Psoriasis y síndrome metabólico | Piel. Formación continuada en dermatología

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Es un proceso poligénico de alta prevalencia pues afecta entre el 1–3% de la población, con más de 125 millones de personas con psoriasis en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Clínicamente se caracteriza por placas eritemato-descamativas bien delimitadas, localizadas principalmente en codos, rodillas o región glútea, que evolucionan por brotes. Aunque presenta otras formas clínicas menos frecuentes, como la psoriasis en gotas, eritrodérmica, pustulosa, invertida o ungueal. La gravedad es variable, desde formas leves o moderadas, hasta severas, con importante afectación de la superficie corporal. Histológicamente presenta una proliferación epidérmica con diferenciación anormal de los queratinocitos, y un infiltrado inflamatorio mediado principalmente por linfocitos T.El impacto de la psoriasis sobre la calidad de vida es muy significativo. Los pacientes presentan depresión y ansiedad con mucha frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,3</a> y una baja puntuación en las escalas de calidad de vida, explicado por la morbilidad que ocasiona la propia enfermedad y la presencia de comorbilidades asociadas.La enfermedad cardiovascular con sus tres vertientes, la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica, constituyen una de las principales causas de mortalidad (30%) y de años potencialmente perdidos en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. La ateroesclerosis, que subyace a todas estas enfermedades, es un proceso lento y silente, que suele estar avanzado cuando aparecen los primeros síntomas, siendo entonces el tratamiento, en muchas ocasiones paliativo. En este sentido, los médicos tienen una labor muy importante, detectando aquellos sujetos en riesgo y fomentando medidas de prevención primaria y secundaria.Recientemente, se ha prestado gran interés al incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>, como ocurre en otras enfermedades inflamatorias crónicas, como el lupus eritematoso o la artritis reumatoide. Sin embargo, no es nueva la asociación de la psoriasis con algunos factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, el tabaquismo, la dislipemia e incluso un incremento de la mortalidad en pacientes hospitalizados graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. El conocimiento en profundidad de la fisiopatología de la psoriasis, en la que están implicados los linfocitos Th1 y Th17, que liberan gran cantidad de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> (TNF-α, IL8, IL6, IL17, IL1, IL23…) responsables de la formación de las lesiones de psoriasis, además de permitir el diseño de nuevos fármacos, que bloquean estas señales inflamatorias con muy buenos resultados clínicos, ha puesto de manifiesto que algunas de la citoquinas implicadas en la patogenia de la psoriasis también lo están en la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.El dermatólogo suele ser con frecuencia el único médico que atiende a los pacientes con psoriasis y tiene, por tanto, un papel muy importante en la estratificación del riesgo cardiovascular de sus pacientes. Debe identificar las situaciones de riesgo e iniciar tratamiento preventivo, antes de que se establezca la enfermedad cardiovascular.Síndrome metabólicoUn porcentaje importante de las personas de más de 40 años, que viven en países desarrollados, padecen algunas de las enfermedades llamadas de la civilización: obesidad, diabetes, hipertensión arterial, o dislipemia. La mayor parte de estas enfermedades no se presenta de forma aislada, sino formando parte del síndrome metabólico (SM), antes llamado síndrome X. El nexo común de estás patologías es la obesidad abdominal y la insulinresistencia cuya consecuencia es la hiperinsulinemia. La importancia del SM es que confiere un riesgo cardiovascular mayor que la presencia de sus componentes individualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Algunos estudios determinan, que los sujetos que cumplen criterios de SM según los parámetros de la ATP-III presentan un riesgo 2,59 veces mayor de tener un evento cardiovascular en los próximos 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.Existen varios grupos de criterios para el diagnóstico del SM, propuestos por diferentes organismos: la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>, el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a> y el Third Report National Cholesterol Education Program Expert Panel On Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). De todos ellos, los más utilizados son los de ATP-III, por su facilidad de aplicación en la práctica clínica y porque algunos autores han descrito una mejor correlación con la presencia de enfermedad cardiovascular, que con los otros criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>La prevalencia de SM tiene importantes variaciones según los distintos países, con cifras menores en los países en vías de desarrollo, aunque se está registrando un rápido incremento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Además, su prevalencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. En España, la prevalencia del SM según estudios realizados en Murcia y Albacete, es sobre el 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>. En otros países como Estados Unidos, la prevalencia es del 25%, frente al 10% de Francia o al 20% de Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.Algunos autores han estimado que la prevalencia de SM en pacientes con psoriasis es mayor que en la población general. Gisondi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>, utilizando los criterios de la ATP-III, encuentra una prevalencia del 30,1%, en relación al 20,6% del grupo control, tras estudiar por edad y sexo. Sommer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>, utilizando los criterios de la OMS establece una OR de 5,29 para los pacientes con psoriasis. Según nuestra experiencia, los pacientes con psoriasis, presentan en un 40% criterios de SM, según la ATP-III con una OR similar al estudio de Sommer. No se ha establecido una relación directa entre la severidad de la psoriasis y el SM, pero sí se asocia con la duración de la enfermedad, sobre todo a partir de los 40 años. A pesar de que algunos estudios no han encontrado una mayor prevalencia de SM en pacientes con psoriasis, sí lo relacionan con algunos de sus componentes como la obesidad, la diabetes, la dislipemia o la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22,23</a>.Obesidad abdominalSegún los parámetros de la ATP-III, se considera cuando el perímetro abdominal es superior a 102cm en los varones y 88cm en las mujeres, aunque modificaciones recientes establecen que con valores inferiores, puede ya aparecer resistencia a la insulina (90–102cm en los varones y 80–88cm en las mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. El excesivo perímetro abdominal, se ha definido como criterio imprescindible para considerar que existe SM. Este síndrome representa un verdadero problema de salud pública, donde en algunos países, como Estados Unidos, afecta a más de un tercio de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>. La grasa abdominal se considera como un verdadero órgano endocrino, que produce liberación de ácidos grasos libres y citoquinas, relacionadas con la resistencia a la insulina, elemento clave en la patogenia del SM, promoviendo la inflamación y la disfunción endotelial.Otra forma de determinar la obesidad es mediante el índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso en kilogramos, entre la altura en metros al cuadrado. Se considera obesidad cuando el cociente es superior a 30kg/m2. La obesidad y el aumento de perímetro abdominal se asocian al resto de los factores de SM (diabetes tipo 2, apnea del sueño, hipertensión, dislipemia, infarto agudo de miocardio…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a> y demás a un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>. La asociación con la psoriasis ha sido puesta de manifiesto en diferentes estudios epidemiológicos y ensayos clínicos sobre los nuevos tratamientos, y afecta principalmente a mujeres que desarrollan formas más severas de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28">28–30</a>. Nosotros hemos observado un incremento del perímetro abdominal en pacientes con psoriasis, que presentan valores medios superiores a 102cm., tanto en hombres como mujeres, y que se correlaciona de forma positiva con el PASI. Se ha demostrado que el riesgo de padecer psoriasis se asocia con valores superiores de IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>, aunque otros estudios sugieren que la obesidad es secundaria y no precede al debut del psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>, existiendo una correlación positiva entre los valores del BSA/PGA y el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. Es posible que la depresión, conducta antisocial, los hábitos alimenticios, el sedentarismo y el consumo de alcohol favorezcan la obesidad, pero esta relación se explica fundamentalmente por la fisiopatología común de ambas enfermedades (IL-6, TNF-α, PAI-1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>.Estudios recientes demuestran un incremento de la prevalencia de hígado graso no alcohólico, en pacientes con psoriasis asociado a obesidad abdominal, SM y artritis psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>, con lo que en estos pacientes se incrementa el riesgo de hepatopatía, producida por metotrexate, desarrollando fibrosis hepática con dosis menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>.El tratamiento de la obesidad continúa siendo un auténtico reto para médicos y pacientes. Además de las conocidas medidas no farmacológicas, como la dieta y el ejercicio físico, se pueden utilizar algunos fármacos como la sibutramina (un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina) o el orlistat (un inhibidor de las lipasas) aunque estos no estarían exentos de efectos adversos. La cirugía bariátrica se reserva para aquellos casos de obesidad mórbida seleccionados y, generalmente, con IMC superior a 40kg/m2. A pesar de que no hay estudios con series importantes de pacientes, se han documentado algunos casos de mejoría de la psoriasis solo modificando el estilo de vida y algunos parámetros del SM, como la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>.HipertensiónLos criterios de la ATP-III consideran hipertensión cuando las cifras son superiores a 130/85mmHg o el paciente toma tratamiento antihipertensivo. Las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento cuando los cifras son superiores a 140/90mmHg, sin embargo, en pacientes que asocian diabetes, como le sucede a muchos pacientes con psoriasis, se debe comenzar cuando los valores son superiores o iguales a 130/80mmHg. Los pacientes tratados con retinoides orales o ciclosporina, deben de ser vigilados estrechamente, porque tienen más riesgo de tener cifras de tensión arterial elevadas. Numerosos trabajos establecen una mayor prevalencia de hipertensión, en pacientes con psoriasis asociado a otros factores de riesgo cardiovascular, en el contexto del SM. Los pacientes con psoriasis severa presentan una prevalencia media de hipertensión del 20%, mientras que cuando la psoriasis es moderada, esta prevalencia sería del 15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37">37,21</a>. En nuestro estudio hemos observado unas cifras medias de tensión arterial sistólica y diastólica más elevadas, en hombres y mujeres, que en otros pacientes sin psoriasis (28 y 18mmHg más altas respectivamente). Sin embargo, no todos los trabajos encuentran esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.El tratamiento de la hipertensión debe iniciarse de forma precoz. Cuanto mayores son las cifras medias de tensión arterial, mayor es el riego de infarto de miocardio, de enfermedad cerebrovascular o fracaso renal. Ensayos clínicos demuestran que el tratamiento correcto de la hipertensión arterial, disminuye el riesgo de insuficiencia cardíaca en más del 50%, el de infarto de miocardio en el 25% y el de enfermedad cerebrovascular en el 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>. En pacientes con hipertensión no complicada, se debe iniciar el tratamiento con diuréticos de tipo tiazídico, teniendo en cuenta que muchos pacientes requieren la asociación de dos fármacos para un correcto control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>. El uso de betabloqueantes se desaconseja en pacientes con psoriasis, porque puede agravar el cuadro cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. Además, otros fármacos como los IECAS, ARA-II, o los propios diuréticos tiazídicos, se han asociado con empeoramiento de la psoriasis, con lo que su utilización debe ser cuidadosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. A pesar de esto, algunos IECAS han demostrado ser beneficiosos, evitando la progresión de la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. El tratamiento farmacológico debe ir acompañado de una dieta adecuada y la realización de ejercicio físico. Es importante que los pacientes se sientan motivados para mejorar la adherencia al tratamiento, y en este aspecto, el dermatólogo tiene un papel importante que desarrollar.DislipemiaDos son los criterios referidos en los parámetros del SM: uno de ellos es la hipertrigliceridemia (>150mg/dl) y el otro, los valores bajos de HDL-C (<40mg/dl en el varón y <50mg/dl en la mujer). Numerosos estudios han relacionado la psoriasis, con valores elevados de LDL y colesterol total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>. La relación entre los niveles elevados de colesterol y la enfermedad cardiovascular está bien documentada, de manera que se produce un descenso