Tratamiento de la psoriasis moderada-grave | Piel. Formación continuada en dermatología

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En caso de psoriasis cutánea, siempre que sea posible, se indicará la fototerapia y, en segundo lugar, cualquiera de los fármacos sistémicos clásicos (a escoger según la historia médica del paciente). La terapia biológica estará indicada en los pacientes que no han respondido, tienen contraindicación o han presentado intolerancia o efectos adversos a los fármacos anteriores. En caso de psoriasis con afectación articular, se optará en primer lugar por el metotrexate, y, en segunda opción, por los fármacos anti-TNF-α." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa psoriasis moderada-grave suele representar la forma clínica de un tercio de los pacientes con psoriasis. Para definir el concepto de «gravedad» de la psoriasis suele utilizarse el índice PASI (índice de gravedad y área de la psoriasis), así como la superficie corporal afecta (BSA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Se considera que una psoriasis es de intensidad moderada-grave cuando la BSA es superior a un 5%, y grave cuando la BSA, el PASI o el DLQI (Dermatology Life Quality Index, un índice de calidad de vida) son superiores a 10 (la regla de los 10 de Finlay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>). Sin embargo, la utilidad de estos índices suele ser muy limitada en la valoración de algunas formas clínicas peculiares de psoriasis como, por ejemplo, la psoriasis sin lesiones en placas (psoriasis eritrodérmica o pustulosa), la psoriasis con afectación de áreas visibles (cara, manos), o las formas que conlleva una limitación funcional importante (psoriasis palmo-plantar o genital).En el tratamiento de los pacientes con formas moderadas o graves de psoriasis, el tratamiento tópico suele ser insuficiente y se debe recurrir a los tratamientos sistémicos. La foto(quimio)terapia y los tratamientos sistémicos clásicos representaban hasta hace algunos años las principales opciones terapéuticas. Sin embargo, la reciente incorporación de los nuevos fármacos biológicos ha representado una verdadera revolución en el tratamiento de esta enfermedad. Actualmente, disponemos de un amplio abanico de opciones terapéuticas, entre las cuales tendremos que escoger la más adecuada para cada paciente. Con el objetivo de mejorar la eficacia de los tratamientos y, al mismo tiempo, minimizar sus efectos secundarios se han desarrollado diversas estrategias terapéuticas, como son la combinación de fármacos con acciones sinérgicas o complementarias o bien la instauración de pautas de tratamiento rotatorio o secuencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>En este artículo se revisan las distintas opciones terapéuticas disponibles actualmente para el manejo de la psoriasis moderada-grave. Se analizaran las distintas pautas de utilización de los fármacos, su eficacia potencial (en términos de alcanzar mejorías del PASI de un 75% [PASI-75] o de un 90% [PASI-90], respectivamente), así como sus perfiles de seguridad. Finalmente, se propondrá un algoritmo terapéutico como posible herramienta de ayuda para la decisión final del tratamiento a indicar.La foto(quimio)terapiaLa foto(quimio)terapia comprende dos modalidades de tratamiento: la terapia PUVA y el UVB de banda estrecha. Presentan como ventajas su mejor perfil de seguridad, especialmente en pacientes en quienes los tratamientos sistémicos no puedan indicarse, así como los largos períodos de remisión que se consiguen. Sin embargo, tiene los inconvenientes de depender de la disponibilidad del paciente y de la necesidad de una infraestructura en el servicio de dermatología.PUVA (fotoquimioterapia)La fotoquimioterapia o PUVA consiste en la combinación de una sustancia fotosensibilizadora, el psoraleno, junto a la exposición a una fuente de luz ultravioleta A. El psoraleno más utilizado es el 8-metoxipsoraleno, que se administra por vía oral, según el peso (0,6mg/kg, con un máximo de 60–70mg en una sola toma), 2h previas a la exposición ultravioleta.La terapia PUVA es un tratamiento efectivo para todas las formas de psoriasis, aunque debe prescribirse con cautela en las formas pustulosas y eritrodérmicas, las cuales presentan un mayor riesgo de desarrollar fototoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Esta forma de fototerapia está contraindicada en niños, en embarazadas y durante la lactancia.La terapia PUVA es un tratamiento eficaz, consiguiéndose el aclaramiento de la psoriasis en 85–89% de los casos, con una media de 26 sesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>. Es uno de los tratamientos que ofrece un período de remisión más largo, de 3–4 meses en más del 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.Existen dos principales régimenes de tratamiento, referidos como americano (2–3 veces a la semana) y europeo (4 veces/semana), siendo el primero el más utilizado en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. La dosis inicial de UVA viene determinada por el fototipo o la MED (la dosis eritematosa mínima, que no suele calcularse de forma rutinaria), y va aumentando progresivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) hasta conseguir el aclaramiento de las lesiones. En general, suelen obtenerse resultados óptimos en menos 30 sesiones (60–150J/cm2).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>UVB de banda estrechaLa terapia con UVB de banda estrecha (311nm) consiste en la exposición a la radiación UVB sin necesidad de sustancia fotosensibilizadora. Dado que el UVB no penetra más allá de la epidermis, es una opción indicada para psoriasis de intensidad moderada, con lesiones que no sean muy infiltradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,4</a>.La eficacia del UVB es ligeramente inferior a la de la terapia PUVA: el 60–69% de los casos tratados consiguen la remisión completa, con una media de sesiones de 30<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>. Las recaídas, una vez terminado el ciclo de tratamiento, suelen aparecer un poco antes (30–60% a los 3 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.La terapia UVB se suele pautar tres veces a la semana, aunque puede administrarse de 2–5 veces/semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. La dosis inicial depende también del fototipo o del MED y los aumentos son progresivos hasta un máximo aconsejado por fototipo/MED (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). El ciclo se mantiene hasta la remisión de la clínica o hasta que no se observa más mejoría.Efectos secundarios de la fototerapiaLos efectos secundarios de la radiación UV incluyen, a corto plazo, xerosis, prurito y reacciones fototóxicas y fotoalérgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Estas últimas suelen aparecer a las 24h en el UVB y a las 48–72h en el PUVA y varían des de un leve eritema hasta la formación de ampollas. A largo plazo, existe riesgo de pigmentación cutánea, fotoenvejecimiento (arrugas, léntigos) y un aumento de la incidencia de tumores cutáneos malignos (especialmente de carcinoma epidermoide, incluido en zona genital). El riesgo de carcinogénesis parece que es mayor con la terapia PUVA que con UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Por todo esto, la realización de una terapia de mantenimiento con foto(quimio)terapia es controvertida y se recomienda limitar el número total de sesiones (150–200 en la terapia PUVA).En la terapia PUVA existen, además, otros riesgos asociados a la toma del psoraleno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, tales como la intolerancia gastrointestinal (epigastralgia y nauseas, descrita en el 20% de los pacientes), la cefalea, y ocasionalmente, la hepatotoxicidad o el desarrollo de cataratas precoces. Excepcionalmente, se han descrito erupciones cutáneas (liquenoide, ampollosa, acneiforme, lupus-like), fotoonicólisis o pigmentación ungueal, hipertricosis o disosmia.Pautas de utilizaciónAnte un paciente candidato a fototerapia, deberá realizarse una anamnesis cuidadosa, descartándose enfermedades o fármacos fotosensibilizantes. Se recomienda una analítica previa con anticuerpos antinucleares (ANA), incluyendo la función hepática cuando se plantee la terapia PUVA. Además, se valorará la realización de un estudio oftalmológico previo en los pacientes candidatos al PUVA que tengan factores de riesgo para el desarrollo de cataratas (diabetes mellitus, ancianos, tratamiento con corticoides).La elección del tipo de tratamiento dependerá de factores tales como el tipo de psoriasis (UVB para psoriasis con lesiones menos infiltradas y formas menos graves), los antecedentes del paciente y sus comorbilidades (UVB para formas infantiles, embarazo-lactancia y patología hepática preexistente), entre otros.Durante el tratamiento, deberá realizarse protección ocular y genital, así como de las áreas que suelen estar expuestas más frecuentemente a la radiación ultravioleta ambiental (cara, escote y dorso de manos), si no están afectadas de psoriasis. Además, en el caso de la terapia PUVA, la fotoprotección cutánea y ocular deberá mantenerse hasta 12h tras la ingesta del psoraleno. Si aparece eritema leve, se mantendrá la dosis previa, pero si el eritema es moderado o con sintomatología asociada (prurito, dolor) deberá suspenderse 1 o 2 sesiones hasta la resolución del mismo y se volverá a valorar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.En la terapia PUVA, especialmente en ciclos largos de tratamiento, se valorará la realización de un control analítico con perfil hepático, así como controles oftalmológicos periódicos.En casos en que la fototerapia sea insuficiente, se puede valorar la combinación con acitretino (ver acitretino).Tratamientos sistémicos clásicosAcitretinoEl acitretino es un retinoide que actúa uniéndose al receptor retinoide, modulando la transcripción de ciertos genes implicados en la psoriasis. El acitretino está indicado en la psoriasis moderada-grave en placa (preferentemente estable), en la psoriasis pustulosa generalizada o localizada y en la eritrodermia psoriática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a>. En casos en que el acitretino o la fototerapia sean insuficientes, la combinación de ambos (RePUVA o ReUVB) suele ser muy útil.El acitretino es un fármaco moderadamente eficaz. Su actividad se inicia entre las 4 y las 8 semanas aunque su mayor eficacia suele observarse a los 3–6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a>. Las tasas de respuesta son muy variables, pero se ha descrito que entre el 25–56% de los pacientes tratados alcanzarían el PASI-75 en la semana 12. A largo plazo (6–12 meses), el 75–88% de los pacientes tratados mantienen el PASI-50.Cuando se combina con la foto(quimio)terapia, las tasas de respuesta mejoran significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> (PASI 90 en el 56,6% en la terapia ReUVB y 63,% en la RePUVA), y se reduce el número total de sesiones de fototerapia requeridas, así como la dosis total acumulada.Los efectos secundarios del acitretino suelen ser dosis dependiente e incluyen manifestaciones muco-cutáneas, en forma de sequedad (xerosis, queilitis, xeroftalmia) y menos frecuentemente alopecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a>. El efecto secundario sistémico más frecuente es la hipertrigliceridemia, que puede llegar a afectar el 14% de los pacientes, siendo la hipercolesterolemia menos frecuente. Ocasionalmente, puede aparecer hepatotoxicidad. En caso de tratamientos a largo plazo puede desarrollarse una hiperostosis vertebral y la calcificación de ligamentos, por lo que se aconseja exámenes radiológicos. Excepcionalmente, se han descrito casos de pseudotumor cerebral.El efecto adverso más grave es la teratogenicidad (en forma de anomalías o muerte fetal), que puede persistir hasta dos años tras suprimir el fármaco, llegando a 3 años en caso de consumo de bebidas alcohólicas. Por esta razón, no se recomienda prescribir el acitretino en mujeres de edad fértil.Dentro de las interacciones farmacológicas, hay que destacar la fenitoína y los anticonceptivos a base de progestágenos en microdosis (el acitretino puede disminuir su efecto). Además, el acitretino puede potenciar el efecto hipoglicémico de la glibenclamida. Durante el tratamiento deberán evitarse suplementos de vitamina A.El acitretino suele iniciarse a dosis de 0,3–0,5mg/kg/día (1 mes) y posteriormente se aumenta hasta 0,75–1mg/kg/día (según tolerancia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Cuando se combina con la foto(quimio)terapia se suele iniciar a dosis baja (10–25mg/día) unas 2 semanas previas a la primera sesión con PUVA o UVB y se mantiene durante todo el ciclo de foto(quimio)terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. En caso que se inicie el acitretino durante el ciclo de fototerapia, se deberá bajar la dosis de radiación ultravioleta un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Para la monitorización del tratamiento con acitretino, se recomienda un análisis de sangre incluyendo perfil hepático y lipídico cada 2 semanas durante 2 meses tras el inicio del tratamiento o tras aumento de dosis y posteriormente cada 2–3 meses.En conclusión, el acitretino es un fármaco útil en formas de psoriasis en placas no muy graves, así como en las formas pustulosas o eritrodérmicas. Cuando se requiera de mayores tasas de respuesta o más rápidas, habrá que considerar la combinación con la foto(quimio)terapia. Dado que es un fármaco bastante seguro a corto y largo plazo, y no es inmunosupresor, estará indicado para pacientes con antecedentes de neoplasia y en infecciones activas (por ejemplo, para infecciones del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH).MetotrexatoEl metotrexato es un antimetabolito que inhibe la dihidrofolato reductasa, disminuyendo la síntesis de folatos necesarios para la producción de ácidos nucleicos. Su efecto antiproliferativo se produce tanto