Micosis más frecuentes en inmunodeprimidos | Piel. Formación continuada en dermatología

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La úlcera precedió en un mes a las manifestaciones sistémicas." ] ] ] "textoCompleto" => "En las últimas décadas se ha incrementado el número de pacientes inmunodeprimidos debido al aumento de trasplantes de órganos sólidos, de precursores hematopoyéticos utilizados en el tratamiento más intensivo del cáncer y a la epidemia del sida.Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar lesiones cutáneas, resultado de infecciones fúngicas superficiales que afectan a estructuras queratinizadas, infecciones cutáneas profundas y también manifestaciones cutáneas de micosis invasivas diseminadas. Las primeras son clínicamente parecidas a las que aparecen en inmunocompetentes, por lo que nos centraremos en las 2 últimas.Los principales grupos de inmunodeprimidos con riesgo aumentado de micosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> son los pacientes con VIH y los trasplantados de órganos hematopoyéticos o de órganos sólidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Otros grupos importantes son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Pacientes en unidades de críticos.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)Pacientes neutropénicos.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Pacientes en tratamiento crónico con corticoides.</li><li class="elsevierStyleListItem">d)Pacientes con neoplasias hematológicas.</li><li class="elsevierStyleListItem">e)Pacientes en tratamiento con quimioterapia.</li><li class="elsevierStyleListItem">f)Pacientes diabéticos.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Las micosis más frecuentes en inmunodeprimidos son las producidas por Aspergillus spp. y Candida spp., aunque otros hongos están adquiriendo cada vez mayor importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,3</a>. Algunos tipos o patrones de lesiones cutáneas pueden ser orientadoras hacia un determinado hongo. La clínica puede estar alterada por la inmunodepresión y las enfermedades intercurrentes.Toma de muestrasEn un paciente en el que sospechemos una micosis profunda o invasiva debemos tomar muestra del exudado, realizar una biopsia cutánea y cultivos del exudado y del tejido. En determinados casos se pueden realizar test serológicos específicos. Los hemocultivos pueden ser de ayuda en algunas micosis diseminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Si un paciente tiene lesiones diferentes o lesiones distantes entre sí debemos tomar muestras de cada una de las lesiones, ya que pueden tener varias infecciones simultáneas. Además, una misma lesión puede estar infectada por más de un hongo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Técnica de la biopsia: se debe limpiar la piel con alcohol para disminuir la contaminación de bacterias y hongos. Se realizará una toma del centro de una lesión reciente. Si sospechamos infección por hongos con angiotropismo (Aspergillus, Fusarium, Mucor) la biopsia debe ser profunda. Una parte de la pieza se envía en solución salina para cultivo. El resto se tiñe con hematoxilina-eosina, ácido peryódico de Schiff (PAS) y metenamina argéntica. La tinción de Fontana-Masson es útil para identificar feohifomicetos, como Alternaria.Cultivo: debemos enviar siempre muestra para cultivo porque permite realizar antifungigrama y confirmar el diagnóstico. En algunos casos, el cultivo puede no evidenciar microorganismos viables (zigomicosis) o puede ser muy lento (feohifomicetos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Hemocultivos: pueden ser positivos en infecciones diseminadas, aunque su negatividad no debe excluir el diagnóstico. En candidiasis invasiva es positivo en un 25–35% y en fusariosis es positivo en el 41%. Es poco sensible para aspergilosis diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Test serológico de detección de antígeno de criptococo: muy sensible, aunque las lesiones cutáneas sean la única manifestación de la enfermedad.Hongos frecuentesAlternariaEl género Alternaria incluye varias especies de feohifomicetos que se encuentran en el suelo, plantas y en piel humana y de animales. Provocan infecciones que aparecen generalmente por inoculación tras la rotura de la barrera cutánea. En individuos sanos causan infecciones cutáneas o subcutáneas localizadas, y en inmunodeprimidos pueden originar, además, infecciones multiloculares y más raramente diseminadas. También se han descrito oculomicosis, rinosinusitis y onicomicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.Los trasplantados de órganos sólidos y los tratados con inmunosupresores por éste u otros motivos constituyen los principales grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.Clínica: suele presentarse como lesiones de aspecto maculoso o papuloso, eritematosas, que evolucionan a la ulceración, en zonas de traumatismo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. La infección diseminada se caracteriza por elementos tuberosos o nódulos no dolorosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Diagnóstico: la biopsia muestra hifas irregularmente melanizadas. La tinción de Fontana-Masson es de utilidad porque pone de manifiesto la melanina que producen los feohifomicetos. Se debe realizar cultivo para la identificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.Tratamiento: responde bien a los antifúngicos clásicos. El itraconazol suele ser efectivo. Se ha usado también voriconazol. Siempre que sea posible, se deben disminuir la dosis de inmunosupresores y realizar desbridamiento o escisión quirúrgica de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.FusariumFusarium spp. son mohos patógenos de plantas y animales. Son ubicuos en la naturaleza y se encuentran en el suelo, aunque también se han aislado en sistemas de agua hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Las principales puertas de entrada de Fusarium son la vía aérea y la vía percutánea tras traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.El grado de inmunidad y la vía de entrada determinan el tipo de infección.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> En inmunocompetentes, la onicomicosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>) y la queratitis son los cuadros más frecuentes, aunque también pueden tener infecciones cutáneas localizadas tras traumatismos o heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>En inmunodeprimidos pueden provocar neumonía e infecciones cutáneas localizadas. A partir de éstas pueden producirse infecciones diseminadas, que suponen hasta el 70% de las infecciones por Fusarium en este grupo de pacientes. En pacientes hospitalizados, la vía de entrada puede ser un catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Los principales grupos de riesgo para la fusariosis diseminada son los pacientes con neutropenia o con inmunodeficiencia de células T debido a leucemia o a trasplante de precursores hematopoyéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.En el 70% de los pacientes con infección diseminada por Fusarium aparecen lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Se han descrito múltiples tipos de lesiones cutáneas, que se han unificado en varios patrones: tubérculos aislados formando placas o distribuidos en patrón esporotricoide, úlceras y lesiones purpúricas o necróticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Las lesiones comienzan como máculas eritematosas o grisáceas, que desarrollan necrosis central con formación de escara o ulceración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Afectan más a las extremidades que al tronco y la cabeza. Se han descrito también nódulos, pápulas purpúricas, pústulas y ampollas hemorrágicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Las lesiones crónicas pueden presentarse como placas infiltradas con descamación remedando al lupus vulgar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>La mortalidad de la fusariosis diseminada es del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Diagnóstico: en infecciones diseminadas, el cultivo de sangre es positivo en un 41%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.En lesiones cutáneas se debe realizar estudio histopatológico, que mostrará filamentos septados que se dividen en ángulo recto y agudo. Una porción de la biopsia se debe enviar para cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Tratamiento: se propone anfotericina B en altas dosis como tratamiento de elección, ya que Fusarium solani es el agente causal más frecuente, es resistente a los azoles y tiene una elevada concentración mínima inhibitoria para anfotericina in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Se debe realizar, además, desbridamiento quirúrgico de los tejidos infectados y retirada de los catéteres venosos. Dado que el pronóstico de la fusariosis se relaciona con el grado de inmunidad del paciente, se suelen usar transfusiones de granulocitos, estimulantes de colonias e interferón gamma, si bien su utilidad no está claramente establecida. Siempre que se pueda, se deben disminuir las dosis de inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.EsporotricosisProducida por Sporothrix schenckii, que se encuentra principalmente en restos vegetales y en la tierra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.La vía de transmisión más frecuente es la inoculación postraumática que da lugar a la infección cutánea. Son menos frecuentes la infección pulmonar tras inhalación y la infección diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Clínica: la forma cutánea se presenta como lesiones palpables, eritematosas o eritematovioláceas de superficie lisa o verrucosa que aparecen en zonas expuestas y que aumentan de tamaño en días o semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>). Pueden formarse nódulos o placas por confluencia de las lesiones papulosas y en su evolución pueden ulcerarse y drenar un líquido seroso o purulento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Al curar dejan cicatriz. Es característico que aparezcan nuevas lesiones similares a las primeras en zonas más proximales y que sigan el trayecto de los vasos linfáticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>), en el llamado patrón de extensión esporotricoide. Puede haber adenopatías en la zona de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.<elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia>La forma cutánea diseminada es rara y aparecen múltiples lesiones en localizaciones distantes entre sí. Se cree que es debida a la diseminación hematógena y preludia la afectación articular. También se puede afectar el sistema nervioso central (SNC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Diagnóstico: la histopatología muestra inflamación granulomatosa con cuerpos asteroides y escasas hifas. La tinción con PAS o metenamina argéntica ayuda al diagnóstico. El cultivo de las lesiones cutáneas confirma el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Tratamiento: se recomienda itraconazol (100–200mg diarios) durante 3 o 6 meses si es afectación cutánea, y durante 12 meses si es osteoarticular. En infección diseminada o meníngea se recomienda anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.CriptococosisCryptococcus neoformans es una levadura presente en vegetales y en la tierra, con distribución mundial y se relaciona con los excrementos de paloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. La criptococosis se adquiere por inhalación y suele ser resultado de reactivación de una infección preexistente en estados de inmunosupresión, aunque se ha descrito una forma cutánea primaria postraumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Se distinguen 4 serotipos (A, B, C, D), y el D es el que tiene mayor riesgo de producir lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,13</a>.Los principales grupos de riesgo son los pacientes con VIH en tratamiento corticoideo o con otros inmunosupresores.La infección por C. neoformans es la infección fúngica invasiva más frecuente en pacientes con VIH y suele presentarse como meningitis y más raramente puede provocar infección respiratoria. Un 10–20% de los pacientes con criptococosis tienen lesiones cutáneas. El 5% de los pacientes con meningitis desarrollarán lesiones cutáneas, resultado de diseminación hematógena. Pueden ser el primer o único signo y facilitar el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,14</a>. Las lesiones características son pápulas umbilicadas dispersas por toda la superficie corporal. No son específicas, ya que son similares a las producidas por molluscum contagiosum, y además, la criptococosis invasiva puede cursar con úlceras o placas eritematosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,14</a>.<elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia>También se reconoce una forma de criptococosis primaria cutánea debido a la inoculación directa postraumática que puede afectar a inmunocompetentes o inmunodeprimidos. La presentación clínica es como un panadizo, úlcera o celulitis en una zona expuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Diagnóstico: la biopsia teñida con metenamina argéntica permite la detección de levaduras esféricas solitarias o con esporas. Se cultiva fácilmente. En infecciones invasivas, el test de látex de detección de antígeno de criptococo tiene una sensibilidad del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Tratamiento: si las lesiones son localizadas y no hay afectación del SNC, se debe realizar desbridamiento quirúrgico de las lesiones cutáneas localizadas y administrar fluconazol. Si hay infección del SNC, inicialmente se debe administrar anfotericina B y flucitosina durante 2 semanas, seguido de fluconazol durante 10 semanas. En inmunodeprimidos se debe considerar tratamiento antifúngico de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.ZigomicosisSon mohos ubicuos en la naturaleza, se encuentran en el suelo y la materia orgánica en descomposición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,12</a>. Se comportan como patógenos oportunistas. Se distinguen 2 órdenes: mucorales y entomophthorales. Ambos pueden provocar cuadros indistinguibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Producen infecciones rápidamente progresivas con alta mortalidad, por lo que se hace imperativo establecer diagnóstico y tratamiento precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Se transmiten por inhalación, ingestión o por inoculación directa. Pueden contaminar heridas o quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Los principales factores de riesgo son diabetes mellitus, acidosis metabólica, tratamiento con dexferroxamina, sobrecarga férrica, quemaduras, adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) e inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,4,12</a>.Clínica: en función de la puerta de entrada, puede haber varias formas clínicas: rinocerebral, pulmonar, cutánea, gastrointestinal y diseminada.La forma rinocerebral es la más frecuente en diabéticos y en general. Se presenta como una escara necrótica en el paladar o la mucosa oral, con rinorrea serosanguinolenta, fiebre, dolor y malestar. Puede afectar a la órbita y al encéfalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.La forma cutánea puede verse en inmunocompetentes tras inoculación postraumática o contaminación de una quemadura. Se presenta como una placa eritematosa que puede necrosarse. En inmunodeprimidos puede haber lesiones cutáneas, resultado de la diseminación hematógena, y se presenta como escaras necróticas con eritema periférico en un paciente con signos de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Puede iniciarse como una lesión papulosa o placa eritematoedematosa sobre la que pueden aparecer pústulas y posteriormente una úlcera cubierta por una escara necrótica. Si la infección es profunda puede provocar nódulos, abscesos y fascitis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Diagnóstico: la biopsia cutánea mostrará hifas grandes que se ramifican en ángulo obtuso, con escasos septos en su interior, con angiotropismo y necrosis del tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. La tinción con PAS es de ayuda. La tinción de metenamina argéntica suele ser negativa; este hecho lo distingue de otros hongos y es altamente indicativo de zigomiceto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Tratamiento: la anfotericina B en preparación lipídica es el tratamiento de elección. Posaconazol es muy efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.CandidiasisLas levaduras del género Candida son ubicuas. Hay múltiples especies pero sólo unas pocas son patógenas.Las infecciones por Candida spp. son las micosis más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>, y dentro de ellas Candida albicans ocupa el primer lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Gracias a la profilaxis con fluconazol en inmunodeprimidos, se ha producido un descenso en la incidencia de la candidiasis invasiva. Ha aumentado el aislamiento de cepas de C. albicans y no albicans resistentes a fluconazol, como Candida krusei<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,16</a>, pero C. albicans sigue siendo la más frecuente. Candida tropicalis tiene mayor riesgo de producir lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.C. albicans coloniza el tubo digestivo y la piel. Provoca onicomicosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig8">fig. 8</a>), intertrigos, candidiasis oral, epiglotitis, esofagitis e infección genitourinaria (vaginitis, cistitis, pielonefritis y balanitis). La infección diseminada puede ser resultado de la diseminación desde el tubo digestivo o de catéteres venosos o urinarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig8"></elsevierMultimedia>Son factores de riesgo para la candidiasis diseminada las neoplasias hematológicas y los tratamientos con corticoides u otros inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. La profilaxis con fluconazol ha disminuido la infección diseminada en pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>, pero en los últimos años ha aumentado en pacientes hospitalizados en unidades de críticos sin inmunosupresión clásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,19</a>. En estos pacientes se consideran factores predictivos de candidiasis sistémica: colonización por candida en múltiples localizaciones, tratamiento antibiótico previo, cirugía abdominal mayor o pancreatitis, nutrición parenteral y fallo renal agudo tratado con diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.La mortalidad de la candidiasis sistémica es elevada y según las series se encuentra entre el 40–80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16,19</a>.En pacientes con candidiasis sistémica, entre el 13–35% presenta lesiones cutáneas. Suelen presentarse como una erupción que afecta al tronco y las extremidades, formada por máculas eritematosas que evolucionan a pápulas, pústulas o nódulos. Característicamente, las máculas