importante del riesgo, cuando se disminuyen los niveles plasmáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>. Gisondi demostró que los pacientes con psoriasis, presentan valores más elevados de triglicéridos, sin diferencias en los niveles de HDL-C, con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Sommer lo relacionó con cifras más elevadas de LDL-C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Nosotros hemos observado un incremento en los valores medios de triglicéridos, con descenso en los valores de HDL-C, en los pacientes con psoriasis. Sharrett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a> determinó que la asociación de los niveles elevados de triglicéridos y bajos de HDL-C, con la presencia de placa de ateroma, no era muy importante, pero, sin embargo, se asociaban fuertemente con la enfermedad coronaria; así, todos estos estudios sugerían que los valores elevados de triglicéridos y los niveles bajos de HDL-C, se relacionaban con la transición de ateroma a aterotrombosis y que, por tanto, el control de estos dos factores de riesgo cardiovascular, es fundamental en pacientes con enfermedad subclínica. Los valores máximos de LDL-C, a partir de los cuales se recomienda tratamiento en pacientes que no asocian otras comorbilidades, son de 160mg/dl; sin embargo, como ocurre en la mayoría de los pacientes con psoriasis, cuando hay otros factores de riesgo concomitantes, como diabetes, tabaquismo, hipertensión, historia familiar de enfermedad cardiovascular o niveles bajos de HDL-C, se debe iniciar el tratamiento al superar los 130mg/dl. Cuando hay antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, el tratamiento debe ser iniciado a partir de los 100mg/dl (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Los fármacos que mejor reducen los niveles de LDL-C son los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas), aunque el primer escalón del tratamiento, deben ser los cambios en el estilo de vida. En aquellos casos en que las estatinas estén contraindicadas o agraven el psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>, se podrán utilizar otros fármacos como los fibratos, el ácido nicotínico, el ezetimibe, o los quelantes de ácidos biliares. Además, algunos estudios con series cortas de pacientes han demostrado que las estatinas per se (simvastatina 40mg) mejoran el psoriasis, reduciendo el PASI un 47% debido a la inhibición del antígeno leucocitario (LFA-1) y a la disminución de citoquinas producidas por los linfocitos Th1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. El uso de estatinas ha demostrado que disminuyen la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en pacientes con enfermedad coronaria, mejoran la distensibilidad arterial y reducen la incidencia de ictus, debido a su acción antiinflamatoria ejercida a través de la inhibición de la actividad de los macrófagos y el descenso en la liberación de citoquinas (factor tisular, metaloproteinasas de la matriz, amiloide A… )<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47">47,48</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>DiabetesTradicionalmente se ha considerado criterio de SM, la presencia de niveles de glucemia basales superiores a 110mg/dl. Recientemente se ha rebajado esta cifra a 100mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Sin embargo, el diagnóstico de diabetes se debe hacer cuando en dos determinaciones, los valores de glucemia basal son superiores a 126mg/dl, o una determinación al azar mayor a 200mg/dl junto con los síntomas clásicos (polidipsia, poliuria, polifagia) o una respuesta anómala al test de sobrecarga oral de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>). Varios estudios asocian la diabetes tipo 2 y la intolerancia hidrocarbonada en el contexto del SM, con la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50">50,51</a>. Algunos trabajos establecen una prevalencia de diabetes del 12% para pacientes con psoriasis grave, y del 10% para moderada, frente al 4% de los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a>. Nuestros pacientes, aunque no presentan mayor porcentaje de diabetes, tienen valores de glucemia en ayunas próximos a los 100mg/dl y superiores al grupo de sujetos sin psoriasis. La inflamación crónica y la liberación de citoquinas de los pacientes con psoriasis, que activan el sistema inmune, se relacionan con la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina (elemento previo a la diabetes tipo 2). El tratamiento precoz de la diabetes es fundamental para evitar todas las complicaciones micro (neuropatía, nefropatía y retinopatía) y macrovasculares (infarto de miocardio, ictus, enfermedad arterial periférica), derivadas de esta enfermedad. El tratamiento de la diabetes es complejo y se basa en tres escalones fundamentalmente: la dieta y el ejercicio físico, los antidiabéticos orales y la insulina. La utilización de los niveles plasmáticos de la HbA1c, que debe ser inferior al 7% será de gran utilidad para el control del tratamiento. Algunos fármacos como las tiazolidinedionas, parecen mejorar tanto los niveles de glucemia, como la propia psoriasis, mediante la inhibición de la vía común de la inflamación, activada en las dos enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>. Finalmente, los pacientes con psoriasis y en tratamiento con fármacos sistémicos como el metotrexate, la ciclosporina o el acitretino, deben controlarse más estrechamente los niveles de glucemia, ya que la enfermedad se asocia con mayor riesgo de hiperglucemia, progresión de la diabetes e intolerancia hidrocarbonada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54">54,55</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Otros factores de riesgo cardiovascularLa relación de la psoriasis con los principales factores de riesgo cardiovascular, que constituyen el SM, está bien establecida; sin embargo, la psoriasis se ha asociado a otros muchos factores de riesgo, que el dermatólogo debe de reconocer y tratar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>Poikolainen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56">56</a> determinaron, que los pacientes hospitalizados por psoriasis, tenían un consumo más elevado de alcohol y que esto se relacionaba con una mayor mortalidad. Se ha descrito una prevalencia de alcoholismo del 18%, con un mayor riesgo de cirrosis en los pacientes con psoriasis, frente al 2% observado en pacientes con otras dermatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a>. Otros estudios determinan que los sujetos que consumen alcohol, tienen un riesgo 2,55 veces mayor de tener psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>. Se sabe que si el consumo moderado de alcohol puede tener un cierto papel cardioprotector, pero cuando hay un exceso, se produce un incremento de la enfermedad cardiovascular y mortalidad por estas causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58">58</a>. En nuestra experiencia los pacientes con psoriasis consumen más alcohol que otros pacientes sin psoriasis (42% vs. 32% respectivamente).El consumo de tabaco también es mayor en los pacientes con psoriasis, con una OR de 2,29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>, aunque no todos los autores encuentran diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a>. Neimann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>, en una serie importante de pacientes, establece una prevalencia de tabaquismo para los pacientes con psoriasis grave del 30,1%, del 28% para el psoriasis moderado y del 21,3% para los controles, cifras similares a las observadas en nuestros pacientes (36% en pacientes con psoriasis grave). La nicotina altera la respuesta inmune innata y adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>, incrementa la secreción de citoquinas tipo Th-1 por las células dendríticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a> y acelera la diferenciación de los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>. En cualquier caso, se ha demostrado que el dejar de fumar aumenta la esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a> y que, el simple hecho de que el médico recomiende a sus pacientes que abandone el hábito tabáquico, aumenta la tasa de abandono hasta en un 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63">63</a>. Además podemos recomendar tratamiento con terapia sustitutiva de nicotina en forma de parches, chicles o inhaladores nasales, o antidepresivos como el bupropion, que parece tener buenos resultados.Los niveles elevados de homocisteina, son un factor de riesgo cardiovascular independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a>, por ser un elemento protrombótico, que incrementa el riesgo de trombosis (venosa, infarto de miocardio, ictus) y embolia pulmonar, sobre todo asociado a otros factores aterogénicos como el tabaco, la hipertensión o la hiperlipidemia. Malerba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a> en un estudio con 40 pacientes con psoriasis determinó valores más elevados de homocisteina, que se correlacionaban con los valores del PASI y asociado a cifras inferiores de ácido fólico. Cakmak<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a> no encuentra diferencias en los niveles de homocisteina ni ácido fólico, pero si una correlación positiva entre el PASI y valores más elevados.Los valores inferiores de ácido fólico y de vitamina B6, B12, explicarían los niveles más elevados de homocisteina en pacientes con psoriasis. Estos valores pueden deberse a un déficit en la absorción, debido a cambios inflamatorios de la mucosa digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a> o por un incremento del gasto como el que se puede dar asociado al recambio celular acelerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68">68</a> o al propio tratamiento con metotrexate Otros autores sugieren, que el incremento de homocisteina en estos pacientes, se debe a una liberación mayor por parte de las células del estrado germinativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>. Nosotros hemos encontrado niveles más elevados de homocisteina en los pacientes con psoriasis, asociado a valores normales de ácido fólico. Esto nos conduce a pensar que la elevación en los niveles de homocisteina, puede ser debida a una mayor producción por parte de las células germinativas. A pesar de que la utilización de ácido fólico en pacientes con psoriasis es controvertida, sobre todo en aquellos en tratamiento con metotrexate, porque puede reducir sus efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70">70</a>, algunos estudios demuestran que disminuye el riesgo cardiovascular de los sujetos con cifras elevadas de homocisteina. Este hecho debería ser tenido en cuenta en estos pacientes, sobre todo, si asocian otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>.Los parámetros de inflamación aguda, como el fibrinógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72">72</a>, el dímero D o la PCR, están más elevados en los pacientes con psoriasis. Esto se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Además, los pacientes que presentan ateromatosis carotídea o SM, también tienen elevados los reactantes de fase aguda. Se ha comprobado como la inflamación crónica, puesta de manifiesto en este caso por el incremento de reactantes de fase aguda, juega un papel importante en la disfunción endotelial, el SM y la resistencia a la insulina que, además de ser un elemento clave en la patogenia del SM, de la obesidad abdominal y la diabetes, es por sí misma un factor de riesgo cardiovascular, encontrado con frecuencia en pacientes psoriásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73">73</a>.La hiperuricemia también es un hallazgo frecuente en la psoriasis, asociado al aumento del catabolismo de las purinas, debido a la rápida proliferación de las células epidérmicas. Otros artículos asocian la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia, la obesidad y la alteración renal con la presencia de hiperuricemia en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>. Así, los pacientes que son tratados de la hiperuricemia, también mejoran de la psoriasis. Algunos fármacos usados para el tratamiento de psoriasis pueden incrementar los niveles de ácido úrico, como el acitretino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>. En cualquier caso, se debe hacer un screening de hiperuricemia en los pacientes con psoriasis porque, además del riesgo incrementado de gota, per se, asocia una mayor morbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a>.La psoriasis se ha asociado además de con todos estos factores de riesgo cardiovascular, a artritis psoriasica, enfermedad de Crohn, linfoma cutáneo de células T, ansiedad, depresión, EPOC… <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77">77,78</a>.Ateromatosis carotídeaLa presencia de placa de ateroma carotídea y de un grosor íntima-media mayor a 1mm se consideran factores de riesgo cardiovascular. Se asume una patogenia similar entre la ateromatosis coronaria y la cardiaca por lo que, la detección de placa de ateroma carotídea, siendo una técnica menos invasiva, predice el daño coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>.Todos los factores de riesgo cardiovascular, que componen el SM, y otros, que también se asocian a la psoriasis, se relacionan con el de daño arterial y la formación de placa de ateroma, que es el paso previo al desarrollo del infarto, el ictus o la enfermedad arterial periférica.Ludwig define un incremento de la calcificación de las arterias coronarias, realizado en 32 pacientes con psoriasis en relación al grupo control (59,4% vs. 28,1%), mediante la realización de un TAC sin contraste, como medida indirecta de ateromatosis carotídea, concluyendo, que el psoriasis es un factor de riesgo independiente, para el desarrollo de calcificaciones arteriales coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a>. Estudios posteriores han demostrado que la psoriasis es un factor de riesgo independiente para la presencia de infarto de miocardio, sobre todo, en pacientes más jóvenes y con formas más severas de la enfermedad cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a>.Balci, en una serie con 43 pacientes, encontró diferencias significativas en el grosor íntima media carotideo y la dilatación de la arteria braquial, en los pacientes con psoriasis en relación al grupo control. Concluye que los pacientes con psoriasis presentan una disfunción arterial funcional y un mayor grosor de la íntima-media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>. Recientemente Gisondi y Soy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib82">82,83</a> han constatado que la velocidad de onda del pulso carótido-femoral es mayor en los pacientes con psoriasis, lo que indica una alteración precoz en la distensibilidad arterial y una susceptibilidad a la ateroeslcerosis. También se han publicado trabajos que demuestran un incremento en el grosor íntima media en los pacientes con artritis psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84">84</a>. Nuestra experiencia coincide con la de estos autores: los pacientes con psoriasis presentan un grosor íntima media superior al grupo control y, además, la prevalencia de placa de ateroma, definida cuando el grosor íntima-media es mayor a 1,5mm, es muy superior. Sin embargo, los pacientes con psoriasis y sin enfermedad cardiovascular, no presentan alteraciones de la perfusión miocárdica medida mediante SPECT, sugiriendo que los infartos de miocardio en estos pacientes se producen por una estenosis no crítica de las arterias coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85">85</a>.Psoriasis e inflamaciónA pesar de que la patogenia de la psoriasis no es del todo conocida, la activación de los linfocitos T, juega un papel muy importante en la estimulación de la proliferación de los queratinocitos y la hiperplasia epidérmica. Se liberan citoquinas del perfil Th1 como TNF-α, IL-2 o INF-γ, y los propios queratinocitos activados producen IL-8, IL6, factor de crecimiento transformante α y β… Además el propio TNF-α induce nuevas citoquinas, la presencia de moléculas de adhesión y un incremento de la óxido nítrico sintetasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a>. El resultado de esta activación inflamatoria es la formación de la placa psoriásica y, por todo ello, las dos dianas terapéuticas más recientemente empleadas en el tratamiento de la psoriasis han sido los linfocitos T (efalizumab, alefacept) y el TNF-α (infliximab, adalimumab, etanercept). El conocimiento reciente del papel de otras citoquinas, ha permitido el desarrollo de nuevos fármacos, como el ustekinumab, que bloquea la IL-12 y IL-23.La patogenia del psoriasis, del SM y de la ateromatosis carotídea es común, al compartir una activación de los linfocitos Th1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a>. La obesidad es el elemento clave en la patogenia del SM. El tejido adiposo se comporta como un verdadero órgano endocrino, que libera múltiples proteínas y citoquinas, promotoras de la inflamación y responsables de la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial. Por su parte, los pacientes con psoriasis, presentan una liberación similar de citoquinas, en relación con la patogenia de la propia enfermedad, que no solo se encuentran a nivel local, sino distribuidas de forma sistémica. Algunas de las citoquinas más importantes implicadas en ambos procesos son la IL-6, TNF-α, adiponectina, el factor activador del inhibidor del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) o la angiotensina II, que tiene un importante efecto hipertensivo, al producir una gran vasoconstricción. El TNF-α se relaciona con la resistencia a la insulina, al favorecer la liberación de ácidos grasos libres. También se relaciona con la hipertensión y la obesidad, pues incrementa sus niveles conforme lo hace el IMC, y facilita la adhesión de los monocitos-macrófagos, a las células endoteliales, iniciando el daño endotelial y, siendo el origen de la formación de las placas de ateroma. La resistencia a la insulina que produce el TNF-α se debe a que inhibe la tirosinkinasa del receptor de la insulina, promueve la proliferación epidérmica y modula la adipogénesis y el metabolismo de la glucosa, suprimiendo la secreción de adiponectina por los adipocitos. Junto con esto, hay un incremento del insulin-like growth factor II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a> en los pacientes con psoriasis, que promueve la proliferación epidérmica, además de estar implicado en la ateroesclerosis, la hipelipidemia y la diabetes. El papel del TNF-α en la patogenia de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89">89</a> ha quedado demostrado gracias a los buenos resultados que obtienen los fármacos que bloquean dicha citoquina. La IL-6, por su parte, se asocia también con la resistencia a la insulina, incrementa las moléculas de adhesión endoteliales y la adhesión plaquetaria, favoreciendo la ateroesclerosis y promoviendo la liberación hepática de reactantes de fase aguda, como el fibrinógeno y la PCR. Algunos estudios relacionan los niveles elevados de IL-6 con mayor rigidez arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90">90</a>. Sus niveles plasmáticos, junto con otras citoquinas como la IL-8 e IL-17, se encuentran más elevadas en pacientes que han tenido infarto de miocardio. En nuestro estudio hemos observado que los pacientes con psoriasis y ateromatosis carotídea presentan niveles más elevados de IL-6 y TNF-α.Los niveles elevados del PAI-1 incrementados por el TNF-α alteran los procesos fisiológicos de la fibrinólisis, favoreciendo la formación de trombosis, sobre todo cuando se asocian con otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25">25,91</a>. La adiponectina, por el contrario, tiene una acción opuesta a estas moléculas y, por tanto, protectora del sistema cardiovascular. Sus niveles se correlacionan de forma inversa con el IMC o el índice cintura-cadera. Disminuye la producción de TNF-α, la adhesión de los monocitos a las células endoteliales y la transformación a células espumosas, además de aumentar la sensibilidad a la insulina. Los pacientes con obesidad abdominal, presentan cifras más bajas de adiponeptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a> y esto se ha relacionado un mayor riesgo de infarto en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92">92</a>.Se han encontrado unos niveles más elevados de leptina en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. Se trata de una hormona producida por los adipocitos que, además de regular la ingesta y la masa corporal, se relaciona con la inflamación crónica regulando el equilibrio de los linfocitos Th1 y 2. Los niveles sanguíneos elevados de esta hormona, que depende en parte de la estimulación de ciertas citoquinas que intervienen en la patogenia del psoriasis, como la IL-1 y la IL-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>, se correlaciona también con una incidencia mayor de SM y de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a>.Otras moléculas de adhesión como ICAM-1, E-selectina y factores angiogénicos, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEG-F), están elevados en la obesidad, la enfermedad coronaria y la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95">95</a>. Este último factor se relaciona con la severidad de la psoriasis y además, con la hiperinsulinemia que subyace al SM. Se ha de tener en cuenta también que la inflamación crónica, en el contexto de la psoriasis, altera las vías del metabolismo oxidativo, generando especies reactivas de oxígeno, como el anión superóxido, que favorece el daño arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a>.Recientemente se han implicado a los Th17 en la patogenia de la psoriasis. Los Th17 se relacionan, con la producción de ciertas citoquinas como la IL-17 y la IL-22, que activan la inflamación en numerosos órganos y sistemas. Además, se han observado niveles elevados de estas IL en pacientes con enfermedad coronaria inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97">97</a>.Los aspectos de la inflamación crónica, angiogénesis y proliferación epidérmica asociada al psoriasis tienen un gran impacto en otros procesos como la diabetes, trombosis y ateroesclerosis y a su vez las moléculas inflamatorias producidas en ciertas condiciones como la obesidad, la diabetes y la ateroesclerosis tienen su influencia en la patogenia del psoriasis aumentado la susceptibilidad al psoriasis o favoreciendo que ésta sea más severa.Finalmente, de igual forma que la genética juega un papel importante en la patogenia del psoriasis, también lo puede hacer en la enfermedad metabólica, así algunos de los genes relacionados con la psoriasis como el PSORS 2, PSORS 3 y PSORS 4 se asocian también con más susceptibilidad al SM, la diabetes tipo 2, la hiperlipemia y la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98">98</a>. A su vez, otros genes como el Apo E4, que se relaciona con mayor riesgo cardiovascular, son más prevalentes en pacientes con psoriasis que en controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99">99</a>.Influencia de los tratamientos biológicos en la enfermedad cardiovascularLa presencia de comorbilidades en pacientes con psoriasis, afecta al manejo de ambas enfermedades de forma bidireccional. Hemos comprobado como los fármacos sistémicos clásicos, como la ciclosporina, el acitretino o el metotrexate, pueden agravar diferentes factores del SM y, por tanto, han de manejarse con precaución. Sin embargo, se ha descrito una mejoría del riesgo cardiovascular, en pacientes con psoriasis tratados con metotrexate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100">100</a>. Por otra parte, los nuevos fármacos, dirigidos específicamente frente a dianas terapéuticas comunes del psoriasis y del SM, deberían mejorar ambos aspectos. Algunos trabajos han demostrado que los bloqueantes del TNF-α, reducen los niveles de reactantes de fase aguda, como la VSG o PCR, en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib101">101,102</a>.La psoriasis y el SM comparten una etiopatogenia común, con un aumento de la actividad de los linfocitos Th1. Los pacientes con SM, presentan valores más elevados del TNF-α y de su receptor, y esto, se relaciona con la obesidad, la alteración en el metabolismo lipídico y la resistencia a la insulina Por tanto, la asociación de psoriasis y del SM se explica por la disfunción de las células Th1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib103">103,104</a>. A pesar de que los nuevos fármacos biológicos, que actúan bloqueando el TNF-α, producen respuestas clínicas espectaculares en pacientes con psoriasis y artritis psoriasica, los efectos sobre los componentes del SM no son claros.El infliximab se ha asociado con un incremento del peso y el IMC al terminar el tratamiento. Gisondi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105">105</a>, en un estudio comparativo con metotrexate, observa un incremento medio de 2,5kg y de 0,8kg/m2 en el IMC; además el 25% de los pacientes, incrementaron su peso entre 4 y 10kg. Saraceno también constató este incremento de peso, sin diferencias entre hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106">106</a>. Este incremento de peso, sin embargo, no se ha asociado con un aumento del perfil lipídico (LDL-C, TG, colesterol total o descenso del HDL-C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105">105</a>. En un caso aislado, un paciente con hipertrigliceridemia conocida, empeoró con el tratamiento con infliximab, volviendo a sus valores normales, tras suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107">107</a>. No se han publicado datos sobre los efectos de infliximab en la resistencia a la insulina, aunque se ha comunicado un caso de un paciente con artritis psoriásica y diabetes mellitus, que mejoró de la diabetes durante el tratamiento y empeoró al suspenderlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108">108</a>.El etanercept al igual que el infliximab, también se ha asociado con un incremento de peso y del IMC, iniciándose a partir de la semana 12, y persistiendo hasta la semana 48, con un mayor incremento en los pacientes más delgados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib105">105,106</a>. En relación a la dislipemia, el tratamiento con etanercept, no modifica los valores de colesterol total, triglicéridos, LDL-C o HDL-C, según los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib105">105,106</a>. Parece que etanercept mejora la resistencia a la insulina, con un descenso de la insulina en ayunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109">109</a>.El adalimumab, al igual que los otros anti-TNF-α, produce un incremento del peso y del IMC, que se hace patente en la semana 12, y se mantiene hasta la semana 48, según los estudios publicados. Sin embargo, hay una tendencia a la pérdida de peso, a partir de la semana 78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106">106</a>. Tampoco se han detectado cambios en los niveles basales de triglicéridos, LDL-C, HDL-C y colesterol total, hasta la semana 48 de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106">106</a>. Solo se ha publicado un caso de un paciente con artritis psoriásica, en el que se produjo una elevación del colesterol total y los triglicéridos, a partir de la semana 8, con descenso de las cifras tras suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110">110</a>. En relación a la resistencia a la insulina, no se han publicado trabajos. No obstante, hay un caso publicado de un paciente con diabetes bien controlada que, tras iniciar el tratamiento con adalimumab realizaba