Caso para el diagnóstico
Ampollas en un paciente con intento de autólisis
Blisters in a patient following a suicide attempt
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Se había encontrado al paciente tumbado en decúbito lateral izquierdo en el suelo de un hotel, obnubilado, diaforético y taquicárdico con 2 blísters de loracepam vacíos al lado de su cuerpo. A su llegada a urgencias presentaba unas ampollas en la mano, la cadera y el tobillo izquierdos, por lo que, tras estabilizarlo hemodinámicamente e inicar tratamiento con sueros y anexate 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, se decidió contactar con nuestro servicio.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploración</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestra llegada encontramos un paciente obnubilado, que negaba contacto con productos químicos, quemaduras o antecedentes de ampollas. Destacaba la presencia de ampollas tensas, de contenido seroso, sobre una base ligeramente eritematosa, localizadas en las caras laterales de los dedos de la mano derecha, la cadera izquierda, el pabellón auricular izquierdo, el maleolo peroneal izquierdo y la primera articulación metatarsofalángica derecha (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histopatología</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico de la lesión cutánea mostró una epidermis conservada y en la dermis profunda destacaba la presencia de unas glándulas sudoríparas ecrinas necrosadas con muy escaso componente inflamatorio acompañante compuesto por linfocitos y aislados leucocitos polimorfonucleares. No había signos de trombosis ni alteraciones vasculares francas, y el estudio de inmunofluorescencia directa fue negativo para todas las inmunoglobulinas y complemento (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig3">figs. 3 y 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">¿Cuál es su diagnóstico?</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampollas del coma.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ampollas del coma aparecen en el contexto de pérdidas de conocimiento o de enfermedades neurológicas. Se caracterizan por la aparición de ampollas tensas sobre piel aparentemente sana que se desarrollan entre 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la disminución del nivel de conciencia o el coma. La mayoría de los casos se han descrito tras sobredosis por barbitúricos, pero también existen casos tras la intoxicación por otros fármacos (benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, opiáceos, hipnóticos, antipsicóticos y teofilina, entre otros), en comas de origen no medicamentoso (intoxicación por monóxido de carbono, traumatismo craneal, accidentes cerebrovasculares, encefalitis víricas, hipoglucemia o cetoacidosis diabética) e incluso en enfermedades neurológicas graves, inmovilizaciones prolongadas tras accidentes o postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la enfermedad no está clara. Algunos autores creen que es consecuencia de un efecto tóxico directo del fármaco sobre la glándula ecrina cuando lo secreta el sudor, pero esto no explicaría los casos no relacionados con la intoxicación por un fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Otros piensan que son consecuencia de una combinación de la hipoxemia inducida por el coma junto con la hipoxia local que se produce en la piel en las zonas de presión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4–6</span></a>. Esta hipótesis se ve reforzada por el hecho de que la mayoría de las lesiones aparecen sobre áreas de presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, estas ampollas pueden aparecer también en zonas no típicas de presión; además, el intervalo entre la aparición de las lesiones y el coma puede ser tan sólo de 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, incluso se ha publicado algún caso de ampollas en un paciente que tomaba altas dosis de benzodiacepinas pero que no estuvo en coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otro dato en contra de la teoría de la hipoxia local es el hecho de que la capa más interna de los ductos ecrinos es la que se afecta con mayor precocidad y más gravemente pues, según esta hipótesis, se debería afectar más precozmente la capa externa que es metabólicamente mas activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, las lesiones aparecen a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del coma en forma de máculas o placas eritematosas que desaparecen a la vitropresión y que progresan a placas violáceas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Más adelante aparecerán ampollas o erosiones sobre esas localizaciones. Si el paciente sobrevive, las lesiones curarán de manera espontánea en 1 o 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En algunos casos pueden quedar cicatrices residuales. Estas lesiones cutáneas son idénticas en los comas inducidos por fármacos que en los que no lo son, pero recientemente se han descrito cambios histopatológicos que se consideran específicos para cada forma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente se observa una ampolla habitualmente subepidérmica, pero que puede ser intraepidérmica como resultado de la reepitelización de lesiones ya evolucionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es característica la necrosis de los epitelios, y el de la porción secretora de las glándulas ecrinas es el más susceptible. También, y en fases más evolucionadas, puede aparecer necrosis del conducto excretor ecrino, de la vaina externa del folículo pilosebáceo y de la epidermis. Pueden observarse también cambios vasculares relacionados con el cambio epidérmico en forma de infiltrado neutrofílico y daño de la pared vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los estudios de inmunofluorescencia directa suelen ser negativos, pero pueden observarse depósitos granulares de IgM y C3 en los vasos de la dermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son lesiones que sólo requieren curas locales, desbridar las ampollas y aplicar soluciones antisépticas para evitar la sobreinfección.