y pápulas debidas a candidiasis sistémica tienen borde eritematoso y centro pálido, aunque pueden incluso hacerse purpúricas. También puede presentarse como escaras necróticas y foliculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.Diagnóstico: biopsia cutánea: muestra agregados de hifas o seudohifas en dermis. Puede haber áreas de necrosis y hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,15</a>. El cultivo permite identificar la especie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Cultivo de sangre periférica: es de poca ayuda, ya que sólo es positivo entre el 25–53% de las candidiasis sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.El examen directo de exudados (orina, secreciones vaginales, gástricas y respiratorias) puede poner de manifiesto blastoconidias o seudohifas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Tratamiento: en pacientes en los que se sospecha una candidiasis sistémica (por factores de riesgo o por aislamiento de levaduras en hemocultivo) se debe iniciar tratamiento precozmente con caspofungina o anidulafungina. Cuando el paciente esté apirético, hemodinámicamente estable y los cultivos se hayan negativizado, se sustituirá la candina por un azol por vía oral. Si la infección es por C.albicans, Candida parapsilopsis o Candida ÿitroÿresÿ tropicalis se debe usar fluconazol. Si es por C. krusei o Candida glabrata se sustituirá por voriconazol. La duración del tratamiento será de 15 días desde el primer hemocultivo negativo. Si hay coriorretinitis se mantendrá 30–45 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.En los siguientes casos es preferible inicio de tratamiento con fluconazol en lugar de candina: infección del tracto urinario, endoftalmitis y meningitis, así como en pacientes de bajo riesgo (sin fiebre, neutropenia o antecedentes de profilaxis con fluconazol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.Si hay afectación visceral se debe mantener el tratamiento durante 4–6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.AspergilosisAspergillus spp. son hongos que se encuentran en el suelo y en vegetales en descomposición. Son contaminantes habituales de muestras en el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>, por lo que la relevancia de un cultivo positivo debe establecerse correlacionándolo con el cuadro clínico del paciente.Aspergillus spp. puede provocar infecciones pulmonares (50–60%) tras inhalación de esporas, sinusitis (20%) o lesiones cutáneas primarias (5%) por inoculación postraumática o infección de una quemadura o herida preexistente. En el 5% de los casos afecta exclusivamente al SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Las lesiones cutáneas pueden ser expresión de una aspergilosis primariamente cutánea o de la afectación cutánea por diseminación hematógena en pacientes con aspergilosis invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.El principal factor de riesgo para la aspergilosis invasiva es la neutropenia profunda y prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21,22</a> que suele afectar a pacientes en tratamiento quimioterapéutico por neoplasias hematológicas o por trasplante de precursores hematopoyéticos. Otros factores de riesgo son depleción de células T, infección concomitante por citomegalovirus, profilaxis con fluconazol y polimorfismos de los receptores tipo Toll<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Otros grupos de riesgo son los quemados, los neonatos, los receptores de trasplantes de órganos sólidos y los pacientes con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.La mortalidad de la aspergilosis en general es del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>, y en las formas diseminadas llega al 85–90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.La aspergilosis cutánea primaria es resultado de la inoculación directa postraumática y se manifiesta como una mácula eritematosa que evoluciona a una pápula o placa infiltrada que se necrosa. Si se produce sobreinfección de una herida previa la clínica es la de un cambio en las características de la herida, con aumento del dolor, edema y ocasionalmente fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.El 11% de los pacientes con aspergilosis invasiva tiene lesiones cutáneas, que se presentan como lesiones maculosas o papulosas eritematosas que pueden desarrollar ampollas hemorrágicas en el centro o necrosarse debido a la tendencia de Aspergillus a invadir los vasos sanguíneos. Estas lesiones no son específicas y se han descrito otras lesiones, como pápulas umbilicadas similares a molluscum contagiosum, placas verrucosas y pústulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.Diagnóstico: las manifestaciones clínicas no son específicas, por lo que el diagnóstico debe confirmarse mediante cultivo. Se debe tomar una biopsia profunda del centro de la lesión y teñirla con hematoxilina-eosina y con metenamina argéntica. Con esta tinción se ponen de manifiesto las hifas septadas en ángulo agudo que invaden los vasos y provocan necrosis ÿitroÿres tisulares. El cultivo de un fragmento de tejido confirmará el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.Los cultivos sanguíneos tienen baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,22</a>.Detección de antígenos: en aspergilosis invasiva se ha realizado detección de los antígenos galactomanano y 1,3-beta-D-glucano en suero. La determinación del galactomanano tiene elevada sensibilidad y especificidad. El descenso en sus niveles se relaciona con buena respuesta al tratamiento, aunque puede observarse un incremento inicial. Puede haber falsos negativos si el paciente está en tratamiento antifúngico, y puede haber falsos positivos durante tratamiento con betalactámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.El antígeno 1,3-beta-D-glucano puede ser positivo en aspergilosis, candidiasis, fusariosis y criptococosis. Su negatividad puede ayudar a excluir infecciones fúngicas. Puede dar falsos positivos en pacientes con bacteriemia o en tratamiento con amoxicilina-clavulánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.Tratamiento: formas cutáneas localizadas: escisión o limpieza quirúrgica de los tejidos cuando sea posible, asociado a itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.Formas diseminadas: voriconazol es el tratamiento de elección. Una alternativa válida es anfotericina B liposomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.Tratamiento antifúngicoEl tratamiento adecuado debe incluir uso de fármacos antifúngicos, exéresis o limpieza quirúrgica de las lesiones y disminución de la inmunosupresión cuando sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Durante mucho tiempo el tratamiento antifúngico fue muy limitado. En los últimos años se han producido avances significativos en los fármacos antifúngicos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)nuevas preparaciones de anfotericina B que consiguen disminuir su toxicidad;</li><li class="elsevierStyleListItem">b)desarrollo de una nueva generación de triazoles que amplían el espectro de acción,</li><li class="elsevierStyleListItem">c)y desarrollo de las equinocandinas, una nueva familia de antifúngicos cuyo mecanismo de acción es distinto de los previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.</li></ul>Con estos avances, las opciones de tratamiento se han incrementado notablemente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>TriazolesLos triazoles inhiben la síntesis del ergosterol. Son muy activos frente a Candida spp., incluyendo C. krusei, C. glabrata, las cepas resistentes a fluconazol y frente a Aspergillus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Posaconazol es activo frente a zigomicetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.La principal desventaja de los triazoles es que interaccionan con fármacos que se metabolizan por CYP3A4.Anfotericina BDurante muchos años, la anfotericina B ha sido el único tratamiento disponible para las micosis invasivas. Su uso se ve limitado por la toxicidad renal. Ésta empeora con el uso concomitante de otros nefrotóxicos, como ciclosporina, vancomicina, aminoglucósidos y cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Recientemente se han desarrollado nuevas formulaciones lipídicas de la anfotericina B (ver más abajo), que consiguen disminuir su nefrotoxicidad y pueden administrarse en mayores dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Provoca frecuentes reacciones adversas a la infusión (70–90%), que consisten en náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos e hipotensión. Se debe administrar lentamente para evitarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a)Anfotericina B en dispersión coloidal: baja toxicidad renal. Reacciones a la infusión igual de frecuentes e intensas que con la anfotericina B. Disminuyen con pretratamiento con paracetamol, difenhidramina y meperidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem">b)Anfotericina B complejo lipídico: baja frecuencia de reacciones a la infusión.</li><li class="elsevierStyleListItem">c)Anfotericina B liposomal: es la que presenta mejor tolerabilidad.