episodios de hiperglucemia, y mejoró con la retirada del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111">111</a>.A pesar de la asociación entre la psoriasis y el SM, explicada en parte por una fisiopatología común, en la que participan citoquinas como el TNF-α, se esperaba que los antagonistas del TNF-α para el tratamiento de la psoriasis, redujesen el riesgo cardiovascular de los pacientes. Sin embargo, aún son pocos los estudios publicados para obtener conclusiones certeras. Algunos trabajos sobre estos fármacos, utilizados en artritis reumatoide, si muestran una clara mejoría de la resistencia a la insulina, relacionada con la disfunción endotelial, y la diabetes mellitus tipo 2, tras el tratamiento con el anti-TNF-α, sobre todo con infliximab, pero habría que extrapolar con precaución estos resultados. No parece que estos fármacos modifiquen en principio el perfil lipídico, aunque la mayoría de los estudios tiene factores de confusión, como otros tratamientos concomitantes. Finalmente, si parece claro un incremento del peso y del IMC. A pesar de ello, mejora el metabolismo de la glucosa, en los pacientes en tratamiento con este grupo de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112">112</a>. Además, otros estudios han comprobado que los anti-TNF-α disminuyen los niveles de homocisteina, mejoran la función endotelial, reducen la incidencia de eventos cardiovasculares y disminuyen los niveles de reactantes de fase aguda, como la PCR y la IL-6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib102">102,113-115</a>.Las comorbilidades debe tenerse presente en la prescripción de fármacos en los pacientes con psoriasis. En algunos casos, la presencia de depresión o alcoholismo, disminuirá la tasa de adherencia al tratamiento. En los casos de obesidad, algunos fármacos que no están ajustados por peso, pueden ver disminuida su eficacia e incluso, el tratamiento con los nuevos anti TNF-α pueden empeorar la obesidad. En otros pacientes, la presencia de enfermedad hepática, hiperlipoproteinemia o intolerancia hidrocarbonada, limitará la utilización de fármacos clásicos, como el metotrexate o acitretino. En el caso de presentar hipertensión o alteración de la función renal, estará contraindicada la ciclosporina.ConclusionesLa asociación entre la psoriasis y los factores de riesgo cardiovascular ha sido recientemente comprobada por numerosos autores, especialmente en pacientes jóvenes y con formas severas de psoriasis. Esta situación supone un cambio en la consideración de la psoriasis como enfermedad exclusivamente cutánea o articular, pasando a tener al consideración de una enfermedad inflamatoria crónica con afectación sistémica. El dermatólogo no debe de limitarse a tratar exclusivamente la sintomatología cutánea sino que ha de identificar a aquellos pacientes que presentan un mayor riesgo cardiovascular e iniciar tratamiento precoz cuando sea necesario. Pensamos que la incorporación de los criterios de SM en la práctica diaria del dermatólogo ayudará a estratificar el riesgo cardiovascular de sus pacientes y determinar que fármacos sistémicos para el tratamiento de la psoriasis son los más adecuados sin incrementar el perfil de riesgo cardiovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>). Es posible que los nuevos fármacos biológicos, que bloquean el TNF-α, reduzcan el riesgo cardiovascular, al ser una citoquina común en la patogenia de la psoriasis y del SM, sin embargo aún son necesarios más estudios que confirmen los datos preliminares.<elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia>Conflilcto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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\t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes, o intolerancia hidrocarbonada o resistencia a la insulina más dos o más factores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Incremento del perímetro abdominal según la raza mas dos o más de los siguientes criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad abdominal >102cm en varones y 88cm en mujeres. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perímetro cintura cadera >0,9 en hombre y 0,85 en mujeres o IMC >30kg/m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento del perímetro abdominal dependiendo de la raza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triglicéridos >150mg/dl o recibir tratamiento hipolipemiante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triglicéridos >150mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triglicéridos >150mg/dl o recibir tratamiento hipolipemiante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HDL-C <40mg/dl en varones y <50mg/dl en mujeres o tener tratamiento hipolipemiante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HDL-C<35mg/dl en hombres y <39mg/dl en mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HDL-C <40mg/dl en varones y <50mg/dl en mujeres o tener tratamiento hipolipemiante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistólica >130mmHg, Diastólica >85mmHg o Recibir tratamiento hipotensor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>140/90mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistólica >130mmHg, Diastólica >85mmHg o Recibir tratamiento hipotensor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa >110mg/dl o tener tratamiento de diabetes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes tipo 2 Intolerancia hidrocarbonada o glucemia basal alterada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa >100mg/dl o tener tratamiento de diabetes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microalbuminuria >30mg albumina/g creatinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209604.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de síndrome metabólico según el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel-III (ATP-III), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International diabetes Federation (FID)" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><2 factores de riesgo (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">>2 factores de riesgo (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cardiopatía isquémica (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento dietético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento farmacológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>190 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles de LDL deseables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209601.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de tratamiento hipolipemiante según los niveles de LDL colesterol y teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular del paciente" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Glucemia basal >126mg/dl tras un periodo de ayuno de 8h</li><li class="elsevierStyleListItem">•Glucemia al azar>200mg/dl y sintomatología típica de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Glucemia >200mg/dl tras dos horas de test de tolerancia de glucosa con 75g</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209603.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico de diabetes tipo 2" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome metabólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Prevalencia en psoriásicos del 30% frente al 20% del grupo control</li><li class="elsevierStyleListItem">•Se asocia con la duración de la psoriasis sobre todo a partir de los 40 años</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Incremento del perímetro abdominal asociado a valores superiores de PASI</li><li class="elsevierStyleListItem">•La grasa abdominal produce múltiples citoquinas implicadas en la patogenia de la psoriasis (IL-6, TNF-α)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Prevalencia en psoriasis grave del 20%</li><li class="elsevierStyleListItem">•Se asocia con mayor incidencia de infarto</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Psoriásicos presentan niveles elevados de LDL-C y triglicéridos</li><li class="elsevierStyleListItem">•Asociación con aterotrombosis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Prevalencia en psoriásicos graves del 12%</li><li class="elsevierStyleListItem">•Utilidad de la Hb1Ac para control de evolución</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcoholismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Prevalencia en psoriasis del 18% frente al 2% del grupo control</li><li class="elsevierStyleListItem">•Incrementa la mortalidad cardiovascular</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•30% de los pacientes con psoriasis grave son fumadores.</li><li class="elsevierStyleListItem">•El abandono de este hábito mejora la calidad de vida y la propia psoriasis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homocisteina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Niveles más elevados en pacientes psoriásicos que se correlaciona con valores inferiores de ácido fólico</li><li class="elsevierStyleListItem">•Factor protrombótico</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reactantes de fase aguda e insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Reflejan el grado de actividad de la enfermedad cardiovascular y psoriasis.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Se asocian per se a un mayor riesgo cardiovascular</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperuricemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Asociado a una rápida proliferación de células epidérmicas</li><li class="elsevierStyleListItem">•Mayor riesgo de gota y morbilidad cardiovascular</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ateromatosis carotídea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Presencia de calcificaciones arteriales, un grosor íntima-media mayor y alteraciones de la distensibilidad</li><li class="elsevierStyleListItem">•Mayor prevalencia de placa de ateroma</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infarto de miocardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Más frecuente en pacientes más jóvenes y con psoriasis severo</li><li class="elsevierStyleListItem">•Aumento de la mortalidad</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209605.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos clave de los principales factores de riesgo cardiovascular asociados a la psoriasis" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "El dermatólogo debe diagnosticar y orientar el tratamiento de estas enfermedades y remitir al especialista competente en casos de difícil control o de asociación de múltiples patologías." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medición del perímetro abdominal y cálculo del IMC (kg/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Considerar incremento por tratamiento con anti-TNF-α</li><li class="elsevierStyleListItem">•Inicio cambio de estilo de vida (dieta y ejercicio físico)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Tratamiento farmacológico (orlistat, sibutramina)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucemia basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de evolución con HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Considerar fármacos hiperglucemiantes (metotrexate, ciclosporina, acitretino</li><li class="elsevierStyleListItem">•Dieta y ejercicio físico</li><li class="elsevierStyleListItem">•Antidiabéticos orales</li><li class="elsevierStyleListItem">•Insulina</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medición de la TA en reposo en repetidas ocasiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Considerar fármacos que incrementan la tensión arterial (ciclosporina…)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Dieta y ejercicio físico</li><li class="elsevierStyleListItem">•Tiazidas e IECAs</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorizar niveles de LDL-C, Triglicéridos y HDL-C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Considerar fármacos que incrementan los lípidos (acitretino, metotrexate)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Seguir las recomendaciones de tratamiento según las cifras de LDL</li><li class="elsevierStyleListItem">•Dieta y ejercicio físico</li><li class="elsevierStyleListItem">•Estatinas (además reducción del PASI en 47%)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo y alcoholismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuantificar en cigarrillos/día y gramos de alcohol/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Explicar a los a pacientes el incremento del riesgo cardiovascular asociado a estos hábitos.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Recomendar el abandono.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Ayuda farmacológica</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperhomocisteinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solicitar en pacientes con factores de riesgo de trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Considerar tratamiento con ácido fólico</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperuricemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles plasmáticos de ácido úrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Considerar fármacos hiperuricemiantes (acitretino)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Tratamiento si produce síntomas</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209602.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio y abordaje terapéutico de las principales comorbilidades asociadas al psoriasis" ] ] ] "bibliografia" => 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La piel en el contexto de la medicina y sus especialidades

Psoriasis y síndrome metabólico

Psoriasis and metabolic syndrome

J.C.. José Carlos Ruiz Carrascosa

Autor para correspondencia

jruizc@aedv.es

Autor para correspondencia.