sobre las células epidérmicas como sobre las células linfoides. Está indicado en cualquier forma de psoriasis moderada-grave, incluyendo la artritis psoriática.El inicio de acción del metotrexato suele observarse a las 4–8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,11</a>. En la semana 16, el 36–60% de los pacientes alcanza el PASI-75<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,11</a>. La eficacia se suele mantener a largo plazo.Dentro de los efectos secundarios del metotrexato, el más frecuente es la intolerancia gastrointestinal (en forma de náuseas o epigastralgia). Los efectos adversos más graves son la mielosupresión, que puede ya presentarse con las primeras dosis, y la hepatotoxicidad que puede aparecer a largo plazo, en forma de fibrosis hepática portal (y que se asocia a la presencia de otros factores de riesgo como en enolismo, las hepatitis víricas o autoinmunes, o la estatosis hepática no enólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>). Excepcionalmente, puede desarrollarse enfermedad pulmonar intersticial obstructiva. Otros posibles efectos secundarios son la alopecia, erupciones cutáneas, amenorrea, conjuntivitis o neurotoxicidad. Con el metotrexato existe riesgo de teratogenicidad tanto para el hombre como para la mujer (hasta 4–6 meses tras la interrupción del tratamiento)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,11</a>. Ocasionalmente, se han descrito casos de malignidades asociadas al uso de metotrexato.Hay que destacar la interacción del metotrexato con varios fármacos, incluyéndose los antiinflamatorios no esteroideos, el cotrimoxazol, la penicilina, o la fenitoína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,11</a>. El metotrexato se excreta por vía renal, por lo que deberá ajustarse la dosis en caso de insuficiencia renal o pacientes de edad avanzada.El metotrexato suele administrarse en dosis de 7,5–25mg/semana en forma de comprimidos orales de 2,5mg (en una sola toma o bien repartiéndola en 3 tomas, separadas cada una de ellas por 12h), o subcutánea (jeringa precargada). Suele iniciarse a dosis bajas, aumentando progresivamente hasta el aclaramiento de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,11</a>.Para minimizar o prevenir los efectos secundarios se aconseja la toma de ácido fólico. Aunque existen varias pautas de administración, parece que las más aceptadas son la toma de 1–5mg al día (excepto el día de la toma de metotrexato), o bien 5mg a la semana (evitando también que coincida con el día del metotrexato)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. En caso de intoxicación (que se manifestaría por alguna citopenia hematológica, ulceración mucosa o más raramente, necrolisis cutánea), se pautará ácido folínico precozmente.En la monitorización del metotrexato se recomienda un análisis de sangre con hemograma y función hepática (y renal) a las 2–3 semanas de la introducción del fármaco o tras cada aumento de dosis, mensualmente durante el primer trimestre y posteriormente cada 2–3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,11</a>. Si bien anteriormente se recomendaba la realización de una biopsia hepática cuando se alcanzaba una dosis total acumulada de 1,5g de metotrexato, actualmente si no existe ningún otro factor de riesgo, parece que la monitorización mediante el procolágena III amino-terminal en suero y las transaminasas (basal y cada 3 meses) sería suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.En conclusión, el metotrexato es un fármaco útil y muy eficaz para psoriasis cutánea con afectación articular. Realizando una buena monitorización es un fármaco bastante seguro que se puede administrar a medio plazo.CiclosporinaLa ciclosporina es un fármaco inmunosupresor que inhibe la calcineurina, por lo que evita la activación de los linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,13</a>. Es un fármaco útil para todas las formas de psoriasis, especialmente en cuadros graves en los cuales se requiera un rápido control de la enfermedad.La ciclosporina es un fármaco de acción rápida y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,13</a>. El efecto clínico suele observarse a las 4 semanas. Se ha descrito que a dosis de 3mg/kg/día, el 50–70% de los pacientes alcanzan el PASI 75 y el 30–50% el PASI-90. Cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento, la media de duración del período de remisión es 109 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Sus principales efectos secundarios son la nefrotoxicidad, la hipertensión, la dislipemia (sobretodo hipertrigliceridemia) y las manifestaciones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,13</a>. La nefrotoxicidad se asocial a la duración del tratamiento, detectándose un aumento significativo de la creatinina en el 70% de los pacientes tratados con ciclosporina durante una media de 4,5 años. La hipertensión es un efecto adverso frecuente, especialmente en pacientes de edad avanzada, y suele ser reversible si se prescribe en ciclos cortos. Se recomienda tratar la hipertensión inducida por ciclosporina con amlodipino o nifedipino, o bien con beta-bloqueantes o inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. Entre las manifestaciones cutáneas se encuentra la hipertricosis, la hiperplasia gingival, los granulomas piogénicos y el acné. Ocasionalmente se ha descrito astenia, manifestaciones gastro-intestinales y respiratorias. Se han detectado casos aislados de infecciones graves, así como de linfomas y neoplasias sólidas, especialmente de piel. Durante el embarazo, la ciclosporina se ha asociado a retraso de crecimiento intrauterino y bajo peso del recién nacido, así como a prematuridad, pero no se han detectado defectos fetales. Aunque no está recomendado en gestantes, se podrá valorar en casos individualizados.Hay que destacar la interacción de la ciclosporina con varios fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, entre los que se incluyen fármacos que pueden aumentar los niveles de ciclosporina (antifúngicos azólicos, macrólidos, quinolonas, diltiazem y el verapamilo, furosemida y tiazidas), fármacos que pueden disminuirlos (rifampicina, anticonvulsionantes) y fármacos potencialmente nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos).La ciclosporina se administra a dosis de 2,5–5mg/kg/día, repartido en dos tomas. Generalmente, se empieza a dosis bajas y se aumenta progresivamente hasta observarse remisión clínica o bien la aparición de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Otra estrategia, generalmente indicada para pacientes más graves, es empezar a dosis altas (5mg/kg/día) y disminuir la dosis una vez se observe la eficacia deseada. Por su nefrotoxicidad, se recomienda utilizar la ciclosporina en ciclos cortos de 3–4 meses, aunque en pacientes determinados, estrechamente controlados, se podría utilizar de forma continuada durante algunos meses más. Se ha descrito que la terapia de mantenimiento de fin de semana con ciclosporina 5mg/kg/día sería una buena alternativa para mantener la respuesta sin asociarse a una mayor toxicidad.Antes de prescribir la ciclosporina, deberá descartarse hipertensión arterial no conocida o no controlada, así como enfermedad renal. Se recomienda establecer un nivel de referencia de creatinina plasmática (mediante dos determinaciones basales), y monitorizarla a intervalos quincenales durante los 3 primeros meses de terapia y posteriormente, a intervalos mensuales. La dosis debe reducirse en un 25–50% cuando la creatinina sérica incremente y permanezca incrementada por encima del 30% de los niveles basales en más de una determinación. Si al mes no se produce mejoría de la función renal, deberá interrumpirse el tratamiento.En conclusión, la ciclosporina está especialmente indicada para el tratamiento de los brotes graves de psoriasis, o bien en terapias secuenciales, en las cuales la ciclosporina sería el fármaco que aclararía de forma rápida y eficaz la psoriasis, y posteriormente se seguiría con otro fármaco antipsoriático de mantenimiento. También se ha utilizado la ciclosporina como puente entre dos fármacos, para evitar el posible efecto rebote.Fármacos biológicosPor su mecanismo de acción, actualmente estos fármacos pueden dividirse en 2 grupos: los inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) y los inhibidores de la interleucina-12 (IL12)/interleucina-23 (IL23)-p40.Existiría un tercer grupo que correspondería a los inhibidores del linfocito, en los que se encontrarían el efalizumab (retirado del mercado por la EMEA) y el alefacept (no aprobado por la EMEA), de los cuales no se hablará en esta revisión.Inhibidores de TNF-αEl TNF-α es una citoquina proinflamatoria que está implicada en la proliferación de queratinocitos, la expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales, la extravasación de los linfocitos T activados y la angiogénesis. Diferentes estudios han demostrado que la inhibición farmacológica de la actividad TNF-α constituye una estrategia terapéutica eficaz en el control de distintas enfermedades inflamatorias mediadas inmunológicamente. Para el tratamiento de la psoriasis cutánea y articular, en el momento actual disponemos de 3 antagonistas del TNF-α: etanercept, infliximab y adalimumuab.EtanerceptEl etanercept es una proteína de fusión recombinante dimérica, compuesta por la fusión del dominio extracelular soluble del receptor-2 TNF-α humano unido al dominio Fc de IgG1 humana. Se une de forma competitiva y reversible tanto al TNF-α circulante como al unido a membrana, impidiendo la interacción con sus receptores en las células efectoras del sistema inmune. Está indicado y aceptado para el tratamiento de la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil poliarticular, la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante y en la psoriasis en placas (del adulto y pediátrica, a partir de los 8 años de edad).En la psoriasis, la pauta recomendada incluye una fase de inducción en la que se administran 50mg por vía subcutánea 2 veces a la semana hasta un máximo de 12 semanas, seguida de una fase de mantenimiento de 50mg a la semana (en una sola inyección o 2 inyecciones de 25mg). Como pauta alternativa, se puede administrar 50mg a la semana desde el inicio del tratamiento. La dosis indicada en la edad pediátrica es de 0,8mg/kg a la semana. En caso que no se evidencie respuesta a la semana 12, el tratamiento deberá suspenderse. El etanercept puede administrarse en forma de terapia intermitente o bien en terapia continua.El etanercept es un tratamiento efectivo para la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14–16</a>. Diversos ensayos han demostrado que con dosis de 50mg a la semana, un 30–34% de los pacientes alcanzan el PASI-75 a la semana 12, y un 44–56% a la semana 24. Utilizando la pauta con inducción, un 49% de los pacientes tratados con etanercept alcanzan el PASI-75 a la semana 12, y un 54% a la semana 24. En niños se han descrito resultados similares a las dosis indicadas (un 57% de los pacientes alcanzan el PASI-75 a la semana 12)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>. En los estudios de eficacia a largo plazo, se ha demostrado que la respuesta terapéutica se mantiene a la semana 96. Tras interrumpir el tratamiento, la respuesta clínica suele mantenerse durante unos 3 meses sin aparición de rebrotes o formas graves de enfermedad. El retratamiento con etanercept en aquellos pacientes que han experimentado una recaída tras un primer ciclo de tratamiento, es capaz de inducir una respuesta comparable a la del primer ciclo.Etanercept es una terapia útil para el tratamiento de psoriasis moderada-grave, con o sin artritis. Es una de las mejores alternativas cuando se requiere realizar una terapia intermitente, ya sea por preferencia del paciente o por el tipo de psoriasis. Finalmente, el etanercept es el único tratamiento biológico aprobado para la psoriasis cutánea infantil.InfliximabInfliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino-humano que neutraliza la actividad biológica de TNF-α. Se une con una elevada afinidad, tanto a las formas solubles como transmembrana del TNF-α, evitando su interacción con los receptores específicos. Es un tratamiento indicado no sólo para las formas graves de psoriasis del adulto, sino también para la artritis reumatoide (asociado a metotrexato), la enfermedad de Crohn (del adulto e infantil), la colitis ulcerosa, la espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica.Infliximab es administrado por vía intravenosa (en perfusión lenta durante unas 2h) a dosis de 5mg/kg. Inicialmente, las infusiones se realizan en la semana 0, 2, 6 y, posteriormente, cada 8 semanas. Suele prescribirse en pautas continuas, ya que los retratamientos con este fármaco se han asociado con una menor respuesta y mayor frecuencia de efectos secundarios. Si no se evidencia respuesta a la semana 14, debe suspenderse el tratamiento.Infliximab es un tratamiento eficaz que suele lograr una mejoría clínica significativa y rápida de las lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,15,18</a>. A la semana 10 del tratamiento, un 80% de los pacientes tratados con infliximab presentan una respuesta de PASI-75, y un 57% alcanzan un PASI-90. Dicha respuesta suele mantenerse hasta la semana 24. Sin embargo, el uso continuado de infliximab suele asociarse a una pérdida de eficacia. En estos casos, puede combinarse con metotrexato a dosis bajas o bien reducir el periodo interinfusional.Por su gran eficacia y rápida respuesta, infliximab es un tratamiento especialmente útil en pacientes con psoriasis inestable, así como en formas recalcitrantes, pustulosas o eritrodérmicas. También es una opción terapéutica a considerar en casos de psoriasis estables, pero especialmente graves, asociados o no con artritis.AdalimumabEl adalimumab es un anticuerpo monoclonal de anti-TNF-α completamente humano que se une con alta afinidad al TNF-α soluble y transmembrana. Es un fármaco aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide (juvenil y del adulto), la enfermedad de Crohn, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriática y la psoriasis en placas.El adalimumab se administra por vía subcutánea con una dosis inicial de 80mg (semana 0), seguida por 40mg a la semana 1, y posteriormente a dosis de 40mg cada dos semanas. El tratamiento debe suspenderse, si un paciente no ha respondido a la semana 16.Los ensayos realizados demuestran que el 71% pacientes en tratamiento con 40mg cada 2 semanas alcanzan un PASI-75 a la semana 16 (y un 45% un PASI-90)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,15,19</a>, manteniéndose dicha respuesta a la semana 24 y hasta las 120 semanas de tratamiento. La interrupción del tratamiento no se asocia a un rebote de la enfermedad. El retratamiento es efectivo en la mayoría de pacientes que mantienen la respuesta PASI-75 al reinstaurar el adalimumab, pero no tanto en los pacientes que empeoran clínicamente tras la suspensión del fármaco.Adalimumuab representa un tratamiento útil y eficaz para pacientes con psoriasis de intensidad moderada o grave, con o sin artritis, en el que se requiera una respuesta bastante rápida. Es un tratamiento cómodo para el paciente (inyección subcutánea, 2 veces al mes). Al ser un fármaco íntegramente humano, no suele desencadenar la formación de anticuerpos neutralizantes, y la pérdida de eficacia a largo plazo.Efectos secundarios de los anti-TNF-αLos fármacos anti-TNF-α están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad conocida al tratamiento específico o en pacientes con sepsis. Asimismo, deben evitarse en pacientes con historia de infección activa, insuficiencia cardiaca moderada-grave (III y IV de la New York Heart Association [NYHA]), neoplasia o esclerosis múltiple, y no se recomienda durante el embarazo o lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,15</a>.Los efectos secundarios más frecuentes de etanercept y adalimumuab son las reacciones en los puntos de inyección (eritema, prurito, dolor), generalmente de intensidad leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Las reacciones relacionadas con la infusión endovenosa de infliximab pueden producirse en un 16% de los pacientes y se pueden presentar en forma de fiebre, escalofríos, prurito, urticaria, dolor torácico, hipotensión o disnea. Se han asociado a la presencia de anticuerpos antiquiméricos y la prescripción concomitante con metotrexato, azatioprina o corticosteroides parece disminuir el riesgo a desarrollarlos.Los pacientes sometidos a tratamiento con anti-TNF-α presentan un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. La mayoría son leves y habitualmente corresponden a infecciones respiratorias de vías altas. Ocasionalmente se han descrito infecciones graves, como reactivaciones de tuberculosis latente o infecciones oportunistas. Otros posibles efectos secundarios son el desarrollo de una insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones del tiroides, síndrome constitucional o alteraciones analíticas (elevación de las transaminasas o alteraciones del hemograma).Existe una cierta controversia con respecto al riesgo para desarrollar procesos linfoproliferativos y tumores sólidos en los pacientes con psoriasis tratados con anti-TNF-α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Se ha sugerido que en la artritis reumatoide, los anti-TNF-α aumentarían el riesgo para desarrollar linfomas con respecto a la población general. Sin embargo, otros autores han descrito que el riesgo sería similar o incluso inferior en comparación con pacientes con una artritis reumatoide moderada-grave tratada únicamente con inmunosupresores clásicos, concluyendo que el riesgo de linfoma es más de la propia enfermedad de base y que el anti-TNF-α podría proteger del mismo. Excepcionalmente, se ha descrito casos aislados de niños y adolescentes con enfermedad de Crohn tratados concomitantemente con infliximab y 6-mercaptopurina que desarrollaron un linfoma hepatosplénico agresivo de células T. En el momento actual, no existe ninguna evidencia clara de la asociación entre los tratamientos anti-TNF-α y un mayor riesgo para desarrollar tumores sólidos (excepto cáncer cutáneo no melanoma), sin embargo, son necesarios estudios de seguimiento a más largo plazo para poderlo confirmar..En los pacientes tratados con anti-TNF-α, se ha observado una mayor frecuencia de presencia de ANA sin ninguna significación clínica. Ocasionalmente, se ha descrito el desarrollo de enfermedades autoinmunes durante el tratamiento anti-TNF-α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a> (lupus eritematoso, esclerosis multiple, etc). Asimismo, se ha observado la aparición de distintas manifestaciones cutáneas en el transcurso de la terapia anti-TNF-α: casos de reacciones pustulosas-psoriasiformes, incluyendo psoriasis de nueva aparición o exacerbaciones (generalmente con una morfología diferente a la previa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a> toxicodermias, lesiones eczematosas, alopecia areata o vasculitis leucocitoclástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.Inhibidores de la IL12/IL23-p40Los anticuerpos anti-IL12/IL23-p40 constituyen un nuevo grupo de fármacos biológicos que se han incorporado recientemente dentro de arsenal terapéutico para las formas de psoriasis de intensidad moderada-grave. Estos anticuerpos se unen específicamente a la subunidad p40 que comparte tanto la IL-12 como la IL-23, evitando la interacción con el receptor de superficie IL12Rβ1 e inhibiendo la diferenciación del linfocito T «ingenuo» (naive) a linfocito Th1 y Th17, respectivamente. Se realizado ensayos clínicos en pacientes con psoriasis con distintos inhibidores de la IL12/IL23-p40 (ABT-874 y ustekinumab). Sin embargo, sólo ustekinumab ha sido recientemente aprobado por la EMEA como tratamiento específico para la psoriasis cutánea.UstekinumabUstekinumab es un fármaco que se administra por vía subcutánea a dosis de 45mg (1 vial). Suele administrarse una dosis inicial (semana 0), una segunda dosis a la semana 4 y, posteriormente, cada 12 semanas. En pacientes con un peso corporal superior a 100kg se recomienda utilizar la dosis de 90mg.Ustekinumab es un fármaco eficaz para el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Permite obtener unas respuestas de PASI-75 y PASI-90 en un 67% y 42% de los pacientes, respectivamente, a la semana 12. La máxima eficacia terapéutica se alcanza a la semana 24 (70% de los pacientes alcanzan el PASI-75). Esta eficacia se mantiene durante un largo periodo de tiempo (76 semanas). Un ensayo comparativo entre ustekinumab y etanercept (50mg/2 veces semana) confirmó la mayor eficacia de ustekinumab. En el caso de la interrupción del ustekinumab, la eficacia del retratamiento es similar a la observada inicialmente. No existen estudios de eficacia o seguridad del uso combinado de ustekinumab con otros fármacos inmunosupresores clásicos. Un estudio reciente ha evidenciado la posible eficacia de este fármaco en el tratamiento de la artritis psoriática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>.Ustekinumab es un fármaco bien tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Según los ensayos publicados, 1–2% de los pacientes que recibían ustekinumab presentaron algún efecto adverso siendo de carácter leve y similar al grupo placebo. Los efectos secundarios suelen ser leves y no conllevan la retirada del fármaco. Incluyen infecciones leves (nasofaringitis e infección de las vías respiratorias altas), cefaleas, sensación de mareo, reacciones en el lugar de inyección, diarrea, prurito, artromialgias y cansancio. El desarrollo de anticuerpos anti-ustekinumab es un fenómeno poco frecuente y en menos del 2% se observan reacciones de hipersensibilidad. No se han descrito casos de sobredosis, pero en un ensayo para esclerosis múltiple en el que la dosis de ustekinumab ensayada fue muy superior a la dosis utilizada para la psoriasis durante 19 semanas, no se observaron efectos adversos graves (ni empeoramiento de la enfermedad desmielinizante)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>. En los ensayos clínicos, la frecuencia de efectos adversos graves (incluyendo infecciones graves y tumores sólidos o procesos linfoproliferativos) fue similar en el grupo tratado y en el grupo de placebo.Se ha descrito una cohorte de pacientes con mutaciones en el IL-12p40 o en su receptor IL-12Rβ1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>. En estos pacientes existe un mayor riesgo a las infecciones por micobacterias (tuberculosis y atípicas) y a infecciones invasivas por especies de Salmonella, sin haberse descrito mayor sensibilidad a otro tipo de infección o mayor riesgo a tumores malignos.En conclusión, ustekinumab representa una alternativa eficaz a los fármacos anti-TNF-α, pudiéndose administrar en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada-grave o antecedentes de enfermedad desmielinizante. Como gran ventaja ofrece la posología cada 3 meses, reduciéndose el tratamiento de mantenimiento a 4 dosis al año.Monitorización de la terapia biológicaAntes de empezar el tratamiento con anti-TNF-α, se realizará o repetirá el Mantoux (si hace más de 1 año del previo), con inyección de recuerdo (o alternativamente un ensayo de liberación de IFN gamma), así como las serologías víricas. Las mujeres deberán utilizar un método anticonceptivo eficaz. Se recomienda actualizar el calendario vacunal y se valorará incluir la vacuna antineumocócica y antigripal. Asimismo, se ha sugerido realizar los despistajes para neoplasias recomendados por grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>.Una vez iniciado el tratamiento, la monitorización correrá a cargo del facultativo. Se realizaran controles clínicos y analíticos periódicos, que incluyan un hemograma completo, bioquímica sanguínea y urinaria, y determinación de ANA.Ante un síndrome febril no se administrará la medicación y se estudiará el origen del mismo. En caso de cirugía deberá interrumpirse el fármaco, como mínimo durante 2 semividas, pudiéndose reinstaurarse 2 semanas tras la intervención, si no han existido complicaciones. Durante el tratamiento están contraindicadas las vacunas vivas y atenuadas.Estrategia a seguir en un paciente candidato a terapia sistémicaAnte un paciente candidato a tratamiento sistémico, se recomienda realizar una anamnesis detallada, incluyendo antecedentes de enfermedades infecciosas (hepatitis, VIH, tuberculosis), neoplasias, enfermedad cardíaca, síndrome metabólico y enfermedades autoinmunes, así como la lista del tratamiento habitual del paciente. Es indispensable conocer el tipo de psoriasis y evolución, si se asocia a artropatía psoriática, y los tratamientos prescritos anteriormente (con su eficacia y efectos secundarios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.Con el objetivo de detectar enfermedades médicas subyacentes, no conocidas por el paciente, o bien factores de riesgo, se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias previas al inicio del tratamiento. Estas pruebas deberían incluir una analítica sanguínea con una bioquímica básica (con función renal y hepática), un hemograma, ANA y serologías virales (hepatitis C, hepatitis B y VIH), así como una radiografía de tórax. En mujeres, se valorará solicitar un test de embarazo.Dado el carácter inmunosupresor de la mayoría de fármacos utilizados, se debería realizar un despistaje para tuberculosis con la prueba de la proteína purificada derivada (PPD), que si es negativa, debe repetirse a los 7–15 días (para evitar el efecto booster)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Alternativamente a la inyección de recuerdo, se puede realizar un ensayo de liberación de IFNγ (por ejemplo, Quantiferon®, TB-Spot®). En caso de positividad (que en el PPD será una induración igual o superior a 5mm a las 72h), se solicitará una radiografía de tórax para descartar infección activa. En caso de infección latente, se iniciará tratamiento con las pautas recomendadas y el fármaco biológico podrá ser introducido tras 15–30 días del inicio del tratamiento de la tuberculosis latente. Si se diagnostica una tuberculosis activa, el tratamiento con anti-TNF-α está contraindicado y se remitirá el paciente al servicio de neumología o medicina interna para que inicie el tratamiento de la infección.La elección del fármaco para cada pacienteAnte un paciente candidato a terapia sistémica se podría seguir un algoritmo terapéutico como el que se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a>. Siempre que sea posible (por el tipo de psoriasis, la ausencia de contraindicaciones, infraestructura del centro o disponibilidad del paciente) se empezará con la foto(quimio)terapia (PUVA o UVB). En caso contrario, se considerará un fármaco sistémico clásico. Entre éstos, la elección deberá tener en cuenta, las características del paciente, de su psoriasis, las contraindicaciones y las posibles interacciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). A modo de resumen, ante una mujer en edad fértil, no se recomendará el acitretino, así como en pacientes con dislipemias importantes. Pensaremos en el metotrexato cuando exista afectación articular concomitante, pero lo desaconsejaremos ante la presencia de enfermedad hepática (esteatosis hepática no alcohólica, hepatitis vírica o autoinmune). La ciclosporina será un fármaco eficaz para tratamiento intermitente de las formas agudas de psoriasis (psoriasis en gotas o exacerbaciones) que se prevean de corta-media duración, en ausencia de enfermedad renal o hipertensión no controlada. También se considerará la ciclosporina cuando interese un fármaco de acción rápida o que sirva de puente para un tratamiento de uso continuado. En caso de obtener aclaramientos parciales, se valorara la combinación de tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,27</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>)<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Los