</li></ul>EquinocandinasSon lipopéptidos que inhiben las síntesis de los glucanos presentes en la pared de algunos hongos.Son el tratamiento de elección en la candidiasis invasiva, ya que son activas frente a muchas especies de candida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.La concentración mínima inhibitoria in vitro no se correlaciona con la respuesta clínica.Sólo disponibles para uso intravenoso. Se deben administrar lentamente para disminuir el riesgo de reacciones adversas relacionadas con la infusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.Bien toleradas. Causan pocas interacciones farmacológicas, pero sí interaccionan con ciclosporina y se debe evitar su uso conjunto por riesgo de hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>. Pueden provocar elevación de aminotransferasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.Pueden usarse en combinación con anfotericina B o triazoles por un posible efecto sinérgico, aunque no hay recomendaciones firmes al respecto. La indicación de tratamiento combinado se debe hacer individualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Toma de muestras" ] 1 => array:2 [ "titulo" => "Hongos frecuentes" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Alternaria" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Fusarium" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Esporotricosis" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Criptococosis" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Zigomicosis" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Candidiasis" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Aspergilosis" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento antifúngico" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Triazoles" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Anfotericina B" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Equinocandinas" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 705 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 160387 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Úlcera de bordes indurados y fondo sucio en la pierna de un paciente en tratamiento crónico con corticoides por penfigoide ampolloso. En el cultivo se identificó Alternaria alternata." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 650 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 139892 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Onicomicosis blanca superficial debida a Fusarium oxysporum. Puede ser la puerta de entrada en una fusariosis diseminada." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1372 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 215903 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Úlceras producidas por Fusarium solanii. 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La dosis de inmunosupresores son mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplantados de precursores hematopoyéticos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergilosis y candidiasis</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutropenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante alogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides en dosis altas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209528.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Micosis sistémicas más frecuentes y factores de riesgo en los principales grupos de inmunodeprimidos" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "i.v.: intravenoso; v.o.: vía oral." 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" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluconazol</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida, Candida neoformans</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral/i.v.</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100–400mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos metabolizados por CYP3A4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatotoxicidad</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No activo frente a Candida krusei y algunas cepas de Candida albicans y Candida glabrata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2 v/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifampicina, fenitoína, warfarina, inhibidores bomba de protones, cisclosporina A, tacrolimus, sirolimus, estatinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No efectivo frente a mohos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida, Cryptococcus neoformans y algunos mohos (Aspergillus)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100–400mg/2v/día</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CYP3A4: CyA, tacrolimus, indinavir ritonavir, saquinavir</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatotoxicidad</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de interacción con antirretrovirales e inmunosupresores. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absorción oral errática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voriconazol</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida spp. resistente a fluconazol Cryptococcus neoformans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral/i.v.</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis de carga: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibe CYP3A4</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Activo frente a Aspergillus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergillus (elección) y otros mohos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg/12h v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones visuales</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena biodiodisponibildiad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6mg/kg/12h i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda monitorizar enzimas hepáticas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantenimiento: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200mg/v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4mg/kg/12i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida. Cryptococcus neoformans. Asperigillus y otros mohos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400mg/12h</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos metabolizados por CYP3A4: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena actividad frente a zigomicetos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">rifampicina, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, efiravenz, cimetidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zigomicetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergillus, Candida, Zygomicetos, Cryptococcus neoformans, Sporothrix \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">03–1mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso concomitante con otros nefrotóxicos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrotoxicidad. Reacciones a la infusión, hipopotasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacciones adversas relacionadas con la infusión (70–90%): nauseas, vómitos, fiebre, hipotensión, escalofríos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergillus, Candida, zigomicetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3–5mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Igual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es la que presenta menor frecuencia de toxicidad renal y reacciones adversas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B, complejo lipídico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergillus, Candida, zigomicetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Igual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacciones a la infusión poco frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B suspensión coloidal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergillus, Candida, zigomicetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5–1,5mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Igual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor nefrotoxicidad. Reacciones a la infusión igual de frecuentes que con anfotericina B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caspofungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida spp., Aspergillus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70mg el primer día y 50mg los siguientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina A, tacrolimus, efiravenz, nevirapina, rifampicina, dexametasona, fenitoína, carbamacepina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrecho espectro de acción. Eficaz en candidiasis invasiva. Pocas interacciones farmacológicas. En insuficiencia hepática ajuste de dosis: 70mg inicial y luego 35mg diarios. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micafungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100mg/d/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina A, sirolimus, nifedipino, itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatotoxicidad, hemólisis, insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No interacciona con fármacos metabolizados por CYP3A4.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anidulafungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200mg el primer día y 100mg los siguientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de toxicidad hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209527.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamientos antifúngicos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Present situation in the treatment of invasive fungal infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B.E. 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Estadísticas

La piel en la práctica diaria

Micosis más frecuentes en inmunodeprimidos

Frequent mycoses in immunocompromised patients

Manuel Pereiro

Autor para correspondencia

manuel.pereiro.ferreiros@usc.es

Autor para correspondencia.

