Terapéutica dermatológica
Tratamiento de la psoriasis en placas con ustekinumab
Treatment of plaque's psoriasis with ustekinumab
V.. Verónica López
, Esperanza Jordá
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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PASI: Psoriasis Area and Severity Index.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad crónica que afecta a entre el 2–3% de la población mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los últimos años, a causa del mayor conocimiento de sus bases inmunológicas, se están desarrollando nuevos agentes terapéuticos que actúan inhibiendo un determinado paso de esta cadena inmunitaria. Hasta la fecha, se conocía el importante papel inflamatorio del TNF-α y existen en el mercado diferentes agentes biológicos que actúan inhibiendo y bloqueando esta molécula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Se ha visto también que, además del TNF-α, existen otras interleucinas (IL) (la IL-12 y la IL-23), que también se encuentran sobreexpresadas en las placas psoriásicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. Estas citocinas desempeñan un importante papel en la cascada inmunitaria de la psoriasis, activan las células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> y permiten la diferenciación de los linfocitos T CD4+. La IL-12 induce la diferenciación hacia linfocitos Th1 encargados de producir TNF-α e IFN-γ (2 citocinas importantes en el proceso inflamatorio de la psoriasis). La IL-23 induce la diferenciación hacia linfocitos Th17 con la subsecuente producción de IL-20, IL-22 e IL-17, relacionadas con la hiperproliferación de los queratinocitos. La IL-12 y la IL-23 comparten una subunidad proteica p40, común a ambas citocinas, que permite la unión a sus respectivos receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esto ha permitido desarrollar un agente biológico que mediante su unión a la subunidad p40 permite bloquear ambas citocinas y ofrecer una alternativa más en el tratamiento de la psoriasis. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se recogen las principales características de este fármaco.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acción del ustekinumab</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ustekinumab (Stelara<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Janssen-Cilag International NV) es un anticuerpo monoclonal totalmente humano IgG1, obtenido por tecnología de ADN recombinante, que se une con alta afinidad y especificidad a la subunidad proteica p40 de las citocinas IL-12 e IL-23, e impide que se unan al receptor IL-12Rβ1 expresado en la superficie de los linfocitos T CD4+ y los linfocitos <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>, e inhibe así la respuesta inmunitaria mediada por estas citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones del ustekinumab</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ustekinumab está indicado en pacientes con psoriasis en placa de moderada a grave que responden de forma insuficiente o tienen contraindicación o intolerancia a otros tratamientos sistémicos, incluyendo la ciclosporina, el metotrexato y la PUVA (psoraleno y luz ultravioleta). En Europa se aprobó para su uso en adultos el 16 de enero de 2009.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Posología</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ustekinumab se administra por vía subcutánea en función del peso. En pacientes con peso inferior o igual a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg se administran 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la semana 0 y 4 y, posteriormente, se administra una dosis cada 12 semanas. En pacientes con peso superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg se administran 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la semana 0 y 4 y, posteriormente, se administra una dosis cada 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. En pacientes de edad avanzada (>65 años) no es necesario un ajuste de dosis. En niños y adolescentes menores de 18 años no está aconsejado su uso debido a la escasez de datos sobre seguridad y eficacia. Del mismo modo, no existen datos suficientes sobre la utilización del ustekinumab en mujeres embarazadas ni durante la lactancia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ustekinumab tiene 2 formas de presentación: en viales de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y en viales de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar la suspensión del tratamiento en pacientes que no hayan respondido tras 28 semanas de tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no administrar vacunas de virus vivos o bacterias vivas durante el uso de ustekinumab, e interrumpir el tratamiento con ustekinumab al menos 15 semanas antes de la vacunación y reanudarlo como mínimo 2 semanas tras ésta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de ustekinumab se ha contrastado en diversos ensayos clínicos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, multicéntricos, doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer ensayo clínico (PHOENIX 1 C0743T08) incluyó a 766 pacientes con psoriasis moderada a grave que se aleatorizaron administrando ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (n=255) o 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (n=256) en las semanas 0 y 4 y, posteriormente, cada 12 semanas, o placebo (n=255) en las semanas 0 y 4 y, posteriormente, ustekinumab en la semana 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Los pacientes que inicialmente se asignaron para recibir tratamiento con ustekinumab en la semana 0 que obtuvieron una respuesta mantenida (al menos Psoriasis Area and Severity Index [PASI]≥75 en las semanas 28 y 40) se aleatorizaron en la semana 40 para mantener ustekinumab o para su retirada hasta la pérdida de respuesta. En la semana 12, el 67,1% (n=171) de los pacientes que recibieron ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, el 66,4% (n=170) de los que recibieron ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y el 3,1% (n=8) de los que recibieron placebo alcanzaron un PASI 75. En la semana 40, la respuesta se mantuvo en el 58,8% (n=150) de los pacientes que recibieron 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y en un 67,2% (n=172) de los que recibieron 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Además, el PASI 75 evaluado en la semana 76 se mantuvo durante más tiempo en los que recibieron un tratamiento de mantenimiento con ustekinumab cada 12 semanas frente a aquéllos en los que se retiró en la semana 40.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio (PHOENIX 2 C0743T09) en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo valoró la eficacia y la seguridad del ustekinumab en 1.230 pacientes con psoriasis moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Los pacientes se asignaron para recibir ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (n=409) o 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (n=411) en las semanas 0 y 4 y, posteriormente, cada 12 semanas, o placebo (n=410). Los pacientes que presentaron una respuesta parcial (PASI>50, pero <75%) se aleatorizaron en la semana 28 para continuar la dosis cada 12 semanas o para aumentarla cada 8 semanas.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la semana 12, el 66,7% (n=273) de los que recibieron ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, el 75,7% (n=311) de los que recibieron ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y el 3,7% (n=15) de los que recibieron placebo alcanzaron un PASI 75. De los pacientes que presentaron una respuesta parcial en la semana 28, el 68,8% (n=22) de los que recibieron ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 semanas y el 33,3% (n=11) de los que continuaron con la misma dosis obtuvieron un PASI 75 en la semana 52. La respuesta fue mayor en los que recibieron ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 semanas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo clínico ACCEPT (C0743T12) es un ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, multicéntrico y aleatorizado donde se compara la eficacia y la seguridad de etanercept y ustekinumab para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave durante 64 semanas en 903 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>). Los pacientes se aleatorizaron para recibir ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en las semanas 0 y 4, ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en las semanas 0 y 4 o etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana. En la semana 12, el 68 y el 74% de los pacientes tratados con ustekinumab 45 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, respectivamente, obtuvieron un PASI 75 frente al 57% de los que recibieron etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana. Además, el 36 y el 45% de los pacientes tratados con ustekinumab 45 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, respectivamente, obtuvieron un PASI 90 frente al 23% de los que recibieron etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana.</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ustekinumab es generalmente bien tolerado. Los efectos adversos más frecuentes encontrados en el ensayo PHOENIX 1 y 2 fueron infecciones del tracto respiratorio superior, nasofaringitis y dolores de cabeza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. En el ensayo PHOENIX 1, en la semana 12, la incidencia global de infecciones en pacientes tratados con ustekinumab 45 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg fue del 31,4 y el 25,9%, respectivamente, frente al 26,7% de aquellos que recibieron placebo. Se recogieron 2 casos de infecciones graves en los pacientes que recibieron ustekinumab (celulitis de ambas extremidades inferiores y un herpes zóster) que se resolvieron sin problemas tras el tratamiento frente a un caso de neumonía en un paciente del grupo placebo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias significativas en la semana 40 y en la semana 76 entre el grupo ustekinumab y el grupo placebo, y las infecciones continuaron siendo el efecto secundario más frecuente. En cuanto a las infecciones graves, se encontraron una infección vírica en el grupo tratado con ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, una osteomielitis en el grupo tratado con ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y una gastroenteritis en el grupo en el que se retiró el tratamiento en la semana 40.