, Salvador Arias Santiago

Servicio de Dermatología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España

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Histol&#243;gicamente presenta una proliferaci&#243;n epid&#233;rmica con diferenciaci&#243;n anormal de los queratinocitos&#44; y un infiltrado inflamatorio mediado principalmente por linfocitos T&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la psoriasis sobre la calidad de vida es muy significativo&#46; Los pacientes presentan depresi&#243;n y ansiedad con mucha frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y una baja puntuaci&#243;n en las escalas de calidad de vida&#44; explicado por la morbilidad que ocasiona la propia enfermedad y la presencia de comorbilidades asociadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad cardiovascular con sus tres vertientes&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; constituyen una de las principales causas de mortalidad &#40;30&#37;&#41; y de a&#241;os potencialmente perdidos en los pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La ateroesclerosis&#44; que subyace a todas estas enfermedades&#44; es un proceso lento y silente&#44; que suele estar avanzado cuando aparecen los primeros s&#237;ntomas&#44; siendo entonces el tratamiento&#44; en muchas ocasiones paliativo&#46; En este sentido&#44; los m&#233;dicos tienen una labor muy importante&#44; detectando aquellos sujetos en riesgo y fomentando medidas de prevenci&#243;n primaria y secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha prestado gran inter&#233;s al incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; como ocurre en otras enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; como el lupus eritematoso o la artritis reumatoide&#46; Sin embargo&#44; no es nueva la asociaci&#243;n de la psoriasis con algunos factores de riesgo cardiovascular como la obesidad&#44; el tabaquismo&#44; la dislipemia e incluso un incremento de la mortalidad en pacientes hospitalizados graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El conocimiento en profundidad de la fisiopatolog&#237;a de la psoriasis&#44; en la que est&#225;n implicados los linfocitos Th1 y Th17&#44; que liberan gran cantidad de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;TNF-&#945;&#44; IL8&#44; IL6&#44; IL17&#44; IL1&#44; IL23&#8230;&#41; responsables de la formaci&#243;n de las lesiones de psoriasis&#44; adem&#225;s de permitir el dise&#241;o de nuevos f&#225;rmacos&#44; que bloquean estas se&#241;ales inflamatorias con muy buenos resultados cl&#237;nicos&#44; ha puesto de manifiesto que algunas de la citoquinas implicadas en la patogenia de la psoriasis tambi&#233;n lo est&#225;n en la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermat&#243;logo suele ser con frecuencia el &#250;nico m&#233;dico que atiende a los pacientes con psoriasis y tiene&#44; por tanto&#44; un papel muy importante en la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular de sus pacientes&#46; Debe identificar las situaciones de riesgo e iniciar tratamiento preventivo&#44; antes de que se establezca la enfermedad cardiovascular&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome metab&#243;lico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje importante de las personas de m&#225;s de 40 a&#241;os&#44; que viven en pa&#237;ses desarrollados&#44; padecen algunas de las enfermedades llamadas de la civilizaci&#243;n&#58; obesidad&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; o dislipemia&#46; La mayor parte de estas enfermedades no se presenta de forma aislada&#44; sino formando parte del s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;SM&#41;&#44; antes llamado s&#237;ndrome X&#46; El nexo com&#250;n de est&#225;s patolog&#237;as es la obesidad abdominal y la insulinresistencia cuya consecuencia es la hiperinsulinemia&#46; La importancia del SM es que confiere un riesgo cardiovascular mayor que la presencia de sus componentes individualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Algunos estudios determinan&#44; que los sujetos que cumplen criterios de SM seg&#250;n los par&#225;metros de la ATP-III presentan un riesgo 2&#44;59 veces mayor de tener un evento cardiovascular en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios grupos de criterios para el diagn&#243;stico del SM&#44; propuestos por diferentes organismos&#58; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y el Third Report National Cholesterol Education Program Expert Panel On Detection&#44; Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult<span class="elsevierStyleItalic">s</span> &#40;ATP III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; De todos ellos&#44; los m&#225;s utilizados son los de ATP-III&#44; por su facilidad de aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y porque algunos autores han descrito una mejor correlaci&#243;n con la presencia de enfermedad cardiovascular&#44; que con los otros criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de SM tiene importantes variaciones seg&#250;n los distintos pa&#237;ses&#44; con cifras menores en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; aunque se est&#225; registrando un r&#225;pido incremento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su prevalencia aumenta con la edad&#44; sobre todo a partir de los 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia del SM seg&#250;n estudios realizados en Murcia y Albacete&#44; es sobre el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En otros pa&#237;ses como Estados Unidos&#44; la prevalencia es del 25&#37;&#44; frente al 10&#37; de Francia o al 20&#37; de Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han estimado que la prevalencia de SM en pacientes con psoriasis es mayor que en la poblaci&#243;n general&#46; Gisondi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; utilizando los criterios de la ATP-III<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> encuentra una prevalencia del 30&#44;1&#37;&#44; en relaci&#243;n al 20&#44;6&#37; del grupo control&#44; tras estudiar por edad y sexo&#46; Sommer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; utilizando los criterios de la OMS establece una OR de 5&#44;29 para los pacientes con psoriasis&#46; Seg&#250;n nuestra experiencia&#44; los pacientes con psoriasis&#44; presentan en un 40&#37; criterios de SM&#44; seg&#250;n la ATP-III con una OR similar al estudio de Sommer&#46; No se ha establecido una relaci&#243;n directa entre la severidad de la psoriasis y el SM&#44; pero s&#237; se asocia con la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; sobre todo a partir de los 40 a&#241;os&#46; A pesar de que algunos estudios no han encontrado una mayor prevalencia de SM en pacientes con psoriasis&#44; s&#237; lo relacionan con algunos de sus componentes como la obesidad&#44; la diabetes&#44; la dislipemia o la hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obesidad abdominal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los par&#225;metros de la ATP-III<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> se considera cuando el per&#237;metro abdominal es superior a 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los varones y 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en las mujeres&#44; aunque modificaciones recientes establecen que con valores inferiores&#44; puede ya aparecer resistencia a la insulina &#40;90&#8211;102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en los varones y 80&#8211;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en las mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El excesivo per&#237;metro abdominal&#44; se ha definido como criterio imprescindible para considerar que existe SM&#46; Este s&#237;ndrome representa un verdadero problema de salud p&#250;blica&#44; donde en algunos pa&#237;ses&#44; como Estados Unidos&#44; afecta a m&#225;s de un tercio de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La grasa abdominal se considera como un verdadero &#243;rgano endocrino&#44; que produce liberaci&#243;n de &#225;cidos grasos libres y citoquinas&#44; relacionadas con la resistencia a la insulina&#44; elemento clave en la patogenia del SM&#44; promoviendo la inflamaci&#243;n y la disfunci&#243;n endotelial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de determinar la obesidad es mediante el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; que se calcula dividiendo el peso en kilogramos&#44; entre la altura en metros al cuadrado&#46; Se considera obesidad cuando el cociente es superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La obesidad y el aumento de per&#237;metro abdominal se asocian al resto de los factores de SM &#40;diabetes tipo 2&#44; apnea del sue&#241;o&#44; hipertensi&#243;n&#44; dislipemia&#44; infarto agudo de miocardio&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y dem&#225;s a un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La asociaci&#243;n con la psoriasis ha sido puesta de manifiesto en diferentes estudios epidemiol&#243;gicos y ensayos cl&#237;nicos sobre los nuevos tratamientos&#44; y afecta principalmente a mujeres que desarrollan formas m&#225;s severas de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; Nosotros hemos observado un incremento del per&#237;metro abdominal en pacientes con psoriasis&#44; que presentan valores medios superiores a 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;&#44; tanto en hombres como mujeres&#44; y que se correlaciona de forma positiva con el PASI&#46; Se ha demostrado que el riesgo de padecer psoriasis se asocia con valores superiores de IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; aunque otros estudios sugieren que la obesidad es secundaria y no precede al debut del psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; existiendo una correlaci&#243;n positiva entre los valores del BSA&#47;PGA y el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Es posible que la depresi&#243;n&#44; conducta antisocial&#44; los h&#225;bitos alimenticios&#44; el sedentarismo y el consumo de alcohol favorezcan la obesidad&#44; pero esta relaci&#243;n se explica fundamentalmente por la fisiopatolog&#237;a com&#250;n de ambas enfermedades &#40;IL-6&#44; TNF-&#945;&#44; PAI-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes demuestran un incremento de la prevalencia de h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico&#44; en pacientes con psoriasis asociado a obesidad abdominal&#44; SM y artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; con lo que en estos pacientes se incrementa el riesgo de hepatopat&#237;a&#44; producida por metotrexate&#44; desarrollando fibrosis hep&#225;tica con dosis menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la obesidad contin&#250;a siendo un aut&#233;ntico reto para m&#233;dicos y pacientes&#46; Adem&#225;s de las conocidas medidas no farmacol&#243;gicas&#44; como la dieta y el ejercicio f&#237;sico&#44; se pueden utilizar algunos f&#225;rmacos como la sibutramina &#40;un inhibidor de la recaptaci&#243;n de noradrenalina y serotonina&#41; o el orlistat &#40;un inhibidor de las lipasas&#41; aunque estos no estar&#237;an exentos de efectos adversos&#46; La cirug&#237;a bari&#225;trica se reserva para aquellos casos de obesidad m&#243;rbida seleccionados y&#44; generalmente&#44; con IMC superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A pesar de que no hay estudios con series importantes de pacientes&#44; se han documentado algunos casos de mejor&#237;a de la psoriasis solo modificando el estilo de vida y algunos par&#225;metros del SM&#44; como la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipertensi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de la ATP-III consideran hipertensi&#243;n cuando las cifras son superiores a 130&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o el paciente toma tratamiento antihipertensivo&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan iniciar el tratamiento cuando los cifras son superiores a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; sin embargo&#44; en pacientes que asocian diabetes&#44; como le sucede a muchos pacientes con psoriasis&#44; se debe comenzar cuando los valores son superiores o iguales a 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Los pacientes tratados con retinoides orales o ciclosporina&#44; deben de ser vigilados estrechamente&#44; porque tienen m&#225;s riesgo de tener cifras de tensi&#243;n arterial elevadas&#46; Numerosos trabajos establecen una mayor prevalencia de hipertensi&#243;n&#44; en pacientes con psoriasis asociado a otros factores de riesgo cardiovascular&#44; en el contexto del SM&#46; Los pacientes con psoriasis severa presentan una prevalencia media de hipertensi&#243;n del 20&#37;&#44; mientras que cuando la psoriasis es moderada&#44; esta prevalencia ser&#237;a del 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;21</span></a>&#46; En nuestro estudio hemos observado unas cifras medias de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica m&#225;s elevadas&#44; en hombres y mujeres&#44; que en otros pacientes sin psoriasis &#40;28 y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg m&#225;s altas respectivamente&#41;&#46; Sin embargo&#44; no todos los trabajos encuentran esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hipertensi&#243;n debe iniciarse de forma precoz&#46; Cuanto mayores son las cifras medias de tensi&#243;n arterial&#44; mayor es el riego de infarto de miocardio&#44; de enfermedad cerebrovascular o fracaso renal&#46; Ensayos cl&#237;nicos demuestran que el tratamiento correcto de la hipertensi&#243;n arterial&#44; disminuye el riesgo de insuficiencia card&#237;aca en m&#225;s del 50&#37;&#44; el de infarto de miocardio en el 25&#37; y el de enfermedad cerebrovascular en el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En pacientes con hipertensi&#243;n no complicada&#44; se debe iniciar el tratamiento con diur&#233;ticos de tipo tiaz&#237;dico&#44; teniendo en cuenta que muchos pacientes requieren la asociaci&#243;n de dos f&#225;rmacos para un correcto control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El uso de betabloqueantes se desaconseja en pacientes con psoriasis&#44; porque puede agravar el cuadro cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; otros f&#225;rmacos como los IECAS&#44; ARA-II&#44; o los propios diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; se han asociado con empeoramiento de la psoriasis&#44; con lo que su utilizaci&#243;n debe ser cuidadosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; algunos IECAS han demostrado ser beneficiosos&#44; evitando la progresi&#243;n de la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico debe ir acompa&#241;ado de una dieta adecuada y la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico&#46; Es importante que los pacientes se sientan motivados para mejorar la adherencia al tratamiento&#44; y en este aspecto&#44; el dermat&#243;logo tiene un papel importante que desarrollar&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dislipemia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos son los criterios referidos en los par&#225;metros del SM&#58; uno de ellos es la hipertrigliceridemia &#40;&#62;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y el otro&#44; los valores bajos de HDL-C &#40;&#60;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en el var&#243;n y &#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en la mujer&#41;&#46; Numerosos estudios han relacionado la psoriasis&#44; con valores elevados de LDL y colesterol total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La relaci&#243;n entre los niveles elevados de colesterol y la enfermedad cardiovascular est&#225; bien documentada&#44; de manera que se produce un descenso importante del riesgo&#44; cuando se disminuyen los niveles plasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Gisondi demostr&#243; que los pacientes con psoriasis&#44; presentan valores m&#225;s elevados de triglic&#233;ridos&#44; sin diferencias en los niveles de HDL-C&#44; con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sommer lo relacion&#243; con cifras m&#225;s elevadas de LDL-C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Nosotros hemos observado un incremento en los valores medios de triglic&#233;ridos&#44; con descenso en los valores de HDL-C&#44; en los pacientes con psoriasis&#46; Sharrett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> determin&#243; que la asociaci&#243;n de los niveles elevados de triglic&#233;ridos y bajos de HDL-C&#44; con la presencia de placa de ateroma&#44; no era muy importante&#44; pero&#44; sin embargo&#44; se asociaban fuertemente con la enfermedad coronaria&#59; as&#237;&#44; todos estos estudios suger&#237;an que los valores elevados de triglic&#233;ridos y los niveles bajos de HDL-C&#44; se relacionaban con la transici&#243;n de ateroma a aterotrombosis y que&#44; por tanto&#44; el control de estos dos factores de riesgo cardiovascular&#44; es fundamental en pacientes con enfermedad subcl&#237;nica&#46; Los valores m&#225;ximos de LDL-C&#44; a partir de los cuales se recomienda tratamiento en pacientes que no asocian otras comorbilidades&#44; son de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; sin embargo&#44; como ocurre en la mayor&#237;a de los pacientes con psoriasis&#44; cuando hay otros factores de riesgo concomitantes&#44; como diabetes&#44; tabaquismo&#44; hipertensi&#243;n&#44; historia familiar de enfermedad cardiovascular o niveles bajos de HDL-C&#44; se debe iniciar el tratamiento al superar los 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Cuando hay antecedentes personales de enfermedad cardiovascular&#44; el tratamiento debe ser iniciado a partir de los 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Los f&#225;rmacos que mejor reducen los niveles de LDL-C son los inhibidores de la HMG-CoA reductasa &#40;estatinas&#41;&#44; aunque el primer escal&#243;n del tratamiento&#44; deben ser los cambios en el estilo de vida&#46; En aquellos casos en que las estatinas est&#233;n contraindicadas o agraven el psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; se podr&#225;n utilizar otros f&#225;rmacos como los fibratos&#44; el &#225;cido nicot&#237;nico&#44; el ezetimibe&#44; o los quelantes de &#225;cidos biliares&#46; Adem&#225;s&#44; algunos estudios con series cortas de pacientes han demostrado que las estatinas <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> &#40;simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; mejoran el psoriasis&#44; reduciendo el PASI un 47&#37; debido a la inhibici&#243;n del ant&#237;geno leucocitario &#40;LFA-1&#41; y a la disminuci&#243;n de citoquinas producidas por los linfocitos Th1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El uso de estatinas ha demostrado que disminuyen la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en pacientes con enfermedad coronaria&#44; mejoran la distensibilidad arterial y reducen la incidencia de ictus&#44; debido a su acci&#243;n antiinflamatoria ejercida a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de la actividad de los macr&#243;fagos y el descenso en la liberaci&#243;n de citoquinas &#40;factor tisular&#44; metaloproteinasas de la matriz&#44; amiloide A&#8230; &#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha considerado criterio de SM&#44; la presencia de niveles de glucemia basales superiores a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Recientemente se ha rebajado esta cifra a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico de diabetes se debe hacer cuando en dos determinaciones&#44; los valores de glucemia basal son superiores a 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; o una determinaci&#243;n al azar mayor a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl junto con los s&#237;ntomas cl&#225;sicos &#40;polidipsia&#44; poliuria&#44; polifagia&#41; o una respuesta an&#243;mala al test de sobrecarga oral de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; Varios estudios asocian la diabetes tipo 2 y la intolerancia hidrocarbonada en el contexto del SM&#44; con la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Algunos trabajos establecen una prevalencia de diabetes del 12&#37; para pacientes con psoriasis grave&#44; y del 10&#37; para moderada&#44; frente al 4&#37; de los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Nuestros pacientes&#44; aunque no presentan mayor porcentaje de diabetes&#44; tienen valores de glucemia en ayunas pr&#243;ximos a los 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y superiores al grupo de sujetos sin psoriasis&#46; La inflamaci&#243;n cr&#243;nica y la liberaci&#243;n de citoquinas de los pacientes con psoriasis&#44; que activan el sistema inmune&#44; se relacionan con la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina &#40;elemento previo a la diabetes tipo 2&#41;&#46; El tratamiento precoz de la diabetes es fundamental para evitar todas las complicaciones micro &#40;neuropat&#237;a&#44; nefropat&#237;a y retinopat&#237;a&#41; y macrovasculares &#40;infarto de miocardio&#44; ictus&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#41;&#44; derivadas de esta enfermedad&#46; El tratamiento de la diabetes es complejo y se basa en tres escalones fundamentalmente&#58; la dieta y el ejercicio f&#237;sico&#44; los antidiab&#233;ticos orales y la insulina&#46; La utilizaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de la HbA1c&#44; que debe ser inferior al 7&#37; ser&#225; de gran utilidad para el control del tratamiento&#46; Algunos f&#225;rmacos como las tiazolidinedionas&#44; parecen mejorar tanto los niveles de glucemia&#44; como la propia psoriasis&#44; mediante la inhibici&#243;n de la v&#237;a com&#250;n de la inflamaci&#243;n&#44; activada en las dos enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Finalmente&#44; los pacientes con psoriasis y en tratamiento con f&#225;rmacos sist&#233;micos como el metotrexate&#44; la ciclosporina o el acitretino&#44; deben controlarse m&#225;s estrechamente los niveles de glucemia&#44; ya que la enfermedad se asocia con mayor riesgo de hiperglucemia&#44; progresi&#243;n de la diabetes e intolerancia hidrocarbonada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros factores de riesgo cardiovascular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n de la psoriasis con los principales factores de riesgo cardiovascular&#44; que constituyen el SM&#44; est&#225; bien establecida&#59; sin embargo&#44; la psoriasis se ha asociado a otros muchos factores de riesgo&#44; que el dermat&#243;logo debe de reconocer y tratar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poikolainen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> determinaron&#44; que los pacientes hospitalizados por psoriasis&#44; ten&#237;an un consumo m&#225;s elevado de alcohol y que esto se relacionaba con una mayor mortalidad&#46; Se ha descrito una prevalencia de alcoholismo del 18&#37;&#44; con un mayor riesgo de cirrosis en los pacientes con psoriasis&#44; frente al 2&#37; observado en pacientes con otras dermatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Otros estudios determinan que los sujetos que consumen alcohol&#44; tienen un riesgo 2&#44;55 veces mayor de tener psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Se sabe que si el consumo moderado de alcohol puede tener un cierto papel cardioprotector&#44; pero cuando hay un exceso&#44; se produce un incremento de la enfermedad cardiovascular y mortalidad por estas causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En nuestra experiencia los pacientes con psoriasis consumen m&#225;s alcohol que otros pacientes sin psoriasis &#40;42&#37; vs&#46; 32&#37; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco tambi&#233;n es mayor en los pacientes con psoriasis&#44; con una OR de 2&#44;29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; aunque no todos los autores encuentran diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Neimann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en una serie importante de pacientes&#44; establece una prevalencia de tabaquismo para los pacientes con psoriasis grave del 30&#44;1&#37;&#44; del 28&#37; para el psoriasis moderado y del 21&#44;3&#37; para los controles&#44; cifras similares a las observadas en nuestros pacientes &#40;36&#37; en pacientes con psoriasis grave&#41;&#46; La nicotina altera la respuesta inmune innata y adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; incrementa la secreci&#243;n de citoquinas tipo Th-1 por las c&#233;lulas dendr&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> y acelera la diferenciaci&#243;n de los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; se ha demostrado que el dejar de fumar aumenta la esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y que&#44; el simple hecho de que el m&#233;dico recomiende a sus pacientes que abandone el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; aumenta la tasa de abandono hasta en un 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Adem&#225;s podemos recomendar tratamiento con terapia sustitutiva de nicotina en forma de parches&#44; chicles o inhaladores nasales&#44; o antidepresivos como el bupropion&#44; que parece tener buenos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles elevados de homocisteina&#44; son un factor de riesgo cardiovascular independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; por ser un elemento protromb&#243;tico&#44; que incrementa el riesgo de trombosis &#40;venosa&#44; infarto de miocardio&#44; ictus&#41; y embolia pulmonar&#44; sobre todo asociado a otros factores aterog&#233;nicos como el tabaco&#44; la hipertensi&#243;n o la hiperlipidemia&#46; Malerba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> en un estudio con 40 pacientes con psoriasis determin&#243; valores m&#225;s elevados de homocisteina&#44; que se correlacionaban con los valores del PASI y asociado a cifras inferiores de &#225;cido f&#243;lico&#46; Cakmak<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> no encuentra diferencias en los niveles de homocisteina ni &#225;cido f&#243;lico&#44; pero si una correlaci&#243;n positiva entre el PASI y valores m&#225;s elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores inferiores de &#225;cido f&#243;lico y de vitamina B6&#44; B12&#44; explicar&#237;an los niveles m&#225;s elevados de homocisteina en pacientes con psoriasis&#46; Estos valores pueden deberse a un d&#233;ficit en la absorci&#243;n&#44; debido a cambios inflamatorios de la mucosa digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> o por un incremento del gasto como el que se puede dar asociado al recambio celular acelerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> o al propio tratamiento con metotrexate Otros autores sugieren&#44; que el incremento de homocisteina en estos pacientes&#44; se debe a una liberaci&#243;n mayor por parte de las c&#233;lulas del estrado germinativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Nosotros hemos encontrado niveles m&#225;s elevados de homocisteina en los pacientes con psoriasis&#44; asociado a valores normales de &#225;cido f&#243;lico&#46; Esto nos conduce a pensar que la elevaci&#243;n en los niveles de homocisteina&#44; puede ser debida a una mayor producci&#243;n por parte de las c&#233;lulas germinativas&#46; A pesar de que la utilizaci&#243;n de &#225;cido f&#243;lico en pacientes con psoriasis es controvertida&#44; sobre todo en aquellos en tratamiento con metotrexate&#44; porque puede reducir sus efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; algunos estudios demuestran que disminuye el riesgo cardiovascular de los sujetos con cifras elevadas de homocisteina&#46; Este hecho deber&#237;a ser tenido en cuenta en estos pacientes&#44; sobre todo&#44; si asocian otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de inflamaci&#243;n aguda&#44; como el fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; el d&#237;mero D o la PCR&#44; est&#225;n m&#225;s elevados en los pacientes con psoriasis&#46; Esto se correlaciona con la actividad de la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes que presentan ateromatosis carot&#237;dea o SM&#44; tambi&#233;n tienen elevados los reactantes de fase aguda&#46; Se ha comprobado como la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; puesta de manifiesto en este caso por el incremento de reactantes de fase aguda&#44; juega un papel importante en la disfunci&#243;n endotelial&#44; el SM y la resistencia a la insulina que&#44; adem&#225;s de ser un elemento clave en la patogenia del SM&#44; de la obesidad abdominal y la diabetes&#44; es por s&#237; misma un factor de riesgo cardiovascular&#44; encontrado con frecuencia en pacientes psori&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperuricemia tambi&#233;n es un hallazgo frecuente en la psoriasis&#44; asociado al aumento del catabolismo de las purinas&#44; debido a la r&#225;pida proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas epid&#233;rmicas&#46; Otros art&#237;culos asocian la hipercolesterolemia&#44; la hipertrigliceridemia&#44; la obesidad y la alteraci&#243;n renal con la presencia de hiperuricemia en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; As&#237;&#44; los pacientes que son tratados de la hiperuricemia&#44; tambi&#233;n mejoran de la psoriasis&#46; Algunos f&#225;rmacos usados para el tratamiento de psoriasis pueden incrementar los niveles de &#225;cido &#250;rico&#44; como el acitretino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; se debe hacer un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de hiperuricemia en los pacientes con psoriasis porque&#44; adem&#225;s del riesgo incrementado de gota&#44; <span class="elsevierStyleItalic">per se&#44;</span> asocia una mayor morbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis se ha asociado adem&#225;s de con todos estos factores de riesgo cardiovascular&#44; a artritis psoriasica&#44; enfermedad de Crohn&#44; linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T&#44; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; EPOC&#8230; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ateromatosis carot&#237;dea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de placa de ateroma carot&#237;dea y de un grosor &#237;ntima-media mayor a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se consideran factores de riesgo cardiovascular&#46; Se asume una patogenia similar entre la ateromatosis coronaria y la cardiaca por lo que&#44; la detecci&#243;n de placa de ateroma carot&#237;dea&#44; siendo una t&#233;cnica menos invasiva&#44; predice el da&#241;o coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los factores de riesgo cardiovascular&#44; que componen el SM&#44; y otros&#44; que tambi&#233;n se asocian a la