, Silvia Gómez-Bernal, Laura Rodríguez-Pazos, Jaime Toribio

Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España

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          "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#218;lcera cubierta por escara necr&#243;tica como manifestaci&#243;n de criptococosis diseminada y meningitis criptoc&#243;cica en un paciente con virus de la inmunodeficiencia humana&#46; La &#250;lcera precedi&#243; en un mes a las manifestaciones sist&#233;micas&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha incrementado el n&#250;mero de pacientes inmunodeprimidos debido al aumento de trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; de precursores hematopoy&#233;ticos utilizados en el tratamiento m&#225;s intensivo del c&#225;ncer y a la epidemia del sida&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar lesiones cut&#225;neas&#44; resultado de infecciones f&#250;ngicas superficiales que afectan a estructuras queratinizadas&#44; infecciones cut&#225;neas profundas y tambi&#233;n manifestaciones cut&#225;neas de micosis invasivas diseminadas&#46; Las primeras son cl&#237;nicamente parecidas a las que aparecen en inmunocompetentes&#44; por lo que nos centraremos en las 2 &#250;ltimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales grupos de inmunodeprimidos con riesgo aumentado de micosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> son los pacientes con VIH y los trasplantados de &#243;rganos hematopoy&#233;ticos o de &#243;rganos s&#243;lidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Otros grupos importantes son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en unidades de cr&#237;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes neutrop&#233;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en tratamiento cr&#243;nico con corticoides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en tratamiento con quimioterapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes diab&#233;ticos&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las micosis m&#225;s frecuentes en inmunodeprimidos son las producidas por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#44; aunque otros hongos est&#225;n adquiriendo cada vez mayor importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Algunos tipos o patrones de lesiones cut&#225;neas pueden ser orientadoras hacia un determinado hongo&#46; La cl&#237;nica puede estar alterada por la inmunodepresi&#243;n y las enfermedades intercurrentes&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toma de muestras</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente en el que sospechemos una micosis profunda o invasiva debemos tomar muestra del exudado&#44; realizar una biopsia cut&#225;nea y cultivos del exudado y del tejido&#46; En determinados casos se pueden realizar test serol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46; Los hemocultivos pueden ser de ayuda en algunas micosis diseminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un paciente tiene lesiones diferentes o lesiones distantes entre s&#237; debemos tomar muestras de cada una de las lesiones&#44; ya que pueden tener varias infecciones simult&#225;neas&#46; Adem&#225;s&#44; una misma lesi&#243;n puede estar infectada por m&#225;s de un hongo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica de la biopsia&#58; se debe limpiar la piel con alcohol para disminuir la contaminaci&#243;n de bacterias y hongos&#46; Se realizar&#225; una toma del centro de una lesi&#243;n reciente&#46; Si sospechamos infecci&#243;n por hongos con angiotropismo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span>&#41; la biopsia debe ser profunda&#46; Una parte de la pieza se env&#237;a en soluci&#243;n salina para cultivo&#46; El resto se ti&#241;e con hematoxilina-eosina&#44; &#225;cido pery&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#41; y metenamina arg&#233;ntica&#46; La tinci&#243;n de Fontana-Masson es &#250;til para identificar feohifomicetos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo&#58; debemos enviar siempre muestra para cultivo porque permite realizar antifungigrama y confirmar el diagn&#243;stico&#46; En algunos casos&#44; el cultivo puede no evidenciar microorganismos viables &#40;zigomicosis&#41; o puede ser muy lento &#40;feohifomicetos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemocultivos&#58; pueden ser positivos en infecciones diseminadas&#44; aunque su negatividad no debe excluir el diagn&#243;stico&#46; En candidiasis invasiva es positivo en un 25&#8211;35&#37; y en fusariosis es positivo en el 41&#37;&#46; Es poco sensible para aspergilosis diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test serol&#243;gico de detecci&#243;n de ant&#237;geno de criptococo&#58; muy sensible&#44; aunque las lesiones cut&#225;neas sean la &#250;nica manifestaci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hongos frecuentes</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> incluye varias especies de feohifomicetos que se encuentran en el suelo&#44; plantas y en piel humana y de animales&#46; Provocan infecciones que aparecen generalmente por inoculaci&#243;n tras la rotura de la barrera cut&#225;nea&#46; En individuos sanos causan infecciones cut&#225;neas o subcut&#225;neas localizadas&#44; y en inmunodeprimidos pueden originar&#44; adem&#225;s&#44; infecciones multiloculares y m&#225;s raramente diseminadas&#46; Tambi&#233;n se han descrito oculomicosis&#44; rinosinusitis y onicomicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trasplantados de &#243;rganos s&#243;lidos y los tratados con inmunosupresores por &#233;ste u otros motivos constituyen los principales grupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica&#58; suele presentarse como lesiones de aspecto maculoso o papuloso&#44; eritematosas&#44; que evolucionan a la ulceraci&#243;n&#44; en zonas de traumatismo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La infecci&#243;n diseminada se caracteriza por elementos tuberosos o n&#243;dulos no dolorosos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico&#58; la biopsia muestra hifas irregularmente melanizadas&#46; La tinci&#243;n de Fontana-Masson es de utilidad porque pone de manifiesto la melanina que producen los feohifomicetos&#46; Se debe realizar cultivo para la identificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento&#58; responde bien a los antif&#250;ngicos cl&#225;sicos&#46; El itraconazol suele ser efectivo&#46; Se ha usado tambi&#233;n voriconazol&#46; Siempre que sea posible&#44; se deben disminuir la dosis de inmunosupresores y realizar desbridamiento o escisi&#243;n quir&#250;rgica de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46; son mohos pat&#243;genos de plantas y animales&#46; Son ubicuos en la naturaleza y se encuentran en el suelo&#44; aunque tambi&#233;n se han aislado en sistemas de agua hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales puertas de entrada de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> son la v&#237;a a&#233;rea y la v&#237;a percut&#225;nea tras traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de inmunidad y la v&#237;a de entrada determinan el tipo de infecci&#243;n&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> En inmunocompetentes&#44; la onicomicosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41; y la queratitis son los cuadros m&#225;s frecuentes&#44; aunque tambi&#233;n pueden tener infecciones cut&#225;neas localizadas tras traumatismos o heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En inmunodeprimidos pueden provocar neumon&#237;a e infecciones cut&#225;neas localizadas&#46; A partir de &#233;stas pueden producirse infecciones diseminadas&#44; que suponen hasta el 70&#37; de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> en este grupo de pacientes&#46; En pacientes hospitalizados&#44; la v&#237;a de entrada puede ser un cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales grupos de riesgo para la fusariosis diseminada son los pacientes con neutropenia o con inmunodeficiencia de c&#233;lulas T debido a leucemia o a trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 70&#37; de los pacientes con infecci&#243;n diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> aparecen lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se han descrito m&#250;ltiples tipos de lesiones cut&#225;neas&#44; que se han unificado en varios patrones&#58; tub&#233;rculos aislados formando placas o distribuidos en patr&#243;n esporotricoide&#44; &#250;lceras y lesiones purp&#250;ricas o necr&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las lesiones comienzan como m&#225;culas eritematosas o gris&#225;ceas&#44; que desarrollan necrosis central con formaci&#243;n de escara o ulceraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Afectan m&#225;s a las extremidades que al tronco y la cabeza&#46; Se han descrito tambi&#233;n n&#243;dulos&#44; p&#225;pulas purp&#250;ricas&#44; p&#250;stulas y ampollas hemorr&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las lesiones cr&#243;nicas pueden presentarse como placas infiltradas con descamaci&#243;n remedando al lupus vulgar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la fusariosis diseminada es del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico&#58; en infecciones diseminadas&#44; el cultivo de sangre es positivo en un 41&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lesiones cut&#225;neas se debe realizar estudio histopatol&#243;gico&#44; que mostrar&#225; filamentos septados que se dividen en &#225;ngulo recto y agudo&#46; Una porci&#243;n de la biopsia se debe enviar para cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento&#58; se propone anfotericina B en altas dosis como tratamiento de elecci&#243;n&#44; ya que <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani</span> es el agente causal m&#225;s frecuente&#44; es resistente a los azoles y tiene una elevada concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria para anfotericina in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar&#44; adem&#225;s&#44; desbridamiento quir&#250;rgico de los tejidos infectados y retirada de los cat&#233;teres venosos&#46; Dado que el