fármacos biológicos, según las fichas técnicas se consideran fármacos de segunda elección; por lo tanto, estarán indicados en el tratamiento de pacientes con psoriasis en placas moderada-grave que no han respondido, tienen contraindicación o han presentado intolerancia o efectos adversos a los fármacos sistémicos clásicos (incluyendo la foto[quimio]terapia). La elección del tratamiento biológico deberá ser individualizada, y dependerá también de diferentes factores, como por ejemplo, las características de la psoriasis (incluyendo el tipo, la evolución en el tiempo, los fármacos utilizados y su respuesta y el grado de actividad en el momento de decidir el biológico), la presencia de artritis psoriática (y su gravedad), otras enfermedades concomitantes y comorbilidades (enfermedad cardiovascular avanzada o antecedentes de enfermedad desmielinizante), la edad y peso del paciente, así como las preferencias del paciente y ocasionalmente, la infraestructura del hospital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).Dentro de las dos categorías de biológicos, y teniendo en cuenta los antecedentes, podríamos considerar el uso de un fármaco anti-TNF-α cuando exista afectación articular, y el ustekinumab cuando existan antecedentes de esclerosis múltiple o de insuficiencia cardíaca moderada-grave (hecho que contraindica los fármacos anti-TNF-α). Cuando se requiera un tratamiento intermitente, indicaremos el etanercept, mientras que para un tratamiento continuo podremos escoger entre los otros biológicos.En pacientes obesos, los únicos fármacos en los que la dosis se optimiza según el peso son el infliximab y el ustekinumab. Sin embargo, en pacientes delgados o de poco peso, el etanercept sería el fármaco recomendable, ya que la existencia de inyecciones de 25mg puede permitir una dosis de tratamiento eficaz menor que la recomendada. Finalmente, cuando nos interese administrar un fármaco de acción rápida para formas extensas o graves (eritrodermia, psoriasis pustulosa), el infliximab y en segundo lugar, el adalimumab, son los fármacos de elección.La combinación de las terapias biológicas con fármacos sistémicos en psoriasis cutánea está poco estudiada. Sin embargo, en la literatura se pueden encontrar casos clínicos y pequeñas series de fármacos anti-TNF-α combinados con tratamiento sistémico clásico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29">29,30</a>. Hasta el momento, no existe experiencia con el ustekinumab. El acitretino seria el fármaco de elección, dado que es el único tratamiento sistémico que no es inmunosupresor. Sin embargo, el metotrexato, la fototerapia y la ciclosporina han sido también combinados con éxito y sólo ocasionalmente se han asociado una mayor toxicidad (infecciones oportunistas o malignidades)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. La combinación de la terapia anti-TNF-α con metotrexato es la más estudiada. En artritis reumatoide y enfermedad de Crohn, el infliximab se pauta en combinación con metotrexato (glucocorticoides o azatioprina), para disminuir la producción de anticuerpos anti-infliximab y mantener la eficacia del fármaco. La combinación de dos o más fármacos biológicos no se recomienda.ConclusiónEl manejo del paciente con psoriasis moderada-grave es complejo. El objetivo del tratamiento debe ser el control de la enfermedad. Aunque a veces el resultado final no se corresponda al aclaramiento completo, debería acercarse al máximo posible, permitiendo de esta manera, que el paciente pueda llevar una vida completamente normal. Esta máxima eficacia obtenida debe siempre acompañarse de la menor toxicidad posible, tanto aguda como a largo plazo.Para conseguir todo esto, el dermatólogo debe, en primer lugar, conocer muy bien todos los tratamientos disponibles, con su eficacia y sus posibles efectos secundarios. En segundo lugar, debe considerar la historia clínica del paciente, incluyendo sus antecedentes médicos y su psoriasis, así como sus expectativas y necesidades. Con toda esta información, el dermatólogo podrá escoger y manejar el tratamiento más indicado para cada paciente, que siempre deberá ser individualizado.Conflicto de interesesLos autores han participado en ensayos clínicos, han efectuado asesorías y han recibido financiación para asistir a actividades de formación con el patrocinio de Novartis, Abbott, Wyeth y Schering-Plough." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "titulo" => "La foto(quimio)terapia" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "PUVA (fotoquimioterapia)" ] 1 => array:2 [ "titulo" => "UVB de banda estrecha" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Efectos secundarios de la fototerapia" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Pautas de utilización" ] ] ] ] ] 2 => array:2 [ "titulo" => "Tratamientos sistémicos clásicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Acitretino" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Metotrexato" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Ciclosporina" ] ] ] 3 => array:2 [ "titulo" => "Fármacos biológicos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Inhibidores de TNF-α" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Etanercept" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Infliximab" ] 3 => array:2 [ "titulo" => "Adalimumab" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Efectos secundarios de los anti-TNF-α" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Inhibidores de la IL12/IL23-p40" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Ustekinumab" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Monitorización de la terapia biológica" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Estrategia a seguir en un paciente candidato a terapia sistémica" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "La elección del fármaco para cada paciente" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Conclusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1406 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 164421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema resumen de las estrategias terapéuticas que pueden utilizarse con los diferentes fármacos, en los pacientes con psoriasis moderada-grave." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 166222 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escalera de tratamiento en la psoriasis moderada-grave. 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En caso de psoriasis con afectación articular, se optará en primer lugar por el metotrexate, y, en segunda opción, por los fármacos anti-TNF-α." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PUVA</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FOTOTIPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UVB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis inicial (J/cm2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Incrementos (J/cm2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis máxima por sesión (J/cm2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis inicial (mJ/cm2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Incrementos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis máxima por sesión (mJ/cm2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5–1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0.25–0.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8–10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Del 20% durante las primeras sesiones y del 10% en las siguientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8–10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5–2.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5–1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2–3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incrementos del 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5–3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">350 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3–4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">350–400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209556.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de protocolo de terapia PUVA y UVB" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "✓✓: muy recomendable; ✓: recomendable; (✓): probablemente recomendable, aunque hay escasos datos. x: no recomendable." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acitretino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antagonistas del TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acitretino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metrotexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonistas del TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209557.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Posibles combinaciones de tratamientos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "✓: recomendable; (✓): posible con estrecha monitorización; x: no recomendable o contraindicado; D: depende." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acitretino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antagonistas del TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefropatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast">¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3astast">¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca moderada-severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad desmielinizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(✓) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedente de neoplasia o linfoma (exc. cáncer de piel no melanoma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3astastast">¿¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209558.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "Ajustando la dosis según la función renal." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3astast" "etiqueta" => "¿¿" "nota" => "La ciclosporina en monoterapia suele ser insuficiente para el tratamiento de la artritis psoriática." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3astastast" "etiqueta" => "¿¿¿" "nota" => "La fototerapia está contraindicada en paciente con daño actínico importante y antecedentes de cáncer de piel." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones y contraindicaciones de los diferentes tratamientos según los antecedentes del paciente" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => 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Estadísticas

Terapéutica dermatológica

Tratamiento de la psoriasis moderada-grave

Treatment of moderate-to-severe psoriasis

Marta Ferran Farrés

Autor para correspondencia

mferran@imas.imim.es

Autor para correspondencia.

, Ramon M. Pujol Vallverdú

Servicio de Dermatología, Hospital del Mar, Barcelona, España

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Sin embargo&#44; la utilidad de estos &#237;ndices suele ser muy limitada en la valoraci&#243;n de algunas formas cl&#237;nicas peculiares de psoriasis como&#44; por ejemplo&#44; la psoriasis sin lesiones en placas &#40;psoriasis eritrod&#233;rmica o pustulosa&#41;&#44; la psoriasis con afectaci&#243;n de &#225;reas visibles &#40;cara&#44; manos&#41;&#44; o las formas que conlleva una limitaci&#243;n funcional importante &#40;psoriasis palmo-plantar o genital&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de los pacientes con formas moderadas o graves de psoriasis&#44; el tratamiento t&#243;pico suele ser insuficiente y se debe recurrir a los tratamientos sist&#233;micos&#46; La foto&#40;quimio&#41;terapia y los tratamientos sist&#233;micos cl&#225;sicos representaban hasta hace algunos a&#241;os las principales opciones terap&#233;uticas&#46; Sin embargo&#44; la reciente incorporaci&#243;n de los nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos ha representado una verdadera revoluci&#243;n en el tratamiento de esta enfermedad&#46; Actualmente&#44; disponemos de un amplio abanico de opciones terap&#233;uticas&#44; entre las cuales tendremos que escoger la m&#225;s adecuada para cada paciente&#46; Con el objetivo de mejorar la eficacia de los tratamientos y&#44; al mismo tiempo&#44; minimizar sus efectos secundarios se han desarrollado diversas estrategias terap&#233;uticas&#44; como son la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos con acciones sin&#233;rgicas o complementarias o bien la instauraci&#243;n de pautas de tratamiento rotatorio o secuencial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisan las distintas opciones terap&#233;uticas disponibles actualmente para el manejo de la psoriasis moderada-grave&#46; Se analizaran las distintas pautas de utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos&#44; su eficacia potencial &#40;en t&#233;rminos de alcanzar mejor&#237;as del PASI de un 75&#37; &#91;PASI-75&#93; o de un 90&#37; &#91;PASI-90&#93;&#44; respectivamente&#41;&#44; as&#237; como sus perfiles de seguridad&#46; Finalmente&#44; se propondr&#225; un algoritmo terap&#233;utico como posible herramienta de ayuda para la decisi&#243;n final del tratamiento a indicar&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La foto&#40;quimio&#41;terapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La foto&#40;quimio&#41;terapia comprende dos modalidades de tratamiento&#58; la terapia PUVA y el UVB de banda estrecha&#46; Presentan como ventajas su mejor perfil de seguridad&#44; especialmente en pacientes en quienes los tratamientos sist&#233;micos no puedan indicarse&#44; as&#237; como los largos per&#237;odos de remisi&#243;n que se consiguen&#46; Sin embargo&#44; tiene los inconvenientes de depender de la disponibilidad del paciente y de la necesidad de una infraestructura en el servicio de dermatolog&#237;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">PUVA &#40;fotoquimioterapia&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fotoquimioterapia o PUVA consiste en la combinaci&#243;n de una sustancia fotosensibilizadora&#44; el