Editorial
Revisiones Cochrane al día
Cochrane reviews today
Urbà González Castro
Servicio de Dermatología, Hospital Plató, Barcelona, España
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La existencia de esta gigantesca cantidad de información, demasiado grande para ser absorbida por cualquier individuo, es una de las causas de que nuestras mentes curiosas se vean arrastradas por infinitas distracciones. Al observar los programas de nuestras reuniones o los índices de las publicaciones se puede comprobar cuánto nos atraen las novedades, la actualidad, los avances, las controversias y los consensos. Sin embargo, tanto en medicina clínica como en todas las ramas de la ciencia, lo importante es determinar qué ha sido demostrado científicamente y, más concretamente, conocer el grado de certeza de aquello que aplicamos al cuidado de los pacientes. Para un médico científico esa certeza se fundamenta en la investigación clínica y en su valoración crítica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La multiplicación de la información no es el único factor que nos distrae de dedicar más tiempo al mejor conocimiento. Nuestra propia estructura mental nos dificulta reconocer la certeza científica y juzgar correctamente para distinguir entre lo valioso y lo inútil. El sesgo de confirmación, un fenómeno bien conocido en psicología, es uno de los sesgos cognitivos que provoca más errores en la interpretación del mundo que nos rodea, y consiste en la tendencia a interpretar la nueva información de forma que confirme nuestras propias preconcepciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esto podría explicar por qué nos cuesta tanto cambiar nuestra práctica clínica a la luz de nuevas certezas. Se atribuye al gran Einstein esta cita: «El sentido común es esa colección de prejuicios que se adquieren cuando cumples 18». Nuestras preconcepciones adquiridas a lo largo del aprendizaje universitario y profesional están moldeadas por la gran influencia de las ideas predominantes. Sin embargo, a menudo esas ideas se justifican con discursos pseudocientíficos basados en el sentido común y, por tanto, necesitan ser comprobadas y revisadas. Por otra parte, los expertos portadores predominantes pueden resistirse a las críticas que aportan nueva luz al conocimiento, o acomodarse a las necesidades de la industria. En algunos casos, temerosos de perder su liderazgo, pueden aferrarse y promover intervenciones sanitarias de uso extendido en la comunidad médica, pero inútiles para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta general de capacidad crítica sobre las ideas predominantes nos hace a todos más vulnerables a los intereses económicos que rodean la práctica médica. Por si éstos fueran poco influyentes, en los últimos años estamos asistiendo a su acción directa sobre los propios pacientes o sus asociaciones. Un buen ejemplo de esta presión se encuentra en el acta de la reunión de la FDA para la aprobación del uso efaluzimab en la psoriasis: a pesar de las razonables objeciones de los asesores científicos y médicos, los representantes de las asociaciones de pacientes respaldaron en gran manera la aprobación de este medicamento, hoy retirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esfuerzo titánico de la Colaboración Cochrane ha hecho posible disponer de una fuente de conocimiento científico que puede ayudar al médico clínico a superar muchas de esas limitaciones. Esta organización internacional utiliza la revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados para conocer la certeza del efecto beneficioso de las intervenciones sanitarias. Las revisiones sistemáticas Cochrane se caracterizan por realizar una búsqueda exhaustiva de la mejor investigación clínica, y por un análisis crítico de la información disponible. Los resultados se muestran tanto cualitativa como cuantitativamente (metaanálisis) y son accesibles para pacientes y profesionales, libres de intereses comerciales, actualizables y orientados a la práctica clínica. Estas revisiones se publican trimestralmente en inglés en la base de datos «The Cochrane Library». También existe una versión online gratuita y actualizada en español, la Biblioteca Cochrane Plus (<a href="http://www.bibliotecacochrane.net">www.bibliotecacochrane.net</a>). En el número publicado en el segundo trimestre de 2009 se pueden encontrar hasta un total de 3.826 revisiones sistemáticas de todos los ámbitos de la medicina. En ese mismo número, el grupo dedicado a temas dermatológicos, el «Cochrane Skin Group», publicó 40 revisiones sistemáticas que cubrían un conjunto de dermatosis diversas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades cutáneas ampollosas son una de las áreas mejor representadas en la Biblioteca Cochrane, que incluye revisiones sobre intervenciones para el penfigoide ampolloso, el penfigoide de mucosas, la epidermolisis ampollosa adquirida y el pénfigo. Entre los hallazgos interesantes se encuentra la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de los esteroides tópicos de alta potencia en el penfigoide ampolloso, así como la falta de beneficio de dosis de inicio de prednisolona mayores de 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día o de la adición de intercambio de plasma o azatioprina a los corticoides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el penfigoide de mucosas, los resultados de la revisión orientan a una mejor respuesta en el tratamiento combinado con ciclofosfamida y corticoides en la afectación ocular, y al beneficio de la dapsona si existe poca actividad inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La revisión de intervenciones para el pénfigo concluye que no hay información disponible actualmente para constatar una terapia óptima y aboga por la necesidad de más investigación clínica para conocer la dosis óptima de corticoides, el papel de medicamentos inmunosupresores adyuvantes o los efectos adversos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias revisiones Cochrane tratan sobre un amplio