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo PHOENIX 2, en la semana 12, la incidencia global de infecciones en pacientes tratados con ustekinumab 45 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg fue del 21,5 y el 22,4%, respectivamente, frente al 20% de los que recibieron placebo. En cuanto a las infecciones graves, se recogieron un paciente con celulitis en el grupo tratado con ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 2 celulitis en el grupo placebo. Durante la fase <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span> y la fase de intensificación de dosis, se recogieron varios casos de diverticulitis en pacientes que recibieron ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los problemas cardiovasculares, en el ensayo PHOENIX 1, en la semana 12, un paciente que recibió ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg presentó un infarto de miocardio. Durante la fase <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span> y de optimización de dosis, un paciente del grupo ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, un paciente que pasó de ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a placebo y otro paciente que pasó a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg presentaron enfermedad coronaria. En el ensayo PHOENIX 2, en la semana 12, un paciente del grupo que recibió ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con antecedente de miocardiopatía dilatada falleció por muerte súbita. No se observó enfermedad coronaria o cardíaca entre los pacientes del grupo placebo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo PHOENIX 1, en la semana 12, no se recogió ningún caso de enfermedad tumoral ni en el grupo que recibió placebo ni en el grupo que recibió ustekinumab. Durante la fase <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span> y en la fase de optimización de la dosis, se observaron 2 casos de cáncer no cutáneo (próstata y tiroides) en pacientes que recibieron ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y un caso (colon) en aquellos pacientes que se aleatorizaron para retirar el tratamiento. En cuanto al cáncer cutáneo, se observaron un caso en el grupo de ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, otro en el grupo que pasó de placebo a ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 2 casos en aquellos que se aleatorizaron para mantener el tratamiento con ustekinumab. En el ensayo PHOENIX 2, en la semana 12, un paciente del grupo placebo presentó un carcinoma epidermoide y otro un carcinoma hepático, y se observó un carcinoma basocelular en un paciente del grupo ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Durante la fase <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span> y la fase de intensificación de dosis, se observaron un caso de enfermedad tumoral cutánea en un paciente del grupo ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 3 casos en el grupo ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, un caso en el grupo que pasó de placebo a ustekinumab 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y un caso en un paciente que recibió ustekinumab cada 8 semanas. En cuanto a la enfermedad tumoral no cutánea, se observó un caso en el grupo que recibió ustekinumab cada 8 semanas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones analíticas fueron leves, tanto en el ensayo PHOENIX 1 como en el PHOENIX 2, sin que se apreciaran alteraciones en las cifras de glucosa, hemoglobina glucosilada, neutrófilos ni dímero D. No se observaron diferencias entre el grupo placebo y el grupo asignado al ustekinumab en la semana 12 y en el grupo en el que de manera aleatorizada se retiró el fármaco. Se detectaron anticuerpos contra ustekinumab a título bajo (<1/320) en aproximadamente un 5% en el ensayo PHOENIX 1 y 2 que no estaban asociados a reacciones en el sitio de inyección. Estas reacciones ocurrieron en pocos casos, y en casi todos ellos fueron reacciones leves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguno de estos ensayos clínicos se observaron infecciones por micobacterias o <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>, linfomas, enfermedades desmielinizantes o reacciones anafilácticas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la proporción de efectos adversos, efectos secundarios graves, alteraciones en los parámetros analíticos y la proporción de pacientes que tuvieron que abandonar el tratamiento fueron similares entre los grupos que recibieron ustekinumab y los que recibieron placebo. El bajo número de infecciones y tumores no permitió mostrar asociación al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ACCEPT, en el que se comparó el ustekinumab frente al etanercept, no se observaron diferencias significativas entre ambos tras 12 semanas de tratamiento. Tan sólo se observó una mayor frecuencia de eritema en el sitio de inyección en el grupo de etanercept (el 22,2 frente al 4,9% en los pacientes con ustekinumab), probablemente debido al mayor número de inyecciones recibidas en los pacientes con etanercept frente a las recibidas en los pacientes con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones especiales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artropatía