pron&#243;stico de la fusariosis se relaciona con el grado de inmunidad del paciente&#44; se suelen usar transfusiones de granulocitos&#44; estimulantes de colonias e interfer&#243;n gamma&#44; si bien su utilidad no est&#225; claramente establecida&#46; Siempre que se pueda&#44; se deben disminuir las dosis de inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esporotricosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Producida por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span>&#44; que se encuentra principalmente en restos vegetales y en la tierra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de transmisi&#243;n m&#225;s frecuente es la inoculaci&#243;n postraum&#225;tica que da lugar a la infecci&#243;n cut&#225;nea&#46; Son menos frecuentes la infecci&#243;n pulmonar tras inhalaci&#243;n y la infecci&#243;n diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica&#58; la forma cut&#225;nea se presenta como lesiones palpables&#44; eritematosas o eritematoviol&#225;ceas de superficie lisa o verrucosa que aparecen en zonas expuestas y que aumentan de tama&#241;o en d&#237;as o semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Pueden formarse n&#243;dulos o placas por confluencia de las lesiones papulosas y en su evoluci&#243;n pueden ulcerarse y drenar un l&#237;quido seroso o purulento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Al curar dejan cicatriz&#46; Es caracter&#237;stico que aparezcan nuevas lesiones similares a las primeras en zonas m&#225;s proximales y que sigan el trayecto de los vasos linf&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; en el llamado patr&#243;n de extensi&#243;n esporotricoide&#46; Puede haber adenopat&#237;as en la zona de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma cut&#225;nea diseminada es rara y aparecen m&#250;ltiples lesiones en localizaciones distantes entre s&#237;&#46; Se cree que es debida a la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena y preludia la afectaci&#243;n articular&#46; Tambi&#233;n se puede afectar el sistema nervioso central &#40;SNC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico&#58; la histopatolog&#237;a muestra inflamaci&#243;n granulomatosa con cuerpos asteroides y escasas hifas&#46; La tinci&#243;n con PAS o metenamina arg&#233;ntica ayuda al diagn&#243;stico&#46; El cultivo de las lesiones cut&#225;neas confirma el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento&#58; se recomienda itraconazol &#40;100&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#41; durante 3 o 6 meses si es afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; y durante 12 meses si es osteoarticular&#46; En infecci&#243;n diseminada o men&#237;ngea se recomienda anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criptococosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> es una levadura presente en vegetales y en la tierra&#44; con distribuci&#243;n mundial y se relaciona con los excrementos de paloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La criptococosis se adquiere por inhalaci&#243;n y suele ser resultado de reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n preexistente en estados de inmunosupresi&#243;n&#44; aunque se ha descrito una forma cut&#225;nea primaria postraum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se distinguen 4 serotipos &#40;A&#44; B&#44; C&#44; D&#41;&#44; y el D es el que tiene mayor riesgo de producir lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales grupos de riesgo son los pacientes con VIH en tratamiento corticoideo o con otros inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> es la infecci&#243;n f&#250;ngica invasiva m&#225;s frecuente en pacientes con VIH y suele presentarse como meningitis y m&#225;s raramente puede provocar infecci&#243;n respiratoria&#46; Un 10&#8211;20&#37; de los pacientes con criptococosis tienen lesiones cut&#225;neas&#46; El 5&#37; de los pacientes con meningitis desarrollar&#225;n lesiones cut&#225;neas&#44; resultado de diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#46; Pueden ser el primer o &#250;nico signo y facilitar el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Las lesiones caracter&#237;sticas son p&#225;pulas umbilicadas dispersas por toda la superficie corporal&#46; No son espec&#237;ficas&#44; ya que son similares a las producidas por molluscum contagiosum&#44; y adem&#225;s&#44; la criptococosis invasiva puede cursar con &#250;lceras o placas eritematosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se reconoce una forma de criptococosis primaria cut&#225;nea debido a la inoculaci&#243;n directa postraum&#225;tica que puede afectar a inmunocompetentes o inmunodeprimidos&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica es como un panadizo&#44; &#250;lcera o celulitis en una zona expuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico&#58; la biopsia te&#241;ida con metenamina arg&#233;ntica permite la detecci&#243;n de levaduras esf&#233;ricas solitarias o con esporas&#46; Se cultiva f&#225;cilmente&#46; En infecciones invasivas&#44; el test de l&#225;tex de detecci&#243;n de ant&#237;geno de criptococo tiene una sensibilidad del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento&#58; si las lesiones son localizadas y no hay afectaci&#243;n del SNC&#44; se debe realizar desbridamiento quir&#250;rgico de las lesiones cut&#225;neas localizadas y administrar fluconazol&#46; Si hay infecci&#243;n del SNC&#44; inicialmente se debe administrar anfotericina B y flucitosina durante 2 semanas&#44; seguido de fluconazol durante 10 semanas&#46; En inmunodeprimidos se debe considerar tratamiento antif&#250;ngico de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Zigomicosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son mohos ubicuos en la naturaleza&#44; se encuentran en el suelo y la materia org&#225;nica en descomposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; Se comportan como pat&#243;genos oportunistas&#46; Se distinguen 2 &#243;rdenes&#58; mucorales y entomophthorales&#46; Ambos pueden provocar cuadros indistinguibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Producen infecciones r&#225;pidamente progresivas con alta mortalidad&#44; por lo que se hace imperativo establecer diagn&#243;stico y tratamiento precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se transmiten por inhalaci&#243;n&#44; ingesti&#243;n o por inoculaci&#243;n directa&#46; Pueden contaminar heridas o quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo son diabetes mellitus&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; tratamiento con dexferroxamina&#44; sobrecarga f&#233;rrica&#44; quemaduras&#44; adictos a drogas por v&#237;a parenteral &#40;ADVP&#41; e inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica&#58; en funci&#243;n de la puerta de entrada&#44; puede haber varias formas cl&#237;nicas&#58; rinocerebral&#44; pulmonar&#44; cut&#225;nea&#44; gastrointestinal y diseminada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma rinocerebral es la m&#225;s frecuente en diab&#233;ticos y en general&#46; Se presenta como una escara necr&#243;tica en el paladar o la mucosa oral&#44; con rinorrea serosanguinolenta&#44; fiebre&#44; dolor y malestar&#46; Puede afectar a la &#243;rbita y al enc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma cut&#225;nea puede verse en inmunocompetentes tras inoculaci&#243;n postraum&#225;tica o contaminaci&#243;n de una quemadura&#46; Se presenta como una placa eritematosa que puede necrosarse&#46; En inmunodeprimidos puede haber lesiones cut&#225;neas&#44; resultado de la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; y se presenta como escaras necr&#243;ticas con eritema perif&#233;rico en un paciente con signos de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Puede iniciarse como una lesi&#243;n papulosa o placa eritematoedematosa sobre la que pueden aparecer p&#250;stulas y posteriormente una &#250;lcera cubierta por una escara necr&#243;tica&#46; Si la infecci&#243;n es profunda puede provocar n&#243;dulos&#44; abscesos y fascitis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico&#58; la biopsia cut&#225;nea mostrar&#225; hifas grandes que se ramifican en &#225;ngulo obtuso&#44; con escasos septos en su interior&#44; con angiotropismo y necrosis del tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La tinci&#243;n con PAS es de ayuda&#46; La tinci&#243;n de metenamina arg&#233;ntica suele ser negativa&#59; este hecho lo distingue de otros hongos y es altamente indicativo de zigomiceto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento&#58; la anfotericina B en preparaci&#243;n lip&#237;dica es el tratamiento de elecci&#243;n&#46; Posaconazol es muy efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las levaduras del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> son ubicuas&#46; Hay m&#250;ltiples especies pero s&#243;lo unas pocas son pat&#243;genas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; son las micosis m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y dentro de ellas <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> ocupa el primer lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Gracias a la profilaxis con fluconazol en inmunodeprimidos&#44; se ha producido un descenso en la incidencia de la candidiasis invasiva&#46; Ha aumentado el aislamiento de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y no albicans resistentes a fluconazol&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Candida krusei</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span></a>&#44; pero <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> sigue siendo la m&#225;s frecuente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Candida tropicalis</span> tiene mayor riesgo de producir lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> coloniza el tubo digestivo y la piel&#46; Provoca onicomicosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig8">fig&#46; 8</a>&#41;&#44; intertrigos&#44; candidiasis oral&#44; epiglotitis&#44; esofagitis e infecci&#243;n genitourinaria &#40;vaginitis&#44; cistitis&#44; pielonefritis y balanitis&#41;&#46; La infecci&#243;n diseminada puede ser resultado de la diseminaci&#243;n desde