psoraleno&#44; junto a la exposici&#243;n a una fuente de luz ultravioleta A&#46; El psoraleno m&#225;s utilizado es el 8-metoxipsoraleno&#44; que se administra por v&#237;a oral&#44; seg&#250;n el peso &#40;0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; con un m&#225;ximo de 60&#8211;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en una sola toma&#41;&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas a la exposici&#243;n ultravioleta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia PUVA es un tratamiento efectivo para todas las formas de psoriasis&#44; aunque debe prescribirse con cautela en las formas pustulosas y eritrod&#233;rmicas&#44; las cuales presentan un mayor riesgo de desarrollar fototoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta forma de fototerapia est&#225; contraindicada en ni&#241;os&#44; en embarazadas y durante la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia PUVA es un tratamiento eficaz&#44; consigui&#233;ndose el aclaramiento de la psoriasis en 85&#8211;89&#37; de los casos&#44; con una media de 26 sesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Es uno de los tratamientos que ofrece un per&#237;odo de remisi&#243;n m&#225;s largo&#44; de 3&#8211;4 meses en m&#225;s del 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos principales r&#233;gimenes de tratamiento&#44; referidos como americano &#40;2&#8211;3 veces a la semana&#41; y europeo &#40;4 veces&#47;semana&#41;&#44; siendo el primero el m&#225;s utilizado en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La dosis inicial de UVA viene determinada por el fototipo o la MED &#40;la dosis eritematosa m&#237;nima&#44; que no suele calcularse de forma rutinaria&#41;&#44; y va aumentando progresivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; hasta conseguir el aclaramiento de las lesiones&#46; En general&#44; suelen obtenerse resultados &#243;ptimos en menos 30 sesiones &#40;60&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">UVB de banda estrecha</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con UVB de banda estrecha &#40;311<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; consiste en la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n UVB sin necesidad de sustancia fotosensibilizadora&#46; Dado que el UVB no penetra m&#225;s all&#225; de la epidermis&#44; es una opci&#243;n indicada para psoriasis de intensidad moderada&#44; con lesiones que no sean muy infiltradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del UVB es ligeramente inferior a la de la terapia PUVA&#58; el 60&#8211;69&#37; de los casos tratados consiguen la remisi&#243;n completa&#44; con una media de sesiones de 30<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Las reca&#237;das&#44; una vez terminado el ciclo de tratamiento&#44; suelen aparecer un poco antes &#40;30&#8211;60&#37; a los 3 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia UVB se suele pautar tres veces a la semana&#44; aunque puede administrarse de 2&#8211;5 veces&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La dosis inicial depende tambi&#233;n del fototipo o del MED y los aumentos son progresivos hasta un m&#225;ximo aconsejado por fototipo&#47;MED &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; El ciclo se mantiene hasta la remisi&#243;n de la cl&#237;nica o hasta que no se observa m&#225;s mejor&#237;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios de la fototerapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de la radiaci&#243;n UV incluyen&#44; a corto plazo&#44; xerosis&#44; prurito y reacciones fotot&#243;xicas y fotoal&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estas &#250;ltimas suelen aparecer a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el UVB y a las 48&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el PUVA y var&#237;an des de un leve eritema hasta la formaci&#243;n de ampollas&#46; A largo plazo&#44; existe riesgo de pigmentaci&#243;n cut&#225;nea&#44; fotoenvejecimiento &#40;arrugas&#44; l&#233;ntigos&#41; y un aumento de la incidencia de tumores cut&#225;neos malignos &#40;especialmente de carcinoma epidermoide&#44; incluido en zona genital&#41;&#46; El riesgo de carcinog&#233;nesis parece que es mayor con la terapia PUVA que con UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por todo esto&#44; la realizaci&#243;n de una terapia de mantenimiento con foto&#40;quimio&#41;terapia es controvertida y se recomienda limitar el n&#250;mero total de sesiones &#40;150&#8211;200 en la terapia PUVA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la terapia PUVA existen&#44; adem&#225;s&#44; otros riesgos asociados a la toma del psoraleno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; tales como la intolerancia gastrointestinal &#40;epigastralgia y nauseas&#44; descrita en el 20&#37; de los pacientes&#41;&#44; la cefalea&#44; y ocasionalmente&#44; la hepatotoxicidad o el desarrollo de cataratas precoces&#46; Excepcionalmente&#44; se han descrito erupciones cut&#225;neas &#40;liquenoide&#44; ampollosa&#44; acneiforme&#44; lupus-like&#41;&#44; fotoonic&#243;lisis o pigmentaci&#243;n ungueal&#44; hipertricosis o disosmia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de utilizaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente candidato a fototerapia&#44; deber&#225; realizarse una anamnesis cuidadosa&#44; descart&#225;ndose enfermedades o f&#225;rmacos fotosensibilizantes&#46; Se recomienda una anal&#237;tica previa con anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; incluyendo la funci&#243;n hep&#225;tica cuando se plantee la terapia PUVA&#46; Adem&#225;s&#44; se valorar&#225; la realizaci&#243;n de un estudio oftalmol&#243;gico previo en los pacientes candidatos al PUVA que tengan factores de riesgo para el desarrollo de cataratas &#40;diabetes mellitus&#44; ancianos&#44; tratamiento con corticoides&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del tipo de tratamiento depender&#225; de factores tales como el tipo de psoriasis &#40;UVB para psoriasis con lesiones menos infiltradas y formas menos graves&#41;&#44; los antecedentes del paciente y sus comorbilidades &#40;UVB para formas infantiles&#44; embarazo-lactancia y patolog&#237;a hep&#225;tica preexistente&#41;&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento&#44; deber&#225; realizarse protecci&#243;n ocular y genital&#44; as&#237; como de las &#225;reas que suelen estar expuestas m&#225;s frecuentemente a la radiaci&#243;n ultravioleta ambiental &#40;cara&#44; escote y dorso de manos&#41;&#44; si no est&#225;n afectadas de psoriasis&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de la terapia PUVA&#44; la fotoprotecci&#243;n cut&#225;nea y ocular deber&#225; mantenerse hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la ingesta del psoraleno&#46; Si aparece eritema leve&#44; se mantendr&#225; la dosis previa&#44; pero si el eritema es moderado o con sintomatolog&#237;a asociada &#40;prurito&#44; dolor&#41; deber&#225; suspenderse 1 o 2 sesiones hasta la resoluci&#243;n del mismo y se volver&#225; a valorar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la terapia PUVA&#44; especialmente en ciclos largos de tratamiento&#44; se valorar&#225; la realizaci&#243;n de un control anal&#237;tico con perfil hep&#225;tico&#44; as&#237; como controles oftalmol&#243;gicos peri&#243;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos en que la fototerapia sea insuficiente&#44; se puede valorar la combinaci&#243;n con acitretino &#40;ver acitretino&#41;&#46;</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos sist&#233;micos cl&#225;sicos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acitretino</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acitretino es un retinoide que act&#250;a uni&#233;ndose al receptor retinoide&#44; modulando la transcripci&#243;n de ciertos genes implicados en la psoriasis&#46; El acitretino est&#225; indicado en la psoriasis moderada-grave en placa &#40;preferentemente estable&#41;&#44; en la psoriasis pustulosa generalizada o localizada y en la eritrodermia psori&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En casos en que el acitretino o la fototerapia sean insuficientes&#44; la combinaci&#243;n de ambos &#40;RePUVA o ReUVB&#41; suele ser muy &#250;til&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acitretino es un f&#225;rmaco moderadamente eficaz&#46; Su actividad se inicia entre las 4 y las 8 semanas aunque su mayor eficacia suele observarse a los 3&#8211;6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Las tasas de respuesta son muy variables&#44; pero se ha descrito que entre el 25&#8211;56&#37; de los pacientes tratados alcanzar&#237;an el PASI-75 en la semana 12&#46; A largo plazo &#40;6&#8211;12 meses&#41;&#44; el 75&#8211;88&#37; de los pacientes tratados mantienen el PASI-50&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se combina con la foto&#40;quimio&#41;terapia&#44; las tasas de respuesta mejoran significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;PASI 90 en el 56&#44;6&#37; en la terapia ReUVB y 63&#44;&#37; en la RePUVA&#41;&#44; y se reduce el n&#250;mero total de sesiones de fototerapia requeridas&#44; as&#237; como la dosis total acumulada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios del acitretino suelen ser dosis dependiente e incluyen manifestaciones muco-cut&#225;neas&#44; en forma de sequedad &#40;xerosis&#44; queilitis&#44; xeroftalmia&#41; y menos frecuentemente alopecia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; El efecto secundario sist&#233;mico m&#225;s frecuente es la hipertrigliceridemia&#44; que puede llegar a afectar el 14&#37; de los pacientes&#44; siendo la hipercolesterolemia menos frecuente&#46; Ocasionalmente&#44; puede aparecer hepatotoxicidad&#46; En caso de tratamientos a largo plazo puede desarrollarse una hiperostosis vertebral y la calcificaci&#243;n de ligamentos&#44; por lo que se aconseja ex&#225;menes radiol&#243;gicos&#46; Excepcionalmente&#44; se han descrito casos de pseudotumor cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso m&#225;s grave es la teratogenicidad &#40;en forma de anomal&#237;as o muerte fetal&#41;&#44; que puede persistir hasta dos a&#241;os tras suprimir el f&#225;rmaco&#44; llegando a 3 a&#241;os en caso de consumo de bebidas alcoh&#243;licas&#46; Por esta raz&#243;n&#44; no se recomienda prescribir el acitretino en mujeres de edad f&#233;rtil&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las interacciones farmacol&#243;gicas&#44; hay que destacar la fenito&#237;na y los anticonceptivos a base de progest&#225;genos en microdosis &#40;el acitretino puede disminuir su efecto&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el acitretino puede potenciar el efecto hipoglic&#233;mico de la glibenclamida&#46; Durante el tratamiento deber&#225;n evitarse suplementos de vitamina A&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acitretino suele iniciarse a dosis de 0&#44;3&#8211;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;1 mes&#41; y posteriormente se aumenta hasta 0&#44;75&#8211;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;seg&#250;n tolerancia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Cuando se combina con la foto&#40;quimio&#41;terapia se suele iniciar a dosis baja &#40;10&#8211;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; unas 2 semanas previas a la primera sesi&#243;n con PUVA o UVB y se mantiene durante todo el ciclo de foto&#40;quimio&#41;terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En caso que se inicie el acitretino durante el ciclo de fototerapia&#44; se deber&#225; bajar la dosis de radiaci&#243;n ultravioleta un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la monitorizaci&#243;n del tratamiento con acitretino&#44; se recomienda un an&#225;lisis de sangre incluyendo perfil hep&#225;tico y lip&#237;dico cada 2 semanas durante 2 meses tras el inicio del tratamiento o tras aumento de dosis y posteriormente cada 2&#8211;3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el acitretino es un f&#225;rmaco &#250;til en formas de psoriasis en placas no muy graves&#44; as&#237; como en las formas pustulosas o eritrod&#233;rmicas&#46; Cuando se requiera de mayores tasas de respuesta o m&#225;s r&#225;pidas&#44; habr&#225; que considerar la combinaci&#243;n con la foto&#40;quimio&#41;terapia&#46; Dado que es un f&#225;rmaco bastante seguro a corto y largo plazo&#44; y no es inmunosupresor&#44; estar&#225; indicado para pacientes con antecedentes de neoplasia y en infecciones activas &#40;por ejemplo&#44; para infecciones del virus de la inmunodeficiencia humana o VIH&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metotrexato</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato es un antimetabolito que inhibe la dihidrofolato reductasa&#44; disminuyendo la s&#237;ntesis de folatos necesarios para la producci&#243;n de &#225;cidos nucleicos&#46; Su efecto antiproliferativo se produce tanto sobre las c&#233;lulas epid&#233;rmicas como sobre las c&#233;lulas linfoides&#46; Est&#225; indicado en cualquier forma de psoriasis moderada-grave&#44; incluyendo la artritis psori&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de acci&#243;n del metotrexato suele observarse a las 4&#8211;8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; En la semana 16&#44; el 36&#8211;60&#37; de los pacientes alcanza el PASI-75<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; La eficacia se suele mantener a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los efectos secundarios del metotrexato&#44; el m&#225;s frecuente es la intolerancia gastrointestinal &#40;en forma de n&#225;useas o epigastralgia&#41;&#46; Los efectos adversos m&#225;s graves son la mielosupresi&#243;n&#44; que puede ya presentarse con las primeras dosis&#44; y la hepatotoxicidad que puede aparecer a largo plazo&#44; en forma de