psoriásica ocurre en un 11% de los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Recientes estudios han demostrado el importante papel de la IL-12 y la IL-23 en la patogenia de la afectación articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Gottlieb et al realizaron un estudio en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo donde se valoró la eficacia y la seguridad del ustekinumab en 146 pacientes con artropatía psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Estos pacientes se aleatorizaron para recibir ustekinumab 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4 semanas seguido por placebo en las semanas 12 y 16, o placebo (semana 0–3) y ustekinumab en las semanas 12 y 16. En la semana 12, el 42% de los pacientes que recibieron ustekinumab y el 14% de los pacientes que recibieron placebo mejoraron un 20% con respecto al índice del American College of Rheumatology (ACR). Además, un 25 y un 10% de los pacientes que recibieron ustekinumab alcanzaron un ACR 50 y un ACR 70, respectivamente, frente al 7 y al 0% del grupo placebo. Así, este estudio demostró la eficacia del ustekinumab en disminuir los signos y los síntomas de la artropatía psoriásica así como en mejorar las lesiones cutáneas. Sin embargo, todavía son necesarios más estudios en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> que demuestren la utilidad de este fármaco para su uso en la artropatía psoriásica.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ustekinumab parece ser un fármaco seguro para el tratamiento de la artropatía psoriásica y de la psoriasis en placas moderada a grave que responden de forma insuficiente, tienen contraindicación o no toleran otros tratamientos sistémicos, incluyendo la ciclosporina, el metotrexato y la PUVA. Sin embargo, son necesarios más estudios para conocer los efectos secundarios a largo plazo del uso de este nuevo agente biológico que permitan conocer mejor su perfil de seguridad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, la elección del agente biológico es multifactorial y los tratamientos deben individualizarse en función de las características del paciente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Mecanismo de acción del ustekinumab" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Indicaciones del ustekinumab" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Posología" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Eficacia" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Seguridad" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Consideraciones especiales" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1311 "Ancho" => 2961 "Tamanyo" => 339394 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismo de acción del ustekinumab. El ustekinumab se une con alta afinidad y especificidad a la subunidad proteica p40 de las citocinas interleucina (IL) 12 e IL-23, e impide que se unan al receptor IL-12Rβ1 expresado en la superficie de los linfocitos T <span class="elsevierStyleItalic">naïve</span> e inhiben su diferenciación a Th1 y a Th17+. TNF: factor de necrosis tumoral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1945 "Ancho" => 2971 "Tamanyo" => 412125 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del estudio PHOENIX 1 desde la semana 0 hasta la semana 76, incluyendo la fase controlada con placebo, la fase <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span>, la fase de tratamiento activo y la fase de interrupción aleatorizada. PASI: Psoriasis Area and Severity Index.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1945 "Ancho" => 2971 "Tamanyo" => 407689 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del estudio PHOENIX 2 desde la semana 0 hasta la semana 52. 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En la semana 40, la respuesta se mantuvo en 150 pacientes (58,8%) de los que recibieron 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y en 172 pacientes (67,2%) de los que recibieron 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos secundarios</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentes: infecciones de vías respiratorias superiores, nasofaringitis, cefalea, celulitis, depresión, diarrea, prurito, eritema en el punto de inyección y mialgias</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209515.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características del ustekinumab</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.P. 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| 2019 Junio | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Abril | 0 | 5 | 5 |
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| 2018 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
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| 2018 Mayo | 1 | 18 | 19 |
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| 2018 Febrero | 0 | 2 | 2 |
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| 2017 Diciembre | 0 | 8 | 8 |
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| 2015 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Agosto | 0 | 1 | 1 |
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| 2010 Febrero | 442 | 0 | 442 |
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