psoriasis&#44; se relacionan con el de da&#241;o arterial y la formaci&#243;n de placa de ateroma&#44; que es el paso previo al desarrollo del infarto&#44; el ictus o la enfermedad arterial perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ludwig define un incremento de la calcificaci&#243;n de las arterias coronarias&#44; realizado en 32 pacientes con psoriasis en relaci&#243;n al grupo control &#40;59&#44;4&#37; vs&#46; 28&#44;1&#37;&#41;&#44; mediante la realizaci&#243;n de un TAC sin contraste&#44; como medida indirecta de ateromatosis carot&#237;dea&#44; concluyendo&#44; que el psoriasis es un factor de riesgo independiente&#44; para el desarrollo de calcificaciones arteriales coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Estudios posteriores han demostrado que la psoriasis es un factor de riesgo independiente para la presencia de infarto de miocardio&#44; sobre todo&#44; en pacientes m&#225;s j&#243;venes y con formas m&#225;s severas de la enfermedad cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Balci&#44; en una serie con 43 pacientes&#44; encontr&#243; diferencias significativas en el grosor &#237;ntima media carotideo y la dilataci&#243;n de la arteria braquial&#44; en los pacientes con psoriasis en relaci&#243;n al grupo control&#46; Concluye que los pacientes con psoriasis presentan una disfunci&#243;n arterial funcional y un mayor grosor de la &#237;ntima-media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Recientemente Gisondi y Soy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a> han constatado que la velocidad de onda del pulso car&#243;tido-femoral es mayor en los pacientes con psoriasis&#44; lo que indica una alteraci&#243;n precoz en la distensibilidad arterial y una susceptibilidad a la ateroeslcerosis&#46; Tambi&#233;n se han publicado trabajos que demuestran un incremento en el grosor &#237;ntima media en los pacientes con artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Nuestra experiencia coincide con la de estos autores&#58; los pacientes con psoriasis presentan un grosor &#237;ntima media superior al grupo control y&#44; adem&#225;s&#44; la prevalencia de placa de ateroma&#44; definida cuando el grosor &#237;ntima-media es mayor a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; es muy superior&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con psoriasis y sin enfermedad cardiovascular&#44; no presentan alteraciones de la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica medida mediante SPECT&#44; sugiriendo que los infartos de miocardio en estos pacientes se producen por una estenosis no cr&#237;tica de las arterias coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psoriasis e inflamaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la patogenia de la psoriasis no es del todo conocida&#44; la activaci&#243;n de los linfocitos T&#44; juega un papel muy importante en la estimulaci&#243;n de la proliferaci&#243;n de los queratinocitos y la hiperplasia epid&#233;rmica&#46; Se liberan citoquinas del perfil Th1 como TNF-&#945;&#44; IL-2 o INF-&#947;&#44; y los propios queratinocitos activados producen IL-8&#44; IL6&#44; factor de crecimiento transformante &#945; y &#946;&#8230; Adem&#225;s el propio TNF-&#945; induce nuevas citoquinas&#44; la presencia de mol&#233;culas de adhesi&#243;n y un incremento de la &#243;xido n&#237;trico sintetasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; El resultado de esta activaci&#243;n inflamatoria es la formaci&#243;n de la placa psori&#225;sica y&#44; por todo ello&#44; las dos dianas terap&#233;uticas m&#225;s recientemente empleadas en el tratamiento de la psoriasis han sido los linfocitos T &#40;efalizumab&#44; alefacept&#41; y el TNF-&#945; &#40;infliximab&#44; adalimumab&#44; etanercept&#41;&#46; El conocimiento reciente del papel de otras citoquinas&#44; ha permitido el desarrollo de nuevos f&#225;rmacos&#44; como el ustekinumab&#44; que bloquea la IL-12 y IL-23&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del psoriasis&#44; del SM y de la ateromatosis carot&#237;dea es com&#250;n&#44; al compartir una activaci&#243;n de los linfocitos Th1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; La obesidad es el elemento clave en la patogenia del SM&#46; El tejido adiposo se comporta como un verdadero &#243;rgano endocrino&#44; que libera m&#250;ltiples prote&#237;nas y citoquinas&#44; promotoras de la inflamaci&#243;n y responsables de la resistencia a la insulina y la disfunci&#243;n endotelial&#46; Por su parte&#44; los pacientes con psoriasis&#44; presentan una liberaci&#243;n similar de citoquinas&#44; en relaci&#243;n con la patogenia de la propia enfermedad&#44; que no solo se encuentran a nivel local&#44; sino distribuidas de forma sist&#233;mica&#46; Algunas de las citoquinas m&#225;s importantes implicadas en ambos procesos son la IL-6&#44; TNF-&#945;&#44; adiponectina&#44; el factor activador del inhibidor del plasmin&#243;geno tipo 1 &#40;PAI-1&#41; o la angiotensina II&#44; que tiene un importante efecto hipertensivo&#44; al producir una gran vasoconstricci&#243;n&#46; El TNF-&#945; se relaciona con la resistencia a la insulina&#44; al favorecer la liberaci&#243;n de &#225;cidos grasos libres&#46; Tambi&#233;n se relaciona con la hipertensi&#243;n y la obesidad&#44; pues incrementa sus niveles conforme lo hace el IMC&#44; y facilita la adhesi&#243;n de los monocitos-macr&#243;fagos&#44; a las c&#233;lulas endoteliales&#44; iniciando el da&#241;o endotelial y&#44; siendo el origen de la formaci&#243;n de las placas de ateroma&#46; La resistencia a la insulina que produce el TNF-&#945; se debe a que inhibe la tirosinkinasa del receptor de la insulina&#44; promueve la proliferaci&#243;n epid&#233;rmica y modula la adipog&#233;nesis y el metabolismo de la glucosa&#44; suprimiendo la secreci&#243;n de adiponectina por los adipocitos&#46; Junto con esto&#44; hay un incremento del <span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor</span> II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> en los pacientes con psoriasis&#44; que promueve la proliferaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; adem&#225;s de estar implicado en la ateroesclerosis&#44; la hipelipidemia y la diabetes&#46; El papel del TNF-&#945; en la patogenia de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> ha quedado demostrado gracias a los buenos resultados que obtienen los f&#225;rmacos que bloquean dicha citoquina&#46; La IL-6&#44; por su parte&#44; se asocia tambi&#233;n con la resistencia a la insulina&#44; incrementa las mol&#233;culas de adhesi&#243;n endoteliales y la adhesi&#243;n plaquetaria&#44; favoreciendo la ateroesclerosis y promoviendo la liberaci&#243;n hep&#225;tica de reactantes de fase aguda&#44; como el fibrin&#243;geno y la PCR&#46; Algunos estudios relacionan los niveles elevados de IL-6 con mayor rigidez arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Sus niveles plasm&#225;ticos&#44; junto con otras citoquinas como la IL-8 e IL-17&#44; se encuentran m&#225;s elevadas en pacientes que han tenido infarto de miocardio&#46; En nuestro estudio hemos observado que los pacientes con psoriasis y ateromatosis carot&#237;dea presentan niveles m&#225;s elevados de IL-6 y TNF-&#945;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles elevados del PAI-1 incrementados por el TNF-&#945; alteran los procesos fisiol&#243;gicos de la fibrin&#243;lisis&#44; favoreciendo la formaci&#243;n de trombosis&#44; sobre todo cuando se asocian con otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;91</span></a>&#46; La adiponectina&#44; por el contrario&#44; tiene una acci&#243;n opuesta a estas mol&#233;culas y&#44; por tanto&#44; protectora del sistema cardiovascular&#46; Sus niveles se correlacionan de forma inversa con el IMC o el &#237;ndice cintura-cadera&#46; Disminuye la producci&#243;n de TNF-&#945;&#44; la adhesi&#243;n de los monocitos a las c&#233;lulas endoteliales y la transformaci&#243;n a c&#233;lulas espumosas&#44; adem&#225;s de aumentar la sensibilidad a la insulina&#46; Los pacientes con obesidad abdominal&#44; presentan cifras m&#225;s bajas de adiponeptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y esto se ha relacionado un mayor riesgo de infarto en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han encontrado unos niveles m&#225;s elevados de leptina en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se trata de una hormona producida por los adipocitos que&#44; adem&#225;s de regular la ingesta y la masa corporal&#44; se relaciona con la inflamaci&#243;n cr&#243;nica regulando el equilibrio de los linfocitos Th1 y 2&#46; Los niveles sangu&#237;neos elevados de esta hormona&#44; que depende en parte de la estimulaci&#243;n de ciertas citoquinas que intervienen en la patogenia del psoriasis&#44; como la IL-1 y la IL-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; se correlaciona tambi&#233;n con una incidencia mayor de SM y de infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras mol&#233;culas de adhesi&#243;n como ICAM-1&#44; E-selectina y factores angiog&#233;nicos&#44; como el factor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEG-F&#41;&#44; est&#225;n elevados en la obesidad&#44; la enfermedad coronaria y la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Este &#250;ltimo factor se relaciona con la severidad de la psoriasis y adem&#225;s&#44; con la hiperinsulinemia que subyace al SM&#46; Se ha de tener en cuenta tambi&#233;n que la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; en el contexto de la psoriasis&#44; altera las v&#237;as del metabolismo oxidativo&#44; generando especies reactivas de ox&#237;geno&#44; como el ani&#243;n super&#243;xido&#44; que favorece el da&#241;o arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han implicado a los Th17 en la patogenia de la psoriasis&#46; Los Th17 se relacionan&#44; con la producci&#243;n de ciertas citoquinas como la IL-17 y la IL-22&#44; que activan la inflamaci&#243;n en numerosos &#243;rganos y sistemas&#46; Adem&#225;s&#44; se han observado niveles elevados de estas IL en pacientes con enfermedad coronaria inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos de la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; angiog&#233;nesis y proliferaci&#243;n epid&#233;rmica asociada al psoriasis tienen un gran impacto en otros procesos como la diabetes&#44; trombosis y ateroesclerosis y a su vez las mol&#233;culas inflamatorias producidas en ciertas condiciones como la obesidad&#44; la diabetes y la ateroesclerosis tienen su influencia en la patogenia del psoriasis aumentado la susceptibilidad al psoriasis o favoreciendo que &#233;sta sea m&#225;s severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; de igual forma que la gen&#233;tica juega un papel importante en la patogenia del psoriasis&#44; tambi&#233;n lo puede hacer en la enfermedad metab&#243;lica&#44; as&#237; algunos de los genes relacionados con la psoriasis como el PSORS 2&#44; PSORS 3 y PSORS 4 se asocian tambi&#233;n con m&#225;s susceptibilidad al SM&#44; la diabetes tipo 2&#44; la hiperlipemia y la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; A su vez&#44; otros genes como el Apo E4&#44; que se relaciona con mayor riesgo cardiovascular&#44; son m&#225;s prevalentes en pacientes con psoriasis que en controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Influencia de los tratamientos biol&#243;gicos en la enfermedad cardiovascular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de comorbilidades en pacientes con psoriasis&#44; afecta al manejo de ambas enfermedades de forma bidireccional&#46; Hemos comprobado como los f&#225;rmacos sist&#233;micos cl&#225;sicos&#44; como la ciclosporina&#44; el acitretino o el metotrexate&#44; pueden agravar diferentes factores del SM y&#44; por tanto&#44; han de manejarse con precauci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito una mejor&#237;a del riesgo cardiovascular&#44; en pacientes con psoriasis tratados con metotrexate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los nuevos f&#225;rmacos&#44; dirigidos espec&#237;ficamente frente a dianas terap&#233;uticas comunes del psoriasis y del SM&#44; deber&#237;an mejorar ambos aspectos&#46; Algunos trabajos han demostrado que los bloqueantes del TNF-&#945;&#44; reducen los niveles de reactantes de fase aguda&#44; como la VSG o PCR&#44; en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis y el SM comparten una etiopatogenia com&#250;n&#44; con un aumento de la actividad de los linfocitos Th1&#46; Los pacientes con SM&#44; presentan valores m&#225;s elevados del TNF-&#945; y de su receptor&#44; y esto&#44; se relaciona con la obesidad&#44; la alteraci&#243;n en el metabolismo lip&#237;dico y la resistencia a la insulina Por tanto&#44; la asociaci&#243;n de psoriasis y del SM se explica por la disfunci&#243;n de las c&#233;lulas Th1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46; A pesar de que los nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; que act&#250;an bloqueando el TNF-&#945;&#44; producen respuestas cl&#237;nicas espectaculares en pacientes con psoriasis y artritis psoriasica&#44; los efectos sobre los componentes del SM no son claros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infliximab se ha asociado con un incremento del peso y el IMC al terminar el tratamiento&#46; Gisondi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; en un estudio comparativo con metotrexate&#44; observa un incremento medio de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el IMC&#59; adem&#225;s el 25&#37; de los pacientes&#44; incrementaron su peso entre 4 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; Saraceno tambi&#233;n constat&#243; este incremento de peso&#44; sin diferencias entre hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Este incremento de peso&#44; sin embargo&#44; no se ha asociado con un aumento del perfil lip&#237;dico &#40;LDL-C&#44; TG&#44; colesterol total o descenso del HDL-C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; En un caso aislado&#44; un paciente con hipertrigliceridemia conocida&#44; empeor&#243; con el tratamiento con infliximab&#44; volviendo a sus valores normales&#44; tras suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; No se han publicado datos sobre los efectos de infliximab en la resistencia a la insulina&#44; aunque se ha comunicado un caso de un paciente con artritis psori&#225;sica y diabetes mellitus&#44; que mejor&#243; de la diabetes durante el tratamiento y empeor&#243; al suspenderlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etanercept al igual que el infliximab&#44; tambi&#233;n se ha asociado con un incremento de peso y del IMC&#44; inici&#225;ndose a partir de la semana 12&#44; y persistiendo hasta la semana 48&#44; con un mayor incremento en los pacientes m&#225;s delgados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46; En relaci&#243;n a la dislipemia&#44; el tratamiento con etanercept&#44; no modifica los valores de colesterol total&#44; triglic&#233;ridos&#44; LDL-C o HDL-C&#44; seg&#250;n los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46; Parece que etanercept mejora la resistencia a la insulina&#44; con un descenso de la insulina en ayunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adalimumab&#44; al igual que los otros anti-TNF-&#945;&#44; produce un incremento del peso y del IMC&#44; que se hace patente en la semana 12&#44; y se mantiene hasta la