fibrosis hep&#225;tica portal &#40;y que se asocia a la presencia de otros factores de riesgo como en enolismo&#44; las hepatitis v&#237;ricas o autoinmunes&#44; o la estatosis hep&#225;tica no en&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#41;&#46; Excepcionalmente&#44; puede desarrollarse enfermedad pulmonar intersticial obstructiva&#46; Otros posibles efectos secundarios son la alopecia&#44; erupciones cut&#225;neas&#44; amenorrea&#44; conjuntivitis o neurotoxicidad&#46; Con el metotrexato existe riesgo de teratogenicidad tanto para el hombre como para la mujer &#40;hasta 4&#8211;6 meses tras la interrupci&#243;n del tratamiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; Ocasionalmente&#44; se han descrito casos de malignidades asociadas al uso de metotrexato&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que destacar la interacci&#243;n del metotrexato con varios f&#225;rmacos&#44; incluy&#233;ndose los antiinflamatorios no esteroideos&#44; el cotrimoxazol&#44; la penicilina&#44; o la fenito&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; El metotrexato se excreta por v&#237;a renal&#44; por lo que deber&#225; ajustarse la dosis en caso de insuficiencia renal o pacientes de edad avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato suele administrarse en dosis de 7&#44;5&#8211;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en forma de comprimidos orales de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;en una sola toma o bien reparti&#233;ndola en 3 tomas&#44; separadas cada una de ellas por 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; o subcut&#225;nea &#40;jeringa precargada&#41;&#46; Suele iniciarse a dosis bajas&#44; aumentando progresivamente hasta el aclaramiento de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para minimizar o prevenir los efectos secundarios se aconseja la toma de &#225;cido f&#243;lico&#46; Aunque existen varias pautas de administraci&#243;n&#44; parece que las m&#225;s aceptadas son la toma de 1&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a &#40;excepto el d&#237;a de la toma de metotrexato&#41;&#44; o bien 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana &#40;evitando tambi&#233;n que coincida con el d&#237;a del metotrexato&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En caso de intoxicaci&#243;n &#40;que se manifestar&#237;a por alguna citopenia hematol&#243;gica&#44; ulceraci&#243;n mucosa o m&#225;s raramente&#44; necrolisis cut&#225;nea&#41;&#44; se pautar&#225; &#225;cido fol&#237;nico precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la monitorizaci&#243;n del metotrexato se recomienda un an&#225;lisis de sangre con hemograma y funci&#243;n hep&#225;tica &#40;y renal&#41; a las 2&#8211;3 semanas de la introducci&#243;n del f&#225;rmaco o tras cada aumento de dosis&#44; mensualmente durante el primer trimestre y posteriormente cada 2&#8211;3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; Si bien anteriormente se recomendaba la realizaci&#243;n de una biopsia hep&#225;tica cuando se alcanzaba una dosis total acumulada de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metotrexato&#44; actualmente si no existe ning&#250;n otro factor de riesgo&#44; parece que la monitorizaci&#243;n mediante el procol&#225;gena III amino-terminal en suero y las transaminasas &#40;basal y cada 3 meses&#41; ser&#237;a suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el metotrexato es un f&#225;rmaco &#250;til y muy eficaz para psoriasis cut&#225;nea con afectaci&#243;n articular&#46; Realizando una buena monitorizaci&#243;n es un f&#225;rmaco bastante seguro que se puede administrar a medio plazo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ciclosporina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina es un f&#225;rmaco inmunosupresor que inhibe la calcineurina&#44; por lo que evita la activaci&#243;n de los linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; Es un f&#225;rmaco &#250;til para todas las formas de psoriasis&#44; especialmente en cuadros graves en los cuales se requiera un r&#225;pido control de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina es un f&#225;rmaco de acci&#243;n r&#225;pida y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; El efecto cl&#237;nico suele observarse a las 4 semanas&#46; Se ha descrito que a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; el 50&#8211;70&#37; de los pacientes alcanzan el PASI 75 y el 30&#8211;50&#37; el PASI-90&#46; Cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento&#44; la media de duraci&#243;n del per&#237;odo de remisi&#243;n es 109 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus principales efectos secundarios son la nefrotoxicidad&#44; la hipertensi&#243;n&#44; la dislipemia &#40;sobretodo hipertrigliceridemia&#41; y las manifestaciones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; La nefrotoxicidad se asocial a la duraci&#243;n del tratamiento&#44; detect&#225;ndose un aumento significativo de la creatinina en el 70&#37; de los pacientes tratados con ciclosporina durante una media de 4&#44;5 a&#241;os&#46; La hipertensi&#243;n es un efecto adverso frecuente&#44; especialmente en pacientes de edad avanzada&#44; y suele ser reversible si se prescribe en ciclos cortos&#46; Se recomienda tratar la hipertensi&#243;n inducida por ciclosporina con amlodipino o nifedipino&#44; o bien con beta-bloqueantes o inhibidores de la enzima conversora de angiotensina&#46; Entre las manifestaciones cut&#225;neas se encuentra la hipertricosis&#44; la hiperplasia gingival&#44; los granulomas piog&#233;nicos y el acn&#233;&#46; Ocasionalmente se ha descrito astenia&#44; manifestaciones gastro-intestinales y respiratorias&#46; Se han detectado casos aislados de infecciones graves&#44; as&#237; como de linfomas y neoplasias s&#243;lidas&#44; especialmente de piel&#46; Durante el embarazo&#44; la ciclosporina se ha asociado a retraso de crecimiento intrauterino y bajo peso del reci&#233;n nacido&#44; as&#237; como a prematuridad&#44; pero no se han detectado defectos fetales&#46; Aunque no est&#225; recomendado en gestantes&#44; se podr&#225; valorar en casos individualizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que destacar la interacci&#243;n de la ciclosporina con varios f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; entre los que se incluyen f&#225;rmacos que pueden aumentar los niveles de ciclosporina &#40;antif&#250;ngicos az&#243;licos&#44; macr&#243;lidos&#44; quinolonas&#44; diltiazem y el verapamilo&#44; furosemida y tiazidas&#41;&#44; f&#225;rmacos que pueden disminuirlos &#40;rifampicina&#44; anticonvulsionantes&#41; y f&#225;rmacos potencialmente nefrot&#243;xicos &#40;antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina se administra a dosis de 2&#44;5&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; repartido en dos tomas&#46; Generalmente&#44; se empieza a dosis bajas y se aumenta progresivamente hasta observarse remisi&#243;n cl&#237;nica o bien la aparici&#243;n de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otra estrategia&#44; generalmente indicada para pacientes m&#225;s graves&#44; es empezar a dosis altas &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y disminuir la dosis una vez se observe la eficacia deseada&#46; Por su nefrotoxicidad&#44; se recomienda utilizar la ciclosporina en ciclos cortos de 3&#8211;4 meses&#44; aunque en pacientes determinados&#44; estrechamente controlados&#44; se podr&#237;a utilizar de forma continuada durante algunos meses m&#225;s&#46; Se ha descrito que la terapia de mantenimiento de fin de semana con ciclosporina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a ser&#237;a una buena alternativa para mantener la respuesta sin asociarse a una mayor toxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de prescribir la ciclosporina&#44; deber&#225; descartarse hipertensi&#243;n arterial no conocida o no controlada&#44; as&#237; como enfermedad renal&#46; Se recomienda establecer un nivel de referencia de creatinina plasm&#225;tica &#40;mediante dos determinaciones basales&#41;&#44; y monitorizarla a intervalos quincenales durante los 3 primeros meses de terapia y posteriormente&#44; a intervalos mensuales&#46; La dosis debe reducirse en un 25&#8211;50&#37; cuando la creatinina s&#233;rica incremente y permanezca incrementada por encima del 30&#37; de los niveles basales en m&#225;s de una determinaci&#243;n&#46; Si al mes no se produce mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; deber&#225; interrumpirse el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la ciclosporina est&#225; especialmente indicada para el tratamiento de los brotes graves de psoriasis&#44; o bien en terapias secuenciales&#44; en las cuales la ciclosporina ser&#237;a el f&#225;rmaco que aclarar&#237;a de forma r&#225;pida y eficaz la psoriasis&#44; y posteriormente se seguir&#237;a con otro f&#225;rmaco antipsori&#225;tico de mantenimiento&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado la ciclosporina como puente entre dos f&#225;rmacos&#44; para evitar el posible efecto rebote&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos biol&#243;gicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su mecanismo de acci&#243;n&#44; actualmente estos f&#225;rmacos pueden dividirse en 2 grupos&#58; los inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa &#40;TNF-&#945;&#41; y los inhibidores de la interleucina-12 &#40;IL12&#41;&#47;interleucina-23 &#40;IL23&#41;-p40&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existir&#237;a un tercer grupo que corresponder&#237;a a los inhibidores del linfocito&#44; en los que se encontrar&#237;an el efalizumab &#40;retirado del mercado por la EMEA&#41; y el alefacept &#40;no aprobado por la EMEA&#41;&#44; de los cuales no se hablar&#225; en esta revisi&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de TNF-&#945;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF-&#945; es una citoquina proinflamatoria que est&#225; implicada en la proliferaci&#243;n de queratinocitos&#44; la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n en las c&#233;lulas endoteliales&#44; la extravasaci&#243;n de los linfocitos T activados y la angiog&#233;nesis&#46; Diferentes estudios han demostrado que la inhibici&#243;n farmacol&#243;gica de la actividad TNF-&#945; constituye una estrategia terap&#233;utica eficaz en el control de distintas enfermedades inflamatorias mediadas inmunol&#243;gicamente&#46; Para el tratamiento de la psoriasis cut&#225;nea y articular&#44; en el momento actual disponemos de 3 antagonistas del TNF-&#945;&#58; etanercept&#44; infliximab y adalimumuab&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etanercept</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etanercept es una prote&#237;na de fusi&#243;n recombinante dim&#233;rica&#44; compuesta por la fusi&#243;n del dominio extracelular soluble del receptor-2 TNF-&#945; humano unido al dominio Fc de IgG1 humana&#46; Se une de forma competitiva y reversible tanto al TNF-&#945; circulante como al unido a membrana&#44; impidiendo la interacci&#243;n con sus receptores en las c&#233;lulas efectoras del sistema inmune&#46; Est&#225; indicado y aceptado para el tratamiento de la artritis reumatoide&#44; la artritis idiop&#225;tica juvenil poliarticular&#44; la artritis psori&#225;sica&#44; la espondilitis anquilosante y en la psoriasis en placas &#40;del adulto y pedi&#225;trica&#44; a partir de los 8 a&#241;os de edad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la psoriasis&#44; la pauta recomendada incluye una fase de inducci&#243;n en la que se administran 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a subcut&#225;nea 2 veces a la semana hasta un m&#225;ximo de 12 semanas&#44; seguida de una fase de mantenimiento de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana &#40;en una sola inyecci&#243;n o 2 inyecciones de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; Como pauta alternativa&#44; se puede administrar 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana desde el inicio del tratamiento&#46; La dosis indicada en la edad pedi&#225;trica es de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg a la semana&#46; En caso que no se evidencie respuesta a la semana 12&#44; el tratamiento deber&#225; suspenderse&#46; El etanercept puede administrarse en forma de terapia intermitente o bien en terapia continua&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etanercept es un tratamiento efectivo para la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Diversos ensayos han demostrado que con dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#44; un 30&#8211;34&#37; de los pacientes alcanzan el PASI-75 a la semana 12&#44; y un 44&#8211;56&#37; a la semana 24&#46; Utilizando la pauta con inducci&#243;n&#44; un 49&#37; de los pacientes tratados con etanercept alcanzan el PASI-75 a la semana 12&#44; y un 54&#37; a la semana 24&#46; En ni&#241;os se han descrito resultados similares a las dosis indicadas &#40;un 57&#37; de los pacientes alcanzan el PASI-75 a la semana 12&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En los estudios de eficacia a largo plazo&#44; se ha demostrado que la respuesta terap&#233;utica se mantiene a la semana 96&#46; Tras interrumpir el tratamiento&#44; la respuesta cl&#237;nica suele mantenerse durante unos 3 meses sin aparici&#243;n de rebrotes o formas graves de enfermedad&#46; El retratamiento con etanercept en aquellos pacientes que han experimentado una reca&#237;da tras un primer ciclo de tratamiento&#44; es capaz de inducir una respuesta comparable a la del primer ciclo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept es una terapia &#250;til para el tratamiento de psoriasis moderada-grave&#44; con o sin artritis&#46; Es una de las mejores alternativas cuando se requiere realizar una terapia intermitente&#44; ya sea por