del tejido adiposo subcutáneo de apariencia isquémica con inflamación aguda y crónica difusa e infiltración de polimorfonucleares y eosinófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una semana con tratamiento con antihistamínicos, corticoides y antibióticos intravenosos, la celulitis remitió y el buen aspecto de la herida permitió su cierre directo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diagnósticos diferenciales que podíamos barajar en este caso en concreto estaban los siguientes:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herpes zóster o bien herpes gestationis</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrosis cumarínica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad de Lyme</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ántrax cutáneo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculitis focal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Celulitis bacteriana</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fascitis necrosante</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenómeno tromboembólico</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas éstas se descartaron con la anamnesis, la clínica de la paciente y las pruebas complementarias.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen aproximadamente 30.000 especies de arañas en el mundo, de las cuales sólo 200 —correspondientes a 20 géneros distintos— son capaces de provocar una picadura venenosa en el humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De estas especies, tan sólo 3 en España pueden causar un cuadro con significación clínica: <span class="elsevierStyleItalic">Loxoceles rufescens</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Latrodectus tredecimguttatus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lycosa tarantula</span>. Solamente la araña <span class="elsevierStyleItalic">Loxoceles</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Latrodectus</span> pueden causar un importante daño tisular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La araña <span class="elsevierStyleItalic">L. tredecimguttatus</span> (viuda negra) suele vivir debajo de piedras y su picadura se relaciona con la actividad agrícola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La sintomatología local es menos marcada, con una mancha eritematosa que aparece a los 20–40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la picadura, unida a 2 señales de picadura y un dolor local moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, es típico el desarrollo de síntomas neurotóxicos, como son la agitación psicomotora, los espasmos musculares y finalmente la rigidez toracoabdominal. Esto se debe a que el veneno secretado es rico en alfalotoxina, una sustancia que provoca la liberación masiva de neurotransmisores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El género <span class="elsevierStyleItalic">Loxoceles</span> produce un máximo de veneno con 65–100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg proteicos, dependiendo del tiempo que haya transcurrido desde su última ingesta. Este veneno contiene fosfatasa alcalina, 5-ribonucleótido fosforilasa, esterasas, lipasas, hialuronidasas, así como esfingomielinasa D2, que es causante directa de la hemólisis dependiente del calcio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. La necrosis cutánea es dependiente de la agregación plaquetaria así como de la activación masiva de polimorfonucleares en el área de la picadura que se acumulan en los tejidos en las siguientes 24–72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El loxocelismo es un cuadro que puede limitarse a un daño cutáneo leve, con un moderado eritema y edema del área de la picadura. Sin embargo, en algunos casos esta picadura puede producir a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h una placa liveloide rojiza o amoratada de coloración y contorno irregular con ampollas de contenido líquido seroso o hemorrágico. Esta placa evoluciona en la mayoría de los casos a la formación de una escara necrótica, con hipersensibilidad en sus bordes. Esta escara puede permanecer unas semanas y finalmente desprenderse y dejar una úlcera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, está descrito un cuadro cutáneo visceral en el que se desencadena una hemólisis que puede llegar a provocar anemia, ictericia, hipotensión, hemoglobinuria y finalmente oliguria o anuria por necrosis tubular aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>. En España no se ha descrito ningún caso de esta envergadura y están presente tan sólo en la literatura médica americana.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las formas locales de picadura de <span class="elsevierStyleItalic">Loxoceles</span> es frío local, antihistamínicos, corticoides sistémicos, profilaxis antitetánica y antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–7</span></a>. En países de Sudamérica, donde los casos por picadura de <span class="elsevierStyleItalic">Loxoceles laeta</span> son más comunes, está extendido el uso del suero antiloxoceles con betainmunoglobulinas y gammainmunoglobulinas específicas, en nuestro país, sin embargo, su uso no está recomendado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. En cuanto al tratamiento quirúrgico, existe diversidad de opiniones sobre el momento adecuado para una intervención. Mientras antiguamente se abogaba por una cirugía temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, actualmente se defiende una postura más conservadora una vez que haya una sospecha diagnóstica importante y se pospone la intervención hasta la correcta delimitación de la escara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–6,9</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 108030 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Área limitada de necrosis cutánea con flictenas y celulitis perilesional.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 709 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 115681 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pieza de anatomía patológica con infiltración por polimorfonucleares y necrosis cutánea.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 85638 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultado tras 2 semanas de la cirugía.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Most necrotic ulcers are not spider bites" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.H. 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