Caso clínico
Prototecosis
Prothotecosis
V.H.. Víctor Hugo Pinos León
, Marlene Legña, Sonia Tello
Autor para correspondencia
Hospital Dermatológico Gonzalo González, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
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Las infecciones por prototeca se han descrito alrededor de todo el mundo y en pacientes de todas las edades. Este microorganismo, un alga de género aclorofílico, ubicua en la naturaleza, se identificó por primera vez en 1894, pero el primer caso de infección humana no se describió hasta 1964<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Desde entonces se han comunicado aproximadamente 100 casos de prototecosis humana debido a <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca wickerhamii</span> en países como Estados Unidos, España, Japón, Francia, Alemania, Italia y Eslovaquia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Debido al número limitado de casos, se sabe poco sobre la patogenia de esta infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se han descrito numerosas especies, sólo 3 son miembros reconocidos del género: <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca wickerhamii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca zopfii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca stagnora</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La primera es causante de la mayoría de las infecciones humanas. El primer caso reportado fue en un agricultor de arroz procedente de Sierra Leona, que presentó una úlcera en uno de sus pies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El organismo causal en este caso fue <span class="elsevierStyleItalic">P. zopfii</span>. Sin embargo, se han comunicado aproximadamente 100 casos de infección humana con <span class="elsevierStyleItalic">P. wickerhamii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos pueden verse afectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer ecuatoriana de 72 años de edad con antecedentes de obesidad, diabetes mellitus de tipo 2 e hipertensión arterial, que acudió a nuestra consulta por presentar lesiones pruriginosas de 6 años de evolución, de crecimiento progresivo, que se iniciaron en ambos miembros inferiores y luego se extendieron al resto del cuerpo comprometiendo gran parte de la superficie corporal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se observó una dermatosis constituida por placas eritematovioláceas brillantes, descamativas, calientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), de aspecto infiltrado, que confluían formando lesiones de mayor tamaño, sobre todo en el tórax anterior y los miembros superiores, donde además se apreciaron liquenificadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). El resto de la exploración física fue estrictamente normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico de la muestra evidenció una epidermis con aplanamiento de la red de crestas. La dermis mostró un trayecto fistuloso con abundante infiltrado linfoplasmocitario y algunas células gigantes multinucleadas, en las que se encontraron numerosas esporas internas con una característica configuración en mórula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>) que permitió hacer el diagnóstico de prototecosis. Se trató a la paciente con itraconazol (200 mg/día) durante 2 meses y se observó la curación clínica al final del tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los organismos del género prototeca son aeróbicos, aclóricos, unicelulares y se cree que están relacionados con las algas verdes <span class="elsevierStyleItalic">Chlorella</span>. Carecen de cloroplastos, por lo que no son capaces de producir energía mediante la fotosíntesis y deben vivir como saprófitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que Chodat los clasificó como algas en 1913<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, varios investigadores han argumentado que el género prototeca debería mejor considerarse como fúngico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; sin embargo, la falta de glucosamina y ácido murámico en las paredes celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> así como los estudios filogenéticos han confirmado que están relacionados estrechamente con las algas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, la infección puede manifestarse en 3 formas: lesiones cutáneas, bursitis del olécranon, que ocurre en el 25% de los casos, y prototecosis sistémica. Las lesiones cutáneas por <span class="elsevierStyleItalic">P. wickerhamii</span> pueden presentarse de manera muy variada. Tienden a ser asintomáticas y a menudo están presentes durante meses o años con una lenta progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han descrito pápulas, nódulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, placas eccematosas, vesículas, úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, celulitis, heridas infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, tenosinovitis, linfadenitis y lesiones herpetiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En pacientes inmunocompetentes, las manifestaciones cutáneas más frecuentes consisten en pápulas y pústulas sobre placas eccematosas ocasionales localizadas en las extremidades y en la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La susceptibilidad a adquirir la infección está vinculada a menudo con alguna forma de inmunosupresión. Los factores de riesgo incluyen cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,15</span></a>, tratamiento con corticoides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>, trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, infección