preferencia del paciente o por el tipo de psoriasis&#46; Finalmente&#44; el etanercept es el &#250;nico tratamiento biol&#243;gico aprobado para la psoriasis cut&#225;nea infantil&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infliximab</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab es un anticuerpo monoclonal quim&#233;rico murino-humano que neutraliza la actividad biol&#243;gica de TNF-&#945;&#46; Se une con una elevada afinidad&#44; tanto a las formas solubles como transmembrana del TNF-&#945;&#44; evitando su interacci&#243;n con los receptores espec&#237;ficos&#46; Es un tratamiento indicado no s&#243;lo para las formas graves de psoriasis del adulto&#44; sino tambi&#233;n para la artritis reumatoide &#40;asociado a metotrexato&#41;&#44; la enfermedad de Crohn &#40;del adulto e infantil&#41;&#44; la colitis ulcerosa&#44; la espondilitis anquilosante y la artritis psori&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab es administrado por v&#237;a intravenosa &#40;en perfusi&#243;n lenta durante unas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Inicialmente&#44; las infusiones se realizan en la semana 0&#44; 2&#44; 6 y&#44; posteriormente&#44; cada 8 semanas&#46; Suele prescribirse en pautas continuas&#44; ya que los retratamientos con este f&#225;rmaco se han asociado con una menor respuesta y mayor frecuencia de efectos secundarios&#46; Si no se evidencia respuesta a la semana 14&#44; debe suspenderse el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab es un tratamiento eficaz que suele lograr una mejor&#237;a cl&#237;nica significativa y r&#225;pida de las lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;18</span></a>&#46; A la semana 10 del tratamiento&#44; un 80&#37; de los pacientes tratados con infliximab presentan una respuesta de PASI-75&#44; y un 57&#37; alcanzan un PASI-90&#46; Dicha respuesta suele mantenerse hasta la semana 24&#46; Sin embargo&#44; el uso continuado de infliximab suele asociarse a una p&#233;rdida de eficacia&#46; En estos casos&#44; puede combinarse con metotrexato a dosis bajas o bien reducir el periodo interinfusional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su gran eficacia y r&#225;pida respuesta&#44; infliximab es un tratamiento especialmente &#250;til en pacientes con psoriasis inestable&#44; as&#237; como en formas recalcitrantes&#44; pustulosas o eritrod&#233;rmicas&#46; Tambi&#233;n es una opci&#243;n terap&#233;utica a considerar en casos de psoriasis estables&#44; pero especialmente graves&#44; asociados o no con artritis&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adalimumab</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adalimumab es un anticuerpo monoclonal de anti-TNF-&#945; completamente humano que se une con alta afinidad al TNF-&#945; soluble y transmembrana&#46; Es un f&#225;rmaco aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide &#40;juvenil y del adulto&#41;&#44; la enfermedad de Crohn&#44; la espondilitis anquilosante&#44; la artritis psori&#225;tica y la psoriasis en placas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adalimumab se administra por v&#237;a subcut&#225;nea con una dosis inicial de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;semana 0&#41;&#44; seguida por 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana 1&#44; y posteriormente a dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada dos semanas&#46; El tratamiento debe suspenderse&#44; si un paciente no ha respondido a la semana 16&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos realizados demuestran que el 71&#37; pacientes en tratamiento con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas alcanzan un PASI-75 a la semana 16 &#40;y un 45&#37; un PASI-90&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;19</span></a>&#44; manteni&#233;ndose dicha respuesta a la semana 24 y hasta las 120 semanas de tratamiento&#46; La interrupci&#243;n del tratamiento no se asocia a un rebote de la enfermedad&#46; El retratamiento es efectivo en la mayor&#237;a de pacientes que mantienen la respuesta PASI-75 al reinstaurar el adalimumab&#44; pero no tanto en los pacientes que empeoran cl&#237;nicamente tras la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumuab representa un tratamiento &#250;til y eficaz para pacientes con psoriasis de intensidad moderada o grave&#44; con o sin artritis&#44; en el que se requiera una respuesta bastante r&#225;pida&#46; Es un tratamiento c&#243;modo para el paciente &#40;inyecci&#243;n subcut&#225;nea&#44; 2 veces al mes&#41;&#46; Al ser un f&#225;rmaco &#237;ntegramente humano&#44; no suele desencadenar la formaci&#243;n de anticuerpos neutralizantes&#44; y la p&#233;rdida de eficacia a largo plazo&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios de los anti-TNF-&#945;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos anti-TNF-&#945; est&#225;n contraindicados en pacientes con hipersensibilidad conocida al tratamiento espec&#237;fico o en pacientes con sepsis&#46; Asimismo&#44; deben evitarse en pacientes con historia de infecci&#243;n activa&#44; insuficiencia cardiaca moderada-grave &#40;III y IV de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#91;NYHA&#93;&#41;&#44; neoplasia o esclerosis m&#250;ltiple&#44; y no se recomienda durante el embarazo o lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes de etanercept y adalimumuab son las reacciones en los puntos de inyecci&#243;n &#40;eritema&#44; prurito&#44; dolor&#41;&#44; generalmente de intensidad leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las reacciones relacionadas con la infusi&#243;n endovenosa de infliximab pueden producirse en un 16&#37; de los pacientes y se pueden presentar en forma de fiebre&#44; escalofr&#237;os&#44; prurito&#44; urticaria&#44; dolor tor&#225;cico&#44; hipotensi&#243;n o disnea&#46; Se han asociado a la presencia de anticuerpos antiquim&#233;ricos y la prescripci&#243;n concomitante con metotrexato&#44; azatioprina o corticosteroides parece disminuir el riesgo a desarrollarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sometidos a tratamiento con anti-TNF-&#945; presentan un mayor riesgo de complicaciones infecciosas&#46; La mayor&#237;a son leves y habitualmente corresponden a infecciones respiratorias de v&#237;as altas&#46; Ocasionalmente se han descrito infecciones graves&#44; como reactivaciones de tuberculosis latente o infecciones oportunistas&#46; Otros posibles efectos secundarios son el desarrollo de una insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; alteraciones del tiroides&#44; s&#237;ndrome constitucional o alteraciones anal&#237;ticas &#40;elevaci&#243;n de las transaminasas o alteraciones del hemograma&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una cierta controversia con respecto al riesgo para desarrollar procesos linfoproliferativos y tumores s&#243;lidos en los pacientes con psoriasis tratados con anti-TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se ha sugerido que en la artritis reumatoide&#44; los anti-TNF-&#945; aumentar&#237;an el riesgo para desarrollar linfomas con respecto a la poblaci&#243;n general&#46; Sin embargo&#44; otros autores han descrito que el riesgo ser&#237;a similar o incluso inferior en comparaci&#243;n con pacientes con una artritis reumatoide moderada-grave tratada &#250;nicamente con inmunosupresores cl&#225;sicos&#44; concluyendo que el riesgo de linfoma es m&#225;s de la propia enfermedad de base y que el anti-TNF-&#945; podr&#237;a proteger del mismo&#46; Excepcionalmente&#44; se ha descrito casos aislados de ni&#241;os y adolescentes con enfermedad de Crohn tratados concomitantemente con infliximab y 6-mercaptopurina que desarrollaron un linfoma hepatospl&#233;nico agresivo de c&#233;lulas T&#46; En el momento actual&#44; no existe ninguna evidencia clara de la asociaci&#243;n entre los tratamientos anti-TNF-&#945; y un mayor riesgo para desarrollar tumores s&#243;lidos &#40;excepto c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#41;&#44; sin embargo&#44; son necesarios estudios de seguimiento a m&#225;s largo plazo para poderlo confirmar&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes tratados con anti-TNF-&#945;&#44; se ha observado una mayor frecuencia de presencia de ANA sin ninguna significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Ocasionalmente&#44; se ha descrito el desarrollo de enfermedades autoinmunes durante el tratamiento anti-TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;lupus eritematoso&#44; esclerosis multiple&#44; etc&#41;&#46; Asimismo&#44; se ha observado la aparici&#243;n de distintas manifestaciones cut&#225;neas en el transcurso de la terapia anti-TNF-&#945;&#58; casos de reacciones pustulosas-psoriasiformes&#44; incluyendo psoriasis de nueva aparici&#243;n o exacerbaciones &#40;generalmente con una morfolog&#237;a diferente a la previa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> toxicodermias&#44; lesiones eczematosas&#44; alopecia areata o vasculitis leucocitocl&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la IL12&#47;IL23-p40</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos anti-IL12&#47;IL23-p40 constituyen un nuevo grupo de f&#225;rmacos biol&#243;gicos que se han incorporado recientemente dentro de arsenal terap&#233;utico para las formas de psoriasis de intensidad moderada-grave&#46; Estos anticuerpos se unen espec&#237;ficamente a la subunidad p40 que comparte tanto la IL-12 como la IL-23&#44; evitando la interacci&#243;n con el receptor de superficie IL12R&#946;1 e inhibiendo la diferenciaci&#243;n del linfocito T &#171;ingenuo&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#41; a linfocito Th1 y Th17&#44; respectivamente&#46; Se realizado ensayos cl&#237;nicos en pacientes con psoriasis con distintos inhibidores de la IL12&#47;IL23-p40 &#40;ABT-874 y ustekinumab&#41;&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo ustekinumab ha sido recientemente aprobado por la EMEA como tratamiento espec&#237;fico para la psoriasis cut&#225;nea&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ustekinumab</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ustekinumab es un f&#225;rmaco que se administra por v&#237;a subcut&#225;nea a dosis de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;1 vial&#41;&#46; Suele administrarse una dosis inicial &#40;semana 0&#41;&#44; una segunda dosis a la semana 4 y&#44; posteriormente&#44; cada 12 semanas&#46; En pacientes con un peso corporal superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg se recomienda utilizar la dosis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ustekinumab es un f&#225;rmaco eficaz para el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Permite obtener unas respuestas de PASI-75 y PASI-90 en un 67&#37; y 42&#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#44; a la semana 12&#46; La m&#225;xima eficacia terap&#233;utica se alcanza a la semana 24 &#40;70&#37; de los pacientes alcanzan el PASI-75&#41;&#46; Esta eficacia se mantiene durante un largo periodo de tiempo &#40;76 semanas&#41;&#46; Un ensayo comparativo entre ustekinumab y etanercept &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces semana&#41; confirm&#243; la mayor eficacia de ustekinumab&#46; En el caso de la interrupci&#243;n del ustekinumab&#44; la eficacia del retratamiento es similar a la observada inicialmente&#46; No existen estudios de eficacia o seguridad del uso combinado de ustekinumab con otros f&#225;rmacos inmunosupresores cl&#225;sicos&#46; Un estudio reciente ha evidenciado la posible eficacia de este f&#225;rmaco en el tratamiento de la artritis psori&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ustekinumab es un f&#225;rmaco bien tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Seg&#250;n los ensayos publicados&#44; 1&#8211;2&#37; de los pacientes que recib&#237;an ustekinumab presentaron alg&#250;n efecto adverso siendo de car&#225;cter leve y similar al grupo placebo&#46; Los efectos secundarios suelen ser leves y no conllevan la retirada del f&#225;rmaco&#46; Incluyen infecciones leves &#40;nasofaringitis e infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias altas&#41;&#44; cefaleas&#44; sensaci&#243;n de mareo&#44; reacciones en el lugar de inyecci&#243;n&#44; diarrea&#44; prurito&#44; artromialgias y cansancio&#46; El desarrollo de anticuerpos anti-ustekinumab es un fen&#243;meno poco frecuente y en menos del 2&#37; se observan reacciones de hipersensibilidad&#46; No se han descrito casos de sobredosis&#44; pero en un ensayo para esclerosis m&#250;ltiple en el que la dosis de ustekinumab ensayada fue muy superior a la dosis utilizada para la psoriasis durante 19 semanas&#44; no se observaron efectos adversos graves &#40;ni empeoramiento de la enfermedad desmielinizante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En los ensayos cl&#237;nicos&#44; la frecuencia de efectos adversos graves &#40;incluyendo infecciones graves y tumores s&#243;lidos o procesos linfoproliferativos&#41; fue similar en el grupo tratado y en el grupo de placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una cohorte de pacientes con mutaciones en el IL-12p40 o en su receptor IL-12R&#946;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En estos pacientes existe un mayor riesgo a las infecciones por micobacterias &#40;tuberculosis y at&#237;picas&#41; y a infecciones invasivas por especies de Salmonella&#44; sin haberse descrito mayor sensibilidad a otro tipo de infecci&#243;n o mayor riesgo a tumores malignos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; ustekinumab representa una alternativa eficaz a los f&#225;rmacos anti-TNF-&#945;&#44; pudi&#233;ndose administrar en pacientes con insuficiencia card&#237;aca moderada-grave o antecedentes de enfermedad desmielinizante&#46; Como gran ventaja ofrece la posolog&#237;a cada 3 meses&#44; reduci&#233;ndose el tratamiento de mantenimiento a 4 dosis al