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico diferencial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica basta para hacer el diagnóstico en la mayoría de los casos, pero la biopsia cutánea lo confirmará. Sin embargo, podemos plantearnos una serie de diagnósticos diferenciales que incluyan aquellas enfermedades dermatológicas cuya lesión elemental es la ampolla.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ampollas por fricción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ampollas por fricción son muy frecuentes en las plantas y los talones. Son el resultado de una fricción repetida, como por ejemplo, caminar o correr con zapatos mal ajustados. También pueden aparecer en las manos y los dedos si se realiza un movimiento repetitivo, o en otras zonas de roce, como puede ocurrir al trasladar en ambulancia a un paciente que no está bien sujetado. En la biopsia cutánea se observa una ampolla que aparece por debajo de la capa granulosa con un mínimo infiltrado inflamatorio perivascular superficial acompañante.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ampollas diabéticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ampollas diabéticas se caracterizan por la aparición de ampollas tensas sobre piel aparentemente sana en zonas acrales, a menudo asociadas a una neuropatía periférica. Se resuelven espontáneamente en 4 o 5 semanas. Su estudio anatomopatológico muestra una ampolla intraepidérmica o subepidérmica sin acantólisis. Sin embargo, son características de pacientes con diabetes mellitus de larga evolución.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermatitis de contacto</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dermatitis de contacto aguda se caracteriza por la aparición de placas eritematoedematosas con vesículas o ampollas en superficie, que suele tener una disposición lineal o unos márgenes bien definidos que sugieren un origen externo. Kakurai publicó un caso de ampollas del coma que simulaban una dermatitis de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Erupción fija medicamentosa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupción fija medicamentosa es una reacción adversa dermatológica a la administración de un fármaco que se caracteriza por la aparición de una mácula edematosa o una ampolla bien delimitada, de contorno oval, coloración violácea, única o múltiple, que tiende a localizarse en las mucosas y las zonas flexurales o de presión. Estas lesiones aparecen en la misma localización que la vez anterior tras la reexposición al fármaco causante y al curar dejan una pigmentación residual. Microscópicamente puede verse una dermatitis de interfaz, acompañada de infiltrado inflamatorio perivascular superficial y melanófagos en la dermis.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eritema multiforme</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema multiforme se caracteriza por la aparición de las típicas lesiones en diana que suelen tener una ampolla o una vesícula central y se localizan en las zonas acrales y mucosas. La mayoría de los casos aparecen como una reacción a la infección por el virus del herpes simple, pero también se ha descrito en relación con fármacos. La clave histopatológica es una dermatitis de interfase con necrosis de los queratinocitos.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Exploración" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Histopatología" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico diferencial" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Ampollas por fricción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Ampollas diabéticas" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Dermatitis de contacto" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Erupción fija medicamentosa" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Eritema multiforme" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 975 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 252690 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ampollas tensas en las caras laterales de los dedos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 917 "Ancho" => 687 "Tamanyo" => 178993 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eritema, edema y vesiculación central.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 980 "Ancho" => 1301 "Tamanyo" => 321657 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Necrosis del epitelio de la porción secretora de las glándulas ecrinas.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 980 "Ancho" => 1301 "Tamanyo" => 232984 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Núcleos pignóticos, citoplasmas vacuolados en el epitelio de las glándulas ecrinas.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nonneoplastic disorders of the eccrine glands" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F.G. 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