el tubo digestivo o de cat&#233;teres venosos o urinarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig8"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son factores de riesgo para la candidiasis diseminada las neoplasias hematol&#243;gicas y los tratamientos con corticoides u otros inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La profilaxis con fluconazol ha disminuido la infecci&#243;n diseminada en pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado en pacientes hospitalizados en unidades de cr&#237;ticos sin inmunosupresi&#243;n cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46; En estos pacientes se consideran factores predictivos de candidiasis sist&#233;mica&#58; colonizaci&#243;n por candida en m&#250;ltiples localizaciones&#44; tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; cirug&#237;a abdominal mayor o pancreatitis&#44; nutrici&#243;n parenteral y fallo renal agudo tratado con di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la candidiasis sist&#233;mica es elevada y seg&#250;n las series se encuentra entre el 40&#8211;80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con candidiasis sist&#233;mica&#44; entre el 13&#8211;35&#37; presenta lesiones cut&#225;neas&#46; Suelen presentarse como una erupci&#243;n que afecta al tronco y las extremidades&#44; formada por m&#225;culas eritematosas que evolucionan a p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas o n&#243;dulos&#46; Caracter&#237;sticamente&#44; las m&#225;culas y p&#225;pulas debidas a candidiasis sist&#233;mica tienen borde eritematoso y centro p&#225;lido&#44; aunque pueden incluso hacerse purp&#250;ricas&#46; Tambi&#233;n puede presentarse como escaras necr&#243;ticas y foliculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico&#58; biopsia cut&#225;nea&#58; muestra agregados de hifas o seudohifas en dermis&#46; Puede haber &#225;reas de necrosis y hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#46; El cultivo permite identificar la especie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo de sangre perif&#233;rica&#58; es de poca ayuda&#44; ya que s&#243;lo es positivo entre el 25&#8211;53&#37; de las candidiasis sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen directo de exudados &#40;orina&#44; secreciones vaginales&#44; g&#225;stricas y respiratorias&#41; puede poner de manifiesto blastoconidias o seudohifas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento&#58; en pacientes en los que se sospecha una candidiasis sist&#233;mica &#40;por factores de riesgo o por aislamiento de levaduras en hemocultivo&#41; se debe iniciar tratamiento precozmente con caspofungina o anidulafungina&#46; Cuando el paciente est&#233; apir&#233;tico&#44; hemodin&#225;micamente estable y los cultivos se hayan negativizado&#44; se sustituir&#225; la candina por un azol por v&#237;a oral&#46; Si la infecci&#243;n es por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46;albicans</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilopsis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Candida &#255;itro&#255;res&#255; tropicalis</span> se debe usar fluconazol&#46; Si es por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Candida glabrata</span> se sustituir&#225; por voriconazol&#46; La duraci&#243;n del tratamiento ser&#225; de 15 d&#237;as desde el primer hemocultivo negativo&#46; Si hay coriorretinitis se mantendr&#225; 30&#8211;45 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes casos es preferible inicio de tratamiento con fluconazol en lugar de candina&#58; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; endoftalmitis y meningitis&#44; as&#237; como en pacientes de bajo riesgo &#40;sin fiebre&#44; neutropenia o antecedentes de profilaxis con fluconazol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay afectaci&#243;n visceral se debe mantener el tratamiento durante 4&#8211;6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspergilosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; son hongos que se encuentran en el suelo y en vegetales en descomposici&#243;n&#46; Son contaminantes habituales de muestras en el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por lo que la relevancia de un cultivo positivo debe establecerse correlacion&#225;ndolo con el cuadro cl&#237;nico del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; puede provocar infecciones pulmonares &#40;50&#8211;60&#37;&#41; tras inhalaci&#243;n de esporas&#44; sinusitis &#40;20&#37;&#41; o lesiones cut&#225;neas primarias &#40;5&#37;&#41; por inoculaci&#243;n postraum&#225;tica o infecci&#243;n de una quemadura o herida preexistente&#46; En el 5&#37; de los casos afecta exclusivamente al SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las lesiones cut&#225;neas pueden ser expresi&#243;n de una aspergilosis primariamente cut&#225;nea o de la afectaci&#243;n cut&#225;nea por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena en pacientes con aspergilosis invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo para la aspergilosis invasiva es la neutropenia profunda y prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> que suele afectar a pacientes en tratamiento quimioterap&#233;utico por neoplasias hematol&#243;gicas o por trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos&#46; Otros factores de riesgo son depleci&#243;n de c&#233;lulas T&#44; infecci&#243;n concomitante por citomegalovirus&#44; profilaxis con fluconazol y polimorfismos de los receptores tipo Toll<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Otros grupos de riesgo son los quemados&#44; los neonatos&#44; los receptores de trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos y los pacientes con c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la aspergilosis en general es del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y en las formas diseminadas llega al 85&#8211;90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis cut&#225;nea primaria es resultado de la inoculaci&#243;n directa postraum&#225;tica y se manifiesta como una m&#225;cula eritematosa que evoluciona a una p&#225;pula o placa infiltrada que se necrosa&#46; Si se produce sobreinfecci&#243;n de una herida previa la cl&#237;nica es la de un cambio en las caracter&#237;sticas de la herida&#44; con aumento del dolor&#44; edema y ocasionalmente fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 11&#37; de los pacientes con aspergilosis invasiva tiene lesiones cut&#225;neas&#44; que se presentan como lesiones maculosas o papulosas eritematosas que pueden desarrollar ampollas hemorr&#225;gicas en el centro o necrosarse debido a la tendencia de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> a invadir los vasos sangu&#237;neos&#46; Estas lesiones no son espec&#237;ficas y se han descrito otras lesiones&#44; como p&#225;pulas umbilicadas similares a molluscum contagiosum&#44; placas verrucosas y p&#250;stulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico&#58; las manifestaciones cl&#237;nicas no son espec&#237;ficas&#44; por lo que el diagn&#243;stico debe confirmarse mediante cultivo&#46; Se debe tomar una biopsia profunda del centro de la lesi&#243;n y te&#241;irla con hematoxilina-eosina y con metenamina arg&#233;ntica&#46; Con esta tinci&#243;n se ponen de manifiesto las hifas septadas en &#225;ngulo agudo que invaden los vasos y provocan necrosis &#255;itro&#255;res tisulares&#46; El cultivo de un fragmento de tejido confirmar&#225; el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos sangu&#237;neos tienen baja sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n de ant&#237;genos&#58; en aspergilosis invasiva se ha realizado detecci&#243;n de los ant&#237;genos galactomanano y 1&#44;3-beta-D-glucano en suero&#46; La determinaci&#243;n del galactomanano tiene elevada sensibilidad y especificidad&#46; El descenso en sus niveles se relaciona con buena respuesta al tratamiento&#44; aunque puede observarse un incremento inicial&#46; Puede haber falsos negativos si el paciente est&#225; en tratamiento antif&#250;ngico&#44; y puede haber falsos positivos durante tratamiento con betalact&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ant&#237;geno 1&#44;3-beta-D-glucano puede ser positivo en aspergilosis&#44; candidiasis&#44; fusariosis y criptococosis&#46; Su negatividad puede ayudar a excluir infecciones f&#250;ngicas&#46; Puede dar falsos positivos en pacientes con bacteriemia o en tratamiento con amoxicilina-clavul&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento&#58; formas cut&#225;neas localizadas&#58; escisi&#243;n o limpieza quir&#250;rgica de los tejidos cuando sea posible&#44; asociado a itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formas diseminadas&#58; voriconazol es el tratamiento de elecci&#243;n&#46; Una alternativa v&#225;lida es anfotericina B liposomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antif&#250;ngico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado debe incluir uso de f&#225;rmacos antif&#250;ngicos&#44; ex&#233;resis o limpieza quir&#250;rgica de las lesiones y disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n cuando sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante mucho tiempo el tratamiento antif&#250;ngico fue muy limitado&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han producido avances significativos en los f&#225;rmacos antif&#250;ngicos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">nuevas preparaciones de anfotericina B que consiguen disminuir su toxicidad&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">desarrollo de una nueva generaci&#243;n de triazoles que ampl&#237;an el espectro de acci&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">y desarrollo de las equinocandinas&#44; una nueva familia de antif&#250;ngicos cuyo mecanismo de acci&#243;n es distinto de los previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos avances&#44; las opciones de tratamiento se han incrementado notablemente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Triazoles</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los triazoles inhiben la s&#237;ntesis del ergosterol&#46; Son muy activos frente