a&#241;o&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monitorizaci&#243;n de la terapia biol&#243;gica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de empezar el tratamiento con anti-TNF-&#945;&#44; se realizar&#225; o repetir&#225; el Mantoux &#40;si hace m&#225;s de 1 a&#241;o del previo&#41;&#44; con inyecci&#243;n de recuerdo &#40;o alternativamente un ensayo de liberaci&#243;n de IFN gamma&#41;&#44; as&#237; como las serolog&#237;as v&#237;ricas&#46; Las mujeres deber&#225;n utilizar un m&#233;todo anticonceptivo eficaz&#46; Se recomienda actualizar el calendario vacunal y se valorar&#225; incluir la vacuna antineumoc&#243;cica y antigripal&#46; Asimismo&#44; se ha sugerido realizar los despistajes para neoplasias recomendados por grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez iniciado el tratamiento&#44; la monitorizaci&#243;n correr&#225; a cargo del facultativo&#46; Se realizaran controles cl&#237;nicos y anal&#237;ticos peri&#243;dicos&#44; que incluyan un hemograma completo&#44; bioqu&#237;mica sangu&#237;nea y urinaria&#44; y determinaci&#243;n de ANA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un s&#237;ndrome febril no se administrar&#225; la medicaci&#243;n y se estudiar&#225; el origen del mismo&#46; En caso de cirug&#237;a deber&#225; interrumpirse el f&#225;rmaco&#44; como m&#237;nimo durante 2 semividas&#44; pudi&#233;ndose reinstaurarse 2 semanas tras la intervenci&#243;n&#44; si no han existido complicaciones&#46; Durante el tratamiento est&#225;n contraindicadas las vacunas vivas y atenuadas&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategia a seguir en un paciente candidato a terapia sist&#233;mica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente candidato a tratamiento sist&#233;mico&#44; se recomienda realizar una anamnesis detallada&#44; incluyendo antecedentes de enfermedades infecciosas &#40;hepatitis&#44; VIH&#44; tuberculosis&#41;&#44; neoplasias&#44; enfermedad card&#237;aca&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico y enfermedades autoinmunes&#44; as&#237; como la lista del tratamiento habitual del paciente&#46; Es indispensable conocer el tipo de psoriasis y evoluci&#243;n&#44; si se asocia a artropat&#237;a psori&#225;tica&#44; y los tratamientos prescritos anteriormente &#40;con su eficacia y efectos secundarios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de detectar enfermedades m&#233;dicas subyacentes&#44; no conocidas por el paciente&#44; o bien factores de riesgo&#44; se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias previas al inicio del tratamiento&#46; Estas pruebas deber&#237;an incluir una anal&#237;tica sangu&#237;nea con una bioqu&#237;mica b&#225;sica &#40;con funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#41;&#44; un hemograma&#44; ANA y serolog&#237;as virales &#40;hepatitis C&#44; hepatitis B y VIH&#41;&#44; as&#237; como una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; En mujeres&#44; se valorar&#225; solicitar un test de embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el car&#225;cter inmunosupresor de la mayor&#237;a de f&#225;rmacos utilizados&#44; se deber&#237;a realizar un despistaje para tuberculosis con la prueba de la prote&#237;na purificada derivada &#40;PPD&#41;&#44; que si es negativa&#44; debe repetirse a los 7&#8211;15 d&#237;as &#40;para evitar el efecto booster&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Alternativamente a la inyecci&#243;n de recuerdo&#44; se puede realizar un ensayo de liberaci&#243;n de IFN&#947; &#40;por ejemplo&#44; Quantiferon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; TB-Spot<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; En caso de positividad &#40;que en el PPD ser&#225; una induraci&#243;n igual o superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; se solicitar&#225; una radiograf&#237;a de t&#243;rax para descartar infecci&#243;n activa&#46; En caso de infecci&#243;n latente&#44; se iniciar&#225; tratamiento con las pautas recomendadas y el f&#225;rmaco biol&#243;gico podr&#225; ser introducido tras 15&#8211;30 d&#237;as del inicio del tratamiento de la tuberculosis latente&#46; Si se diagnostica una tuberculosis activa&#44; el tratamiento con anti-TNF-&#945; est&#225; contraindicado y se remitir&#225; el paciente al servicio de neumolog&#237;a o medicina interna para que inicie el tratamiento de la infecci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La elecci&#243;n del f&#225;rmaco para cada paciente</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente candidato a terapia sist&#233;mica se podr&#237;a seguir un algoritmo terap&#233;utico como el que se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a>&#46; Siempre que sea posible &#40;por el tipo de psoriasis&#44; la ausencia de contraindicaciones&#44; infraestructura del centro o disponibilidad del paciente&#41; se empezar&#225; con la foto&#40;quimio&#41;terapia &#40;PUVA o UVB&#41;&#46; En caso contrario&#44; se considerar&#225; un f&#225;rmaco sist&#233;mico cl&#225;sico&#46; Entre &#233;stos&#44; la elecci&#243;n deber&#225; tener en cuenta&#44; las caracter&#237;sticas del paciente&#44; de su psoriasis&#44; las contraindicaciones y las posibles interacciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; A modo de resumen&#44; ante una mujer en edad f&#233;rtil&#44; no se recomendar&#225; el acitretino&#44; as&#237; como en pacientes con dislipemias importantes&#46; Pensaremos en el metotrexato cuando exista afectaci&#243;n articular concomitante&#44; pero lo desaconsejaremos ante la presencia de enfermedad hep&#225;tica &#40;esteatosis hep&#225;tica no alcoh&#243;lica&#44; hepatitis v&#237;rica o autoinmune&#41;&#46; La ciclosporina ser&#225; un f&#225;rmaco eficaz para tratamiento intermitente de las formas agudas de psoriasis &#40;psoriasis en gotas o exacerbaciones&#41; que se prevean de corta-media duraci&#243;n&#44; en ausencia de enfermedad renal o hipertensi&#243;n no controlada&#46; Tambi&#233;n se considerar&#225; la ciclosporina cuando interese un f&#225;rmaco de acci&#243;n r&#225;pida o que sirva de puente para un tratamiento de uso continuado&#46; En caso de obtener aclaramientos parciales&#44; se valorara la combinaci&#243;n de tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; seg&#250;n las fichas t&#233;cnicas se consideran f&#225;rmacos de segunda elecci&#243;n&#59; por lo tanto&#44; estar&#225;n indicados en el tratamiento de pacientes con psoriasis en placas moderada-grave que no han respondido&#44; tienen contraindicaci&#243;n o han presentado intolerancia o efectos adversos a los f&#225;rmacos sist&#233;micos cl&#225;sicos &#40;incluyendo la foto&#91;quimio&#93;terapia&#41;&#46; La elecci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico deber&#225; ser individualizada&#44; y depender&#225; tambi&#233;n de diferentes factores&#44; como por ejemplo&#44; las caracter&#237;sticas de la psoriasis &#40;incluyendo el tipo&#44; la evoluci&#243;n en el tiempo&#44; los f&#225;rmacos utilizados y su respuesta y el grado de actividad en el momento de decidir el biol&#243;gico&#41;&#44; la presencia de artritis psori&#225;tica &#40;y su gravedad&#41;&#44; otras enfermedades concomitantes y comorbilidades &#40;enfermedad cardiovascular avanzada o antecedentes de enfermedad desmielinizante&#41;&#44; la edad y peso del paciente&#44; as&#237; como las preferencias del paciente y ocasionalmente&#44; la infraestructura del hospital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las dos categor&#237;as de biol&#243;gicos&#44; y teniendo en cuenta los antecedentes&#44; podr&#237;amos considerar el uso de un f&#225;rmaco anti-TNF-&#945; cuando exista afectaci&#243;n articular&#44; y el ustekinumab cuando existan antecedentes de esclerosis m&#250;ltiple o de insuficiencia card&#237;aca moderada-grave &#40;hecho que contraindica los f&#225;rmacos anti-TNF-&#945;&#41;&#46; Cuando se requiera un tratamiento intermitente&#44; indicaremos el etanercept&#44; mientras que para un tratamiento continuo podremos escoger entre los otros biol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes obesos&#44; los &#250;nicos f&#225;rmacos en los que la dosis se optimiza seg&#250;n el peso son el infliximab y el ustekinumab&#46; Sin embargo&#44; en pacientes delgados o de poco peso&#44; el etanercept ser&#237;a el f&#225;rmaco recomendable&#44; ya que la existencia de inyecciones de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg puede permitir una dosis de tratamiento eficaz menor que la recomendada&#46; Finalmente&#44; cuando nos interese administrar un f&#225;rmaco de acci&#243;n r&#225;pida para formas extensas o graves &#40;eritrodermia&#44; psoriasis pustulosa&#41;&#44; el infliximab y en segundo lugar&#44; el adalimumab&#44; son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de las terapias biol&#243;gicas con f&#225;rmacos sist&#233;micos en psoriasis cut&#225;nea est&#225; poco estudiada&#46; Sin embargo&#44; en la literatura se pueden encontrar casos cl&#237;nicos y peque&#241;as series de f&#225;rmacos anti-TNF-&#945; combinados con tratamiento sist&#233;mico cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Hasta el momento&#44; no existe experiencia con el ustekinumab&#46; El acitretino seria el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#44; dado que es el &#250;nico tratamiento sist&#233;mico que no es inmunosupresor&#46; Sin embargo&#44; el metotrexato&#44; la fototerapia y la ciclosporina han sido tambi&#233;n combinados con &#233;xito y s&#243;lo ocasionalmente se han asociado una mayor toxicidad &#40;infecciones oportunistas o malignidades&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de la terapia anti-TNF-&#945; con metotrexato es la m&#225;s estudiada&#46; En artritis reumatoide y enfermedad de Crohn&#44; el infliximab se pauta en combinaci&#243;n con metotrexato &#40;glucocorticoides o azatioprina&#41;&#44; para disminuir la producci&#243;n de anticuerpos anti-infliximab y mantener la eficacia del f&#225;rmaco&#46; La combinaci&#243;n de dos o m&#225;s f&#225;rmacos biol&#243;gicos no se recomienda&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente con psoriasis moderada-grave es complejo&#46; El objetivo del tratamiento debe ser el control de la enfermedad&#46; Aunque a veces el resultado final no se corresponda al aclaramiento completo&#44; deber&#237;a acercarse al m&#225;ximo posible&#44; permitiendo de esta manera&#44; que el paciente pueda llevar una vida completamente normal&#46; Esta m&#225;xima eficacia obtenida debe siempre acompa&#241;arse de la menor toxicidad posible&#44; tanto aguda como a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir todo esto&#44; el dermat&#243;logo debe&#44; en primer lugar&#44; conocer muy bien todos los tratamientos disponibles&#44; con su eficacia y sus posibles efectos secundarios&#46; En segundo lugar&#44; debe considerar la historia cl&#237;nica del paciente&#44; incluyendo sus antecedentes m&#233;dicos y su psoriasis&#44; as&#237; como sus expectativas y necesidades&#46; Con toda esta informaci&#243;n&#44; el dermat&#243;logo podr&#225; escoger y manejar el tratamiento m&#225;s indicado para cada paciente&#44; que siempre deber&#225; ser individualizado&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han participado en ensayos cl&#237;nicos&#44; han efectuado asesor&#237;as y han recibido financiaci&#243;n para asistir a actividades de formaci&#243;n con el patrocinio de Novartis&#44; Abbott&#44; Wyeth y Schering-Plough&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dosis inicial &#40;J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dosis m&#225;xima por sesi&#243;n &#40;mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&#8211;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Del 20&#37; durante las primeras sesiones y del 10&#37; en las siguientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#8211;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#8211;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&#8211;2&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5&#8211;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#8211;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incrementos del 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&#8211;3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">350&#8211;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Fototerapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Metotrexato</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Ciclosporina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas del TNF-&#945;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fototerapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#10003;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Acitretino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#10003;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#10003;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ciclosporina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas del TNF-&#945;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Ciclosporina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas del TNF-&#945;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Ustekinumab</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#10003;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nefropat&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#10003;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hepatopat&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Artritis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia cardiaca moderada-severa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#10003;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Antecedente de neoplasia o linfoma &#40;exc&#46; c&#225;ncer de piel no melanoma&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2009.10.005

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