semana 48&#44; seg&#250;n los estudios publicados&#46; Sin embargo&#44; hay una tendencia a la p&#233;rdida de peso&#44; a partir de la semana 78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Tampoco se han detectado cambios en los niveles basales de triglic&#233;ridos&#44; LDL-C&#44; HDL-C y colesterol total&#44; hasta la semana 48 de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib106"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Solo se ha publicado un caso de un paciente con artritis psori&#225;sica&#44; en el que se produjo una elevaci&#243;n del colesterol total y los triglic&#233;ridos&#44; a partir de la semana 8&#44; con descenso de las cifras tras suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; En relaci&#243;n a la resistencia a la insulina&#44; no se han publicado trabajos&#46; No obstante&#44; hay un caso publicado de un paciente con diabetes bien controlada que&#44; tras iniciar el tratamiento con adalimumab realizaba episodios de hiperglucemia&#44; y mejor&#243; con la retirada del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la asociaci&#243;n entre la psoriasis y el SM&#44; explicada en parte por una fisiopatolog&#237;a com&#250;n&#44; en la que participan citoquinas como el TNF-&#945;&#44; se esperaba que los antagonistas del TNF-&#945; para el tratamiento de la psoriasis&#44; redujesen el riesgo cardiovascular de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n son pocos los estudios publicados para obtener conclusiones certeras&#46; Algunos trabajos sobre estos f&#225;rmacos&#44; utilizados en artritis reumatoide&#44; si muestran una clara mejor&#237;a de la resistencia a la insulina&#44; relacionada con la disfunci&#243;n endotelial&#44; y la diabetes mellitus tipo 2&#44; tras el tratamiento con el anti-TNF-&#945;&#44; sobre todo con infliximab&#44; pero habr&#237;a que extrapolar con precauci&#243;n estos resultados&#46; No parece que estos f&#225;rmacos modifiquen en principio el perfil lip&#237;dico&#44; aunque la mayor&#237;a de los estudios tiene factores de confusi&#243;n&#44; como otros tratamientos concomitantes&#46; Finalmente&#44; si parece claro un incremento del peso y del IMC&#46; A pesar de ello&#44; mejora el metabolismo de la glucosa&#44; en los pacientes en tratamiento con este grupo de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib112"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; otros estudios han comprobado que los anti-TNF-&#945; disminuyen los niveles de homocisteina&#44; mejoran la funci&#243;n endotelial&#44; reducen la incidencia de eventos cardiovasculares y disminuyen los niveles de reactantes de fase aguda&#44; como la PCR y la IL-6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;113-115</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades debe tenerse presente en la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos en los pacientes con psoriasis&#46; En algunos casos&#44; la presencia de depresi&#243;n o alcoholismo&#44; disminuir&#225; la tasa de adherencia al tratamiento&#46; En los casos de obesidad&#44; algunos f&#225;rmacos que no est&#225;n ajustados por peso&#44; pueden ver disminuida su eficacia e incluso&#44; el tratamiento con los nuevos anti TNF-&#945; pueden empeorar la obesidad&#46; En otros pacientes&#44; la presencia de enfermedad hep&#225;tica&#44; hiperlipoproteinemia o intolerancia hidrocarbonada&#44; limitar&#225; la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos cl&#225;sicos&#44; como el metotrexate o acitretino&#46; En el caso de presentar hipertensi&#243;n o alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; estar&#225; contraindicada la ciclosporina&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre la psoriasis y los factores de riesgo cardiovascular ha sido recientemente comprobada por numerosos autores&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes y con formas severas de psoriasis&#46; Esta situaci&#243;n supone un cambio en la consideraci&#243;n de la psoriasis como enfermedad exclusivamente cut&#225;nea o articular&#44; pasando a tener al consideraci&#243;n de una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica con afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; El dermat&#243;logo no debe de limitarse a tratar exclusivamente la sintomatolog&#237;a cut&#225;nea sino que ha de identificar a aquellos pacientes que presentan un mayor riesgo cardiovascular e iniciar tratamiento precoz cuando sea necesario&#46; Pensamos que la incorporaci&#243;n de los criterios de SM en la pr&#225;ctica diaria del dermat&#243;logo ayudar&#225; a estratificar el riesgo cardiovascular de sus pacientes y determinar que f&#225;rmacos sist&#233;micos para el tratamiento de la psoriasis son los m&#225;s adecuados sin incrementar el perfil de riesgo cardiovascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>&#41;&#46; Es posible que los nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; que bloquean el TNF-&#945;&#44; reduzcan el riesgo cardiovascular&#44; al ser una citoquina com&#250;n en la patogenia de la psoriasis y del SM&#44; sin embargo a&#250;n son necesarios m&#225;s estudios que confirmen los datos preliminares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflilcto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">ATP-III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">OMS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">FID</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tres o m&#225;s criterios de los siguientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes&#44; o intolerancia hidrocarbonada o resistencia a la insulina m&#225;s dos o m&#225;s factores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Incremento del per&#237;metro abdominal seg&#250;n la raza mas dos o m&#225;s de los siguientes criterios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Obesidad abdominal &#62;102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en varones y 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Per&#237;metro cintura cadera &#62;0&#44;9 en hombre y 0&#44;85 en mujeres o IMC &#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incremento del per&#237;metro abdominal dependiendo de la raza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Triglic&#233;ridos &#62;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o recibir tratamiento hipolipemiante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Triglic&#233;ridos &#62;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Triglic&#233;ridos &#62;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o recibir tratamiento hipolipemiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">HDL-C &#60;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en varones y &#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres o tener tratamiento hipolipemiante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HDL-C&#60;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en hombres y &#60;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HDL-C &#60;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en varones y &#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres o tener tratamiento hipolipemiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sist&#243;lica &#62;130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; Diast&#243;lica &#62;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o Recibir tratamiento hipotensor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sist&#243;lica &#62;130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; Diast&#243;lica &#62;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o Recibir tratamiento hipotensor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Glucosa &#62;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o tener tratamiento de diabetes</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes tipo 2 Intolerancia hidrocarbonada o glucemia basal alterada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucosa &#62;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o tener tratamiento de diabetes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Microalbuminuria &#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg albumina&#47;g creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">&#60;2 factores de riesgo &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">&#62;2 factores de riesgo &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento diet&#233;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucemia basal &#62;126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl tras un periodo de ayuno de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucemia al azar&#62;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y sintomatolog&#237;a t&#237;pica de diabetes &#40;poliuria&#44; polidipsia&#44; p&#233;rdida de peso&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glucemia &#62;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl tras dos horas de test de tolerancia de glucosa con 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome metab&#243;lico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevalencia en psori&#225;sicos del 30&#37; frente al 20&#37; del grupo control</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocia con la duraci&#243;n de la psoriasis sobre todo a partir de los 40 a&#241;os</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Obesidad abdominal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento del per&#237;metro abdominal asociado a valores superiores de PASI</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La grasa abdominal produce m&#250;ltiples citoquinas implicadas en la patogenia de la psoriasis &#40;IL-6&#44; TNF-&#945;&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevalencia en psoriasis grave del 20&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocia con mayor incidencia de infarto</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psori&#225;sicos presentan niveles elevados de LDL-C y triglic&#233;ridos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociaci&#243;n con aterotrombosis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevalencia en psori&#225;sicos graves del 12&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilidad de la Hb1Ac para control de evoluci&#243;n</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alcoholismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevalencia en psoriasis del 18&#37; frente al 2&#37; del grupo control</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementa la mortalidad cardiovascular</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tabaquismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">30&#37; de los pacientes con psoriasis grave son fumadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abandono de este h&#225;bito mejora la calidad de vida y la propia psoriasis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Homocisteina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles m&#225;s elevados en pacientes psori&#225;sicos que se correlaciona con valores inferiores de &#225;cido f&#243;lico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factor protromb&#243;tico</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Reactantes de fase aguda e insulina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflejan el grado de actividad de la enfermedad cardiovascular y psoriasis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocian <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> a un mayor riesgo cardiovascular</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hiperuricemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociado a una r&#225;pida proliferaci&#243;n de c&#233;lulas epid&#233;rmicas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor riesgo de gota y morbilidad cardiovascular</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ateromatosis carot&#237;dea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de calcificaciones arteriales&#44; un grosor &#237;ntima-media mayor y alteraciones de la distensibilidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor prevalencia de placa de ateroma</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Infarto de miocardio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s frecuente en pacientes m&#225;s j&#243;venes y con psoriasis severo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la mortalidad</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Factor de riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Obesidad abdominal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medici&#243;n del per&#237;metro abdominal y c&#225;lculo del IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar incremento por tratamiento con anti-TNF-&#945;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio cambio de estilo de vida &#40;dieta y ejercicio f&#237;sico&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento farmacol&#243;gico &#40;orlistat&#44; sibutramina&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucemia basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control de evoluci&#243;n con HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar f&#225;rmacos hiperglucemiantes &#40;metotrexate&#44; ciclosporina&#44; acitretino</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieta y ejercicio f&#237;sico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antidiab&#233;ticos orales</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insulina</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medici&#243;n de la TA en reposo en repetidas ocasiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar f&#225;rmacos que incrementan la tensi&#243;n arterial &#40;ciclosporina&#8230;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieta y ejercicio f&#237;sico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiazidas e IECAs</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar niveles de LDL-C&#44; Triglic&#233;ridos y HDL-C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar f&#225;rmacos que incrementan los l&#237;pidos &#40;acitretino&#44; metotrexate&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguir las recomendaciones de tratamiento seg&#250;n las cifras de LDL</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieta y ejercicio f&#237;sico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas &#40;adem&#225;s reducci&#243;n del PASI en 47&#37;&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tabaquismo y alcoholismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuantificar en cigarrillos&#47;d&#237;a y gramos de alcohol&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicar a los a pacientes el incremento del riesgo cardiovascular asociado a estos h&#225;bitos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendar el abandono&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayuda farmacol&#243;gica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Solicitar en pacientes con factores de riesgo de trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Niveles plasm&#225;ticos de &#225;cido &#250;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar f&#225;rmacos hiperuricemiantes &#40;acitretino&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento si produce s&#237;ntomas</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2009.11.002

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2024 Octubre	592	4	596
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