a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#44; incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei&#44; C&#46; glabrata</span>&#44; las cepas resistentes a fluconazol y frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posaconazol es activo frente a zigomicetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal desventaja de los triazoles es que interaccionan con f&#225;rmacos que se metabolizan por CYP3A4&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anfotericina B</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos a&#241;os&#44; la anfotericina B ha sido el &#250;nico tratamiento disponible para las micosis invasivas&#46; Su uso se ve limitado por la toxicidad renal&#46; &#201;sta empeora con el uso concomitante de otros nefrot&#243;xicos&#44; como ciclosporina&#44; vancomicina&#44; aminogluc&#243;sidos y cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Recientemente se han desarrollado nuevas formulaciones lip&#237;dicas de la anfotericina B &#40;ver m&#225;s abajo&#41;&#44; que consiguen disminuir su nefrotoxicidad y pueden administrarse en mayores dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Provoca frecuentes reacciones adversas a la infusi&#243;n &#40;70&#8211;90&#37;&#41;&#44; que consisten en n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; fiebre&#44; escalofr&#237;os e hipotensi&#243;n&#46; Se debe administrar lentamente para evitarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anfotericina B en dispersi&#243;n coloidal&#58; baja toxicidad renal&#46; Reacciones a la infusi&#243;n igual de frecuentes e intensas que con la anfotericina B&#46; Disminuyen con pretratamiento con paracetamol&#44; difenhidramina y meperidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anfotericina B complejo lip&#237;dico&#58; baja frecuencia de reacciones a la infusi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anfotericina B liposomal&#58; es la que presenta mejor tolerabilidad&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Equinocandinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son lipop&#233;ptidos que inhiben las s&#237;ntesis de los glucanos presentes en la pared de algunos hongos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son el tratamiento de elecci&#243;n en la candidiasis invasiva&#44; ya que son activas frente a muchas especies de candida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria in vitro no se correlaciona con la respuesta cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo disponibles para uso intravenoso&#46; Se deben administrar lentamente para disminuir el riesgo de reacciones adversas relacionadas con la infusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien toleradas&#46; Causan pocas interacciones farmacol&#243;gicas&#44; pero s&#237; interaccionan con ciclosporina y se debe evitar su uso conjunto por riesgo de hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Pueden provocar elevaci&#243;n de aminotransferasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden usarse en combinaci&#243;n con anfotericina B o triazoles por un posible efecto sin&#233;rgico&#44; aunque no hay recomendaciones firmes al respecto&#46; La indicaci&#243;n de tratamiento combinado se debe hacer individualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Micosis sist&#233;micas m&#225;s frecuentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aspergilosis y candidiasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El per&#237;odo entre 1&#8211;6 meses postrasplante es el de mayor riesgo&#46; La dosis de inmunosupresores son mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trasplantados de precursores hematopoy&#233;ticos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante alog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides en dosis altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Espectro de acci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">V&#237;a de administraci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Interacciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fluconazol</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44; Candida neoformans</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oral&#47;i&#46;v&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#8211;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos metabolizados por CYP3A4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatotoxicidad</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No activo frente a <span class="elsevierStyleItalic">Candida krusei</span> y algunas cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida glabrata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#8211;2 v&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rifampicina&#44; fenito&#237;na&#44; warfarina&#44; inhibidores bomba de protones&#44; cisclosporina A&#44; tacrolimus&#44; sirolimus&#44; estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No efectivo frente a mohos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44; Cryptococcus neoformans</span> y algunos mohos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oral</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2v&#47;d&#237;a</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CYP3A4&#58; CyA&#44; tacrolimus&#44; indinavir ritonavir&#44; saquinavir</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatotoxicidad</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo de interacci&#243;n con antirretrovirales e inmunosupresores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Absorci&#243;n oral err&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Voriconazol</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; resistente a fluconazol <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oral&#47;i&#46;v&#46;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis de carga&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibe CYP3A4</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Activo frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> &#40;elecci&#243;n&#41; y otros mohos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones visuales</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena biodiodisponibildiad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda monitorizar enzimas hep&#225;ticas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posaconazol</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida&#46; Cryptococcus neoformans&#46; Asperigillus</span> y otros mohos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oral</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos metabolizados por CYP3A4&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena actividad frente a zigomicetos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">rifampicina&#44; fenito&#237;na&#44; carbamacepina&#44; fenobarbital&#44; efiravenz&#44; cimetidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zigomicetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; Zygomicetos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">03&#8211;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso concomitante con otros nefrot&#243;xicos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefrotoxicidad&#46; Reacciones a la infusi&#243;n&#44; hipopotasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones adversas relacionadas con la infusi&#243;n &#40;70&#8211;90&#37;&#41;&#58; nauseas&#44; v&#243;mitos&#44; fiebre&#44; hipotensi&#243;n&#44; escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; zigomicetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es la que presenta menor frecuencia de toxicidad renal y reacciones adversas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B&#44; complejo lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; zigomicetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones a la infusi&#243;n poco frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B suspensi&#243;n coloidal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; zigomicetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&#8211;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor nefrotoxicidad&#46; Reacciones a la infusi&#243;n igual de frecuentes que con anfotericina B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caspofungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg el primer d&#237;a y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg los siguientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina A&#44; tacrolimus&#44; efiravenz&#44; nevirapina&#44; rifampicina&#44; dexametasona&#44; fenito&#237;na&#44; carbamacepina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estrecho espectro de acci&#243;n&#46; Eficaz en candidiasis invasiva&#46; Pocas interacciones farmacol&#243;gicas&#46; En insuficiencia hep&#225;tica ajuste de dosis&#58; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg inicial y luego 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Micafungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina A&#44; sirolimus&#44; nifedipino&#44; itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatotoxicidad&#44; hem&#243;lisis&#44; insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No interacciona con f&#225;rmacos metabolizados por CYP3A4&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anidulafungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg el primer d&#237;a y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg los siguientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo de toxicidad hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2009.09.007

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2024 Octubre	1248	25	1273
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2024 Agosto	965	14	979
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2023 Febrero	1902	11	1913
2023 Enero	1920	12	1932
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2022 Octubre	1401	12	1413
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2022 Julio	500	12	512
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2019 Agosto	116	2	118
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2019 Junio	110	9	119
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2018 Noviembre	34	0	34
2018 Octubre	50	4	54
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