espectro de infecciones cutáneas que abarcan intervenciones para la leishmaniasis cutánea, el <span class="elsevierStyleItalic">Molluscum contagiosum,</span> el impétigo, la pitiriasis rosada, la lepra, diversas infecciones fúngicas y las verrugas vulgares. Por ejemplo, en la revisión sobre los tratamientos para el impétigo, donde se valoraron hasta 38 terapias diferentes, se encontró poca evidencia sobre el valor de las medidas de desinfección, mientras que hubo buena evidencia sobre el uso de mupirocina o acido fusídico en la enfermedad limitada, aunque no sobre el papel de los antibióticos orales en la forma más extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tampoco se han encontrado pruebas del beneficio de las intervenciones antimicrobianas en pacientes con eccema atópico, a pesar de su uso extendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, esto no significa necesariamente que estas intervenciones no funcionen, ya que los estudios son de pequeño tamaño y pobremente descritos, por lo que son necesarios estudios más amplios con planteamientos claramente definidos. El impacto mundial de algunos procesos infecciosos dermatológicos, como es el caso de la leishmaniasis cutánea, ha hecho que las revisiones Cochrane sean utilizadas por la OMS para establecer recomendaciones de alcance internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo del eccema también está ampliamente representado e incluye revisiones de gran interés actual sobre hierbas chinas, exclusiones dietéticas, probióticos, intervenciones psicológicas y educacionales, y algunos tratamientos tópicos. Una de estas revisiones ofrece un excelente ejemplo de los peligros de un acceso parcial al conocimiento: mientras que un reciente editorial de una revista prestigiosa concluye respecto a los probióticos que «[…]no es buena medida cerrar los ojos a nuevas posibilidades terapéuticas. Si todo es cierto o pura especulación comercial es algo que no sabremos hasta pasado mucho tiempo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, la evidencia científica actual ya sugiere claramente que los probióticos no son eficaces para el eccema y, además, tienen un riesgo discreto de efectos adversos leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oncología cutánea y la psoriasis son dos áreas de gran impacto clínico que posiblemente precisan de más presencia actualizada en las revisiones Cochrane. Aun así, podemos encontrar revisiones sobre quimioinmunoterapia, quimioterapia y tratamientos sistémicos en el melanoma metastático, intervenciones para el carcinoma basocelular y sobre prevención del cáncer cutáneo. Las revisiones sobre psoriasis abarcan temas como la psoriasis en gotas, la pustulosis palmoplantar crónica y los tratamientos tópicos para la psoriasis en placas crónica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones Cochrane incluyen trabajos sobre dermatosis poco frecuentes pero de gran impacto como es el caso de la necrolisis epidérmica tóxica, que tiene índices de mortalidad de hasta el 30%. En esta revisión en concreto se concluye que no existe buena evidencia en la que basar el tratamiento de la enfermedad, aunque se detecta una falta de eficacia de la talidomida que, además, se asocia con mayor mortalidad que el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. También encontramos revisiones sobre dermatosis menos graves, pero más frecuentes, como la alopecia areata, que, entre otras conclusiones, destaca que: “[…] aunque los corticoides tópicos y el minoxidil son ampliamente prescritos y parecen ser seguros, no existen pruebas sólidas de su eficacia a largo plazo […]. Existe una necesidad imperiosa de realizar estudios grandes de manera adecuada que evalúen los efectos de los tratamientos a largo plazo sobre la calidad de vida».<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Incluso se han realizado revisiones sobre procedimientos de dermatología estética, como la fotodepilación, en las que se concluye que: «Algunos tratamientos producen extracción temporal del vello por un corto período de tiempo (la depilación a largo plazo no ha sido documentada con ningún tratamiento) […]. Es necesario realizar más investigación de calidad sobre el efecto del láser y la fotodepilación».<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista del alcance de las revisiones Cochrane, llama la atención que sean tan poco conocidas y utilizadas en nuestro ámbito dermatológico. Existen ejemplos recientes de publicaciones y actualizaciones sobre terapéutica que ni tan solo mencionan las revisiones sistemáticas Cochrane correspondientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>. No obstante, parece obvio y necesario el desarrollo de una dermatología clínica más científica, como una prioridad clínica y académica. De hecho, afortunadamente y a modo de modelo, esta visión ha sido potenciada por la revista Piel en su sección «Revisión crítica de artículos» y es desde su fundación uno de los objetivos del Grupo de Epidemiología y Promoción de la Salud en Dermatología de la Academia Española de Dermatología y Venereología que, en vista de la necesidad imperiosa de dar a conocer esta fuente de conocimiento, se está planteando la realización de talleres para potenciar el uso práctico de la Biblioteca Cochrane como herramienta para la revisión crítica del conocimiento en Dermatología Clínica.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Confirmation bias: A ubiquitous phenomenon in many guises" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.S. 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| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Junio | 0 | 6 | 6 |
| 2018 Mayo | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Abril | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Febrero | 0 | 5 | 5 |
| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Junio | 0 | 8 | 8 |
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| 2017 Abril | 0 | 4 | 4 |
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