por el VIH y sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14–17</span></a> y tumores malignos en tratamiento con quimioterapia o radioterapia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección cutánea y subcutánea localizada y la bursitis del olécranon generalmente no están asociadas a síntomas sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que la prototecosis no se transmite de persona a persona. Aunque el período de incubación también es desconocido, se piensa que puede tardar de semanas a meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los investigadores han concluido que el contagio se da por el contacto de la piel con superficies contaminadas, tales como agua, suelo, piscinas, tanques de agua cubiertos de espuma, animales de granja y sitios de trabajo con humedad permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En muchos casos se piensa que los organismos consiguen entrar a través de heridas abiertas, sitios quirúrgicos o áreas de traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Nuestra paciente, además de tener una afección inmunológica por su diabetes, vivía sobre un área pantanosa, por lo que creemos que el microorganismo entró por una laceración de los miembros inferiores, ya que ella acostumbraba a caminar descalza.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histopatológico, una biopsia del tejido infectado revela un infiltrado inflamatorio supurativo y granulomatoso que incluye histiocitos, células gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, linfocitos, neutrófilos, células plasmáticas y eosinófilos, que también pueden verse junto a áreas de necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,12</span></a>. Además, suele hallarse la presencia de muchas esporas esféricas solitarias que miden entre 6 y 10 μm de diámetro dentro de las células gigantes o extracelularmente. En algunos casos, la respuesta inflamatoria puede ser mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los organismos pueden visualizarse con ácido periódico de Schiff, metanamina de plata y con la tinción de Gridley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Entre las esporas visualizadas, las de gran tamaño contienen en su interior endoesporas formadas por fisión. Luego de repetidas subdivisiones, los esporangios creados contienen hasta 50 esporas que forman una estructura tipo mórula propia de <span class="elsevierStyleItalic">P. wickerhamii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">P. zopfii</span> no forma estructuras multiseptadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se pueden usar patrones de asimilación de hidratos de carbono o pruebas de inmunofluorescencia para la especiación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, la prototecosis debe diferenciarse de infecciones por otras algas o por otros hongos. Los organismos micóticos por considerar incluyen <span class="elsevierStyleItalic">Blastomyces dermatitidis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhinosporidium seeberi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prototeca difiere de las levaduras en la falta de brotes y seudomicelios. El esporangio de <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span> y el del <span class="elsevierStyleItalic">Rhinosporidium</span> son más grandes y contienen un poco menos de endosporas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El diagnóstico específico de prototecosis cutánea puede confirmarse mediante el cultivo de la biopsia de piel.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anfotericina B intravenosa continúa siendo el fármaco más efectivo para erradicar las infecciones por prototeca. Éste debe usarse como agente de primera línea en caso de enfermedad diseminada en pacientes con enfermedades de base, inmunodeprimidos o con inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los derivados azólicos y la cirugía pueden reservarse para pacientes con enfermedad localizada. El itraconazol parece ser al agente más efectivo en esta clase de fármacos, y debe administrarse a razón de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al día por 2 meses. La escisión quirúrgica debe considerarse de primera elección en los pacientes que presentan bursitis del olécranon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de este caso radica en el hecho de, que a nuestro conocimiento, es uno de los pocos registrados hasta el momento en Latinoamérica y el primero en Ecuador, por lo que es importante tenerlo en cuenta como diagnóstico diferencial en pacientes inmunodeprimidos con dermatosis extensas, insidiosas y progresivas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1511 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 285310 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas eritematodescamativas de aspecto infiltrado localizadas en el tórax, el abdomen y los miembros superiores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1119 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 193351 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas induradas y liquenificadas en los miembros superiores.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 765 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 208751 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples esporas dentro de células gigantes multinucleadas con la característica configuración en mórula.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A case of human protothecosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.R. 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